Выпадение женских половых органов

3. Лечение

Для выбора тактики ведения (консервативное или хирургическое лечение) врачу- акушеру- гинекологу следует учитывать следующие моменты:

1. информированное согласие пациентки;

2. состояние пациентки и ее возраст, длительность заболевания, необходимость сохранения репродуктивной функции, сексуальной функции;

3. жалобы и выраженность клинической картины и ее влияние на качество жизни;

4. наличие условий для проведения оперативного лечения (наличие противопоказаний, экстрагенитальной патологии и сочетанных гинекологических заболеваний, требующих проведения одновременного лечения).

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендовано всем пациенткам с ПТО предложить модификацию образа жизни, включающую снижение массы тела, ограничение подъема тяжестей, предотвращение и лечение запоров [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Снижение массы тела, физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления, а также лечение запоров объективно способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно [45].

• Рекомендовано всем пациенткам с ПТО и атрофией слизистой влагалища использование локальных форм эстрогенов для улучшения трофики и кровообращения, повышения репаративно-регенеративных свойств слизистой влагалища [44, 46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами на: сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием [47, 48].

Длительные наблюдения (6-24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий.

В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2-4 недель, по мере улучшения — 2 раза в неделю длительно.

• Рекомендовано всем пациенткам с ПТО назначение программы тренировки мышц тазового дна при 1 или 2 стадии заболевания [31, 49-51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Возможно использование комплекса упражнений, предложенного Кегелем [52], для замедления прогрессирования дисфункции мышц тазового дна [53]. Упражнения Кегеля могут быть дополнены наборами влагалищных тренажеров, представляющих собой грузы различной массы для длительного удерживания во влагалище (влагалищные конусы и вагинальные шарики), применение различных вариантов БОС-терапии (биологической обратной связи).

По данным систематического обзора Cochrane, проведенного в 2011 г., применение упражнений по тренировке мышц тазового дна оказывает положительный эффект на выраженность симптомов ПТО (в том числе симптомов нижних мочевых путей), а также уменьшение стадии ПТО на 17 % по сравнению с активным наблюдением [54]. Возможно применение и электромиостимуляторов для восстановления тонуса мышц тазового дна.

• Рекомендовано применение пессариев в качестве консервативного лечения (как альтернатива хирургическому) у пациенток с ПТО [31, 56-59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Показания к использованию пессариев:

• Подготовка к оперативному лечению

• Невозможность проведения хирургического лечения

Пациентка должна быть уведомлена о возможности прогрессирования ПТО и необходимости оперативного вмешательства.

Существует множество пессариев, различающихся по форме и размерам [57]. Выделяют два класса пессариев – поддерживающие и объемвосполняющие.

Для каждой стадии пролапса, по данным исследований, наиболее целесообразно применение соответствующего вида пессария.

Критерии эффективности установки и ношения пессария:

• наибольший по размеру из устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела, физической активности (кашле, ходьбе, чихании, натуживании);

• пессарий без препятствий устанавливается и извлекается из влагалища;

• пессарий не вызывает обструктивного мочеиспускания или дефекации;

• пессарий не провоцирует развитие скрытой формы недержания мочи. Первичной причиной прекращения использования пессариев, выявляемого в 40 % случаев, становятся [61]: неудобство при ношении, развитие недержания мочи, болевой синдром, выделения из влагалища, развитие осложнений (кольпиты, пролежни, свищи, язвы), а также выбор пациентки в пользу проведения операции. Силиконовые пессарии предпочтительнее латексных, поскольку они более гибкие и менее пористые, что предотвращает размножение бактерий и травмирование слизистой оболочки [81].

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано пациенткам с опущением передней стенки влагалища проводить оперативное лечение в объеме передней кольпоррафии (операции при опущении передней стенки влагалища) [31, 62-65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Использование синтетической сетки или биологических трансплантатов при трансвагинальном восстановлении пролапса передней стенки влагалища дает минимальные преимущества по сравнению с восстановлением естественных тканей [66]. Осложнения при использовании сетчатых имплантов: обструктивное мочеиспускание, забрюшинные гематомы, эрозии слизистой влагалища [67].

• Рекомендовано пациенткам с опущением задней стенки влагалища проводить оперативное лечение в объеме кольпоперинеооррафии и леваторопластики[31, 62- 65, 80].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Использование синтетической сетки или биологических трансплантатов при трансвагинальном восстановлении пролапса задней стенки влагалища не улучшает исходы у первичных пациенток [68,69].

• Рекомендовано пациенткам с выпадением матки и стенок влагалища проводить оперативное лечение в объеме тотальной влагалищной гистерэктомии (с придатками/без придатков), передней кольпоррафии, кольпоперинеооррафии и леваторопластики [31, 70,71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: У женщин с маточно-вагинальным пролапсом операцией выбора в 82 % случаев является гистерэктомия вагинальным доступом с последующей коррекцией сводов влагалища. Одним из распространенных способов фиксации влагалища для профилактики либо устранения пролапса сводов влагалища после экстирпации матки и энтероцеле является кульдопластика (укрепление заднего свода влагалища) по McCall (Кульдопластика по Мак Коллу лапароскопическая), Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных [61] и кардинальных связок подшивается к задней поверхности брюшины и достигается закрытие позадиматочного пространства.

• Рекомендовано пациенткам с ПТО проведение оперативных вмешательств, направленных на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Лефора-Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис (операция Лабгардта)) [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Срединная кольпоррафия, как наименее инвазивная и наиболее эффективная методика, является операцией выбора для пациенток с тяжелыми формами пролапса гениталий, старше 70 лет, не ведущих половую жизнь. После выполнения срединной кольпоррафии отсутствует в последующем возможность обследования и диагностики заболеваний шейки матки и влагалища.

• Рекомендовано при элонгации шейки матки и опущении стенок влагалища выполнение манчестерской операции [4, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Производится ампутация удлиненной и опущенной шейки матки, пересечение кардинальных связок и фиксация их к передней стенке шейки матки.

• Рекомендовано при наличии апикального пролапса выполнение различных видов фиксации матки/шейки матки - сакроспинальной фиксации и сакральной кольпопексии (Промонтопексия) [4, 66, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Одним из способов устранения маточно-вагинального пролапса является крестцово-остистая фиксация матки либо культи влагалища [66, 73]. Операция проводится влагалищным доступом, поэтому одновременно можно провести коррекцию сопутствующей патологии (ректоцеле, стрессового недержания мочи). Методика показана при пролапсе сводов влагалища, энтероцеле. Суть операции заключается в устранении пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам, при этом оно подтягивается вверх и вбок к стенке таза .

При проведении сакрокольпопексии [74, 75] (с супрацервикальной гистерэктомией или без нее) лапаротомным и лапароскопическим доступом происходит фиксация дистальных 2/3 задней стенки влагалища/тела матки (при ее сохранении) к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и возможной пликацией крестцово- маточных связок. Методика показана при наличии апикального пролапса, энтероцеле. Эффективность применения сакрокольпопексии согласно данным Cochrane Collaboration [4] превосходит различные методики, выполняемые влагалищным доступом, включая сакроспинальную фиксацию, маточно-крестцовую кольпопексию и пластику тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.

Рутинная интраоперационная цистоскопия во время операции по поводу ПОЗ рекомендуется, когда выполняемая хирургическая процедура связана со значительным риском повреждения мочевого пузыря или мочеточника. Эти процедуры включают подвешивание верхушки влагалища к маточно-крестцовым связкам, сакрокольпопексию и переднюю кольпоррафию [76, 77].

• Рекомендовано при наличии апикального пролапса выполнение лапароскопической или робот-ассистированной сакральной кольпопексии/гистеропексии (Промонтофиксация) [72, 74, 75, 80].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: сакрокольпопексия или гистеропексия лапароскопическим или робот- ассистированным доступом, являясь малоинвазивным методом, обладает преимуществом по сравнению с открытыми операциями в отношении послеоперационных болей и периода восстановления.

• Рекомендуется проводить пациенткам одновременную коррекцию ПТО и стрессового недержания мочи при наличии и тех и других симптомов для повышения эффективности лечения, однако следует предупреждать о более высоком риске осложнений при комбинированном лечении по сравнению с поочередной коррекцией [78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Пациенткам, страдающим ПТО, но не предъявляющим жалобы на НМ, не рекомендуется выполнение профилактических операций для устранения возможного НМ при коррекции ПТО [80].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Пациенткам, страдающим ПТО при наличии высокого риска рецидивирования пролапса (повторные операции, полное выпадение тазовых органов, генетически обусловленные ПТО), рекомендуется выполнение операций с применением сетчатых имплантов [80].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: применение сетчатых имплантов может уменьшать риски рецидивирования пролапса при повторных операциях, пролапсах 3 и 4 степени, при наличии синдрома Эллерса-Данло. В то же время применение синтетических имплантов может приводить к таким осложнениям как протрузии сетчатых имплантов во влагалище, диспареунии, тазовые боли. Эти операций предпочтительно выполнять в специализированных клиниках.