Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение

3. Лечение

3.1. Медикаментозные методы преиндукции и индукции родов

• Рекомендовано с целью преиндукции родов в доношенном сроке беременности при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки назначить мифепристон перорально однократно в дозе 200 мг в присутствии врача с повторным приемом через 24 часа в той же дозе (Приложение АЗ) [61], [60].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Мифепристон – синтетический антагонист прогестерона на уровне его рецепторов. Мифепристон инициирует как созревание шейки матки, так и начало родовой деятельности [60]. Применение мифепристона чаще способствует развитию родовой деятельности или созреванию шейки матки через 48 часов по сравнению с плацебо, при этом действие препарата продолжается до 72-96 часов [60]. В группе мифепристона реже требуется применение окситоцина**, меньше частота кесарева сечения, но выше – оперативных влагалищных родов, нарушений сердечного ритма плода без различий в неонатальных исходах [60]. При использовании дозы мифепристона 200 мг уровень его содержания в грудном молоке низкий и грудное вскармливание можно не прерывать [68]. Следует избегать одновременного применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту**, так как это может снижать эффективность мифепристона.

• Рекомендовано с целью преиндукции родов в доношенном сроке беременности назначать динопростон** – при незрелой и недостаточно зрелой шейке матки интравагинально в дозе 10 мг, при недостаточно зрелой шейке матки – интрацервикально в дозе 0,5-1,0 мг при строгом соблюдении условий стерильности (Приложение АЗ) [64].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Динопростон** – относится к группе простагландинов, при местном применении способствует размягчению, сглаживанию и раскрытию шейки матки, стимулирует сокращения гладкой мускулатуры матки, увеличивает ее кровоснабжение. Динопростон** по сравнению с плацебо повышает возможность родоразрешения в течение 24 часов, однако его применение сопровождается большей частотой гиперстимуляции матки с изменением сердцебиения плода, при этом частота КС не снижается [64].

• Рекомендовано с целью индукции родов при зрелой шейке матки использовать инфузию окситоцина** внутривенно капельно в дозе 5 МЕ (1мл) по схеме (Приложение АЗ) [69], [63].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Внутривенное введение окситоцина** приводит к периодическим маточным сокращениям. Чувствительность миометрия к окситоцину** повышается со сроком беременности за счет увеличения экспрессии окситоциновых рецепторов [70]. Путь введения окситоцина** с целью родовозбуждения - внутривенный, период полураспада в плазме 3-6 минут. Низкие баллы по шкале Бишоп при родовозбуждении (менее 8 баллов) ассоциированы с высоким риском КС, более высокие баллы с большей вероятностью родоразрешения через естественные родовые пути [71]. Амниотомия повышает вероятность успешной индукции родов окситоцином** [72].

• Рекомендовано проводить индукцию родов окситоцином** для обеспечения эффективности и безопасности родовозбуждения [73], [74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: В настоящее время применяют инфузии низко- и высоко дозированного окситоцина** (схемы представлены в приложении АЗ). При использовании высокодозированной инфузии отмечено уменьшение продолжительности родов, но выше риск тахисистолии и дистресса плода [74].

• Рекомендовано при использовании окситоцина** для индукции родов прервать инфузию окситоцина** при достижении активной фазы родов [75], [76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Прекращение введения окситоцина** в активной фазе родов способствует снижению частоты КС и тахисистолии матки. Следует оценить динамику родовой деятельности через 2 часа и, при необходимости, возобновить инфузию окситоцина** [75]. 

3.2. Немедикаментозные методы преиндукции родов

• Рекомендовано с целью немедикаментозной подготовки шейки матки к родам у беременных использовать гигроскопические расширители цервикального канала [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Дилапан-S – осмотический гигроскопический расширитель второго поколения, изготовленный из анизотропного ксерогеля. Представляет собой стерильный стержень из синтетического геля, работа которого основана на впитывании жидкости из цервикального канала, что приводит к обратимой дегидратации шейки матки и её размягчению. Увеличение расширителя в размерах влияет на эндогенное высвобождение простагландинов, с результирующим созреванием шейки матки за счёт механического растяжения [11].

• Рекомендовано с целью немедикаментозной подготовки шейки матки к родам использовать катетер цервикальный дилатационный [58].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: принцип действия дилатационных катетеров заключается в оказании механического воздействия на шейку матки, ее растяжения, что опосредованно приводит к высвобождению эндогенных простагландинов на локальном уровне и повышению уровней интерлейкинов (IL-6, IL-8), матриксных металлопротеиназ (MMP)-8), синтетазы оксида азота и гиалуронсинтетазы, что в свою очередь способствует процессу «созревания» шейки матки. По данным исследований риск развития гиперстимуляции, тяжелой неонатальной заболеваемости и смертности значительно ниже при использовании дилатационных катетеров по сравнению с препаратами простагландинов [58].

• Рекомендовано проводить амниотомию для индукции родов при достижении полной зрелости шейки матки (8 баллов и более по шкале Бишоп) для сокращения интервала времени до родоразрешения [77].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Амниотомия при зрелой шейке матки не увеличивает риск КС, но укорачивает интервал времени до родоразрешения в среднем на 5 часов [78].

• Рекомендовано с целью повышения эффективности и улучшения исходов преиндукции родов использовать комбинацию немедикаментозных и медикаментозных методов [79] [80] [81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Сочетание немедикаментозного и медикаментозного методов преиндукции родов способствует более быстрому «созреванию» шейки матки, уменьшению продолжительности родов, частоты слабости родовой деятельности и КС [82], [79], [83], [80], [81].

• Рекомендовано с целью сокращения интервала времени до родоразрешения при первых родах сочетать родовозбуждение путем амниотомии с немедленной внутривенной инфузией Окситоцина** [84].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: По сравнению с амниотомией с отсроченной на 4 часа инфузией окситоцина**, индукция родов с амниотомией и немедленным началом инфузии окситоцина** у первородящих женщин сокращает интервал времени до рождения плода (в среднем на 2-2,5 часа), при отсутствии различий в частоте оперативного родоразрешения [84]. У повторнородящих женщин немедленное начало инфузии окситоцина** после амниотомии сокращает время до родоразрешения (в среднем на 1-1,5 часа) и частоту эпидуральной аналгезии (с 9,9% до 2,9%), но в этой группе возрастает частота нарушений сердечного ритма плода по данным КТГ (28,6% против 16,8%). Кроме того, откладывании времени начала инфузии окситоцина** после амниотомии у повторнородящих позволяет избежать его применения в 35,6% [85].

• Рекомендовано для повышения эффективности мероприятий по преиндукции/индукции родов при выборе метода учитывать механизм его действия, интервал времени достижения эффекта, противопоказания к использованию и возможность комбинации с другими методами [43], [80], [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Фармакологические и механические агенты, используемые для преиндукции/индукции родов, отличаются по механизму действия, скорости развития ответной реакции организма беременной, а также противопоказаниям к применению. В связи с этим выбор метода или схемы последовательного или комбинированного применения методов для подготовки шейки матки и родовозбуждения должен учитывать клинические данные, индивидуальные особенности здоровья беременной, имеющийся интервал времени для достижения необходимого эффекта. Примеры схем для преиндукции и индукции родов представлены в Приложении АЗ.

3.3. Медицинские показания к индукции родов

• Рекомендована индукция родов при преждевременном разрыве плодных оболочек в 37 недель беременности и более для снижения риска инфекционных осложнений [86].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Индукция родов по сравнению с выжидательной тактикой при преждевременном разрыве плодных оболочек в 37 недель и более ассоциирована со снижением риска развития инфекционных осложнений матери (ОР 0,49, 95% ДИ 0,33-0,72), септических осложнений новорожденного (ОР 0,73, 95% ДИ 0,58-0,92) [86]. Время и метод преиндукции/индукции родов определяются клинической ситуацией, в первую очередь «зрелостью» шейки матки.

• Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к плановой операции КС и неосложненном течении многоплодной монохориальной диамниотической беременности в сроке 36-37 недель для снижения риска мертворождения [87,88].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к плановой операции КС и неосложненном течении многоплодной дихориальной диамниотической - в 37-38 недель для снижения риска мертворождения [87], [89].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Пролонгирование беременности монохориальной двойней более 36 недель, дихориальной двойней – более 37 недель сопряжено с увеличением риска мертворождения [90]. Неонатальные осложнения с наиболее высокой частотой наблюдаются до 36 и 37 недель беременности, а наименьших значений достигают в 38 и 39 недель при монохориальной и дихориальной двойнях, соответственно [91]. Пациенткам, отказавшимся от родоразрешения в указанные сроки, рекомендовано консультирование о рисках, оформление информированного отказа от вмешательства и назначение еженедельных визитов к врачу для ультразвукового исследования (УЗИ), дуплексного сканирования сердца и сосудов плода доплеровского и КТГ плодов.

• Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к КС при внутрипеченочном холестазе в сроке 37-38 недель беременности для снижения риска мертворождения [92].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: При внутрипеченочном холестазе беременных досрочное родоразрешение оправдано, поскольку снижает вероятность мертворождений, перинатальной смертности, мекониальной аспирации, КС и лечения новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии [93]. Досрочное родоразрешение (до 37 недель) рекомендовано в случае тяжелого течения внутрипеченочного холестаза беременных с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода и неэффективности терапии [94]. При хорошем эффекте от лечения и стабильно низких значениях уровня желчных кислот, срок для родоразрешения может быть 38 недель [95]. Следует учитывать, что после 38 недель возрастает риск внутриутробной гипоксии плода [92].

• Рекомендована индукция родов при хронической артериальной гипертензии и контролируемых цифрах АД (до 160/110 мм рт. ст.) после 37 недель беременности [96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендована индукция родов при гестационной артериальной гипертензии с учетом ее тяжести и эффективности терапии в 37 недель беременности и более в качестве предпочтительной тактики для снижения частоты материнских осложнений [97], [98], [99].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано при отсутствии показаний к КС при преэклампсии проводить программированное родоразрешение независимо от степени тяжести преэклампсии в сроке 37 недель и более для снижения частоты материнских осложнений [96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендовано при отсутствии показаний к КС при тяжелой преэклампсии проводить программированное родоразрешение в сроке 34 недели и более для снижения частоты материнских осложнений [100], [96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Программированные роды после 37 недель беременности у женщин с артериальной гипертензией уменьшают частоту материнской заболеваемости и вероятность развития гипертензии тяжелой степени [101], [97]. Вследствие высокого риска жизнеугрожающих осложнений в настоящее время ведущие медицинские ассоциации не рекомендуют при тяжелой преэклампсии пролонгирование беременности в сроке более 34 недель [102], [103], [104]. У женщин с нетяжелыми формами гипертензивных нарушений во время беременности родоразрешение в сроке 34-37 недель беременности также улучшает материнские исходы, однако повышает риск респираторного дистресс-синдрома новорожденного, поэтому при отсутствии клинико-лабораторных данных о прогрессировании возможна выжидательная тактика на фоне лечения [105].

• При гестационном сахарном диабете без метаболических нарушений и массе плода, соответствующей сроку беременности, рекомендована индукция родов в 39-40 недель для снижения перинатальной смертности [106], [8], [107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: При гестационном сахарном диабете риск мертворождения и младенческой смертности при родоразрешении в 39 недель ниже, чем в группе женщин, продолжавших беременность в течение недели [108]. По сравнению с выжидательной тактикой частота КС при гестационном сахарном диабете ниже при индукции родов в 38-39 недель беременности. Однако частота лечения новорожденных в палате интенсивной терапии выше, если индукцию начинали ранее 39 недель [8]. При программированном родоразрешении женщин с гестационным сахарным диабетом в 39-40 недель беременности снижается частота КС, родовой травмы и перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных [107].

• При диабете I и II типа, гестационном сахарным диабете и нарушенном, несмотря на диетотерапию, гликемическим профилем, при лечении инсулинами и их аналогами, при наличии сосудистых нарушений, при массе плода более 90 перцентиля или других признаков фетопатии рекомендована индукция родов между 37 и 39 неделями беременности для снижения частоты КС, осложнений для матери и плода [109], [106], [110], [51], [104], [111], [112], [113].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Учет нарушений гликемического профиля при выборе срока родоразрешении у беременных с диабетом улучшает неонатальные исходы [114]. При сахарном диабете индукция родов в доношенном сроке беременности у женщин, получающих инсулины и их аналоги, позволяет снизить частоту макросомии и дистоции плечиков в родах [109]. Риск мертворождения у беременных с гестационным сахарным диабетом повышается после 39 недель беременности, потому родоразрешение женщин этой группы, получающих инсулины и их аналоги, целесообразно проводить до этого срока [108], [106].

• Рекомендовано при врожденных пороках сердца матери и прогрессировании легочной гипертензии до II степени, появлении субъективной симптоматики, плацентарной недостаточности для профилактики дальнейшего ухудшения своевременно проводить индукцию родов [115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: пациенток с врожденными пороками сердца вопрос о способе и сроке родоразрешения решается индивидуально, в зависимости от характера порока совместно с врачом-кардиологом, и после выполнения эхокардиографии [115].

• При наличии онкологических заболеваний вопрос о сроке и возможности индуцированных родов рекомендовано решить индивидуально совместно с врачом-онкологом [116], [117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Показанием к индукции родов у беременных с онкологическими заболеваниями может являться необходимость очередного курса химиотерапии, прогрессирование основного заболевания [118].

• Рекомендовано при отсутствии иных медицинских показаний предлагать индукцию родов в 41 неделю беременности для снижения частоты КС и перинатальной смертности [40], [119], [120].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: При индукции родов в 41 неделю беременности снижается частота КС, мертворождения и неонатальной смертности без увеличения неблагоприятных исходов для матери [119], [121], [122].

• Рекомендовано для снижения риска мертворождения при предполагаемой массе плода между 3 и 10 перцентилем и нормальных показателях индексов сосудистой резистентности в артериях пуповины по данным ультразвуковой допплерографии приступать к родоразрешению путем индукции родов в 38 0/7-39 6/7 недель беременности [123], [124], [125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Риск мертворождения у маловесных плодов значительно повышается после 40 недель беременности, поэтому нецелесообразно откладывать родоразрешение позднее этого срока [123], [124], [126].

• Рекомендовано при предполагаемой массе плода между 3 и 10 перцентилем и повышенных показателях сосудистой резистентности (выше 95 перцентиля) в артерии пуповины по данным ультразвуковой допплерографии приступить к родоразрешению путем индукции родов в 37 0/7 недель беременности или после установления диагноза ЗРП, если он установлен позже [123], [124], [126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: При ЗРП и повышении индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины выше 95 перцентиля риск мертворождения значительно повышается после 37 недель беременности. Однако при родоразрешении беременных с ЗРП и повышенными индексами сосудистого сопротивления в 37 недель беременности перинатальные исходы не отличались от исходов родов в 39 недель у беременных с ЗРП и нормальными результатами ультразвуковой допплерографии в артерии пуповины Выбор срока беременности для родоразрешения зависит о степени выраженности ухудшения кровотока (прогрессирование нарушений, сочетание с повышением сопротивления в маточных артериях выше 95 перцентиля), наличия сопутствующих отягощающих факторов (маловодие, отсутствие динамики роста плода, появление нарушений сердечного ритма плода по данным КТГ плода, присоединение признаков централизации кровообращения у плода - снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии и цереброплацентарного соотношения ниже 5 перцентиля и др.). При тяжелой форме ЗРП и/или сочетании с отсутствием диастолического или реверсным кровотоком в артерии пуповины по данным ультразвуковой допплерографии предпочтительным методом родоразрешения является КС [127], [128], [129], [130].

• Рекомендована индукция родов при многоплодной беременности и наличии изолированной (селективной) ЗРП с положительным диастолическим компонентом кровотока в артерии пуповины: при дихориальной диамниотической двойне – в 36-37 недель гестации, при монохориальной диамниотической двойне – в 34-35 недель гестации [124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При сочетании изолированной 3PП с маловодием, отсутствием положительного диастолического компонента кровотока в артерии пуповины, материнскими факторами риска, сопутствующими заболеваниями или осложнениями беременности, решение о более раннем сроке и методе родоразрешения принимается консилиумом врачей в индивидуальном порядке.

• Рекомендована индукция родов при антенатальной гибели плода независимо от срока беременности для снижения риска инфекционных осложнений [131], [132], [133], [134].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендована индукция родов при антенатальной гибели одного из плодов и удовлетворительном состоянии живого плода при многоплодной беременности: дихориальной диамниотической - в 37-39 недель гестации, монохориальной диамниотической - в 34-36 недель гестации после профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [135], [136], [137].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: При гибели одного плода из двойни беременную рекомендовано наблюдать в стационаре в течение 7-14 дней под строгим контролем клинико-лабораторных показателей (Общий (клинический) анализ крови, Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)), состояния живого плода [138]. Затем пациентка наблюдается амбулаторно, контроль УЗИ плода проводится 1 раз в 2 недели при монохориальной двойне и 1 раз в 4 недели при дихориальной двойне. При отсутствии признаков воспаления (лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка), антибактериальная терапия не рекомендована [136]. Гибель одного из плодов при дихориальной двойне, как правило, не представляет угрозы для выжившего, так как при дихориальном типе плацентации отсутствуют сосудистые анастомозы между системами гемоциркуляции плодов. При гибели одного из плодов из монохориальной двойни до 28 недель беременности значительно возрастает риск внутриутробной гибели и неврологических нарушений у второго плода [139].

• Рекомендовано рассмотреть возможность индукции родов при гемолитической болезни плода после 37 недель беременности с учетом степени ее тяжести и готовности родовых путей для снижения риска развития анемии у плода [140].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При тяжелой степени гемолитической болезни плода, проведенной гемотрансфузии предпочтительно родоразрешение путем операции КС. Индукция родов возможна при начальных проявлениях изосенсибилизации по данным лабораторно-инструментального исследования [140].

• Рекомендовано принятие решения об индукции родов при таких клинических ситуациях, как неблагоприятный перинатальный исход в анамнезе, для профилактики родов без оказания квалифицированной медицинской помощи, психических заболеваниях и некоторых других состояниях [141], [134].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: В клинической практике могут складываться ситуации невозможности оказания экстренной акушерской помощи (логистические причины, психические заболевания, семейные обстоятельства), определяющие необходимость плановой госпитализации в отделение патологии или сестринского ухода и программированных родов.

• Рекомендовано учитывать клинические состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути, показания к родоразрешению путем операции КС в качестве противопоказаний к индукции родов [43], [133], [142].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При решении вопроса о показаниях, сроках и методе проведения преиндукции/индукции родов следует учитывать противопоказания. Обычно это те же клинические состояния, которые определяют противопоказания к влагалищным родам. Они включают, но не ограничиваются следующими клиническими состояниями: соматические заболевания матери в стадии декомпенсации, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, острые воспалительные заболевания половых органов; хориоамнионит; первичный эпизод герпетической инфекции менее 6 недель или имеющиеся клинические признаки рецидива накануне родоразрешения; заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (вирусная нагрузка после 34-36 недель беременности неизвестна или ≥1000 коп/мл, антиретровирусная терапия во время беременности не проводилась и/или невозможно проведение антиретровирусной профилактики в родах). Кроме того, необходимо учитывать противопоказания к применению фармакологических и механических агентов, используемых для подготовки шейки матки и родовозбуждения в соответствии с инструкцией производителя. [43], [133], [141], [143], [144].