Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)

3. Лечение

3.1 Острый тиреоидит

3.1.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется проводить лечение пациентов с ОТ в условиях круглосуточного стационара [10, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рекомендация обусловлена выраженностью клинической картины и быстрой скоростью развития заболевания.

• Рекомендуется преимущественно консервативное лечение пациентам с острым гнойным тиреоидитом до развития абсцесса: антибактериальная терапия, симптоматические средства [10, 41, 58, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: начальная стадия заболевания успешно лечится без применения хирургического лечения. Однако следует отметить редкость обращения пациентов на начальном этапе развития ОТ. Основным методом консервативного лечения является антибиотикотерапия препаратами широкого спектра – бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефалоспорины), макролиды. В качестве симптоматического лечения применяются препараты группы НППП, а при развитии деструктивного тиреотоксикоза – бета-адреноблокаторы. При кровоизлияниях с целью декомпрессии иногда применяется пункционное дренирование под контролем УЗИ в асептических условиях. 

3.1.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пункционное дренирование под контролем УЗИ только при малых очагах поражения и только совместно с антибактериальной терапией пациентам с острым гнойным тиреоидитом [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при начале лизиса участков ткани ЩЖ параллельно с антибактериальной терапией эффективно использовать пункционное дренирование. Метод используется только при малых очагах поражения не более 1,0-1,5 см в диаметре. Под контролем УЗИ методом «free-hand» проводится пункция, дренирование гнойного очага иглой 21G. Любые сомнения в эффективности пункционного дренирования (персистирование абсцесса после 2 пункционных дренирований) должны быть решены в пользу хирургического вмешательства (гемитиреоидэктомии). Параллельно с пункционным дренированием используется оговоренная выше антибактериальная терапия и симптоматическое лечение.

• Рекомендуется применение хирургического лечения пациентам с ОТ при абсцедировании и/или наличии осложнений (свищи, медиастинит). Объем хирургического лечения определяется распространенностью поражения [41, 58, 78, 79, 101, 102, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в подавляющем большинстве случаев объем оперативного вмешательства – гемитиреоидэктомия (А16.22.001, А16.22.001.002). Хирургическое лечение проводится в экстренном порядке, под общим обезболиванием, позволяющим выполнить адекватную санацию очага поражения. Гемитиреоидэктомия (А16.22.001, А16.22.001.002) выполняется типичным образом, по возможности, не вскрыв полость абсцесса с наименьшей травматизацией окружающих тканей и фасциальных пространств. Рана обязательно промывается растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (гидроксиметилхиноксалиндиоксид, хлоргексидин**), устанавливается сторожевой дренаж, который выводится через контрапертурное отверстие. Рана на шее ушивается. В случае осложнений, таких как медиастинит, оперативное лечение дополняется санацией и дренированием средостения. При свищах ЩЖ с трахеей дефект ушивается после экономного иссечения пораженных тканей. При наличии фистулы левой доли ЩЖ с грушевидным синусом в детском возрасте обязательным является иссечение фистулы и ушивание грушевидного синуса [105, 106].

• Рекомендуется использование нейромониторинга во время оперативного вмешательства у пациентов с ОТ с целью профилактики осложнений [107, 108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ОТ ткани шеи, окружающие абсцедированную долю ЩЖ, крайне инфильтрированы. В такой ситуации поиск и идентификация возвратного гортанного нерва со стороны поражения может быть осложнен воспалительной инфильтрацией. Использование постоянного нейромониторинга  позволяет снизить вероятность пареза возвратно-гортанного нерва.

Как правило, после операции продолжается антибактериальная терапия, особенно в случаях осложненного течения. Также используется симптоматическая и инфузионно-дезинтоксикационная терапия. 

3.2 Подострый тиреоидит

Лечение ПТ в подавляющем большинстве случаев консервативное.

3.2.1 Консервативное лечение

Классическими препаратами для лечения ПТ являются НППП и ГК [109].

• Рекомендуется на первом этапе пациентам с легким течением в тиреотоксическую фазу назначать бета-адреноблокаторы и НППП с целью купирования основных клинических проявлений (тахикардия, боль, лихорадка) [4, 9, 110, 111, 112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: бета-адреноблокаторы рекомендуются, по мере необходимости, пациентам с симптоматическим тиреотоксикозом, особенно пожилым и пациентам с ЧСС > 90 уд./минуту в состоянии покоя, а также лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (за исключением противопоказаний; с осторожностью при бронхиальной астме). Доза индивидуальна, чаще всего используется 40-120 мг/сутки пропранолола** [9, 110, 112, 113]. НППП обеспечивают облегчение боли у пациентов с легкими симптомами и должны рассматриваться как терапия первой линии. При применении НППП медиана времени разрешения боли составляет 5 недель (возможный диапазон 1-20 недель). Исторически в качестве НППП применялась ацетилсалициловая кислота**, однако имеются данные о ее способности вытеснять Т4 из связи с белком, в связи с чем предпочтительно использовать другие препараты. Возможно применение ибупрофена**, но наиболее предпочтительным является препарат пролонгированного действия: напроксен. Режим применения и дозы напроксена: 500-1000 мг/сутки в 2 приема (утром и вечером) во время еды с возможным переходом в режим поддерживающей дозы – 500 мг/сутки в 1 или 2 приема [4, 113].

• Рекомендуется назначать терапию ГК (преднизолон** 20-30 мг/сутки в 2-3 приема) пациентам с ПТ при отсутствии эффекта от приема НППП в течение нескольких суток (в среднем 5-7 суток) или пациентам с ПТ тяжелой или средней степенью тяжести (предъявляющим жалобы на умеренную или сильную боль в области шеи, а также имеющим тяжелые или средней степени тяжести симптомы тиреотоксикоза) [4, 99, 111, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациентам, у которых отсутствует ответ на лечение полными дозами НППП в течение нескольких суток, должны быть назначены ГК. Стандартные рекомендации заключаются в использовании преднизолона** в дозах 20-30 мг/сутки, причем критерием снижения дозы ГК служит уменьшение или исчезновение боли в ЩЖ (через 1-3 суток), нормализация СОЭ (контроль должен быть осуществлен через 2 недели от начала лечения). Отсутствие клинического эффекта от применения ГК в течение 2 недель может быть диагностическим признаком иного характера патологического процесса в ЩЖ. Однако при выраженной тяжести симптомов возможно также назначение преднизолона** 40 мг/сутки в течение 1-2 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 2-4 недель или дольше в зависимости от клинического ответа [4, 114, 115]. Результаты одного из исследований продемонстрировали, что более низкая начальная суточная доза: 15 мг преднизолона** с уменьшением на 5 мг каждые 2 недели была эффективной. Однако 20% пациентов потребовалось более 8 недель, чтобы прекратить прием ГК [111]. Данный вид терапии можно рекомендовать в качестве альтернативной схемы в особых случаях. На фоне лечения ГК отмечается уменьшение объема ЩЖ, положительная эхографическая динамика. Нормализация эхографической картины ЩЖ у больных запаздывает по сравнению с нормализацией клинико-лабораторных данных.

• Не рекомендуется назначение антитиреоидных препаратов (тиреостатиков) пациентам с ПТ с целью коррекции тиреотоксикоза [4, 9, 114, 115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рекомендация обусловлена тем, что характер тиреотоксикоза при ПТ – деструктивный, назначение антитиреоидных препаратов не обосновано.

• Не рекомендуется назначение антибиотикотерапии пациентам с ПТ с лечебной целью [9, 117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: назначение антибиотикотерапии неэффективно, так как этиология заболевания, предположительно, вирусная.

• Рекомендуется назначение левотироксина натрия** пациентам с ПТ на этапе гипотиреоидной фазы на срок 3-6 месяцев с последующей его отменой и оценкой функции ЩЖ [47, 87].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: левотироксин натрия** может быть использован во время гипотиреоидной фазы, но должен быть отменен через 3-6 месяцев, когда в типичном случае наступает восстановление нормальной функции ЩЖ, что подтверждается лабораторными тестами. Доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности гипотиреоза. 

3.2.2 Хирургическое лечение

В литературе описаны единичные случаи ПТ, устойчивого к длительному лечению высокими дозами преднизолона** (50 мг/сутки и выше), при этом авторы рассматривают возможность тиреоидэктомии [118]. Однако утверждение является спорным, кроме того, в данном случае особое значение приобретает тщательная дифференциальная предоперационная диагностика. 

3.3 Цитокин-индуцированные тиреоидиты

3.3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется динамическое наблюдение пациентов без назначения антитиреоидных препаратов во время тиреотоксической фазы деструктивного тиреоидита [49, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: цитокин-индуцированный тиреотоксикоз наиболее часто является транзиторным и самостоятельно купируется. В качестве симп­томатической терапии могут быть использованы бета­-адреноблокаторы. Антитиреоидные препараты могут вызвать гепатотоксический эффект, что может усугубить основное заболевание, по поводу которого проводится терапия препаратами из группы иммуностимуляторов, и патогенетически не обоснованы.

• Рекомендуется проведение заместительной терапии левотироксином натрия** во время гипотиреоидной фазы деструктивного тиреоидита в течение 1 года с последующей попыткой отмены препарата [49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поскольку у большинства пациентов гипотиреоз является транзиторным через год целесообразно осуществить попытку отмены левотироксина натрия**.

При развитии у паци­ента болезни Грейвса лечение проводится по общим принципам лечения данного заболевания и описана в соответствующих клинических рекомендациях.

Схема ведения пациентов с цитокин-индуцированным тиреоидитом представлена в приложении Б. 

3.4 Тиреоидиты, возникшие в результате применения препаратов лития

3.4.1 Консервативное лечение

• Не рекомендуется рассматривать развитие структурно-функциональных изменений щитовидной железы как показание к отмене препаратов лития, так как последние являются составляющей терапии психических заболеваний (при лечении аффективных расстройств, прежде всего маниакальных и гипоманиакальных фаз биполярного расстройства) [37, 119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: большинство пациентов с литий-ассоциированным гипотиреозом восстанавливают эутиреоидный статус после прекращения терапии. Тем не менее, препараты лития являются основным компонентом в комплексном лечении различных психиатрических патологий. Отказ от препаратов лития из-за развившейся тиреоидной патологии, которая удовлетворительно компенсируется медикаментозно и нередко имеет транзиторный характер, не обоснован [119, 120].

Заместительная терапия левотироксином натрия** показана при гипотиреозе. При развитии безболевого тиреоидита рекомендовано лечение бета-адреноблокаторами для купирования симптомов. В некоторых случаях следует рассматривать применение ГК, но только при выраженном тиреотоксикозе. Применять ГК следует с осторожностью, с учетом их возможного негативного влияния на психическое состояние (развитие маникальных эпизодов у пациентов с биполярным расстройством). Тактика при болезни Грейвса и узловом токсическом зобе описана в соответствующих клинических рекомендациях [119, 120, 121].

3.5 Тиреоидит Риделя

При ТР не существует единого мнения в выборе как консервативной терапии, так и оптимального объема оперативного вмешательства ввиду отсутствия результатов исследований, что связано с редкостью заболевания.

Лечение ТР включает в себя [39,40]:

- антиэстрогены;

- хирургическое лечение.

Кроме того, при развитии гипопаратиреоза применяются препараты кальция и колекальциферол (рекомендуется для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата) [113], описано в соответствующих клинических рекомендациях.

3.5.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение ГК пациентам с ТР [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ГК рассматриваются как основа консервативной терапии, противовоспалительное действие которых наиболее эффективно при использовании на ранних стадиях заболевания. Единой рекомендованной дозы в настоящее время не существует.

• Рекомендуется назначение #тамоксифена** пациентам с ТР в дозе 10-40 мг/сут. (средняя доза 20 мг) в течение 6-8 месяцев [39, 100, 122].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: #тамоксифен** представляет собой селективный модулятор рецептора эстрогена (SERM), используемый для лечения ТР и других проявлений системного фиброза. Он индуцирует фактор роста опухоли бета (TGF-β), который является мощным ингибитором роста фиброзной ткани. 

3.5.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано оперативное вмешательство в минимальном (A16.22.001) объеме только при признаках компрессионного синдрома [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: существует предположение о возможной, так называемой, «стадийности» ТР, поэтому вероятность ремиссии, в том числе при минимальном оперативном вмешательстве, вероятно, будет зависеть от того, на какой стадии проведено оперативное вмешательство. Убедительных четких данных нет.

Схема ведения пациентов с ТР представлена в приложении Б.