Подозрение на глаукому
Применяется · Размещена 2024-08-09
Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов»
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Рекомендуется снижение уровня ВГД пациентам с ПГ, сопровождающимся ОГ и/или при наличии других факторов риска, с целью предотвращения развития ПОУГ [1-7, 30,31, 38, 172-176].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Цель лечения ПГ на фоне ОГ заключается в поддержании уровня ВГД в диапазоне, при котором не будет отмечаться потери зрительных функций, а само лечение не будет сопряжено с побочными эффектами, влияющими на качество жизни пациента в течение его жизни. Лечение не назначается при отсутствии известных факторов риска развития и прогрессирования глаукомы [177].
Большинству пациентов с ОГ, не требуется лечение, т.к. более чем у 90% пациентов, не получавших лечение, не происходит переход ОГ в глаукому в течение 5 лет наблюдения. Риски и преимущества лечения должны быть сопоставлены с риском глаукомного повреждения ДЗН. Показания для назначения лечения являются относительными, решаются индивидуально и базируются на учете и анализе факторов риска [178-182]. Лечение назначается при обнаружении прогрессирования изменений ДЗН, СНВС, ПЗ или развитии ПОУГ [31].
Преимущества и риски применения каждого из методов лечения должны быть обсуждены с пациентом. Следует стремиться к использованию пациентом минимального количества ЛС с возможностью патогенетически обоснованного выбора препаратов, основываясь, в первую очередь, на данных их клинической эффективности [1-7, 183].
Продолжительное применение ЛС приводит к снижению их гипотензивного эффекта, что требует своевременной коррекции проводимой терапии, например, при выявлении признаков субкомпенсации офтальмотонуса [173, 183-186].
До назначения лечения следует определить предполагаемый уровень «целевого» давления с учетом исходных значений офтальмотонуса, наличия дополнительных факторов риска. «Целевое» давление не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике [1-7, 121, 122]. Используется стратегия определения «целевого» давления, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного [1-7]. Основываясь на результатах Исследования по лечению офтальмогипертензии (Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS) необходимо стремиться к снижению уровня ВГД не менее чем на 20% от исходного уровня [30, 31].
3.1 Медикаментозное лечение
Рекомендуется назначить местную гипотензивную терапию пациентам при наличии ОГ и ПГ на основании данных мониторинга состояния ДЗН, слоя СНВС и поля зрения [1-7, 183].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарии. Лечение назначается при прогрессировании изменений ДЗН, СНВС, ПЗ, а также при наличии у пациента дополнительных факторов риска [31].
Хотя лазерное и хирургическое лечение могут эффективно уменьшить ВГД, местное медикаментозное лечение с использованием глазных капель остается во всем мире предпочтительным стартовым вариантом терапии из-за его благоприятного профиля риска и пользы. При выборе препарата необходимо учитывать его эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность [1-7, 183].
Рекомендуется назначить монотерапию пациентам с ОГ и ПГ при наличии дополнительных факторов риска в качестве стартовой терапии для снижения уровня ВГД [1-7, 187, 188].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: в качестве препаратов первого выбора используются аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, симпатомиметики для лечения глаукомы. Максимальной гипотензивной активностью обладают аналоги простагландинов. Препараты других фармакологических групп (ингибиторы карбоангидразы, симпатомиметики для лечения глаукомы) в качестве препаратов стартовой терапии применяют реже из-за их меньшей гипотензивной эффективности [187-191].
Применение ЛС, относящихся к группе «Противоглаукомные препараты и миотические средства», сопряжено с наличием противопоказаний и побочных эффектов, которые следует принимать во внимание. Основные фармакологические группы препаратов, используемых при ОГ и ПГ и механизм их действия представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Основные фармакологические группы ЛС, относящихся к группе «Противоглаукомные препараты и миотические средства» и механизм их действия
Фармакологическая группа (в соответствии с АТХ-классификацией) | МНН | Форма выпуска, упаковка | Снижение уровня ВГД, % | Противопоказания | Побочные эффекты |
|---|---|---|---|---|---|
Улучшающие отток внутриглазной жидкости | |||||
Аналоги простагландинов
| Латанопрост 0,005% | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах | 25-35 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата | Со стороны органа зрения: гиперемия конъюнктивы, жжение, покалывание, ощущение инородного тела, зуд, увеличение пигментации кожи вокруг глаз, изменение ресниц, дистихиаз, фотофобия. Увеличение пигментации радужной оболочки (зелено-коричневой, голубой/серо-коричневой или желто-коричневой радужки), псевдопемфигоид конъюнктивы, киста радужной оболочки, эрозия роговицы, отек роговицы, редко ирит, увеит, отек макулы Очень редко атрофия периорбитальной жировой ткани, Системные: одышка, боль в груди/ стенокардия, боль в мышцах, обострение бронхиальной астмы; со стороны кожи: сыпь, кожный зуд, со стороны опорно-двигательной системы: миалгия, артралгия. |
Тафлупрост** 0,0015%
| Монодозы по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт., либо флакон 2,5 мл | 25-35 | |||
Травопрост 0,004% | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах | 25-35 | |||
Биматопрост 0,03% | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах | 25-35 | |||
Снижающие продукцию внутриглазной жидкости | |||||
Бета-адреноблока- торы | Тимолол** 0,25%, 0,5% | Капли глазные по 5-10 мл во флаконах-капельницах;
| 20-25 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата, Системные: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, синусовая брадикардия (<60 ударов/минута), острая и хроническая сердечная недостаточность, A/V блокада II-III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла. Местные: дистрофические заболевания роговицы, тяжелые аллергические воспаления слизистой оболочки носа. Также противопоказанием является кормление грудью, ранний детский возраст. новорожденные дети | Местные: жжение и зуд в глазах, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, поверхностный кератит, сухость глаз, гипестезия роговицы, аллергический блефароконъюнктивит
Системные: брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, коллапс, A/Vблокада, снижение АД, преходящие нарушения мозгового кровообращения, одышка, бронхоспазм, легочная недостаточность, головная боль, головокружение, слабость, периферические отеки, гипогликемия, может маскироваться при инсулин зависимом сахарном диабете, ночная системная артериальная гипотензия, депрессия, половая дисфункция |
Бетаксолол 0,25%, 0,5% | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах | ±20 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата, Системные: тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, синусовая брадикардия (<60 ударов/минута), острая и хроническая сердечная недостаточность, A/V блокада II-III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла. | Местные: жжение, покалывание, более выраженное чем при использовании неселективных препаратов
Системные: респираторные и кардиальные побочные эффекты менее выражены, чем при использовании неселективных препаратов, депрессия, эректильная дисфункция. | |
Ингибиторы карбоангидразы
| Бринзоламид 1% | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах | 20 | повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ; известная чувствительность к сульфонамидам; тяжелая почечная недостаточность; гиперхлоремический ацидоз | Со стороны органа зрения: 5-10% - затуманивание зрения; 1-5% - блефарит, кератит, сухость глаз, гиперемия, ощущение инородного тела в глазу, выделения из глаз, дискомфорт, боль, зуд глаз; <1% - конъюнктивит, кератоконъюнктивит, кератопатия, начальные симптомы блефарита (слипание век или корочки на краях век), слезотечение, диплопия, астенопия.
Со стороны пищеварительной системы: 5-10% - горький, кислый или необычный вкус во рту; <1% - сухость во рту, диспепсия, тошнота, диарея.
Со стороны дыхательной системы: 1-5% - ринит; <1% - одышка, фарингит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: <1% - боль в груди, гипертензия.
Со стороны мочевыделительной системы: <1% - боль в почках.
Аллергические реакции: <1% - крапивница.
Прочие: 1-5% - головная боль, дерматит; <1% - алопеция, головокружение. |
| |||||
Дорзоламид** 2% | Капли глазные по 5-10 мл во флаконах-капельницах | 20 | Хроническая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин); гиперхлоремический ацидоз; детский и подростковый возраст до 18 лет; беременность; период лактации (грудного вскармливания); одновременный пероральный прием ингибиторов карбоангидразы; повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата. С осторожностью назначают препарат при сахарном диабете, печеночной недостаточности, заболеваниях роговицы, применении у пациентов после антиглаукоматозных операций (риск гипотонии глаза, отслойки сетчатки).
Дорзоламид 2% - противопоказан к назначению при беременности, в периоде лактации и у новорожденных в возрасте менее 1 недели | Системные: горечь во рту, тошнота, головная боль, астения, нефроуролитиаз, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), агранулоцитоз, апластическая анемия, кожные высыпания. Местные: жжение, парестезии, зуд в глазах, слезотечение, нечеткость зрительного восприятия, раздражение и отек век, конъюнктивит, поверхностный точечный кератит, блефарит, фотофобия; редко - иридоциклит, увеличение толщины роговицы, аллергические реакции, гипотония глаза, отслойка сетчатки у пациентов после антиглаукоматозных операций | |
Улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости | |||||
Симпатомиметики для лечения глаукомы | Бримонидин 0,1%; 0,15%; 0,2% | Капли глазные по 5-10 мл во флаконах-капельницах | 18-25 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата, сопутствующее лечение ингибиторами моноаминоксидазы типа А для приема внутрь Детский возраст до 2 х лет Очень низкая масса тела у взрослых до 20 кг. Период кормления грудью | Местные: аллергический блефароконъюнктивит, гиперемия конъюнктивы, зуд, жжение, отек конъюнктивы, фотосесибилизация, кровоизлияние в конъюнктиву, слезотечение, слизистое отделяемое из глаз, сухость и раздражение глаз, кератит, кератопатия, выпадение полей зрения, кровоизлияния в стекловидное тело, плавающие помутнения в стекловидное тело, снижение остроты зрения, эрозия роговицы, ячмень, контактный дерматит. Системные: головная боль, общая слабость, сонливость, головокружение, бессонница, колебания АД, бронхит, кашель, одышка, сухость слизистой оболочки носа, апноэ, сыпь, диспепсия, сухость слизистой оболочки полости рта, гриппоподобный синдром, гиперхолестеринемия, общие аллергические реакции, астения, утомляемость, извращение вкуса. |
** относится к ЛС из «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения»
Не рекомендуется применение местных неселективных бета-адреноблокаторов у пациентов с системными противопоказаниями (сердечно-сосудистые и бронхо-легочные заболевания, в частности аритмии, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), и/или получающих бета-адреноблокаторы перорально для исключения возможного суммирования неблагоприятных эффектов, развития системных побочных осложнений и снижения гипотензивного эффекта терапии [183,192].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуются препараты из группы «Противоглаукомные препараты и миотические средства», не содержащие консервантов, пациентам с подозрением на глаукому в сочетании с заболеваниями тканей глазной поверхности, дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями в качестве препаратов стартовой терапии с целью снижения уровня ВГД [193-197].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется перевод пациента на препарат монотерапии из другой фармакологической группы в случаях:
- неудовлетворительной переносимости ЛС стартовой терапии;
- при хорошей его переносимости, но при отсутствии достижения «целевого» уровня офтальмотонуса [1-7].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при использовании в качестве стартовой терапии аналогов простагландинов возможна замена ЛС в рамках данной группы, а перевод на препарат другой фармакологической группы нецелесообразен [1-7, 189, 190, 192, 198].
Рекомендуется добавить второе ЛС или назначить комбинированный препарат пациентам с ОГ и ПГ при неэффективности монотерапии для достижения «целевого» уровня ВГД [199-201].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Для повышения гипотензивной эффективности и приверженности пациентов к проведению медикаментозного лечения глаукомы применяют препараты в виде фиксированных комбинированных форм, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом (таблица 2). Необходимо избегать назначения ЛС, относящихся к одной̆ и той же фармакологической̆ группе (например, нельзя комбинировать два разных бета-адреноблокатора или два аналога простагландинов) [1-7,192].
Таблица 2 - Фиксированные комбинации ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств»
Варианты фиксированных комбинаций | МНН | Форма выпуска, упаковка
|
|---|---|---|
Аналоги простагландинов и бета-адреноблокаторы | Латанопрост + Тимолол | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах |
Тимолол + Травопрост | Капли глазные по 2,5 мл и 5 мл во флаконах-капельницах, по 0,3 мл мл в тюбиках-капельницах | |
Тафлупрост +Тимолол | Капли глазные по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт. | |
Биматопрост +Тимолол | Капли глазные по 2,5, 3, 5 и 10 мл во флаконах, по 0,4 мл в контейнерах | |
Местные ингибиторы карбоангидразы (S01EC Ингибиторы карбоангидразы) и аналоги простагландинов
| Дорзоламид + Латанопрост | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах |
Симпатомиметики для лечения глаукомы и бета-адреноблокаторы | Бримонидин +Тимолол | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах |
Ингибиторы карбоангидразы и бета-адреноблокаторы
| Бринзоламид +Тимолол | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах |
Дорзоламид + Тимолол | Капли глазные по 5, 7 или 10 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные по 0,4 мл в тюбиках-капельницах, 10, 20, 30, 60 или 90 шт. | |
Симпатомиметики для лечения глаукомы и ингибиторы карбоангидразы | Бримонидин + Бринзоламид | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах |
Рекомендуется усилить фиксированную комбинацию дополнительным препаратом и рассмотреть возможность выполнения лазерного вмешательства пациентам с ОГ и ПГ в случае, если понижение уровня ВГД не достигнуто [1-7, 183].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: возможна замена компонентов антиглаукомных комбинаций в случае отсутствия достижения «целевого» уровня ВГД. Применение более 3 (трех) лекарственных средств одновременно не рекомендовано. Увеличение кратности инстилляций препаратов в виде глазных капель приводит к снижению приверженности к выполнению назначений, уменьшению эффективности и увеличению числа побочных эффектов [202].
Прекращение лечения у пациентов с OГ или ПГ возможно при стабилизации ситуации на фоне длительной терапии при наличии приемлемого уровня ВГД и низкого риска развития нарушений зрения в течение предполагаемой продолжительности жизни пациента. При прекращении лечения целесообразен контроль уровня ВГД, состояния поля зрения и зрительного нерва с дальнейшей переоценкой, если это клинически показано [203].
В качестве лазерных вмешательств, используемых при лечении офтальмогипертензии используют лазерную трабекулопластику; лазерную иридэктомию у лиц с закрытым и/или узким УПК (20 и менее градусов (см. раздел 3.2 Лазерное лечение)
Рекомендуется коррекция местной гипотензивной терапии беременным /кормящим пациенткам с ПГ и ОГ для достижения давления «цели» с учетом оценки риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации [2, 183, 204, 205].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: ни одно из ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств» не классифицировано как безопасное или полностью противопоказанное при беременности. Препараты для местного лечения ПГ и ОГ назначаются лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с врачом-акушером-гинекологом и врачом-педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область медиального угла глазной щели). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых ЛС. Учитывая возможное снижение ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение бета-адреноблокаторов, симпатомиметиков для лечения глаукомы и/или местных ингибиторов карбоангидразы (S01EC Ингибиторы карбоангидразы). Аналоги простагландинов следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9-м месяце беременности бета-адреноблокаторы и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного [2, 204, 205]. Использование местных ингибиторов карбоангидразы (S01EC Ингибиторы карбоангидразы) может быть продолжено. В период лактации предпочтительнее назначать ингибиторы карбоангидразы в каплях и аналоги простагландинов [2, 204, 205]. Лазерная трабекулопластика может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин [183, 204, 205].
3.2 Лазерное лечение
Лазерные вмешательства, используемые при лечении офтальмогипертензии направлены на восстановление оттока ВГЖ:
лазерная трабекулопластика (ЛТП);
лазерная иридэктомия у лиц с закрытым и/или узким УПК (20 и менее градусов).
Преимуществами лазерных вмешательств являются:
малая травматичность процедур;
отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;
возможность выполнения вмешательства в амбулаторных условиях;
возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.
Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам с ПГ и ОГ как альтернативная стратегия медикаментозной терапии; при неэффективности гипотензивной медикаментозной терапии; при необходимости оптимизации гипотензивного режима (с целью уменьшения числа используемых противоглаукомных препаратов и миотических средств); при наличии системных и местных нежелательных явлений, вызванных противоглаукомными препаратами и миотическими средствами, и противопоказаний к их применению; при потенциальном несоблюдении медикаментозного режима [206-209].
Уровень убедительности рекомендаций – В (Уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Ожидаемое среднее снижение уровня ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.). Гипотензивный эффект ЛТП оценивается через 1-2 месяца после процедуры. Характерна низкая эффективность повторных процедур ЛТП. Эффективность снижения уровня ВГД сопоставима для разных видов лазерной трабекулопластики (аргоновой/диодной и селективной), но инвазивность селективной ЛТП и частота осложнений при этом типе операции отмечается значительно ниже [208]. Повторная ЛТП возможна через 1 год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения ВГД [206, 210-212]. Выполнение инвазивность селективной ЛТП целесообразно при выраженной степени пигментации трабекулы (II-IV), отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур [210-212].
Необходим контроль ВГД через 30 минут и 2 часа после выполнения ЛТП пациентам с ОГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии, величина которой может составлять более 10 мм рт.ст. [209]. Назначение местной противовоспалительной терапии в течение 4-7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивной гипертензии, посткоагуляционного увеита, периферических гониосинехий) [2].
3.3 Хирургическое лечение
Не рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ПГ [2, 122].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.4 Диетотерапия, обезболивание и другие методы лечения
Специальной диеты при ПГ не существует. Методы обезболивания (инстилляции) применяются на этапе лазерного лечения ПГ, и не используются в качестве самостоятельной терапии.
До настоящего времени не проведено надежных клинических исследований, подтверждающих эффективность диетотерапии и применения биологически активных добавок к пище при ПГ [214, 215]. Альтернативные стратегии лечения ПГ (нейропротекция) являются предметом исследований и обсуждений [216-220].