Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода

3. Лечение

3.1  Диффузный зоб

3.1.1 Консервативное лечение

• На первом этапе лечения детям рекомендуется назначение калия йодида** в дозе 100 мкг в день, лицам моложе 40 лет рекомендуется назначение калия йодида** в дозе 200 мкг в день [57, 58, 59], беременным и кормящим – 250 мкг в день [64, 65, 66, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии: Целью лечения диффузного нетоксического зоба является нормализация или уменьшение объема ЩЖ. При этом следует помнить, что даже при достаточном потреблении I, в период беременности объем щитовидной железы закономерно несколько увеличивается.

На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДНЗ:

• монотерапия калия йодидом**;

• терапия левотироксином натрия**;

• комбинированная терапия калия йодидом** и левотироксином натрия**.

Основными преимуществами монотерапии калия йодидом** являются ее этиотропный характер (йододефицитный зоб — практически единственное заболевание в эндокринологии, при котором осуществима этиотропная терапия), безопасность, отсутствие необходимости в подборе дозы и в проведении частых гормональных исследований.

Терапия левотироксином натрия** или комбинированная терапия являются предпочтительными при большом объеме щитовидной железы или отсутствии эффекта от монотерапии калия йодидом**. Доза препарата должна быть такой, чтобы уровень ТТГ был снижен до нижней границы нормальных значений. Однако при выборе такой тактики терапии существует риск развития медикаментозного тиреотоксикоза, необходимость подбора дозы, что требует частых исследований.

Длительность терапии 6–12 мес, далее при достижении цели лечения обязательно использование йодированной соли в питании.

• Если до беременности женщина получала комбинированную терапию (левотироксин натрия** + калия йодид**) по поводу диффузного нетоксического (эндемического) зоба то во время беременности рекомендуется ее продолжать под контролем ТТГ (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови) [66, 69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.

• Пациентам с ДНЗ рекомендуется динамическое наблюдение с ежегодным определением уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы 1 раз в 12 мес. [60, 61, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 3. 

3.1.2 Хирургическое лечение

• Тиреоидэктомия  при ДНЗ рекомендуется при его гигантском размере и/или при явлениях компрессии окружающих органов [72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

• Рекомендуется гемитиреоидэктомия у детей, если размеры узлового образования более 3 см соответствуют Бетесда II категории (в связи со снижением диагностической ценности ТАБ при больших размерах узла) и любом размере узлового образования при Бетесда IV категории (в связи с высоким риском злокачественного процесса) [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4. 

Комментарии: При ДНЗ или  диффузно-узловом зобе больших размеров  и высоких рисках хирургического вмешательства может рекомендоваться радиойдтерапия с введением #тиротропина альфа. Лечение нетоксичного зоба радиоактивным йодом было внедрено в некоторых европейских в качестве альтернативы хирургическому вмешательству

• Лечение радиоактивным нуклидом #натрия йодидом [131I] вызывает редукцию до 50% объема щитовидной железы [74, ]. Дополнительное однократное введение рекомбинантного человеческого тиреотропина повышает  эффективность лечения радиоактивным йодом компрессионных форм  нетоксического  зоба. #Тиротропин альфа не только увеличивает поглощение радиойода щитовидной железой, но и  усиливает эффект радиойодотерапии. Дозы  препарата #тиротропина альфа  зависят от объема щитовидной железы, возраста пациента, выраженности компрессии органов шеи , по метаанализу доступных источников литературы вариабельность составляет от 0,005 до 0,45 мг мг/мл,  введение препарата однократное внутримышечно. Наиболее безопасными с точки зрения развития преходящих побочных эффектов и гипотиреоза являются дозы рекомбинантного ТТГ от 0,005 до 0,1 мг

• Радиойодтерапия #натрия йодидом [131I] назначается через 24часа после инъекции,  вводимая активность от 300 до  1100  МБк из расчета  объема  щитовидной железы, поглощения щитовидной железой 131I и периода полураспада 131I

• Всем пациентам  назначается  диета  с низким содержанием йода за 2 недели до проведения диагностических и терапевтических процедур с использованием радиоактивного йода

3.2  Узловой/многоузловой зоб

3.2.1 Консервативное лечение

Методов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует.

3.2.2 Хирургическое лечение

• Оперативное лечение УЗ рекомендуется при: [20, 31, 45, 48, 77]

  • злокачественных образований щитовидной железы или подозрении на них по результатам проведенной ТАБ;

  • загрудинном узловом или многоузловом зобе, вызывающих локальный компрессионный синдром;

  • узловом/многоузловом токсическом зобе (при невозможности проведения радиойодтерапии);

  • косметическом дефекте, снижающем качество жизни.

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии: Если в качестве метода лечения УТЗ/МТЗ выбрана операция, у пациентов с манифестным тиреотоксикозом необходимо достижение эутиреоза на фоне терапии антитиреоидными препаратами. Операцией выбора при МТЗ является тиреоидэктомия. Операцией выбора при УТЗ является гемитиреоидэктомия пораженной доли ЩЖ.

После неадекватных по объему операций по поводу УТЗ/МТЗ методом выбора лечения тиреотоксикоза является радиойодтерапия.

3.2.3 Иные виды лечения

• Взрослым пациентам с узловым/многоузловым токсическим зобом рекомендована радиойодтерапия [48, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии: Длительное консервативное лечение антитиреоидными препаратами целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (пожилой возраст, наличие тяжёлой сопутствующей патологии). Предварительное лечение антитиреоидными препаратами перед проведением радиойодтерапии йод-131 1 (препарат #натрия йодида [131I]) при УТЗ/МТЗ должно обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза, включая пожилых пациентов и тех, у кого имеются заболевания сердечно-сосудистой системы или тяжелый тиреотоксикоз. Для лечения УТЗ/МТЗ применяют достаточно высокие дозы 131 I (350-450 Гр), поскольку он поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при терапии диффузно-токсического зоба. Целью лечения является деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза. Наблюдение пациентов после радиойодтерапии подразумевает определение СТ4 и ТТГ 1 раз в 1-2 месяца. Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 месяцев после лечения, рекомендовано повторное выполнение радиойодтерапии.

• У детей из-за опасности мутагенного воздействия на окружающую ткань щитовидной железы, а также в связи с более частым выявлением карциномы в автономном узле рекомендуется гемитиреоидэктомия  или тиреоидэктомия  при УТЗ/МТЗ [45, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Резекция может быть отсрочена при доброкачественных результатах ТАБ и отсутствии тиреотоксикоза.

Проведение радиойодтерапии доброкачественного по ТАБ токсического узлового зоба (Бетесда II) возможно при высоком риске хирургического вмешательства, отказе родителей и ребенка от оперативного вмешательства (достигшего 15 лет при получении информированного согласия, при завершении пубертатного периода: замедлении роста, снижении митотической активности и основного обмена).

• Рекомендуется у взрослых пациентов проведение чрескожных инъекций #этанола** при кистозных узловых образованиях ЩЖ и узловых образованиях с большим жидкостным компонентом, вызывающих косметический дефект шеи, а также при одноузловом токсическом зобе небольших размеров, если результаты ТАБ полностью исключают опухолевый процесс [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: В солидные образования вводится 95%-ый #этанол** в дозе 0,5-1 мл на миллилитр объема узла. В кистозные образования после аспирации жидкости вводится 3-5 мл #этанола**. Инъекции проводятся 1-2 раза в неделю. Лечение, в зависимости от размера образования, как правило, заканчивается после 3-4 инъекций.

• Не рекомендуется проведение инъекций #этанола **: при солидных «холодных» образованиях, при одноузловом токсическом зобе с объемом узлового образования более 5 см3 или многоузловом токсическом зобе [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.