Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде

3. Лечение

3.1. Немедикаментозные методы лечения

Не применимо.

3.2. Медикаментозные методы лечения

• Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов [59–63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: применение простагландинов повышает риск разрыва матки в 2,9 раза по сравнению с пациентками без индукции, в 1,3 раза по сравнению с применением окситоцина** [64, 65]. Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после кесарева сечения²⁴ [11, 50, 57, 66]. Преиндукция и индукция родов должна проводиться после тщательной оценки акушерской ситуации и имеющихся факторов риска: решение о возможности проведения индукции принимает консилиум врачей. Индукция родов проводится путем внутривенного введения окситоцина** [10, 11, 17, 64, 65, 67].

3.3 Хирургические методы лечения

• Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки оперативное лечение в объёме гистероскопического ремоделирования ниши при оценке 3-4 балла по шкале оценки выраженности ниши [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки оперативное лечение в объёме метропластики с использованием видеоэндоскопических технологий при оценке 5-6 баллов по шкале оценки выраженности ниши [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано женщинам, перенесшим разрыв матки в родах, повторное плановое КС не позднее 39 недель [10–12, 56, 57, 66, 68–70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после кесарева сечения, а также кровянистых выделений из половых путей (при развитии родовой деятельности) и гипоксии плода по данным КТГ указывает на состоятельность рубца и возможность самопроизвольного родоразрешения [10, 17].

• Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального кесарева сечения [11, 17, 30, 71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего Т- и J-образного разреза 200-900/10 000 родов [10]. Если полученная информация дает основания предположить корпоральное КС, или, более вероятно, Т-образный разрез на матке, женщине рекомендуется предложить элективное кесарево сечение, поскольку риск разрыва матки 190/10 000 родов [11, 55].

• Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке, резекции угла матки, гистеротомии, миомэктомии с локализацией узла по задней стенке матки и проникновением в полость матки в анамнезе, миомэктомии лапароскопическим доступом при отсутствии ушивания матки современным шовным материалом [11, 20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода [11, 72].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке [11, 73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного кесарева сечения в анамнезе [11, 75–79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе женщины от попытки влагалищных родов после кесарева сечения [10, 11, 45, 70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендованы ВР при наличии несостоятельного рубца на матке – неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании влагалищным датчиком [20, 68, 71, 80–82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании влагалищным датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, ЧДД) и плода (кардиотокография плода) в родильном зале [17, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При начале родовой деятельности рекомендована катетеризация вены (катетер не менее 16G). Рекомендовано в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• При влагалищных родах пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная анестезия. Во время проведения эпидуральной анестезии следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения анальгезии без развития моторного блока [11, 83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ЭПА не «маскирует» симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода [3, 57]. К преимуществам ЭПА следует отнести наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами; исключение наркотической депрессии плода; не увеличивает продолжительности 1-го периода родов; не увеличивает риск кесарева сечения; адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатки ЭПА могут проявиться в увеличении продолжительность II периода родов и повышении риска инструментальных влагалищных родов [57, 83].

• Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем в/венного введения окситоцина** в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту [10, 11, 48, 49, 57, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после кесарева сечения. Контроль за эффективностью родостимуляции проводить с помощью партограммы.

• Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина**, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд [10, 11, 48, 56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения влагалищных родов с рубцом на матке [10, 11, 49, 57, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Если в активной фазе раскрытие шейки матки менее 1 см/час, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 часа. При достижении скорости раскрытия шейки матки ≥1 см/час следует продолжать ведение влагалищных родов. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки ≤1 см/час пересмотр тактики родоразрешения в пользу кесарева сечения. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином [10, 11, 49, 57, 84].

• Рекомендовано абдоминальное родоразрешение при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки менее 1 см/час через 2 часа от начала родостимуляции [10, 47–49, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить абдоминальное родоразрешение, в случае если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме [10, 11, 17, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Затяжные роды у женщины с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки [14, 50, 55, 66, 81, 86, 87].

• Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону кесарева сечения при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течении 2-х часов [10, 11, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Операция должна быть начата как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения [56, 88].

• Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе; свободный выбор положения в родах; отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача-анестезиолога-реаниматолога в родильном зале; проведение эпизиотомии и вакуум-экстракции плода по акушерским показаниям [89–94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимуществу методики активного ведения [93, 95–98].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых кровотечений, обусловленных тонусом матки [56, 99].

• При успешных влагалищных родах не рекомендовано рутинное ручное обследование матки послеродовое у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрыва [3, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ручное обследование полости матки проводится по показаниям: кровотечение, абдоминальная боль, неясный коллапс у матери после родов, дефект плацентарной ткани, оперативные вагинальные роды [3, 56].

• Рекомендовано каждой родильнице обеспечить: тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течении 6 часов после родов: в течении первых двух часов – каждые 15 минут, в течении 3-го часа – каждые 30 минут, в течении следующих 3-х часов – каждые 60 минут; оценку состояния матери: пульс и АД: определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценку объема кровопотери (волюметрическим методом) [100–104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).