Воспалительные болезни женских тазовых органов

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Для лечения ВЗОМТ используется противомикробная, противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная, антикоагулянтная, десенсибилизирующая терапия и др. [4].

Важным компонентом в лечении ВЗОМТ является назначение антибактериальных препаратов. Схемы антибактериальной терапии многообразны, однако следует отметить малочисленность адекватных контролируемых клинических исследований по их эффективности. Рекомендации по режимам антибактериальной терапии при ВЗОМТ варьируют в разных странах, но основные принципы лечения являются общепринятыми [2]. Следует обеспечить элиминацию всего спектра возможных возбудителей (гонококков, хламидий, генитальной микоплазмы, грамотрицательной кишечной микрофлоры, грамположительных аэробов, анаэробов и др.) [1,7]. В процессе лечения необходимы тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антибактериального препарата при отсутствии эффекта в течение 48-72 часов и/или развитии нежелательных побочных лекарственных реакций у пациентки [3, 9, 14, 16, 33-36].

Режим дозирования антибактериальных препаратов и путь введения определяются в зависимости от степени распространенности воспалительного процесса, тяжести состояния пациентки, данных фармакокинетики и фармакодинамики препарата и с учетом выявленного возбудителя [34, 37]. Продолжительность терапии ВЗОМТ составляет 10-14 дней [1, 2]. Такая длительность необходима для проведения полной эрадикации возбудителей с целью предотвращения хронизации воспалительного процесса, а также рецидивов и осложнений. Статистически значимых данных по отдаленной эффективности различных режимов терапии практически нет. В случае неэффективности консервативной терапии ВЗОМТ тактика ведения пациентки определяется решением врачебной комиссии [30,33-34].

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии представлены в приложении А3.

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ проводить терапию антибактериальными препаратами системного действия эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением микробиологического (культурального) исследования для последующей коррекции лечения, с последующим переходом на препараты альтернативных схем (при неэффективности лечения) (приложение А3) [4, 19, 20, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5.

• Рекомендуется пациенткам с легкими и среднетяжелыми формами ВЗОМТ пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения (приложение А3) [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациенткам с тяжелыми (распространенными) формами ВЗОМТ начинать лечение в условиях стационара с парентерального введения антибактериальных препаратов системного действия и продолжать терапию в течение 24 часов после клинического улучшения с переходом на пероральную форму (приложение А3) [1, 2, 7, 16, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии: Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов микробиологического (культурального) исследования через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии [34-35].

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ для лечения грибковой инфекции, подтвержденной данными микробиологического (культурального) исследования, терапия противогрибковыми препаратами системного действия (по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) - J02 Противогрибковые препараты системного действия) [2, 37, 40].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: Риск развития инвазивного микоза на фоне применения антибактериальных препаратов у пациенток без специфических факторов риска (нейтропении на фоне применения цитостатиков – по АТХ - противоопухолевые препараты, трансплантации кроветворных стволовых клеток, трансплантации печени и др.) невысок, поэтому профилактика противогрибковыми препаратами (по АТХ - Противогрибковые препараты системного действия) не рекомендуется [34].

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ назначение нестероидных противовоспалительных  препаратов (АТХ – нестероидные провотивоспалительные и противоревматические препараты) (НПВС) с учетом противопоказаний к их назначению с целью обезболивания, купирования лихорадки и противовоспалительного действия [41-42].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 2.

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ с распространенными формами и тяжелым течением заболевания проводить комплексную терапию (инфузионная (по АТХ – Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), трансфузионная (по АТХ – Кровь и препараты крови), антикоагулянтная (по АТХ - Антитромботические средства), антигистаминная (по АТХ – Антигистаминные средства для системного действия) и т.д.) с учетом степени тяжести состояния пациентки с ВЗОМТ [4].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии: Инфузионную терапию (кристаллоиды (по АТХ – Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), корректоры электролитного обмена плазмозамещающие и белковые препараты (по АТХ – растворы, влияющие на водно-электролитный баланс и кровезаменители и препараты плазмы) следует проводить в объеме инфузий 1,5-2,5 л/сутки. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 4-7 суток). Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) проводят низкомолекулярными гепаринами (по АТХ- Группа гепарина).

В качестве симптоматической терапии применяют антианемические препараты, витамины и др. [4].

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ избегать незащищенных половых контактов до окончания лечения [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическая тактика ведения пациенток с ВЗОМТ, выбор объема и доступа оперативного вмешательства зависят от возраста, реализации репродуктивной функции, тяжести течения воспалительного процесса, наличия осложнений. С появлением современных антибактериальных препаратов стало возможно проведение органосохраняющих оперативных вмешательств.

Основные показания к хирургическим методам лечения [4, 41]:

—    Наличие гнойного тубоовариального образования.

—    Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии.

• Рекомендуется проведение хирургического лечения при осложненных формах ВЗОМТ, объем, доступ и кратность определяется степенью распространения процесса и тяжестью состояния пациентки [4-6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Принцип хирургического лечения: своевременный и адекватный объем хирургического вмешательства, направленный на удаление очага деструкции, с максимальным сохранением ткани яичников у пациенток репродуктивного возраста.

Выбор доступа для хирургического лечения зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предполагаемого объема вмешательства, а также условий и возможностей для их проведения.

При возможности вопрос об объеме и доступе хирургического вмешательства решается врачебной комиссией после получения информированного согласия пациентки.

• Рекомендуется проведение дренирующих паллиативных операций (дренирование заднего свода, кольпотомия – по НМУ: Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса), Дренирование абсцесса женских половых органов) у пациентки с осложненными формами ВЗОМТ при отсутствии возможности или условий для проведения адекватного хирургического вмешательства [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Дренирующие паллиативные операции проводятся под ультразвуковой навигацией. В ряде случаев они являются подготовительным этапом к основному хирургическому лечению, которое в данной клинической ситуации невозможно провести в связи с отсутствием условий или наличием противопоказаний [4].