Тазовое предлежание плода
Применяется · Размещена 2024-09-23
Российское общество акушеров-гинекологов
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1 Немедикаментозные методы лечения ТП плода
При подтверждении ТП плода в 36 недель рекомендовано ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, и возможными методами родоразрешения и их осложнениями [6, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При подтверждении ТП плода пациентке рекомендовано предложить наружный поворот плода на головку (при отсутствии противопоказаний к естественным родам) для снижения вероятности кесарева сечения (КС) [5-9, 18-21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30-80% [8]. При успешном наружном повороте плода на головку в 5% наблюдений отмечается спонтанная реверсия плода [19, 20]. Необходимо предупредить пациентку о том, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%.
При подтверждении ТП плода не рекомендовано предлагать пациентке проведение корригирующей гимнастики и акупунктуры для самостоятельного поворота плода на головку [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Эффективность корригирующей гимнастики (комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е., Диканю И.Ф.) и акупунктуры не доказана.
3.2 Наружный поворот плода на головку
Рекомендовано проводить наружный поворот плода на головку только подготовленным врачом акушером-гинекологом, владеющим техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9, 10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Наружный поворот плода на головку необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, ультразвуковой диагностики.
Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить в срок >36 недель, так как после этого срока спонтанный поворот на головку маловероятен [22,23].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: наружный поворот на головку плода в сроке 34-35 недель демонстрирует более высокую эффективность, чем в 37-38 недель (снижение вероятности не головного предлежания ОР 0,81; 95% ДИ 0,74-0,90; родов в тазовом предлежании ОР 0,44; 95% ДИ 0,25-0,78), но повышает риск поздних преждевременных родов на 2,3% (с 4,3% до 6,6%) [18].
Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить при отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (по данным кардиотокографии (КТГ), допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости [19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Наружный поворот плода на головку не рекомендовано проводить при наличии следующих противопоказаний: планируемое оперативное родоразрешение путем КС; кровотечение во второй половине беременности; патологическая/сомнительная КТГ; нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования; ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; преэклампсия или артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота; маловодие и многоводие; неустойчивое положение плода [8, 19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано информировать пациентку о возможных осложнениях, риск которых не превышает 0,5% [8, 19,20]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: к возможным осложнениям наружного акушерского поворота, требующих проведения экстренного КС, относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; преждевременные роды; дородовое излитие околоплодных вод; разрыв матки; эмболия околоплодными водами; дистресс плода.
Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано учитывать предикторы его успешного выполнения, к которым относятся: высокий паритет; абдоминальная пальпация головки плода; отсутствие ожирения; прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки; чисто ягодичное предлежание плода; индекс амниотической жидкости более 10 см [9,10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Для повышения частоты успеха при выполнении наружного поворота плода на головку рекомендован токолиз гексопреналином** [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: токолиз бета-миметиками повышает вероятность головного предлежания плода на момент родов (ОР 1,68, 95% ДИ 1,14-2,48), снижает количество операций кесарева сечения (ОР 0,77, 95% ДИ 0,67-0,88) и уменьшает частоту неудачи наружного поворота плода (ОР 0,70, 95% ДИ 0,60-0,82) [25],[26]. Для токолиза используют симпатомиметики (токолитические препараты ATX: G02CA) (гексопреналин** 2 мл в10 мл 0,9% раствора натрия хлорида** перфузором со скоростью 1,5мл за 15 мин и во время процедуры).
Рекомендовано при выраженной болезненности процедуры наружного поворота плода на головку использовать спинальную или эпидуральную анестезию для повышения частоты успеха и степени удовлетворенности пациентки [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Спинальная или эпидуральная анестезия увеличивает успешность наружного поворота плода на головку с 37,6% до 59,7% [27]. Для обезболивания процедуры наружного поворота плода на головку показано применение спинальной или эпидуральной анестезии без рутинного применения преинфузии кристаллоидов, но с выполнением ко-инфузии растворами кристаллоидов (АТХ: В05ВВ: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) в объеме рестриктивной тактики (декстроза**, натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]**, натрия хлорид**, раствор для инфузий (Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид + Яблочная кислота)**, а также могут быть использованы другие электролиты (АТХ В05ВВ: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), обладающие сходным эффектом).
В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [92], при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути [9,20, 30-39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
В случае неэффективного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения [9,20,30-39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
3.3 Кесарево сечение при ТП плода
Пациенткам, имеющим противопоказания для родов через естественные родовые пути, а также пациенткам, отказывающимся от родоразрешения через естественные родовые пути, рекомендовано родоразрешение путем КС согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» [91]. Плановое КС рекомендовано на сроке >39° недель беременности, что способствует оптимальному физиологическому созреванию плода, при отсутствии показаний для досрочного родоразрешения [40-42].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Плановое КС рекомендовано при наличии следующих показаний: ТП плода при сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке; ножное предлежание плода; предполагаемая масса тела плода <2500 г или >3600 г; отказ пациентки от самопроизвольных родов при ТП плода [91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Рождение плода <2500 г или >3600 г в ТП несмотря на предполагаемую массу плода <2500 г или >3600 г по данным УЗИ до родоразрешения не является нарушением клинических рекомендаций. Оперативное родоразрешение женщин с ТП плода носит рекомендательный характер и зависит от желания, паритета женщины и акушерской ситуации.
Перед плановым КС рекомендовано УЗИ плода или использование наружных приемом для определения положения и предлежания плода, так как возможен самопроизвольный поворот плода на головку [9,43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендовано информировать пациентку о том, что плановое кесарево сечение снижает частоту неблагоприятных перинатальных исходов, но несколько повышает материнскую заболеваемость. Выбор родов через естественные родовые пути обосновывается корректным отбором беременных, а также достаточным опытом ведения родов квалифицированным медицинским персоналом [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Перинатальная смертность при влагалищных родах в ТП плода составляет от 0,8 до 1,7%о, при КС после 39 недель беременности - от 0 до 0,8%о; при родах в головном предлежании - 1/1000 [6, 9]. Рекомендовано информировать пациентку о том, что при соблюдении требований отбора выбор естественных родов в тазовом предлежании является целесообразным [30,32,34,41,44-60].
Рекомендовано информировать пациентку о том, что КС повышает риск осложнений в последующих беременностях, в том числе, связанных с естественными родами после КС, и риск патологического прикрепления плаценты [30, 54,56,59,61-64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано врачу при затрудненном выведении головки плода во время кесарева сечения при ТП для предупреждения травматизма плода и матери предусмотреть возможность использования спазмолитического эффекта нитроглицерина и/или увеличения разреза матки [65].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 4
Комментарий: при затрудненном выведения головки плода во время операции кесарева сечения при ТП с целью уменьшения травматизации плода рекомендуется вводить 1-2 дозы #нитроглицерина ** (0,4мг-0,8мг) в форме подъязычного спрея (нитроглицерина 1% спиртовой раствор в этаноле 96%) и/или расширить разрез для предотвращения его самопроизвольного продления в сторону сосудистого пучка матки [65].
3.4 Роды через естественные родовые пути при ТП плода
Роды через естественные родовые пути рекомендовано вести врачу акушеру- гинекологу, имеющему опыт ведения родов в ТП плода и способному оказать пособия при возникновении осложнений [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Роды через естественные родовые пути в ТП плода рекомендовано вести в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9,30,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: Роды через естественные родовые пути в ТП плода необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб. Роды через естественные родовые пути в ТП плода в учреждении 1-й группы возможны только в экстренных случаях, например, стремительные роды [43].
При ведении родов через естественные родовые пути с ТП плода врачу акушеру- гинекологу рекомендовано учитывать следующие факторы, оказывающие благоприятное влияние на исход родов: отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам; срок беременности >36 недель; отсутствие анатомического сужения таза; отсутствие ЗРП и признаков нарушений состояния плода; предполагаемая масса тела плода не менее 2500 г и не более 3600 г; ягодичное предлежание плода; отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек; отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов; отсутствие в анамнезе кесарева сечения; медицинский персонал, обученный ведению родов в ТП плода; спонтанное начало родовой деятельности [5, 6, 8, 9, 31, 43,66-69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: паритет при выборе способа родоразрешения имеет определенное значение, так как у первородящий роды происходят с большим количеством осложнений. Предполагаемая масса тела плода имеет большое значение, так как половина перинатальных смертей в родах с ТП были у плодов с ЗРП [67]. Это может быть связано с повышенным риском развития ацидоза вследствие хронической плацентарной недостаточности, усугубленной неизбежным сдавлением пуповины, которое происходит во 2-м периоде родов [70]. Само по себе ТП плода не является противопоказанием к влагалищным родам [6].
Врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать желание пациентки, настаивающей на проведении родов в ТП плода через естественные родовые пути, и не отказывать без наличия противопоказаний к естественным родам, но при этом информировать пациентку о возможных затруднениях при вагинальных родах в ТП плода [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать неблагоприятные факторы для родов в ТП плода через естественные родовые пути, такие как наличие противопоказаний для родов через естественные родовые пути (не связанных с ТП плода); ЗРП; отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в ТП плода; ножное предлежание плода (за исключением случаев, когда пациентка поступает во 2-м периоде родов с адекватной родовой деятельностью); разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ; предполагаемая масса тела плода: < 2500 г или >3600 г (в зависимости от конституции матери); аномалии развития плода, препятствующие естественным родам; ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2); отказ беременной от родов через естественные родовые пути [5, 6,8,9,31,43,66-69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендовано влагалищное исследование и УЗИ плода при поступлении в стационар пациентки с ТП плода для верификации вида его предлежания [5, 6, 8, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано вести 1-й период родов в удобном для пациентки положении с учетом ее предпочтений [71,72].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Не рекомендована амниотомия при родах в ТП плода, так как амниотомия повышает риск выпадения и сдавления пуповины [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано бимануальное влагалищное исследование для исключения или выявления выпадения пуповины сразу после спонтанного разрыва плодных оболочек [9,67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Частота выпадения пуповины составляет приблизительно 1% при полном ягодичном предлежании (против >10% при ножном предлежании).
В 1-м периоде родов в ТП плода рекомендовано постоянный КТГ-мониторинг (кардиотокография плода), учитывая повышенный риск сдавления пуповины [9,73, 74].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Не рекомендован забор крови из ягодиц плода во время родов с целью определения уровня лактата [6,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендована рутинная нейроаксиальная анальгезия, которая должна быть назначена по показаниям [6, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Современные методы нейроаксиальной анестезии сохраняют способность матери эффективно тужиться. Когда ягодицы опустились на тазовое дно, влияние нейроаксиальной анальгезии на успешность естественных родов при ТП плода изучено недостаточно [30,75,76].
Рекомендовано с целью улучшения исходов беременности при наличии показаний к преиндукции/индукции родов у женщин с ТП плода проводить ее в доношенном сроке при отсутствии неблагоприятных факторов для естественных родов. [9, 77, 78]
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.
Комментарий: Исследования, проведенные во Франции в 2019,2022 г, в Норвегии в 2021, поддерживают применение методов преиндукции родов пациенткам с доношенным плодом в ТП и не связывают индуцированные роды с увеличением тяжелой материнской и неонатальной заболеваемости по сравнению со спонтанными [79], [80], [81].
При тазовом предлежании не рекомендована родостимуляция [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано ведение партограммы для контроля прогресса родов у женщин с ТП плода [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Положение женщины во 2-м периоде родов (литотомическое, вертикальное или на четвереньках) может быть адаптировано с учетом предпочтений пациентки. Если предпочтение отдается вертикальной позиции, то пациентка должна быть предупреждена, что при необходимости положение может быть изменено на литотомическое [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Во 2-м периоде родов в ТП плода рекомендовано постоянное мониторирование состояния плода при помощи КТГ (кардиотокография плода) для своевременной диагностики дистресса плода [6, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано активное участие роженицы во 2-м периоде родов [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендована рутинная эпизиотомия [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Возможно выполнение медиолатеральной эпизиотомии по показаниям.
Рекомендовано выполнить КС, если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 1 часа 2-го периода родов [8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендовано оказывать акушерское пособие ранее самостоятельного рождения ребенка до уровня пупка [9, 67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после рождения туловища до пупка используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I. Цель пособия по Цовьянову - сохранение физиологического членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки плода (приложение Г, рисунок 2). При ножном предлежании - пособие по Н.А. Цовьянову II, основная цель которого - перевод чисто ножного предлежания в смешанное ягодичное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и достижению полного раскрытия маточного зева [82] (приложение Г, рисунок 3). В редких случаях при необходимости извлечения плода при чисто ягодичном предлежании можно использовать прием Пинарда, заключающийся в переводе чисто ягодичного предлежания в ножное (приложение Г, рисунок 4). После рождения верхней части живота и нижней части грудной клетки следует проверить наличие пульсации в пуповине, и небольшую петлю вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины [6, 83].
Рекомендовано контролировать поворот плода в передний вид, избегая заднего вида для обеспечения этого рекомендовано удерживать ребенка спинкой кпереди, захватывая тазовый конец и бедра [82, 84] (приложение Г, рисунок 5).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
При задержке продвижения ребенка после его рождения до нижнего угла лопаток и рекомендовано предпринять попытку выведения ручек с ротацией туловища (приложение Г, рисунок 6). При запрокидывании ручек рекомендовано выполнить принятое в отечественной практике классическое ручное пособие по выведению ручек плода (приложение Г, рисунок 8) [82] или прием Ловсета (приложение Г, рисунок 7) [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Если после рождения плечиков линия роста волос не определяется рекомендовано повернуть туловище плода таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу, с последующим давлением над лоном, приводящем к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза [9,67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Исключение тянущих движений врачом и надлобковое давление снижает перинатальную смертность с 3,2% до 0% [67].
При отсутствии самостоятельного рождения головки акушеру-гинекологу рекомендовано выполнить одно из перечисленных пособий: метод Брахта [6, 9] (приложение Г, рисунок 8); прием Морисо-Смелли-Вайта [9] (Приложение Г, рисунок 9); наложение щипцов Пайпера [9,43] (Приложение Г, рисунок 10,11).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: метод Брахта отличается от метода Цовьянова помощью ассистента с целью надлобкового давления на головку плода. В связи с отсутствием в России щипцов Пайпера для этих же целей возможно применить щипцы модели Симпсона.
Извлечение щипцами последующей головки плода при родах в ТП плода рекомендовано проводить только подготовленному врачу акушеру-гинекологу [5, 6,9,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Вне зависимости от того, происходят спонтанные роды или используются акушерские щипцы, угол между туловищем плода и горизонтальной плоскостью не должен превышать 45 градусов - это позволяет избежать тракции за шейный отдел позвоночника во время рождения головки. Если туловище чрезмерно изогнуто кзади (т.е. по направлению к животу матери), переразгибание головки может привести к окклюзии позвоночных артерий и некрозу спинного мозга шейного отдела позвоночника. Избыточное давление на шейный отдел позвоночника, оказываемое при тракциях книзу, может оказывать точно такой же эффект и приводить к вывиху позвоночника.
Не рекомендована рутинная операция экстракции плода за тазовый конец [6, 8] ввиду высокого риска осложнений со стороны матери и плода [8,9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.
Рекомендовано завершить рождение плечевого пояса и головки в течение 3-5 мин, так как увеличение этого времени может приводить к развитию острой гипоксии и интранатальной гибели плода [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.5 Ведение преждевременных родов в ТП плода
Рекомендовано решение о способе родоразрешения при преждевременных родах и ТП плода принимать консилиумом врачей на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения с пациенткой и её партнером [85].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Не рекомендовано родоразрешение путем операции КС при ТП плода в сроке 22-256 недель беременности [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано при выборе метода родоразрешения в недоношенном сроке беременности учитывать вид тазового предлежания, состояние плода, период родов. Для снижения перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости рекомендовано в сроке 26-32 недели беременности отдавать предпочтение родоразрешению путем операции КС [86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Адекватных исследований высокого качества относительно родоразрешения при тазовом предлежании в недоношенном сроке беременности в настоящее время нет, частота неблагоприятных исходов для плода в первую очередь определяется недоношенностью, независимо от метода родоразрешения [6]. Особенно высока частота неблагоприятных исходов при родах в тазовом предлежании в сроке 25-28 недель [87].
При ведении родов через естественные родовые пути с ТП плода врачу-акушеру- гинекологу рекомендовано учитывать следующие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на исход преждевременных родов: ожирение матери, курение, врожденные аномалии, ПРПО, маловодие, эпидуральная анестезия, ЗРП [88].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств — 4.