Инородное тело роговицы

3. Лечение

3.1  Консервативное лечение

• Рекомендуется инстилляция местных анестетиков (код АТХ S01HA) всем пациентам с поверхностным или непроникающим глубоким инородным телом перед началом проведения удаления ИТ с целью снижения болевого синдрома, вызванного непосредственно травмой, а также анестезии перед удалением ИТ [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется инстилляции противомикробных препаратов (код АТХ S01A) (например, фторхинолоны (код АТХ S01AE) и/или прочих противомикробных препаратов (код АТХ S01AX) всем пациентам с ИТ роговицы с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза.[18]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: фторхинолоны (код АТХ S01AE) в каплях, в комбинации с Пиклоксидином - противомикробное средство (код АТХ S01AX16).

• Рекомендуется инстилляции кортикостероидов (код АТХ S01BA) и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (код АТХ S01BC) для местного применения пациентам с инородными телами роговицы при наличии выраженного отека роговицы и явлений кератита с целью купирования воспалительного процесса [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется ввести подкожно антитоксин столбнячный** в дозе 3000 МЕ всем пациентам с проникающим глубоким инородным телом роговицы с целью экстренной профилактики столбняка [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо иметь в виду возможное развитие аллергических реакции: повышение температуры, зуд, сыпь, артралгия, анафилактический шок. Перед введением антитоксина столбнячного** необходимо подготовить средства противошоковой терапии. Не применяется, если у пациента наблюдается повышенная чувствительность (аллергия) к одному из компонентов, которые входят в состав препарата.

• Рекомендуются внутримышечные инъекции антибиотиков (АТХ код S01AA) широкого спектра действия пациентам с проникающими инородными телами роговицы с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуются инстилляции других препаратов, применяемых в офтальмологии (код АТХ S01XA) (Декспантенол (код АТХ S01XA12) всем пациентам с ИТ роговицы для поддержания регенерации стромы и эпителия роговицы [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: назначают местные формы препаратов в течение длительного времени до полной эпителизации роговицы.

• Рекомендуется ношение мягкой контактной линзы пациентам с ИТ роговицы для оптимизации эпителизации роговицы, а также уменьшения испарения слезной пленки [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: назначают (в случае хорошей переносимости пациентом) до полной эпителизации роговицы. Важно строго соблюдать правила ухода и допустимые сроки ее ношения.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется удаление ИТ роговицы в ранние сроки всем пациентам с наличием поверхностных осколков роговицы, сопровождающихся роговичным синдромом и травмированием слизистой оболочки век при мигательных движениях, а также глубоко расположенных инородных тел, угрожающих проникновением в глубжележащие интраокулярные структуры и усугублением тяжести травмы глазного яблока [14, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при удалении поверхностно лежащих ИТ выполняется под местной инстилляционной анестезией. Находящиеся на эпителии незначительные по размерам инородные тела могут быть удалены с помощью смоченного раствором противомикробного средства (S01AX  Другие противомикробные препараты) – пиклоксидина - (ATXS01X16) в ватной палочке. Такая манипуляция может быть выполнена в рамках первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи не врачом-офтальмологом.

• Рекомендуется удаление инородного тела роговицы (A16.26.051) врачом-офтальмологом в свете щелевой лампы или с использованием операционного микроскопа, если ИТ находится под передним эпителием и описанный выше прием оказывается неэффективным, с помощью специальной копьевидной иглы, остроконечного пинцета или иньекционной одноразовой иглы [6,7,8,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: правая рука врача-офтальмолога надежно фиксируется на рамке головодержателя щелевой лампы. Голова пациента также хорошо фиксируется в удобном для него и врача положении. Оптический срез дает возможность видеть глубину залегания инородного тела в роговице, точно подойти к нему инструментом с минимальной травмой роговичной ткани. Если вокруг инородного тела (окалины) в ткани роговицы имеется окрашивание в виде ржавого ободка, его аккуратно удаляют вслед за инородным телом, после чего закапывают глазные капли или закладывают глазную мазь с антибиотиком и накладывают повязку. Глубоко расположенные в роговице химически инертные и не вызывающие воспаления инородные тела, как правило, удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, песка, стекла, камня, пороха и др. материалов, внедренными в строму роговицы и остающимися без видимой воспалительной реакции со стороны глазного яблока. При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на различной глубине, не следует стремиться извлекать много осколков за один сеанс во избежание излишней травматизации роговичной ткани. Целесообразно извлечь в первую очередь инородные тела, выступающие над поверхностью роговицы и царапающие конъюнктиву, которые особенно беспокоят больного. В дальнейшем нередко наблюдается постепенное самопроизвольное смещение глубоких инородных тел в более поверхностные слои, при этом появляются признаки раздражения глаза, что является показанием к удалению инородного тела.

• Рекомендуется удалять глубоко расположенные ИТ роговицы в условиях операционной в связи с высоким риском углубления раневого канала вплоть до перфорации и необходимостью увеличения объема операции в следствие этого [7,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: после местной анестезии (В01.003.004.001) с возможным дополнением инфильтрационной анестезии (В01.003.004.005) глаз фиксируется пинцетом или вспомогательными уздечными швами-держалками под прямыми мышцами или через эписклеру. Выполняется надрез слоев роговицы до плоскости локализации осколка, после чего инородное тело аккуратно извлекается из разреза концом инъекционной иглы. Если осколок магнитный, возможно удаление его с помощью ручного магнита, наконечник которого вплотную подводится к инородному телу. Следует при этом иметь в виду, что даже мощным магнитом не удается без надреза ткани роговицы извлечь осколок, прочно вклиненный в ткань роговицы. Извлечение удается легче, если ткань вокруг инородного тела размягчена инфильтратом. При извлечении жала пчелы (осы) или колоса зерновых растений следует помнить о сложном строении этих инородных тел. Сначала необходимо в оптическом срезе щелевой лампы расширить канал в плоскости жала, лишь потом захватить его выступающий конец пинцетом с остроконечными губками и извлечь ИТ, убедившись, что оно идет легко и отсутствует опасность его разрыва.

Наибольшие технические трудности представляет извлечение инородного тела из глубоких слоев роговицы, если одним концом он выступает в переднюю камеру. При такой локализации можно попытаться извлечь его через раневой канал магнитом без предварительного надреза, так как осколок при этом может ускользнуть в переднюю камеру и повредить глубжележащие интраокулярные структуры. При немагнитной природе осколка приходится производить более сложную операцию со вскрытием глазного яблока. Предложено несколько способов извлечения таких осколков. Во всех случаях необходима хорошая инфильтрационная (В01.003.004.005) или проводниковая анестезия (В01.003.004.002) и надежная фиксация глазного яблока. За полчаса до операции в глаз закапывается однократно Пилокарпин** (код АТХ N07AX01) для сужения зрачка (взрослым старше 18 лет). Выполняется местная анестезия (В01.003.004.001), инфильтрационная анестезия (В01.003.004.005), субтеноновая или ретробульбарная анестезия (В01.003.004.002 проводниковая анестезия), глазное яблоко фиксируется уздечными швами под прямыми мышцами. В области лимба в меридиане залегания инородного тела выполняется разрез, в переднюю камеру под инородное тело вводится копьевидный нож, шпатель или другой фиксирующий инструмент во избежание выпадения инородного тела в переднюю камеру. Далее осторожно надрезают ткань роговицы над инородным телом и деликатно извлекают осколок пинцетом или инъекционной иглой. Только после удаления инородного тела, инструмент извлекается из передней камеры, после чего вправляется шпателем радужка в случае выпадения и ущемления в ране. При необходимости передняя камера восстанавливается введением 0,9% раствора натрия хлорида**. На рану роговицы возможно наложение швов или гидрогерметизации накачиваем раствора натрия хлорида** в толщу роговицы в области раны [6,7,14]