Перелом скуловой кости
Применяется · Размещена 2025-01-16
ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Всем пациентам с переломом верхней челюсти согласно современной концепции «Pain management» в хирургии рекомендуется назначать обезболивающие препараты в соответствие с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A) [3,47,48].
Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: с целью уменьшения боли используются различные обезболивающие препараты [42,43,44,45,47,48]
дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания:
- слабая боль – парацетамол** [47,48],
- умеренная – комбинации парацетамол** + ибупрофен** илипарацетамол** + диклофенак**, или парацетамол** + кеторолак**, или парацетамол** + кетопрофен** или опиоиды (N02AJ) в комбинации с неопиоидными анальгетиками [46,47],
- интенсивная – опиоиды(N02A) (морфин**, тримеперидин**, фентанил**, трамадол**). В отдельных случаях пациентам в рамках мультимодальной анальгезии для снижения интенсивности послеоперационной боли, снижения толерантности к опиоидам и снижения риска развития хронического болевого синдрома и его лечения могут быть назначены «адъювантные» препараты из группы:другие общие анестетики (N01AX); Габапентиноиды (N02BF) – габапентин и прегабалин**[46,47,48]
Пациентам с черепно-мозговой травмой, противопоказано назначение Опиоидов (N02AJ).
Всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение перелома скуловой кости рекомендуется проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [6,45,49,50,51,52].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем пациентам с переломом скуловой кости при проведении ПАП рекомендуется назначение антибактериального препарата системного действия (J01) (см. таблицу 1), в дозе, соответствующей разовой терапевтической дозе данного препарата [5,6,45,49,50,51,52].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем пациентам с переломом скуловой кости при проведении ПАП рекомендовано производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной интраоперационной кровопотере [5,6,45,49,50,51,52].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с переломом скуловой кости при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа [5,6,45,49,50,51,52].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Таблица 1. Алгоритм выбора антибактериального препаратасистемного действия для периоперационной профилактики инфекционных осложнений у пациентов с переломами скуловой кости.
Тип оперативного вмешательства при переломах СК | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Время введения | Способ введения | Примечания |
|---|---|---|---|---|---|
Выполнение операций с I типом ран «чистая рана», когда развитие послеоперационных осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровья и жизни пациента | |||||
Хирургическое лечение пациентов с закрытым переломом СК наружным доступом без риска сообщения операционной раны с полостью рта/полостью носа | Цефазолин**2 2,0-3,0 г, либо #Цефуроксим** 1,5 г [50,52,53,54] | Ванкомицин**1,3 15 мг/кг [50,53,54] #Клиндамицин** 0,9 г [52,56-59] | За 30-60 мин. до разреза | Внутривенно капельно | ПАП проводится однократно |
Выполнение операций с II типом ран «условно чистая рана», имеющая сообщение с верхними дыхательными путями и III типом ран «контаминированная рана», имеющая сообщение с пищеварительным трактом | |||||
|
|
|
|
|
|
|---|---|---|---|---|---|
- Хирургическое лечение с внутриротовым доступом - Планируется (есть риск) сообщения операционной раны с полостью рта или верхнечелюстной пазухой) - Оперативное лечение пациентов с открытым переломом скуловой кости | Цефазолин**2 2,0-3,0 г + #Метронидазол** 0,5-1,0 г; либо #Цефуроксим** 1,5 г + #Метронидазол** 0,5-1,0 г; либо Амоксициллин + клавулановая кислота** 1000мг+200 мг [50,52,53,54] | Ванкомицин**1,3 15 мг/кг [50,53,54,56] | За 30-60 мин. до разреза. | Внутривенно капельно | ПАП проводится однократно, за исключением контаминированных операций при которых антибиотики ПАП вводятся не более 24 часов после операции |
|
| #Клиндамицин**4 0,6-0,9 г [50,51,52,53,55-58] |
|
|
1 аллергия на B-лактамные антибиотики, высокий риск MRSA [49]
2 при массе тела более 120 кг должна составлять 3 г. [49,52,53]
3 за 120 минут до разреза [50,53,54].
При переломе скуловой кости с IV типом раны «инфицированная рана» – при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, всем пациентам рекомендуется проведение антибиотикотерапии препаратами системного действия (J01) [5,6,45,49,50,51,52,55]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
У пациентов с переломом скуловой кости с нарушением целостности стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение препаратов из группы Деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения, с целью уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса [8,10,29].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Хирургическое лечение
Показания и противопоказания для хирургического лечения:
Показания: смещение костных фрагментов, наличие функциональных и/или эстетических нарушений, являющихся следствием перелома скуловой кости [1,12].
Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.
Пациентам с линейными переломами скуловой кости со смещением отломков рекомендуется выполнение малотравматичной репозиции скуловой кости через прокол под скуловой костью для восстановления анатомической формы костей средней зоны лицевого отдела черепа (A16.03.034.001) [4,5].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В случае смещения тела скуловой кости кзади с повреждением дна глазницы, показано выполнение репозиции, металлостеосинтеза c одномоментным устранением образовавшегося дефекта дна глазницы при помощи пластического материала (A16.03.056).
Выполнение закрытой репозиции при помощи крючка Лимберга показано только при изолированном переломе скуловой дуги при условии достижения стабильного положения костных фрагментов
Выполнение малотравматичной операции репозиции скуловой кости крючком Лимберга возможно только при линейном характере перелома. Если во время операции репозиции скуловой кости не удалось достигнуть правильного положения отломков, либо репозиция не является стабильной и отломки вновь смещаются, пациенту целесообразно выполнение операции остеосинтеза скуловой кости. В случае вовлечения в травматический процесс дна глазницы, необходимо выполнить открытый остеосинтез с устранением образовавшегося дефекта при помощи пластического материала.
Пациентам с оскольчатыми переломами скуловой кости со смещением отломков, а так же при отсутствии возможности стабильной фиксации отломков во время ее репозиции крючком Лимберга рекомендуется выполнение операции остеосинтеза для восстановления анатомической формы костей средней зоны лицевого отдела черепа (А16.03.053) [12,14,15,23,26,27,32].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Выполнение операции остеосинтеза скуловой кости может выполняться различными скрепителями, к которым относятся: пластина для фиксации для черепно-лицевой хирургии рассасывающаяся*** (код 190570), пластина накостная для фиксации переломов винтами рассасывающаяся*** (код 246280), пластина для фиксации для черепно-лицевой хирургии нерассасывающаяся*** (код 190580), набор пластин для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающихся*** (код 190600), пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная*** (код 246140); винт костный для черепно-лицевой хирургии, рассасывающийся*** (код 190640), винт костный для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающийся, стерильный*** (код 190650). Обычно скрепитель устанавливается в области основных контрфорсов скуловой кости: скуло-лобное сочленение и/или нижнеглазничный край, и/или скуло-альвеолярный гребень а также, при необходимости, скуловой дуги, носового контрфорса
Вид и количество доступов для выполнения данного оперативного вмешательства определяется хирургом индивидуально у каждого пациента в зависимости от характера перелома и квалификации хирурга. Обычно используются следующие доступы:
- в области скуло-лобного сочленения
- в области верхнего века
- нижний пальпебральный
- средний пальпебральный
- подресничный
- трансконъюнктивальный
- внутриротовой
При сочетании перелома скуловой кости с множественными переломами верхней и средней зон лица применяется бикоронарный доступ.
При изолированном линейном переломе в пределах скуловой дуги после проведения малотравматичной репозиции, с целью подтверждения сопоставления костных фрагментов в анатомически правильное положение, рекомендуется проведение рентгенографии скуловых костей в 2-х проекциях (А06.03.001.002) [9,29,37,38].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
При распространенных переломах скуловой кости, захватывающих тело и глазничную поверхность, многооскольчатом характере повреждения и сопровождающихся смещением отломков, после выполнения хирургического вмешательства рекомендуется выполнение контрольной компьютерной томографии челюстно-лицевой области (А06.07.013), с целью подтверждения сопоставления костных фрагментов в анатомически правильном положении [9,29,37]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3 Обезболивание
Пациентам с переломами скуловой кости со смещением отломков рекомендуется выполнять операции репозиции и остеосинтеза под общим обезболиванием [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.4 Диетотерапия
У пациентов с переломом скуловой кости в пред- и послеоперационном периоде рекомендуется из рациона исключать пищу, предполагающую выраженную жевательную нагрузку (мясо, орехи, сухари и др.) для профилактики смещения отломков за счет мышечной тяги и уменьшения болевой афферентации [3,5].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)