Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

3. Лечение

3.1. Немедикаментозные методы терапии

• Рекомендована диета с ограничением острой и соленой пищи [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

3.2. Антигипертензивная терапия

• Антигипертензивная терапия (код АТХ группы С; группы препаратов: С02 – Антигипертензивные средства, С07 – Бета-адреноблокаторы, С08 – Блокаторы кальциевых каналов) рекомендована при АД ≥140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности, измеренным в клинике или в офисе, или АД ≥135/85 мм рт. ст., измеренным в домашних условиях для снижения вероятности развития тяжелой материнской АГ и других осложнений, в первую очередь, тяжелой ПЭ и HELLP-синдрома [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: У беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД ≥130/85 мм рт. ст. Метаанализ 2023 года убедительно показал, что даже при «мягкой» гипертензии при беременности назначение антигипертензивной терапии улучшает исходы беременности [70]. Антигипертензивные лекарства должны быть уменьшены в дозах или отменены, если ДАД снижается до <80 мм рт. ст. [4,5, 69].

• При проведении антигипертензивной терапии у беременных с тяжелой ХАГ рекомендовано считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень САД 130-150 мм рт. ст., ДАД – 80-95 мм рт. ст. [71-73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При проведении антигипертензивной терапии у беременных с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) или ХАГ рекомендовано считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень АД ≤135/85 мм рт. ст. [222].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендованы ингибиторы АПФ (АТХ-группа СО9АА), антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT₁-подтип) (АТХ-группа СО9СА), спиронолактон** (АТХ-группа C03DA01), блокаторы «медленных» кальциевых каналов: дилтиазем (АТХ-группа C08DB01) и фелодипин (АТХ-группа СО8САО2) [60, 61, 71, 74–79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: по результатам сетевого метаанализа и систематического обзора, Дилтиазем показал максимальную эффективность в снижении АД при тяжелой ПЭ [1]. Поскольку препарат относится к категории С по классификации FDA в отношении влияние на плод, то таргетное применение его оправдано.

• Рекомендована метилдопа** (АТХ-группа СО2АВО1-СО2АВО2) в качестве препарата выбора для длительного лечения АГ во время беременности [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При тяжелой гипертензии (САД ≥160 и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.) рекомендованы метилдопа** (перорально) или #нифедипин** (перорально) (Приложение А3.1) [17, 19, 71, 74, 80, 208, 214, 217, 221].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

• При ХАГ и показателях САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия [70,72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При резистентной АГ возможно дополнительное назначение #нифедипина** пролонгированного действия, таблетированных форм метопролола** или клонидина** [1, 206, 207] после 20 недель беременности. #Нифедипин** может вызвать выраженное снижение АД, драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода. Поэтому при лечении #нифедипином** необходим контроль АД 3 раза в день во избежание гипотензии у беременной, а сублингвальное применение препарата противопоказано. Основные препараты для плановой терапии АГ у беременных и режим дозирования – см. приложение А3.1.

• При резистентной АГ рекомендован альфа-адреноблокатор урапидил** (АТХ-группа C02CA06). Препарат относится к группе С по FDA, что позволяет применять его с осторожностью при беременности в ургентных ситуациях. В то же время в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания применение препарата противопоказано [81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Особое внимание следует уделять предотвращению резкого падения АД, которое может вызвать осложнения у матери или плода в результате падения ниже критических порогов перфузии. Повышенное АД следует снижать до уровня САД 130-140 мм рт. ст., ДАД - 80-90 мм рт. ст. со скоростью 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 мин.

3.3. Противосудорожная терапия

• При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендовано внутривенное введение магния сульфата** как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог [18, 81–87].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Магния сульфат** превосходит производные бензодиазепина, фенитоин** и нимодипин** по эффективности профилактики эклампсии, его применение не повышает частоту операций кесарева сечения (КС), кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных [25, 59]. У пациенток с предшествующей АГ или ГАГ магния сульфат** может быть введен с целью нейропротекции плода в сроки ≥33⁶ недель беременности, если роды предстоят в течение ближайших 24 часа [19, 61, 85–87]. При этом не рекомендовано при экстренных показаниях со стороны матери и/или плода откладывать родоразрешение для того, чтобы ввести магния сульфат** с целью нейропротекции у плода [19, 8487]. Магния сульфат** вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут, затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора) [17-19] (Приложение А3.3). Указанные дозы магния сульфата** менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинический эффект в сравнении с дозами (6 г болюсом и 2 г/час), рекомендованными ранее [17, 43]. Не рекомендовано прерывать применение магния сульфата** только на основании снижения АД, поскольку он оказывает противосудорожный, а не гипотензивный эффект [84, 90, 91]. Имеются данные о том, что поддерживающая доза сульфата магния зависит от уровня кратинина: 2 г/час, если уровень креатинина ниже < 97 мкмоль/л (1,1 мг/дл) и 1 г/ч, если уровень креатинина выше 97 мкмоль/л (1,1 мг/дл) [214]

• Рекомендованы следующие критерии отмены магнезиальной терапии: отсутствие судорог в течении 24 часов; отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус); нормализация АД (ДАД ≤90 мм рт. ст.); нормализация диуреза (≥50 мл/час) [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Магния сульфат** не рекомендован для длительного применения (>5-7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного [19, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Магния сульфат** не рекомендован при умеренной ПЭ [17, 25, 92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Введение магния сульфата** в качестве плановой терапии при умеренной ПЭ во время беременности не предотвращает прогрессирования ПЭ. В то же время, учитывая, что эклампсия может произойти на фоне ПЭ любой степени тяжести противосудорожная терапия сульфатом магния является первостепенной при лечении ПЭ. Тем более, что последний метаанализ показывает отсутствие четких представлений о более эффективных дозах и способах введения магния сульфата в первую очередь [93].

• Не рекомендованы производные бензодиазепина и #фенитоин** для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению магния сульфата** и/или его неэффективности [19,20], [215].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Введение болюсных доз диазепама** отрицательно влияет на плод [18, 19, 20, 25, 59]. Применение #тиопентала натрия** (Проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком, поэтому применяется, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода,) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия при неэффективности магния сульфата** и как индукция для общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [94–96]. Схема применения: Вводить раствор внутривенно следует медленно, со скоростью не более 1 мл/мин. Вначале обычно вводят 1-2 мл, а через 20-30 сек – остальное количество. Высшая разовая и суточная дозы внутривенно – 1,0 г (50 мл 2% раствора) [20]. Противосудорожное действие #фенитоина** менее выраженно в сравнении с магния сульфатом, однако также может рассматриваться и в случаях умеренной преэклампсии. Схема применения: медленное внутривенное введение 20 мг/кг веса (максимум 1000 мг) в 100 мл физиологического раствора в течение 20 минут. Затем перорально дается поддерживающая доза в 500 мг через 10 часов [215].

3.4. Первая помощь пациентке с ПЭ

См. Приложение А3.5

3.5. Помощь пациентке с ПЭ в приемном покое

См. Приложение А3.2

3.6. Ведение пациентки с ПЭ в отделении интенсивной терапии

См. Приложения А3.5 и А3.6.

• Рекомендовано начать (продолжить) антигипертензивную терапию вне зависимости от степени тяжести АГ [69, 80, 97–100].

Уровень достоверности доказательств А (уровень убедительности доказательств – 1).

• Не рекомендовано снижать АД ниже 110/80 мм рт. ст. из-за риска нарушения плацентарной перфузии [101].

Уровень достоверности доказательств С (уровень убедительности доказательств – 5).

• При ПЭ рекомендовано ограниченное внутривенное и пероральное введение жидкости для предупреждения отека легких [87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При ПЭ и остром отеке легких рекомендован нитроглицерин** в виде инфузии по 5 мкг/мин., увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин [74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендована продленная ИВЛ в следующих случаях: нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия); кровоизлияние в мозг; коагулопатическое кровотечение; шок; острое повреждение легких или острый респираторный дистресс-синдром (РДС), альвеолярный отек легких; нестабильная гемодинамика (некорректируемая АГ ≥160/100 мм рт. ст. или АГ, требующая назначения адренергических и дофаминергических средств (С01СА); прогрессирующая полиорганная недостаточность [102-106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими ассоциированными с беременностью формами ТМА. При подозрении на акушерскую ТМА требуется дифференциальная диагностика с другими формами: аГУС, ТТП, КАФС, острой жировой дистрофией печени. Беременность и послеродовой период являются факторами высокого риска для развития различных форм ТМА [107,108, 209-212]. Дифференциация тромботических микроангиопатий, проявляющихся во время беременности, является клинически сложной задачей, но имеет решающее значение для обеспечения грамотного менеджмента из-за прямого влияния на исходы для плода и матери.

• При подозрении на HELLP-синдром рекомендована консультация врача-хирурга для исключения острой хирургической патологии [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При HELLP-синдроме существует высокий риск подкапсульного разрыва печени и другой патологии органов брюшной полости, при которой показано экстренное оперативное лечение.

• Не рекомендованы глюкокортикоиды (АТХ-группа Н02АВ) для лечения гемолиза, повышенного уровня печеночных ферментов, тромбоцитопении [109-111].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• При ПЭ с клиникой вторичной ТМА (HELLP-синдроме) в любом сроке беременности не рекомендован плазмаферез и трансфузии плазмы, так как это задерживает проведение основного метода лечения – родоразрешения [112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Применение свежезамороженной плазмы ограничивается действующими нормативно-правовыми актами, регламентирующими применение компонентов крови, в которых из всех форм тромботической микроангиопатии упоминается только тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [113].

• Инициация заместительной почечной терапии рекомендована согласно критериям KDIGO при OПП, обусловленном в том числе HELLP-синдромом [211,212, 222-225].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Проведение плазмообмена показано у пациентов с HELLP-синдромом и 1-2 стадией ОПП [226-227].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Проведение плазмообмена показано у пациентов с 1-2 стадией ОПП при развитии таких состояний, при которых в крови циркулируют продукты эндогенного происхождения, которые могут способствовать дальнейшему прогрессированию ОПП и которые не удаляются эффективно методами заместительной почечной терапии (ЗПТ). Это миоглобин, гемоглобин, протеолитические ферменты, эндотоксин, парапротеины, аутоантитела, белок-связанные токсины и др. К таким состояниям относят сепсис, рабдомиолиз, гемолитико-уремический синдром, печеночная недостаточность, HELLP-синдром, острый панкреатит, парапротеинемические гемобластозы, васкулиты и др.).

• При ТМА во время беременности плазмообмен (ПО) не рекомендован [114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Дифференциальная диагностика различных ТМА в первые дни заболевания крайне затруднительна. В качестве терапии 1-й линии рекомендует ПО только больным с ТТП и аГУС с антителами к фактору Н, при этом относя практически все остальные причины аГУС ко II классу (терапия 2-й линии). ПО удаляет аутоантитела и циркулирующие активаторы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента «донорскими» молекулами. До родоразрешения, то есть до удаления плаценты – самого главного триггера для активации комплемента, ПО неэффективен.

• При ТМА и верифицированном диагнозе ТТП (ADAMTS 13 <10%) в послеродовом периоде рекомендован плазмаферез и трансфузия плазмы [115-118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано прекращение ПО при нормализации гематологических показателей (нормальный уровень ЛДГ, тромбоциты >150 тыс. в течение 3 последующих дней) [114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При аГУС (уровень ADAMTS 13 >10%, катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) исключен) в послеродовом периоде рекомендован экулизумаб** [41, 119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Решение о назначении экулизумаба** принимается после консультации врача-нефролога.

• При аГУС (уровень ADAMTS 13 >10%, КАФС исключен) в послеродовом периоде рекомендован ПО только при отсутствии возможности применения экулизумаба** [117, 120-122].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В послеродовом периоде при сохраняющихся клинико-лабораторных проявлениях ТМА рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между HELLP-синдромом, ТТП и аГУС, и при наличии технических возможностей проводить ПО для предотвращения лавинообразного характера развития ТМА [123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При прогрессии или персистенции симптомов ТМА в послеродовом периоде возможно проведение раннего (в течение 24 часов) ПО в медицинских организациях при наличии технических возможностей (по решению междисциплинарного консилиума, в ургентных случаях – членов дежурной бригады) [124-126,114,115]. Применение ПО при комплемент-опосредованных состояниях основано на том, что он может эффективно удалять аутоантитела или мутирующие регуляторы системы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента. Необходимость его применения обосновывается скоростью развития ТМА у рожениц и родильниц в отсутствие возможности быстро исключить ТТП и верифицировать аГУС. «Быстрый» ПО зарекомендовал себя в качестве терапии 1-й линии у детей, у которых впоследствии был верифицирован аГУС [127, 128]. Однако нет ни одного систематического обзора, мета-анализа или РКИ, доказывающего эффективность ПО при аГУС по сравнению с экулизумабом**. В ряде руководств рекомендуется плазмаферез как стартовая терапия аГУС до уточнения диагноза и исключения ТТП и/или при отсутствии возможности применения экулизумаба**.

• При ТМА без признаков кровотечения не рекомендован тромбоконцентрат [129].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При ТМА в послеродовом периоде рекомендована гепаринопрофилактика (АТХ-группа ВО1АВ –группа гепаринов) при уровне тромбоцитов >50 000/мкл [130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При ТМА и тяжелой анемии вследствие гемолиза (гемоглобин <70 г/л) с заместительной целью рекомендованы трансфузии эритроцитсодержащих донорских компонентов крови (эритроцитарная взвесь, отмытые эритроциты) [132-133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Кратность проведения трансфузий определяется лабораторными и клиническими показателями (гемоглобин, количество эритроцитов, наличие гемолиза, показатели пульса, АД).

3.7. Первая помощь при развитии эклампсии

См. Приложение А3.5

3.8. Родоразрешение

См. Приложение А3.

• Рекомендована профилактика РДС плода у пациенток с тяжелой ПЭ с 24 до 33⁶ недель беременности [3, 19, 78, 135,136]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Режимы и дозы применения кортикостероидов для профилактики РДС новорожденного, а также отдельные состояния, позволяющие расширять диапазон их применения, подробно изложены в Клинических рекомендациях Минздрава России «Преждевременные роды» [137]

• Не рекомендована профилактика РДС плода при родоразрешении в сроке <24 недель и >34 недель беременности за исключением особых ситуаций (см. Клинические рекомендации «Преждевременные роды») [135,136,137].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• При ПЭ рекомендовано родоразрешение в экстренном порядке при кровотечении из родовых путей, подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острую гипоксию плода [138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При ПЭ рекомендовано родоразрешение в неотложном порядке после стабилизации состояния при постоянной головной боли и нарушении зрения; постоянной эпигастральной боли, тошноте или рвоте; прогрессирующем ухудшении функции печени и/или почек; эклампсии; артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной коррекции; количестве тромбоцитов <100*10⁹/л; нарушении состояния плода по данным КТГ; отрицательном или нулевом кровотоке в артерии пуповины; нулевом или отрицательном кровотоке в венозном протоке; ЗРП <5 перцентиля и одновременной патологии фетальной или фетоплацентарной перфузии (нулевой или реверсный кровоток в маточной артерии); выраженном маловодии (<5 см) в 2-х исследованиях с интервалом в 24 часа при сроке беременности более 30 недель [139-141].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: К нарушениям КТГ относятся спонтанные или повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные децелерации; вариабельность менее 5 уд/мин в течение 60 мин, отсутствие критериев Доуза-Редмана в течение 60 мин, оценка КТГ по Фишеру менее 6 баллов.

• При ГАГ и умеренной ПЭ в сроке с 24⁰ до 33⁶ недель беременности первоначально рекомендована выжидательная тактика ведения [19, 43, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: При ГАГ или ПЭ выжидательная тактика возможна под строгим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода до достижения гестационного срока 37⁶ недель [2, 144]. Она применяется, если маловероятны серьёзные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода. При выявлении отрицательной тенденции в состоянии матери или плода показано родоразрешение [19, 43, 142]. Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику [4, 17, 19, 43] со стороны матери: тяжелая ПЭ и предвестники эклампсии (вне зависимости от срока беременности); неконтролируемое рефрактерное к терапии АД (≥160/110 мм рт. ст.); постоянные головные боли, не поддающиеся терапии; эпигастральная боль или боль в правом верхнем квадранте, не отвечающая на повторный прием анальгетиков (АТХ-группа NO2); нарушение зрения, моторики или чувствительности; цереброваскулярные нарушения (инсульт); левожелудочковая недостаточность; инфаркт миокарда; PRES-синдром; новая или усугубляющаяся почечная дисфункция (креатинин сыворотки > в два раза выше исходного уровня); отек легких; эклампсия; подозрение на острую отслойку плаценты или влагалищное кровотечение при отсутствии предлежания плаценты; аномальные лабораторные тесты (повышение печеночных трансаминаз ≥500 МЕ/л); прогрессирующее снижение количества тромбоцитов <100х10⁹/л; коагулопатия (МНО>2) в отсутствии альтернативных причин; преждевременное излитие околоплодных вод; HELLP- синдром [19,43,146]. Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны плода: дистресс-синдром плода; антенатальная гибель плода; летальные ВПР; экстремальная недоношенность; персистирующий или реверсный конечный диастолический кровоток в пуповинной артерии; постоянный реверсный диастолический поток в пуповинной артерии.

• При тяжелой ПЭ и ЗРП <5 перцентиля в сроке <33⁶ недель беременности не рекомендовано родоразрешение при отсутствии отрицательной динамики в состоянии беременной и стабильном состоянии плода [43, 142, 143, 147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: По данным исследования TRUFFLE для определения верной даты родоразрешения при беременности в сроке >32⁰ недель рекомендовано сочетание мониторинга при помощи компьютеризированной КТГ и УЗ-допплеровского исследования (УЗ-допплерографии) фето-плацентарного протока, а именно оценка пульсационного индекса в артериях пуповины. Этот подход обеспечивает лучшие клинические исходы у детей с неврологическими нарушениями (по данным 2-летнего последующего наблюдения) [140].

• При ГАГ или умеренной ПЭ рекомендовано родоразрешение в 37⁶ недель беременности в качестве предпочтительной лечебной тактики [19,43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендована индукция родов у беременных с хронической артериальной гипертензией и контролируемыми цифрами АД (до 160/110 мм рт. ст.) в 38-39 недель беременности [149-151]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендована индукция родов у беременных с гестационной артериальной гипертензией с учетом ее тяжести и эффективности терапии в 37 недель беременности и более в качестве предпочтительной тактики для снижения частоты материнских осложнений [19, 152].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• При тяжелой ПЭ рекомендована следующая тактика ведения в зависимости от срока беременности: 22-24 недели – прекращение жизнеугрожающей беременности или при отсутствии жизнеугрожающей ситуации – родоразрешение через естественные родовые пути; 25-33 недели – пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса-синдрома плода, профилактика РДС плода, КС – по акушерским показаниям; ≥ 34 недель – лечение, подготовка, родоразрешение, КС – по акушерским показаниям [43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Во всех клинических ситуациях, связанных с досрочным родоразрешением, необходимо заключение междисциплинарного консилиума. Пролонгирование беременности при тяжелой ПЭ возможно в медицинских организациях 3-й группы после заключения междисциплинарного консилиума.

• Рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода [17-19, 43, 148].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель – родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода [19].

• Рекомендовано вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки с целью повышения шансов успешного влагалищного родоразрешения [19,43 148, 153].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано КС при повышенной резистентности в сосудах пуповины, что почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (>50%), а также при нулевом или реверсном кровотоке (по данным УЗ-допплеровского (УЗ-допплерографического исследования) [19, 148].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

• Рекомендована противосудорожная и антигипертензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения [4, 18, 19, 43, 82–86] с достижением целевых уровней САД <160 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст. [6, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В 3-м периоде родов после нормализации АД для профилактики кровотечения рекомендовано введение окситоцина** 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно [148].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Для профилактики ранней послеродовой эклампсии во время и по окончании родоразрешения рекомендована инфузия #магния сульфата** в дозе 1,0 г/час (в зависимости от показателей почасового диуреза) в течение не менее 24 ч [4, 17, 19, 43, 82–86, 155].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: У женщин, получавших инфузию #магния сульфата** в течение 8 часов перед родоразрешением и прекращённую после родоразрешения, вероятность развития эклампсии такая же, как у женщин, получавших инфузию магния сульфата** в течение 8 часов перед родоразрешением и 24 часа после [3, 19, 78,105].

• Рекомендована документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений непосредственно перед и после операции [156].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Препараты группы гепарина (НМГ - B01AB - группа гепарина) рекомендованы как препараты выбора для послеоперационной тромбопрофилактики, так как являются безопасными при грудном вскармливании. В качестве НМГ применяются эноксапарин натрия**, надропарин кальция, далтепарин натрия, парнапарин натрия**

• В периоперационном периоде при отсутствии противопоказаний рекомендована эластическая компрессии нижних конечностей для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений [156].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.9. Обезболивание родов

• При КС при отсутствии противопоказаний рекомендованы все методы анестезии: эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная и общая анестезия [63, 157–160].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к нейроаксиальной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей [161]. Обязательно использование опиоидов в адекватный дозировках с целью снижения гипертензиионного ответа на ларингоскопию [162].

• При ПЭ рекомендована проводниковая анестезия/аналгезия для анестезиологического обеспечения КС и родов при отсутствии противопоказаний [63, 65, 159, 161].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• При развитии эклампсии при экстренном родоразрешении с целью профилактики потенциальных осложнений (прогрессирование неврологической симптоматики, риск кровотечения) рекомендована общая анестезия как метод выбора [157, 163].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В случае ведения родов через естественные родовые пути с целью обезболивания родов при отсутствии противопоказаний рекомендована эпидуральная аналгезия [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера [19, 160].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.10. Ведение послеродового периода

• Рекомендовано наблюдение в ПИТ до стабилизации состояния родильницы (минимум 24 часа) [17, 19, 94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В послеродовом периоде для профилактики развития АГ тяжелой степени рекомендована антигипертензивная терапия с учетом противопоказаний в период лактации [72, 73, 74].

Уровень достоверности доказательств С (уровень убедительности доказательств – 5).

Комментарий: В раннем послеродовом периоде женщины с ПЭ должны рассматриваться как имеющие высокий риск ранних преэкламптических осложнений в течение, как минимум, 3 дней; АД и клиническое состояние у них должны мониторироваться, как минимум, каждые 4 часа, когда женщина не спит [5]. Должен быть продолжен прием антигипертензивных препаратов; до 6-го дня после родов должно быть рассмотрено лечение любой АГ антигипертензивными препаратами [5]. После этого антигипертензивная терапия может быть медленно отменена в течение нескольких дней, но не прекращена резко. Экламптические судороги могут впервые развиться в раннем послеродовом периоде. У женщин с ПЭ для послеродовой анальгезии не должны применяться противовоспалительные и противоревматические препараты, а именно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (группа АТХ М01А), за исключением случаев, когда другие анальгетики (группа АТХ N02), неэффективны; это особенно важно для женщин с заболеванием почек, или в случаях отслойки плаценты, острого почечного повреждения (ОПП) или других факторов риска ОПП (например, сепсис, послеродовое кровотечение) [5].

Для выявления послеродовой АГ необходимо измерить АД в течение 6 часов после родов у каждой нормотензивной женщины без осложнений вследствие риска позднего начала ПЭ [2]. Колебания АД – обычное явление после родов. Транзиторная АГ может возникнуть после родов при неосложненной нормотензивной беременности; это может быть вследствие боли (неадекватная анальгезия), применения некоторых лекарственных средств (НПВС для обезболивания и др.), гиперволемии после региональной анестезии), внеклеточной жидкости, накопившейся во время беременности и поступающей во внутрисосудистое пространство, или восстановления сосудистого тонуса вне беременности [2]. Послеродовое повышение АД является физиологическим, и, если развивается «мягкая» АГ (обычно на 3-6-й день), она обычно разрешается спонтанно без потребности в лекарственном лечении [2, 164]. Поскольку ПЭ также может иметь позднее проявление, важно регулярно измерять АД на регулярной основе (т.е., как минимум раз в день) в течение первых 5 дней после родов [2]. Рекомендовано контролировать АД каждый день после выписки из стационара в течение 1 недели [15]. Все женщины, имевшие АГ при беременности, должны быть повторно осмотрены через 3 месяца после родов для того, чтобы убедиться, что АД, анализы мочи и любые другие патологические анализы нормализовались [5]. Если протеинурия или АГ персистируют, необходимо начать соответствующие дальнейшие обследования и лечение [5].

• В послеродовом периоде при тяжелой АГ рекомендована антигипертензивная терапия до достижения целевых значений САД <160 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст. [19, 43, 165].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При тяжёлой АГ (АД >150-160/100-110 мм рт. ст. на протяжении >15 минут или изолированное повышение ДАД >120 мм рт. ст. и поражение органов-мишеней) необходимо начинать гипотензивную терапию с преимущественным применением препаратов быстрого действия (нифедипин**, #нитроглицерин**) (режим дозирования – см. Приложение А3.1).

Схема применения #нитроглицерина**: внутривенная инфузия, стартовая доза 5 мг/мин, далее увеличивать на 5 мг/мин каждые 5 минут (максимальная доза 200 мг/мин) [216], [228], [229].

• В период лактации в качестве антигипертензивной терапии рекомендовано назначать #нифедипин**, #эналаприл** и метилдопу** (Приложение А3.1) [166-168, 174, 217, 221].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Все выше перечисленные препараты, принимаемые кормящей матерью, экскретируются с грудным молоком, однако большинство антигипертензивных препаратов присутствует в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением #нифедипина**, концентрация которого в грудном молоке аналогична концентрации в материнской плазме [62, 63]. Всемирно признанная онлайн-база данных по лекарствам и лактации LactMed, обеспечиваемая системой TOXNET, считает допустимым пероральное применение при лактации большого числа антигипертензивных средств [169,170,219]. Это ингибиторы АПФ (группа АТХ С09А) #каптоприл**, квинаприл, #периндоприл**, #эналаприл; блокатор ангиотензиновых рецепторов (группа АТХ С09СА06) #кандесартан; блокаторы кальциевых каналов (группа АТХ С08) амлодипин**, верапамил**, #дилтиазем, #нифедипин**; диуретик (группа АТХ С03АА03) #гидрохлоротиазид**; антагонист альдостерона (код АТХ C03DA01) #спиронолактон**; бета-адреноблокаторы (группа АТХ С07) метопролол**; центральный α2-агонист метилдопа** и периферический α1-блокатор доксазозин**. Дозы лекарств, поступающих через молоко, гораздо меньше известных безопасных доз тех же лекарств, напрямую применяемых у новорожденных и младенцев [173]. Только небольшая часть лекарственных препаратов противопоказана у кормящих матерей или связана с побочными эффектами у их детей [173-175].

Абсолютно противопоказанными при лактации являются противораковые (группа АТХ L), радиоактивные препараты (группа АТХ V10), литий (группа АТХ N05AN), оральные ретиноиды (группа АТХ D10AD), амиодарон** (группа АТХ С01BD), соли золота (группа АТХ М01СB) и те, которые ингибируют продукцию молока [173-175].

При приеме #эналаприла** должен проводится контроль функции почек и уровня калия в крови [213]. Следует иметь в виду, что в послеродовом периоде назначение метилдопы** может вызывать развитие депрессивных состояний (послеродовый период характеризуется повышенной уязвимостью к депрессии) [168] (режим дозирования – см. Приложение A3.1).

• В период лактации при неэффективности монотерапии АГ рекомендовано рассмотреть комбинацию препаратов #нифедипин** и #эналаприл** [19]. (режим дозирования – см. Приложение А3.1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При неэффективности вышеуказанной схемы рекомендовано добавить к ней #атенолол**, либо заменить один из используемых препаратов на данные препараты (режим дозирования – см. Приложение A3.1).

Схема применения: 12,5-25 мг 2 раза в сутки, максимальная дозировка – 75 мг 3 раза в сутки [220].

• При лактации не рекомендовано назначение диуретиков (фуросемид**, гидрохлоротиазид** и спиронолактон**), так как они могут снижать выработку молока [172].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Пациенток с тяжелой АГ и тяжелой ПЭ во время беременности рекомендовано выписывать не ранее 7 суток после родов [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Как правило, риск обострения заболевания сохраняется на протяжении 7 дней после родов и касается всех женщин с гипертензивными расстройствами во время беременности [87, 94]. Частота послеродового HELLP-синдрома составляет 7-30%, а послеродовой эклампсии достигает 28% [26].