Аномальные маточные кровотечения

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется использовать у взрослых пациенток с АМК в качестве первой линии негормональной терапии транексамовую кислоту** для снижения объема кровопотери [28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Применение транексамовой кислоты** в дозе 3г/сут (в тяжелых случаях до 4г/сутки) в течение 4 дней, блокирует локальные фибринолитические процессы в эндометрии, снижает кровопотерю на 40-60%.

• Рекомендуется использовать у взрослых пациенток с АМК в качестве негормональной терапии НПВП для снижения объема кровопотери [29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: НПВП снижают уровень простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы, что способствует сужению сосудов. Снижение кровопотери на НПВП составляет 30-40%. Лечение начинают с 1 дня менструации или за несколько дней до, продолжают до остановки кровотечения согласно инструкции по применению, при отсутствии противопоказаний.

• Рекомендуется использовать терапию препаратами железа у пациенток с АМК и железодефицитной анемией или латентным дефицитом железа, согласно клиническим рекомендациям по анемии [7], [8], [13], [14], [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг ((ВМС-ЛНГ) – по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) для снижения величины менструальной кровопотери у взрослых пациенток с ОМК, не заинтересованных в беременности [8], [13], [29], [31].

Для детей: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы ((ВМС-ЛНГ) – по АТХ – Пластиковые гестагенсодержащие ВМС) – наиболее эффективное лекарственное средство для уменьшения менструальной кровопотери, эффективность которого достигает 90% и может применяться в течение длительного времени [8], [13], [29].

• Рекомендуется назначение комбинированных гормональных  контрацептивов (по АТХ – Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) для снижения величины менструальной кровопотери у взрослых пациенток с ОМК, нуждающихся в контрацепции [32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Монофазные комбинированные гормональные контрацептивы (по АТХ– гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) снижают объем менструальной кровопотери на 40-50%, тогда как комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации, в состав которых входит эстрадиола валерат и диеногест с динамическим режимом дозирования – до 88% [33].

• Рекомендуется назначение гестагенов перорально в пролонгированном циклическом режиме для снижения величины менструальной кровопотери у пациенток с ОМК [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Эффективность 21-дневной схемы приема гестагенов (по АТХ - гестагены) сопоставимо с приемом КОК. Применение гестагенов в лютеиновую фазу цикла малоэффективно для снижения объема менструальной кровопотери и не должно использоваться в качестве метода лечения ОМК.

• Рекомендуется у взрослых пациенток проводить гормональный гемостаз как метод остановки острого АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза [32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: для проведения гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии используют монофазные КОК - по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации. КОК применяют в дозе не более 100 мкг/сут до остановки АМК по 1 таблетке с равными интервалами, с последующим снижением дозы до 1 таб/сут, продолжительность терапии 21 день от начала лечения. После остановки АМК рекомендовано продолжить прием КОК по контрацептивной схеме в течение последующих нескольких месяцев.

• Рекомендуется использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ – по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) у пациенток с АМК при неэффективности других медикаментозных препаратов и/или при наличии сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз и др.) [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: аГн-РГ эффективно снижают менструальную кровопотерю, обратимо блокируют стероидогенез и вызывают атрофию эндометрия. Чаще используют при сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и др.). На фоне лечения уменьшается дисменорея и тазовая боль, связанные с эндометриозом. Пациенткам, получающим лечение аГн-РГ более 6 месяцев, должна быть назначена возвратная (add-back) терапия препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии (МГТ), если она не была начата ранее.

При наличии АМК и органической патологии (миома матки, эндометриоз, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия и др.) см. соответствующие клинические рекомендации.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется проведение хирургического лечения у взрослых пациенток с АМК при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней [14], [35].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Выбор объема и доступа хирургического лечения зависит от этиологического фактора АМК, возраста, репродуктивных планов, сопутствующей экстрагенитальной патологии. Хирургическое лечение проводится согласно протоколу соответствующих клинических рекомендаций. Следует рассмотреть возможность применения абляции эндометрия у пациенток с АМК, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии органической патологии эндо- и миометрия. При неэффективности или невозможности использования других методов возможно применение эмболизации маточных артерий - эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) - при отсутствии противопоказаний. Окончательным способом лечения АМК является тотальная гистерэктомия.

3.3 АМК у подростков

АМК у подростков чаще всего обусловлены овуляторной дисфункцией или врожденными нарушениями свертывания крови, в связи с чем алгоритм обследования должен включать диагностику коагулопатий и прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный. Другие причины АМК аналогичны таковым в репродуктивном возрасте, которые диагностируются согласно классификации PALM-COEIN.

Лечение:

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия является методом выбора у подростков с АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза [13], [16], [39].

• Рекомендуется использовать в качестве первой линии негормональной терапии транексамовую кислоту** для снижения объема кровопотери [13], [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Применение транексамовой кислоты** в дозе 25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2-3 раза в сутки в течение 4 дней (внутривенно при острых АМК) уменьшает объем кровопотери на 25-50% [13], [40].

• Рекомендуется в качестве негормональной терапии у пациенток с АМК и дисменореей использовать НПВП для купирования ассоциированной с менструацией боли и опосредованного снижения объема кровопотери [13], [16],

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: НПВП за счет подавления циклооксигеназы и изменения соотношения простациклина и тромбоксана снижают кровопотерю на 20-60% и являются препаратами первой линии выбора при лечении овуляторных АМК без патологии эндометрия или системы гемостаза [41], [37], [42], [43], [44]. Препараты применяют за 1 день до начала или в 1 день менструации в течение 3-5 дней, либо до остановки АМК, при отсутствии противопоказаний.

• Рекомендуется назначение комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) – по АТХ – гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) для снижения объема кровопотери у пациенток с АМК и отсутствием противопоказаний к приему эстрогенов [45], [38], [16], [46], [47], [43], [44], [48], [49], [50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Низкодозные (30 мкг этинилэстрадиола) монофазные КОК – по АТХ -  гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, применяют каждые 8 часов для остановки АМК с последующим постепенным снижением суточной дозы [43], [51], [52]. Применение КОК у нуждающихся в контрацепции пациенток с АМК позволяет снизить объем менструальной кровопотери на 43-69% [44], [49], [50], [53].

В ряде случаев для лечения АМК в качестве альтернативы КОК (по АТХ – гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) при ановуляторных кровотечениях с целью обеспечения полноценной секреторной трансформации эндометрия возможно применение гестагенов (по АТХ – гестагены) [54], [37], [41], [46], [51], [55], [56].

Хирургическое лечение

• Рекомендуется применять раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (под контролем гистероскопии – по возможности) у подростков с АМК при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, аспирационной эвакуации по жизненным показаниям [37], [46], [42], [43], [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4 АМК в период постменопаузы

Постменопаузальное кровотечение – появление кровянистых выделений из половых путей, возникшее через 12 месяцев после последней менструации [57], [58].

Первичной целью диагностического поиска при АМК в постменопаузе, независимо от объема кровотечения, является исключение органической патологии эндометрия (полипы, гиперплазия, РЭ и др.), гормонопродуцирующие опухоли яичников [59], [60]. Атрофические изменения эндометрия также могут быть причинами АМК в постменопаузе.

Ятрогенные факторы, вызывающе АМК в постменопаузе,  ассоциированы с приемом МГТ, селективного модулятора эстрогеновых рецепторов тамоксифена**, антикоагулянтов – по АТХ - Антитромботические средства и др. [58], [61].

Факторами риска развития РЭ являются: ожирение, отсутствие родов в анамнезе, раннее менархе, поздняя менопауза (старше 55 лет), СПЯ, а также отягощенная наследственность: синдром Линча, РЭ у родственников 1-ой степени родства, носители мутации генов BRCA 1/2 и др.

• Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки или раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов УЗИ и наличия факторов риска развития РЭ), для  исключения патологии эндометрия под контролем гистероскопии (при возможности)  [62].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: проведение диагностической гистероскопии позволяет визуально оценить состояние полости матки и выполнить прицельную биопсию тканей матки (эндометрия) / или удаление очаговой патологии эндометрия. Гистероскопия не заменяет выскабливание полости матки, но дополняет его [63].

3.5 АМК на фоне терапии тамоксифеном**.

У женщин в постменопаузе адъювантная терапия тамоксифеном** может стимулировать пролиферацию эндометрия, что ведет к повышению риска развития полипов, гиперплазии и рака эндометрия, реже саркомы матки. Частота внутриматочной патологии на фоне терапии тамоксифеном** повышается по мере увеличения длительности лечения [64], [65], [66].

• Рекомендуется проведение УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) всем пациенткам на фоне терапии тамоксифеном** с АМК в постменопаузе с целью исключения патологии эндометрия [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: УЗ-признаками тамоксифен**-индуцированной альтерации эндометрия являются: увеличение толщины эндометрия за счет стромальной пролиферации, возникновение субэндометриальных кист, неравномерность границы эндометрий/миометрий, эндометрий в виде «пчелиных сот». В ходе проведения УЗИ необходимо оценить толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников для определения объема оперативного вмешательства.  Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) является скрининговым методом диагностики в этой группе пациенток, но не обладает информативностью для диагностики патологии эндометрия [68], [69].

• Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) всем пациенткам с АМК на фоне приема тамоксифена** для исключения патологии эндометрия [65], [66], [69], [70], [71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

3.6 Кровотечения в постменопаузе на фоне МГТ

Наиболее частыми причинами кровотечений на фоне МГТ являются низкая приверженность терапии, лекарственные взаимодействия, доброкачественные новообразования (полипы эндометрия), а также экстрагенитальная патология [70]. Кровотечения на фоне приема МГТ требуют обследования.

У женщин в постменопаузе кровянистые выделения (чаще скудные) могут отмечаться в первые 6 месяцев начала приема монофазной комбинированной МГТ [71].

• Рекомендуется проведение  ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) всем пациенткам с АМК в постменопаузе на фоне МГТ [71], [72].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий:  толщина эндометрия £4 мм у пациенток с АМК на фоне непрерывного комбинированного режима МГТ у женщин в постменопаузе без факторов риска РЭ является порогом, свидетельствующим о низкой вероятности патологии эндометрия. При отсутствии факторов риска РЭ и М-эхо £4 мм допустима выжидательная тактика [72].

• Рекомендовано всем пациенткам с АМК в постменопаузе на фоне монофазного (непрерывного) комбинированного режима МГТ при толщине эндометрия >4 мм проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии  тканей матки или раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов ультразвукового исследования и наличия факторов риска развития РЭ) для исключения патологии эндометрия под контролем гистероскопии (при возможности) [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в ходе проведения УЗИ необходимо оценить толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников для исключения патологии органов малого таза. При толщине эндометрия ≤ 4мм у женщин в пери- и постменопаузе по данным ультразвукового исследования органов малого таза (комплексного) МГТ не противопоказана, поскольку вероятность РЭ составляет менее 1% [65]. В постменопаузе с единичным эпизодом АМК при толщине эндометрия ≤4 мм, его однородной структуре и отсутствии факторов риска РЭ (возраст, отягощенный семейный анамнез по РЭ, коморбидность (ожирение, СД 2 типа, артериальная гипертензия и др.)) дополнительное обследование или вмешательство не требуется. В случае повторяющихся эпизодов АМК, а также при толщине эндометрия М-эхо >4 мм, его неоднородной структуре и имеющихся дополнительных факторах риска РЭ у женщин в постменопаузе требуется проведение гистероскопии с биопсией тканей матки (эндометрия) [73], [74] [79].