Анемия при злокачественных новообразованиях

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1  Гемотрансфузия эритроцитарной массы

• Пациентам с концентрацией гемоглобина ниже 70 г/л и/или с клиническими проявлениями анемической гипоксии (в том числе при более высоком содержании гемоглобина) рекомендовано проведение гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови (эритроцитная масса, эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем, эритроцитная масса, лейкоредуцированная, эритроцитная масса, полученная методом афереза, и др) [14,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: гемотрансфузии назначаются исходя из клинических показаний, и содержание гемоглобина является одним из ориентиров. Так, трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови могут быть показаны при более легкой степени анемии с содержанием гемоглобина 100 – 80 г/л, если предстоит обширное хирургическое пособие, если анемия приводит к гипоксическим симптомам и т.д.

Эритроцитсодержащие компоненты донорской крови – это компоненты донорской крови, полученные после центрифугирования цельной донорской крови путем удаления максимального количества плазмы и, в ряде случаев, лейкотромбоцитного слоя, и содержащие вследствие этого преимущественно эритроциты (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т. д.).

Заместительные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови являются традиционным методом коррекции сниженного Hb и жизнеугрожающих ситуаций, связанных с острой кровопотерей (обширные операции). Однако для лечения анемии, связанной с опухолевым процессом (распад опухоли, интоксикация) и противоопухолевым лечением, гемотрансфузии не являются однозначно безопасным и эффективным методом. Так, гемотрансфузии могут сопровождаться гемолитическими реакциями, в том числе фатальными (частота — 1: 1000), трансфузионными поражениями лёгких (частота — 1: 5000), бактериальной контаминацией, в том числе фатальным сепсисом (частота — 1 : 10000), передачей вирусов гепатита В (частота — 1 : 30000), гепатита С и вируса иммунодефицита человека (частота — 1 : 1000000) [33, 34]. Кроме того, многие потенциально опасные вирусные инфекции в настоящее время у доноров не тестируются. Наряду с вышесказанным, иммунодепрессия, вызванная гемотрансфузией, приводит к повышению риска тромбозов, инфекционных осложнений и снижением безрецидивной и общей выживаемости при ряде опухолевых заболеваний (колоректальный рак, рак мочевого пузыря) [32,33]Повышение концентрации Hb после гемотрансфузий является кратковременным, и для поддержания его нормального значения их необходимо повторять. В связи с этим ВОЗ рекомендует максимально регламентировать заместительные гемотрансфузии у онкологических больных и использовать альтернативные методики коррекции Hb.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 03.06.2013 г. № 348Н, гемотрансфузии при снижении концентрации Hb <70–80 г / л показаны только в случае острых постгеморрагических анемий при одномоментном снижении гематокрита до ≤ 25 %. При хронических анемиях главной задачей является устранение причины, вызвавшей анемию, и гемотрансфузии назначаются только для коррекцииклинически значимых симптомов, обусловленных гипоксией вследствие снижения Hb и не поддающихся патогенетической терапии. Таким образом, концентрация Hb изолированно не может служить абсолютным критерием необходимости гемотрансфузий, поэтому решение всегда должно быть результатом клинического суждения лечащего врача, и основываться в первую очередь на объективных признаках гипоксии с учетом сопутствующих факторов риска (кровотечения, интеркуррентные инфекции, предстоящая химио/лучевая терапия и др.). При частых гемотрансфузиях пациентам предпочтительно назначать облученную, обедненную лейкоцитами эритроцитную массу. Было показано, что лейкоредукция достоверно уменьшает риск фибрильных негемолитических трансфузионных реакций, а также передачу возбудителей инфекционных заболеваний [34,35]. Облучение эритроцитной массы предотвращает развитие трансфузионно-ассоциированной реакции трансплантант- против-хозяина у иммунокомпромитированных пациентов [34,36].

3.1.2  Лекарственная терапия с целью коррекции АЗН

• Пациентам с симптомной анемией или уровнем гемоглобина менее 100 г/л   рекомендовано   проведение лекарственной терапии эритропоэзстимулирующими препаратами (ЭСП В03ХА: Другие антианемические препараты) в монорежиме или в комбинации с препаратами железа [13,15,29,37,38]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: применение ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) может быть показано при симптомной анемии, Hb <100 г/л и всем пациентам с анемией тяжелой степени. В случае отсутствия эффекта (увеличение Hb менее, чем на 10 г / л при исходном уровне Hb <100 г / л) лечение ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) должно быть прекращено через 8 недель. Использование ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) позволяет повысить продукцию эритроцитов костным мозгом и увеличить содержание Hb без переливания донорских эритроцитов. Результаты контролируемых исследований показали, что применение ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) при АЗН, а также при анемии, вызванной ХТ, повышает концентрацию Hb в 60–70 % случаев и сопровождается существенным снижением потребности в заместительных гемотрансфузиях (относительный риск 0,64; 95 % ДИ 0,6–0,68). У пациентов с солидными опухолями и пациентов, получающих платиносодержащую ХТ, применение ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) более эффективно, чем при других типах опухолей и других видах ХТ. В ряде исследований продемонстрировано улучшение качества жизни при применении ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты). Однако, в других исследованиях различия в показателях качества жизни признаны незначимыми.

Применение ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) повышает вероятность венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), относительный риск которых увеличивается на 67 % по сравнению с плацебо (ОР 1,67; 95 % ДИ: 1,35–2,06) [39]. Однако назначение эритропоэтинов не требует дополнительной профилактики ВТЭО. Влияние ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) на выживаемость онкологических пациентов изучается, однако результаты исследований неоднозначны. Данные трёх мета-анализов показали негативное влияние ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) на общую выживаемость, а результаты двух других мета-анализов подобного влияния не выявили. Однако во всех мета-анализах не было выявлено значимого негативного влияния ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) у пациентов, получающих ХТ. В связи с этим большинство экспертов считает нецелесообразным применение ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) у пациентов, не получающих ХТ или ХЛТ.

Противопоказания к применению ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты):

• известная гиперчувствительность к ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) или их компонентам;

• неконтролируемая АГ;

• высокий риск тромбоэмболических осложнений (тромбоз в анамнезе, обширное хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация или ограничение активности, лечение леналидомидом** в комбинации с доксорубицином** и глюкокортикоидами; данные о роли профилактического использования антикоагулянтов отсутствуют).

Рекомендуемые дозы ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) и принципы их коррекции у взрослых онкологических больных, получающих ХТ, представлены в табл. 1 (см. приложение А3).

• Пациентам с доказанным абсолютным дефицитом железа рекомендуется назначение лекарственных препаратов железа в соответствии с протоколами лечения ЖДА [13,19,40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у ряда пациентов на фоне интенсификации эритропоэза в результате терапии ЭСП (В03ХА: Другие антианемические препараты) развивается абсолютный дефицит железа, что обусловливает необходимость контроля параметров метаболизма железа у пациентов с АЗН как исходно, так и в динамике.

Выбор предпочтительной лекарственной формы (пероральной или парентеральной) и дозы препарата железа зависит от ряда факторов: степени тяжести анемии, наличия сопутствующего воспаления (в частности, на фоне опухолевого процесса), наличия продолжающейся кровопотери, а также индивидуальной переносимости различных форм препаратов железа.

В случае анемии легкой или умеренной степени тяжести, при отсутствии продолжающегося кровотечения и нормальных показателях СРБ целесообразно проводить коррекцию железодефицита препаратами железа в лекарственной форме для перорального применения в дозе 60-120 мг элементарного железа в сутки каждый день, либо в режиме приема через день. Длительность терапии определяется тяжестью исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев (в некоторых случаях – больше) – до регресса лабораторной картины ЖДА (ферритин 40-60 нг/мл при СРБ <5 нг/мл).

При тяжелой анемии, продолжающемся кровотечении (которое невозможно купировать хирургическими и/или консервативными методами), а также при повышении СРБ >5 нг/мл (на фоне опухолевого процесса) целесообразно проводить лечение парентеральными препаратами трехвалентного железа.

При наличии инфекционных осложнений применение как пероральных, так и внутривенных препаратов железа откладывается до купирования инфекционного процесса.

В связи с возможным взаимодействием железа и некоторых противоопухолевых препаратов (антрациклины и родственные соединения, препараты платины) необходимо воздерживаться от введения препаратов железа в дни введения противоопухолевых препаратов. Рекомендуемые дозы и режим парентерального введения препаратов железа представлены в табл. 2 (см. приложение А3).

• Пациентам с развитием аутоиммунной гемолитической анемии на фоне ЗН рекомендуется проведение терапии в соответствии с протоколами лечения аутоиммунных гемолитических анемий [41,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в ряде случаев, развитие аутоиммунного гемолиза, например при лимфопролиферативных заболеваниях, является показанием к проведению специфической химиотерапии.