Многоплодная беременность

3. Лечение

3.1 Немедикаментозные методы коррекции жалоб

Немедикаментозные методы коррекции жалоб у пациенток с многоплодием проводятся согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 2023 г. [8].

3.2 Медикаментозные методы коррекции жалоб

Медикаментозные методы коррекции жалоб, назначение витаминов и пищевых добавок пациенткам с многоплодием проводятся, согласно клиническим рекомендациям, «Нормальная беременность» 2023 г. [8].

3.3 Лечение осложнений многоплодной беременности

Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома

• Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (селективная/неселективная/тактика Соломона) [70].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Серийная амниоредукция заключается в повторном уменьшении количества околоплодных вод трансабдоминальным доступом у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии ФФТС, диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты (ФЛК) и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию анастомозов.

• Беременным с ФФТС II-IV стадии в случае отсутствия противопоказаний в сроке беременности 16-26 недель рекомендовано проводить лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты [45, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Использование техники Соломон достоверно повышает выживаемость и снижает частоту рецидива ФФТС, однако, повышает риск преждевременной отслойки плаценты [73]. С целью улучшения перинатального прогноза возможно рассмотрение вопроса о проведении ФЛК до 28 недель гестации при отсутствии противопоказаний и согласии пациента [74].

• После внутриутробного вмешательства в связи с риском потери беременности рекомендовано проводить лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии осуществляется индивидуально, согласно существующим протоколам. Прогестерон** применяется в дозе 200 мг в сутки вагинально [76]. Гексопреналин** – назначается согласно инструкции, дозировка препарата подбирается индивидуально. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем [77–79]. Атозибан** (блокатор окситоциновых рецепторов) вводится внутривенно в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов [77–79]. #Нифедипин** не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off-label, поэтому перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача-акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование. Схема применения: 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям; максимальная доза 160 мг/сутки [73,74,76]. #Индометацин** (нестероидный противовоспалительный препарат) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label [81]. Применяется, начиная с 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов) [77, 78, 80, 82].

• В случае успешного антенатального лечения ФФТС пациенткам с многоплодной беременностью с целью профилактики перинатальных осложнений рекомендовано родоразрешение в сроке 35‒36 недель беременности [83]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Беременным с ФФТС фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты рекомендовано проводить трансабдоминальным доступом под внутривенной, местной или регионарной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (цефокситин**, цефуроксим**, цефамандол**, цефаклор**, цефотаксим**, цефтазидим**, цефтриаксон**, цефтизоксим**, цефексим**, цефоперазон**) и токолиза (#индометацин, #нифедипин**, атозибан**, гексопреналин**). Выбор препаратов осуществляется индивидуально) [84, 85]. Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4-6см) [86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Частота осложнений после ФЛК остаётся достаточно высокой: преждевременное излитие околоплодных вод – 34-42%, прерывание беременности – 17%, рецидив ФФТС – 1,5-9%, развитие САП – 3-16%, отслойка плаценты – 1%, септотомия – 10-15%, хориоамнионит – 0-1%, расслоение плодных оболочек – 5-10%, кровотечение при коагуляции – 2-7%. Выживание одного или двух близнецов после ФЛК составляет 70-88% [87].

• Беременным с многоплодием селективную элиминацию плода (фетоцид) (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с ССЗРП одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения ФЛК. Проводят лазерную коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом [88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Вопрос о вмешательстве решается в каждом случае консилиумом после беседы с пациенткой и ее мужем/партнером и получения их информированного добровольного согласия.

• Беременным после выполненного внутриутробного оперативного вмешательства рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии фето-плацентарного и плодового кровотока с целью своевременной диагностики возможной антенатальной гибели плодов, оценка визуализации мочевого пузыря плода-донора, измерение МВК плодов. [89–92]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Проведение внутриутробного лечения пациенток с осложненным монохориальным многоплодием требует контроля показателей комплексного лабораторного обследования беременной (общий (клинический) анализ крови, биохимический (общетерапевтический) анализ крови, микробиологическое (культуральное) и микроскопическое исследование влагалищных мазков) [93, 94].

• Беременным в случае гибели одного из плодов после лечения с целью пролонгирования беременности рекомендовано продолжить выжидательную тактику ведения [56, 95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Беременность ведут под контролем состояния беременной и плода, показателей ультразвукового исследования плода, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока, общего (клинического) анализа крови развернутого, С-реактивного белка, показателей коагулограммы. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. При отсутствии нарушения состояния второго плода по данным функциональных методов обследования проводится родоразрешение в доношенном сроке. После любого вида оперативного вмешательства контроль показателей УЗИ и допплерографии кровотока осуществляется с интервалом 1-2 недели до срока родоразрешения [36].

Лечение синдрома селективной задержки роста плода

• У беременных с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, декомпенсацию состояния плода с задержкой роста, визуализацию отрицательной А-волны в венозном протоке после 28 недель беременности рекомендовано считать показанием к досрочному родоразрешению путем операции кесарево сечение после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов [11, 96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Вопрос о сроках родоразрешения решают индивидуально после профилактики РДС плодов (#бетаметазон**, #дексаметазон** в курсовой дозе 24мг (4мг через 8 часов №6, 12мг через 24 часа №2)  назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label) [81, 96].

• Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, в связи с высоким риском гибели плодов при I типе ССЗРП рекомендовано родоразрешение в 34-35 недель, при II и III типах – в сроке 30-32 недели беременности [6, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лечение синдрома анемии-полицитемии

• Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным САП, при отсутствии признаков тяжёлой анемии плода-донора (МСК СМА менее 1,6 МОМ, отсутствие водянки) беременность рекомендовано вести консервативно с регулярным УЗИ плодов не реже 1 раза в 2 недели [7, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При обнаружении анемии плода тяжёлой степени в сроках от 16 до 26 недель рекомендована фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При невозможности фетоскопии и лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты у беременных с САП тяжёлой степени в сроках от 16 до 32 недель рекомендовано хирургическое лечение в виде внутриутробного переливания крови плоду с анемией [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Родоразрешение при монохориальной многоплодной беременности, осложненной САП, рекомендовано до 36 недель беременности [99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Лечение синдрома обратной артериальной перфузии

• Рекомендована выжидательная тактика ведения МХДА двойни, осложнённой СОАП, при отсутствии признаков прогрессирования заболевания (отсутствие роста и кровотока у плода с акардией) [20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Родоразрешение проводится в плановом порядке в доношенном сроке беременности в акушерском стационаре 3-й группы.

• Беременным с монохориальным многоплодием и прогрессировании СОАП (нарастание массы плода с акардией; нарастание его размеров, превышающих 50% размеров плода-помпы; наличие кровотока в его сосудах; декомпенсация плода-помпы – наличие УЗ признаков кардиомиопатии и многоводия) рекомендовано внутриутробное хирургическое вмешательство, направленное на прекращение кровоснабжения плода с акардией путем лазерной коагуляции сосудов пуповины [101, 102], [102–106].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным СОАП, рекомендована интерстициальная или фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов пуповины акардиального плода под контролем УЗИ [101, 102]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• При моноамниотической двойне с целью профилактики переплетения пуповин рекомендована лазерная коагуляция сосудов пуповины плода с акардией фетоскопическим доступом с последующим её отсечением [39, 107].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: История родов при СОАП оформляется как роды одним новорождённым. Акардиальный плод оценивается как продукт зачатия (в связи с отсутствием сердечной деятельности). 

Тактика при гибели одного и более плодов

• Беременным с монохориальным многоплодием и гибелью одного плода с целью профилактики перинатальных и неонатальных осложнений не рекомендовано экстренное родоразрешение при отсутствии других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода [6, 11, 28, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При гибели одного плода из монохориальной двойни беременную рекомендовано наблюдать в стационаре в течение 7-14 дней под строгим контролем клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, С-реактивный белок, показатели коагулограммы), состояния плода. [3]. При отсутствии признаков воспаления (лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка), антибактериальная терапия не рекомендована [36]. Затем пациентка наблюдается амбулаторно, контроль УЗИ плода проводится 1 раз в 2 недели.

• При гибели одного плода из монохориальной двойни родоразрешение беременной рекомендовано в 34-36 недель после профилактики РДС плода [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При гибели одного плода из дихориальной двойни в случае отсутствия других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода беременность рекомендовано вести выжидательно под строгим контролем состояния плода по данным УЗИ и показателей лабораторного обследования беременной [6, 11, 28, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Беременную рекомендовано наблюдать в условиях стационара в течение 7-14 дней, проводить контроль клинико-лабораторных показателей (общий (клинический) анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)), состояния плода. Затем УЗИ плода проводят 1 раз в 4 недели. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. Гибель одного из плодов при дихориальной двойне, как правило, не представляет угрозы для выжившего, так как при дихориальном типе плацентации отсутствуют сосудистые анастомозы между системами гемоциркуляции плодов. При гибели одного плода из дихориальной двойни пролонгирование беременности возможно до доношенного срока [6, 11, 28, 34].

3.4 Родоразрешение при многоплодной беременности

• С пациентками, беременными двойней или тройней, рекомендовано обсуждать сроки родов и возможные способы родоразрешения в начале 3-го триместра беременности [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При неосложнённой беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36-37 недель, дихориальной двойней – в 37-38 недель, тройней – в 35-36 недель [1, 108, 110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Элективное родоразрешение монохориальной двойни с 36 недель 0 дней, дихориальной двойни – с 37 недель 0 дней и тройни – с 35 недель 0 дней сопряжено с наименьшими рисками осложнений. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода/ов. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности [1]. Пациенткам, отказавшимся от элективного родоразрешения в указанные сроки, рекомендовано консультирование о рисках, оформление информированного отказа от вмешательства и назначение еженедельных визитов к врачу для УЗИ и оценки состояния плодов [36].

• При неосложнённой беременности МХМА двойней рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в 32-34 недели [1, 108, 110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Способ родоразрешения

• Для выбора метода родоразрешения рекомендовано учитывать следующие факторы: срок беременности, степень перинатального риска, число плодов, хориальность и амниальность, положение и предлежание плодов, предполагаемые массы плодов, наличие акушерских осложнений, состояние матери  экстрагенитальные заболевания), наличие информированного добровольного согласия пациентки [71, 98, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• При сроке беременности 32 недели и более при головном предлежании первого плода пациентку рекомендовано информировать, что вагинальные роды не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорождённых [111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При неосложнённом течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании первого плода в сроке беременности 32-38 недель не увеличивают риски перинатальных осложнений [111, 112]. При планировании вагинальных родов в 32 недели и более частота их завершения через естественные родовые пути составляет 65%-75%; вероятность кесарева сечения для извлечения второго плода после вагинальных родов зависит от опыта персонала и колеблется от 3% до 10% [111, 112]. По результатам консультирования в карте беременной оформляется решение врачебного консилиума с планом родоразрешения и подписью пациентки. Вагинальные роды двойней относятся к родам высокого риска, и пациентка должна быть об этом информирована.

• Рекомендовано рассмотреть возможность отсроченных родов второго плода при рождении первого плода до 28-й недели беременности [113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: При тщательном отборе пациенток выживаемость второго плода при отсроченном его рождении более 24 часов может существенно улучшить его перинатальные исходы [114]. Учитывая определённый риск возможных осложнений в отношении как матери, так и второго плода (связанные, в основном, с вероятностью инфекционных осложнений), отсроченные роды второго плода возможны только в учреждении 3-й группы на фоне антибактериальной терапии, при условии организации междисциплинарного консилиума и получения информированного добровольного согласия пациентки.

• С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах при досрочном родоразрешении и ПМП менее 1500 г пациенткам с двойней рекомендовано рассмотреть вопрос о кесаревом сечении [71, 111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Показания к операции кесарева сечения: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание 1-го плода; три и более плода; стандартные показания для одноплодной беременности [1, 36, 71, 111, 112, 115]. Отсутствуют достоверные данные о безопасности и возможном успехе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения у беременных двойней. Частота разрыва матки при наличии рубца в нижнем сегменте матки у женщин с многоплодием не выше, чем при одноплодной беременности, поэтому вопрос о методе родоразрешения решается в каждом случае индивидуально. При желании женщины рожать через естественные родовые пути необходимо провести консультирование о рисках, получить информированное добровольное согласие [114].

• Не рекомендовано рассматривать кесарево сечение как метод выбора при родоразрешении женщин с неосложненной МХДА двойней [116–118]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Проведённые исследования не получили достоверных данных об улучшении перинатальных исходов при оперативном родоразрешении женщин с МХДА двойней [116–118].

• Подготовку мягких родовых путей к родам при многоплодной беременности рекомендовано осуществлять механическими и медикаментозными методами [119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Преиндукцию родов проводят механическими методами: гигроскопические расширители, интрацервикальный катетер. К медикаментозным методам относят мифепристон и динопростон** [121]. Необходимым условием для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного добровольного согласия пациентки.

Вагинальные роды

• Пациентке с многоплодием для оценки течения родов рекомендован мониторинг состояния плодов с помощью кардиотокографии плодов [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентке с многоплодием индукцию и родостимуляцию окситоцином** рекомендовано проводить по тем же показаниям и в том же режиме, что и при родах одноплодной беременностью [119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано обеспечить следующую организацию ведения родов беременным с многоплодием [122–124]:

- раздельную регистрацию КТГ для каждого плода;

- возможность ведения родов в условиях эпидуральной аналгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций);

- возможность немедленного влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель);

- возможность острого токолиза (гексопреналин** 10 мкг внутривенно в течение 5 минут);

- наличие реанимационных систем для новорождённых.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Для подготовки 2-го периода родов рекомендовано обеспечить [123, 124]:

- сбор команды: два врача-акушер-гинеколога, акушерка, врач-анестезиолог-реаниматолог, медсестра-анестезистка, два врача-неонатолога;

- подготовку необходимого акушерского оборудования (заранее подготовить инфузию окситоцина**);

- подготовку необходимого анестезиологического оборудования (может возникнуть необходимость наркоза и острого токолиза);

- подготовку неонатального оборудования для нескольких детей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ведение 2-го периода родов при рождении первого плода не отличается от такового при одноплодной беременности.

• После рождения первого плода рекомендовано остановить инфузию окситоцина** с целью определения предлежания и положения второго плода (если не проводилось ранее) [123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения острой фето-фетальной трансфузии [125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентке с многоплодием после родов первым плодом рекомендовано провести наружное акушерское и бимануальное влагалищное исследования для уточнения положения второго плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз [124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При необходимости целесообразно проведение УЗИ второго плода.

• Рекомендовано активное ведение 2-го периода родов втором плодом с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30 минут всем пациентам [126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Интервал в 30 минут между рождением плодов из двойни можно считать оптимальным, так как он ассоциирован с наилучшими исходами для новорождённых. По истечении этого промежутка следует тщательно оценить акушерскую ситуацию и принять решение о дальнейшей тактике ведения родов. При эффективной коррекции слабости родовой деятельности, прогрессирующем продвижении предлежащей части, удовлетворительном состояния матери и плода роды можно продолжить вести консервативно. В случае неудовлетворительного прогресса родов следует рассмотреть вопрос о родоразрешающей операции [2].

• Если положение второго плода продольное (головное или тазовое предлежание) рекомендовано применить следующий алгоритм действий [123, 124]:

- при отсутствии схваток начать или продолжить внутривенную инфузию окситоцина** со скоростью 5 мЕд/мин (3 мл/час), постепенно увеличивая до возобновления схваток;

- постоянный КТГ-мониторинг;

- когда схватки станут регулярными, а предлежащая часть прижмётся ко входу в малый таз, провести амниотомию;

- при ослаблении схваток выполнить амниотомию сразу при установлении продольного положения и прижатой предлежащей части 2-го плода, затем начать дозированную индукцию окситоцином**;

- если сердцебиение плода в пределах нормы, ждать самопроизвольного рождения плода;

- вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по обычным показаниям;

- при нарушении сердцебиения плода и тазовом предлежании провести экстракцию плода за тазовый конец.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Риск интранатальных осложнений для второго плода при родах через естественные родовые пути выше.

• При косом или поперечном положении второго плода рекомендовано провести наружный акушерский поворот на головку плода под контролем УЗИ [123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для более успешного поворота иногда может понадобиться острый токолиз. Если поворот успешен, роды ведутся как при продольном положении. Если наружный поворот неэффективен, то в момент излития околоплодных вод/амниотомии возможно предпринять однократную попытку наружно - внутреннего поворота на ножку и (только по экстренным показаниям) извлечения плода за тазовый конец. Для данной операции необходимо адекватное обезболивание (эпидуральная, спинальная или внутривенная анестезия) и расслабление матки, которое достигается острым токолизом. При невозможности осуществления внутреннего поворота плода на ножку и экстракции плода за тазовый конец в интересах 2-го плода следует выполнить кесарево сечение. Такие роды будут называться комбинированными.

• Рекомендовано выполнять кесарево сечение в интересах второго плода по следующим показаниям [127, 128]:

- отсутствие прогресса в продвижении предлежащей части вследствие слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции;

- неудачная попытка наружного поворота на головку или наружно - внутреннего поворота на ножку и экстракции за тазовый конец;

- угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• После рождения второго плода рекомендовано введение окситоцина** [123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В раннем послеродовом периоде рекомендовано дополнительное применение инфузии окситоцина**, так как частота кровотечений при многоплодной беременности в среднем в 3 раза выше, чем при родах одним плодом [129].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• В раннем послеродовом периоде рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища, зашивание разрыва шейки матки, влагалища в промежности [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В раннем послеродовом периоде рекомендован тщательный контроль тонуса матки, количества выделений, пульса, артериального давления, цвета кожи и жалоб пациентки [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При отсутствии противопоказаний в раннем послеродовом периоде целесообразно совместное пребывание матери и детей, раннее прикладывания к груди и обучение матери приёмам вскармливания двух и более детей.

3.5              Особенности анестезии при многоплодной беременности

• При анестезии и интенсивной терапии беременной с многоплодием врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать физиологические особенности организма беременной женщины с многоплодием [130–139].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для пациенток с многоплодной беременностью характерно: увеличение объема матки; усиление кровотока в матке; изменение сердечно-сосудистой системы в виде увеличения размеров сердца, большей функциональной нагрузкой (сократимость, частоту сердечных сокращений (ЧСС)); снижение показателей артериального давления (среднего, диастолического) в 3-м триместре беременности; усиление эффекта аортокавальной компрессии как в родах, так и во время операции кесарева сечения в условиях анестезии; увеличение объема циркулирующей крови на 500-750 мл, что сопровождается дополнительным увеличением минутного объема кровообращения (до 20%), ударного объема (до 15%) и ЧСС (до 4%).

• Пациентке с многоплодной беременностью во время инвазивных манипуляций, операций во время беременности и родоразрешения путем операции кесарева сечения для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение как методов местной, инфильтрационной, нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии [56, 62, 122, 140–143]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При малоинвазивных эндоскопических или пункционных внутриутробных вмешательствах применяют местную, инфильтрационную или нейроаксиальную анестезию, в других случаях любые варианты анестезии (ингаляционная, внутривенная, нейроаксиальная) при сохраненном спонтанном дыхании. При отдельных критических состояниях (шок, кровопотеря, сепсис) может потребоваться анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [144–150].

• Пациенткам с многоплодной беременностью во время родов через естественные родовые пути рекомендовано в качестве метода обезболивания родов использовать нейроаксиальную анестезию (эпидуральная, спинальная) при отсутствии противопоказаний [151–153].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Учитывая повышенный риск оперативного вмешательства в родах, применение нейроаксиальных методов обезболивания родов позволяет быстро изменить тактику анестезии и уменьшить потенциальную потребность в экстренной общей анестезии. Эпидуральная анальгезия также может уменьшать потребность в экстренной операции кесарева сечения для 2-го плода после вагинального рождения 1-го плода [56, 122, 154–158].

• Пациентке с многоплодием перед общей анестезией рекомендована профилактика аспирационного синдрома для предупреждения легочных осложнений [159–161].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В родах через естественные родовые пути в связи с высоким риском аспирационного синдрома, следует ограничить прием жидкости и исключить прием пищи. Профилактика аспирационного синдрома включает политику «ноль через рот» (прием прозрачной жидкости не менее чем за 2 часа, а твердой – не менее чем за 6-8 часов перед операцией)[162–168].

• Пациентке с многоплодной беременностью во время операции кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) рекомендовано использовать латеральную позицию (до 30⁰), [169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано использовать продленную эпидуральную аналгезию, проводниковую анестезию (блокаду поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane block – TAP)). [171–173].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

•  Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано применение парацетамола**, а при отказе от грудного вскармливания можно дополнительно применять опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты [165, 174–179].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).