Наджелудочковые тахикардии
Применяется · Размещена 2025-06-17
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Лечение НЖТ включает в себя меры по восстановлению СР при пароксизме тахикардии, длительную медикаментозную терапию и хирургическое (интервенционное) лечение. Сведения о дозах и схемах парентерального введения ААП для купирования НЖТ или контроля ЧСС, их возможных побочных действиях представлены в Приложении А3- 1.
3.1. Неотложная терапия наджелудочковых тахикардий
При восстановлении СР у гемодинамически стабильных пациентов с НЖТ рекомендуется регистрация ЭКГ с целью перманентного контроля эффективности и безопасности лечения [85–93].
ЕОК IC (УДД 4 УУР C)
Комментарии. Низкий уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств обусловлены настолько очевидной и необсуждаемой необходимостью регистрации ЭКГ при купировании НЖТ, что доказательная база в доступной литературе оказалась весьма ограниченной.
3.1.1. Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами
Для купирования НЖТ неясного генеза с узкими комплексами QRS у гемодинамически нестабильных пациентов рекомендуется использовать синхронизированную электроимпульсную терапию (ЭИТ) [94–97].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Для купирования НЖТ неясного генеза с узкими комплексами QRS у гемодинамически стабильных пациентов рекомендуются вагусные приемы [98, 99].
ЕОК I B (УДД 2 УУР A)
Для купирования НЖТ неясного генеза при неэффективности вагусных приемов пациентам со стабильной гемодинамикой рекомендуется внутривенное введение ААП. Препаратом выбора является #трифосаденин в дозе 10-20 мг внутривенно, болюсом [79–81].
ЕОК I B (УДД 1 УУР В)
При неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина для восстановления СР пациентам рекомендуется внутривенное введение верапамила** [79, 81, 100–102].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
При неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина для восстановления СР пациентам рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолол или метопролол** [103–106].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)
При неэффективности ААП для восстановления СР или контроля ЧСС пациентам рекомендуется синхронизированная ЭИТ [95, 96].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Комментарии. в некоторых случаях (например, при впервые возникшем приступе сердцебиения) конкретный электрофизиологический механизм НЖТ с узкими QRS- комплексами остается неизвестным. Выбору оптимального лечения могут помочь следующие сведения о пациенте: его пол и возраст; состояние гемодинамики; наличие или отсутствие таких острых заболеваний, как нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром), тромбоэмболия ветвей легочной артерии, расслоение аорты, инсульт; имеющиеся ССЗ; наличие или отсутствие эпизодов НЖТ в анамнезе; сведения о предшествующих способах восстановления СР и другом лечении (если пароксизм не первый); продолжительность настоящего пароксизма. Алгоритм ургентного лечения НЖТ с узкими QRS-комплексами в отсутствии установленного диагноза представлен в Приложении Б-3.
Наиболее известными являются такие вагусные приемы, как проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса (только с одной стороны!), погружение лица в холодную воду и т. д., влияющие на AВ проводимость. Их лучше проводить в положении «лежа», с приподнятыми ногами. Продолжительность тестов обычно составляет 15-20 секунд [98, 99, 102]. Менее известными, но, возможно, более эффективными вагусными приемами являются надавливание пальцами на корень языка, надавливание кулаком на область солнечного сплетения. Малоэффективен рефлекс Ашнера (надавливание на глазные яблоки). Самый простой вагусный маневр – задержка дыхания на максимально глубоком вдохе.
Преимуществами #трифосаденина, наряду с высокой эффективностью, является быстрое начало действия и короткий период полувыведения. Противопоказанием к введению #трифосаденина являются тяжелая бронхиальная астма и стенокардия. При введении препарата возможны кратковременные побочные действия: прилив крови к голове (лицу), бронхоспазм, АВ блокада, о которых пациента необходимо предупредить. Больным, получающим теофиллин, могут потребоваться более высокие дозы препарата. Дипиридамол потенцирует действие #трифосаденина. Карбамазепин** может усугублять вызываемую им АВ блокаду. Препарат способен провоцировать ФП, как правило, кратковременную, но она может оказаться жизнеопасной при синдроме предвозбуждения желудочков.
3.1.2. Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами
При тахикардиях с широкими QRS-комплексами не всегда представляется возможным быстро идентифицировать их как наджелудочковые или желудочковые. Характер неотложной терапии при таких тахикардиях должен зависеть от их гемодинамической значимости.
Алгоритм ургентного лечения
НЖТ с широкими QRS-комплексами в отсутствии установленного диагноза представлен в Приложении Б-4.
Гемодинамически нестабильным пациентам при тахикардиях неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами рекомендуется синхронизированная ЭИТ [94–96, 107].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
У гемодинамически стабильных пациентов при тахикардиях неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами в начале лечения рекомендуется проведение вагусных приемов [98, 99, 102].
ЕОК I С (УДД 2 УУР B)
При неэффективности вагусных приемов и отсутствии признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ покоя пациентам с тахикардией неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами рекомендуется внутривенное введение #трифосаденина в дозе 10-20 мг внутривенно, болюсом [81, 108, 109].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)
При неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина пациентам с тахикардией неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами рекомендуется внутривенное введение прокаинамида** [110].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР A)
При неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина пациентам с тахикардией неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона** [110].
ЕОК IIb B (УДД 2 УУР A)
При неэффективности ААТ для восстановления СР пациентам с тахикардией неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами рекомендуется использование синхронизированной ЭИТ [94–96, 107].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Верапамил** не рекомендуется для ургентного лечения пациентов с тахикардиями с широкими QRS-комплексами неизвестной этиологии [111–113].
ЕОК III B (УДД 4 УУР С)
3.1.3. Неотложная терапия при нерегулярных тахикардиях с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами (при наличии дополнительных проводящих путей)
Синхронизированная электрическая кардиоверсия для восстановления СР рекомендована всем пациентам с нерегулярной тахикардией с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами (при наличии дополнительных проводящих путей) и нестабильной гемодинамикой [94, 107].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Рекомендуется внутривенное введение прокаинамида** для восстановления СР у пациентов с нерегулярной тахикардией с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами (при наличии дополнительных проводящих путей) [114, 115].
ЕОК IIa B (УДД 4 УУР C)
Рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения пропафенона** для восстановления СР у пациентов с нерегулярной тахикардией с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами (при наличии дополнительных проводящих путей) [116, 117].
ЕОК IIb B (УДД 4 УУР C)
Рекомендуется выполнение синхронизированной ЭИТ, если не удается восстановить СР или контролировать ЧСС медикаментозно у пациентов с нерегулярной тахикардией с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами (при наличии дополнительных проводящих путей) [94-96, 107].
ЕОК I B (УДД 4 УУР C)
Не рекомендуется внутривенное введение амиодарона** для восстановления СР у пациентов с нерегулярной тахикардией с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами (при наличии дополнительных проводящих путей) [118-121].
ЕОК III B (УДД 4 УУР C)
Комментарии. Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами QRS характерна для ФП с антеградным проведением возбуждения по ДАВС. Редко полиморфная желудочковая тахикардия и, очень редко, мономорфная желудочковая тахикардия могут иметь нерегулярный цикл тахикардии. Электрическая кардиоверсия является методом выбора для лечения нерегулярной тахикардии с синдромом предвозбуждения, ассоциированной с нестабильной гемодинамикой. Тактика лечения желудочковой тахикардии приводится в рекомендациях по лечению желудочковых аритмий.
#Трифосаденин следует применять с осторожностью из-за высокого риска развития тахисистолической ФП [84, 122, 123]. Вследствие того, что ФП с высокой ЧСС может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, ЭИТ всегда должна быть доступной. При ортодромной и антидромной тахикардиях медикаментозная терапия должна быть направлена на один из компонентов контура тахикардии: АВ узел (бета-адреноблокаторы, верапамил**) [124-126], ДАВС (прокаинамид**, пропафенон**) [127, 128]. Антидромная АВРТ представляет собой злокачественный вариант синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта из-за быстро проводящего ДАВС [129], поэтому необходимо применять ААП влияющие на ДАВС. При ФП, ассоциированной с ДАВС, следует избегать любых препаратов, влияющих на АВ узел (#трифосаденин, верапамил**, бета-адреноблокаторы или дигоксин**), поскольку они могут способствовать переходу ФП в фибрилляцию желудочков [128, 129]. При ФП с проведением по ДАВС внутривенный амиодарон** может оказаться не столь безопасным, как считалось ранее, т. к. он замедляет проведение возбуждения в АВ узле, способствуя преимущественному проведению по ДАВС, что увеличивает риск развития фибрилляции желудочков [118-121]. Алгоритм неотложной терапии ФП при наличии предвозбуждения желудочков представлен в Приложении Б-5.
3.2. Лечение отдельных вариантов наджелудочковых тахикардий
Сведения о дозах и схемах приема ААП, их побочных эффектах и противопоказаниях представлены в Приложении А3-2.
3.2.1. Лечние синусовой тахикардии
Нефизиологическая синусовая тахикардия
Рекомендуется оценка (выявление) и, при возможности, лечение обратимых причин у пациентов с нефизиологической СТ [8, 130-132].
ЕОК I C (УДД 5 УУР C)
#Ивабрадин**, в дозе 2,5-7,5 мг дважды в сутки, в качестве монотерапии или в комбинации с бета-адреноблокаторами, рекомендуется для лечения симптомных пациентов с нефизиологической СТ [133-138].
ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)
Бета-адреноблокаторы рекомендуются для лечения симптомных пациентов с нефизиологической СТ [8, 134].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР С)
Синусовая узловая ри-ентри тахикардия
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (верапамил**, #дилтиазем 30-90 мг 3 раза в день, 120-180 мг 2 раза в день, 120-540 мг 1 раз в день в отсутствие ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ симптомным пациентам с синусовой узловой ри-ентри тахикардией [9, 139].
ЕОК IIb C (УДД 4 УУР С)
КА рекомендуется симптомным пациентам с синусовой узловой ри-ентри тахикардией при неэффективности медикаментозной терапии [140-142].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)
Синдром постуральной ортостатической тахикардии
Пациентам с синдромом постуральной ортостатической тахикардии с целью редуцирования симптомов рекомендуются регулярные постепенно возрастающие ФН [143-145].
ЕОК IIa В (УДД 2 УУР С)
Пациентам с синдромом постуральной ортостатической тахикардии с целью редуцирования симптомов рекомендуется рассмотреть возможность ежедневного употребления воды в количестве 2-3 литров и более, а также 10-12 гр натрия хлорида [7, 146].
ЕОК IIb C (УДД 5 УУР C)
Пациентам с синдромом постуральной ортостатической тахикардии с целью редуцирования симптомов рекомендуется рассмотреть возможность применения небольших доз неселективных бета-адреноблокаторов [143, 147-149].
ЕОК IIb B (УДД 2 УУР C)
Пациентам с синдромом постуральной ортостатической тахикардии с целью редуцирования симптомов рекомендуется рассмотреть возможность применения #ивабрадина** в дозе 2,5-7,5 мг дважды в сутки [150].
ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)
Комментарии. при нефизиологической СТ до начала медикаментозного лечения целесообразна коррекция образа жизни: тренировки, увеличение объема потребляемой жидкости и ограничение в использовании препаратов, стимулирующих работу сердца. Прогноз при нефизиологической СТ благоприятный, поэтому лечение направлено на уменьшение симптомов и не является обязательным. Бета-адреноблокаторы могут использоваться в течение длительного времени, однако часто требуется применение больших доз с вероятностью развития побочных эффектов. Могут применяться также блокаторы кальциевых каналов, но эффективные дозы препаратов нередко осложняются развитием гипотензии. Эффективность и безопасность назначения селективного блокатора «пейсмекерного» тока (If) в СА миоцитах #ивабрадина** при нефизиологической СТ пока не имеет достаточной доказательной базы. Препарат противопоказан при беременности или кормлении грудью. Использования #ивабрадина** следует избегать при одновременном применении пациентами ингибиторов CYP3A4 (верапамила**, #дилтиазема, кларитромицина**, грейпфрутового сока и др.). В случаях диагностики ри-ентри тахикардии в СА области медикаментозное лечение носит эмпирический характер, данные клинических исследований отсутствуют. Верапамил** и амиодарон** достаточно эффективны, в отличие от бета-адреноблокаторов. При отсутствии эффекта или невозможности медикаментозной терапии может быть выполнено КА субстрата тахикардии.
При синдроме постуральной ортостатической тахикардии в первую очередь должно быть использовано немедикаментозное лечение. Оно включает в себя отмену препаратов, которые могут приводить к тахикардии, увеличение объема циркулирующей крови (потребление достаточного количества соли и жидкости), снижение венозного возврата (использование компрессионного трикотажа) и ограничение времени нахождения в душных помещениях. Пациентам может быть предложена программа регулярных дозированных ФН. Тренировки не следует проводить в вертикальном положении: возможны гребля и плавание. Пациенты с признаками гиповолемии должны выпивать 2-3 литра воды в день, а потребление соли при переносимости должно быть увеличено до 10-12 гр в день. При отсутствии должного эффекта от нефармакологических методов могут быть использованы небольшие дозы бета-адреноблокаторов. Неселективные бета-адреноблокаторы предпочтительнее, поскольку дополнительно блокируют эпинефрин-опосредованную бета-2-вазодилатацию. Также может быть предложен прием #ивабрадина в дозе 2,5-7,5 мг дважды в сутки. Алгоритм лечения СТ представлен в Приложении Б-6.
3.2.2. Лечение фокусной предсердной тахикардии
Пациентам с фокусной предсердной тахикардией и нестабильной гемодинамикой для восстановления СР рекомендуется синхронизированная ЭИТ [94–97].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
При стабильной гемодинамике у пациентов с фокусной предсердной тахикардией рекомендуется внутривенное введение #трифосаденина в дозе 10-20 мг болюсом [79–81].
ЕОК IIa B (УДД 1 УУР В)
При неэффективности #трифосаденина у пациентов с фокусной предсердной тахикардией рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолол или метопролол** в отсутствие декомпенсированной ХСН [103-105].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)
При неэффективности #трифосаденина у пациентов с фокусной предсердной тахикардией рекомендуется внутривенное введение селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (верапамил** в отсутствие гипотензии или ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [79, 81].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)
При отсутствии успеха предшествующего лечения у пациентов с фокусной предсердной тахикардией рекомендуется для восстановления СР рассмотреть возможность внутривенного введения пропафенона** [151].
ЕОК IIb C (УДД 5 УУР С)
При отсутствии успеха предшествующего лечения у пациентов с фокусной предсердной тахикардией для восстановления СР рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона** [119].
ЕОК IIb C (УДД 5 УУР C)
При неэффективности ААТ для восстановления СР или контроля ЧСС у пациентов с фокусной предсердной тахикардией рекомендуется использование синхронизированной ЭИТ [95, 96].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
У пациентов с фокусной предсердной тахикардией для устранения аритмии рекомендуется выполнение КА очага ПТ, особенно если она рецидивирующая или приводит к развитию КАА, в опытных центрах с использованием навигационных систем картирования [152-157].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
У пациентов с фокусной предсердной тахикардией для длительного лечения рекомендуется назначение бета-блокаторов или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (верапамил** или #дилтиазем 30-90 мг 3 раза в день, 120-180 мг 2 раза в день, 120-540 мг 1 раз в день при отсутствии ХСН с низкой ФВ ЛЖ), или пропафенона**, или флекаинида (при отсутствии структурной патологии сердца и/или ХСН), если выполнение КА нежелательно или неосуществимо [9, 139, 158, 159].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)
Пациентам с фокусной предсердной тахикардией для длительного лечения рекомендуется рассмотреть возможность назначения #ивабрадина** в дозе 2,5-7,5 мг дважды в сутки, в т.ч. с бета-адреноблокаторами, если предшествующее лечение было неэффективным [160, 161].
ЕОК IIb C (УДД 4 УУР С)
Пациентам с фокусной предсердной тахикардией для длительного лечения рекомендуется рассмотреть возможность назначения амиодарона**, если предшествующее лечение было неэффективным [162, 163].
ЕОК IIb C (УДД 4 УУР С)
Комментарии. Для восстановления СР или контроля ЧСС используются бета- адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов. #Трифосаденин способен купировать ПТ с механизмом задержанной постдеполяризации, но часто тахикардия продолжается на фоне развивающейся АВ блокады. ААП IA, IC и III классов могут быть эффективны, увеличивая рефрактерность и подавляя автоматизм. Амиодарон** может быть использован для восстановления СР или контроля ЧСС, но замедление ЧСС нередко недостаточно у пациентов с выраженной ХСН. При нестабильной гемодинамике может быть выполнена ЭИТ, однако тахикардия часто рецидивирует. Алгоритм ургентного лечения фокусных ПТ представлен в Приложении Б-7.
Внутривенное введение пропафенона** противопоказано пациентам с ишемической болезнью и другими органическими заболеваниями сердца. Он также увеличивает продолжительность QTc-интервала, но значительно меньше, чем ААП III класса.
Метод выбора при рецидивирующей фокусной ПТ – КА. Определяющей при интервенционном лечении является верификация механизма ПТ (макро- ри-ентри или фокусная активность). В случаях фокусной ПТ из устьев легочных вен предпочтительна изоляция всех вен. Эффективность КА составляет 75-100%. Опытным центром считается центр где проводится не менее 300 процедур в год по лечению тахиаритмий.
Блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы могут быть достаточно эффективны с минимальным риском побочных эффектов и являются препаратами первой линии. При отсутствии эффекта возможно использование препаратов IС класса. Может быть предложен прием #ивабрадина** в дозе 2,5-7,5 мг дважды в сутки, особенно в сочетании с бета-адреноблокаторами. Имеется опыт применения амиодарона** у детей и молодых пациентов. Теоретически он должен быть препаратом выбора при наличии выраженной дисфункции ЛЖ, однако его длительное применение ограничено риском развития побочных эффектов. Алгоритм лечения фокусной ПТ представлен в Приложении Б-8.
В России зарегистрированы отсутствующие в рекомендациях ЕОК, но достаточно эффективные ААП IC класса диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид** и его лекарственная форма с пролонгированным высвобождением, которые могут быть использованы по тем же показаниям, что и другие ААП IC класса (пропафенон**, флекаинид).
3.2.3. Лечение полифокусной предсердной тахикардии
Основой терапии при полифокусной ПТ должно быть лечение основного заболевания. Может оказаться полезным внутривенное введение препаратов магния, в том числе в тех случаях, когда содержание магния не снижено. ААТ в целом недостаточно эффективна. Лечение часто сводится к замедлению проведения возбуждения по АВ узлу для контроля ЧСС.
Лечение основного заболевания рекомендуется больным с полифокусной ПТ для модификации субстрата аритмии [164].
ЕОК I C (УДД 5 УУР С)
Пациентам с симптомной полифокусной ПТ рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов в отсутствие декомпенсированной ХСН или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (верапамил**) в отсутствие гипотензии или ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [165, 166].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
Пероральный прием селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце для длительного лечения рекомендуется пациентам с рецидивирующей симптомной полифокусной ПТ в отсутствие ХСН с низкой ФВ ЛЖ [165-167].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
Селективные бета-адреноблокаторы для длительного лечения рекомендуются пациентам с рецидивирующей симптомной полифокусной ПТ [168].
ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)
КА АВ узла с имплантацией антиаритмического устройства (электрокардиостимулятора***, предпочтительно бивентрикулярного или со стимуляцией проводящей системы сердца – пучка Гиса или левой ножки пучка Гиса) рекомендуется при симптомной рецидивирующей полифокусной ПТ, рефрактерной к медикаментозной терапии [169].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)
Комментарии. Некоторой эффективностью при полифокусной ПТ обладает верапамил**, но он не может быть использован в лечении пациентов с дисфункцией ЛЖ, дисфункцией СУ или нарушениями АВ проведения. Другим препаратом для контроля ЧСС является метопролол**. При неуспехе медикаментозной терапии, особенно при формировании КАА, возможна КА АВ узла с имплантацией антиаритмического устройства (электрокардиостимулятора***) для контроля ЧСС.
3.2.4. Лечение макро-ри-ентри предсердной тахикардии
Пациентам с ТП и сопутствующей ФП для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется такая же антикоагулянтная терапия, как и пациентам с ФП согласно шкале CHA2DS2-VASc [170-174].
ЕОК I B (УДД 2 УУР A)
Для пациентов с ТП для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется антикоагулянтная терапия, критерии инициации которой не установлены [170-175].
ЕОК IIa C (УДД 2 УУР A)
Пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ и нестабильной гемодинамикой для восстановления СР рекомендуется синхронизированная ЭИТ [96, 97].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Пациентам с ТП рекомендуется для восстановления СР внутривенное введение 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорида** в условиях постоянного мониторного контроля ЭКГ и АД, при отсутствии противопоказаний к применению препарата [176-178].
РКО I B (УДД 2 УУР С)
Внутривенное введение прокаинамида** рекомендуется пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ для восстановления СР [179, 180].
РКО IIa B (УДД 4 УУР C)
Низкоэнергетическая (биполярная < 100 Дж) ЭИТ рекомендуется пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ для восстановления СР [181, 182].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Рекомендуется пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ сверхчастая стимуляция предсердий для купирования ТП при помощи имплантируемых антиаритмических устройств (электрокардиостимулятора*** или кардиовертера-дефибриллятора*** [183, 184].
ЕОК I B (УДД 2 УУР В)
Для восстановления СР пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ рекомендуется рассмотреть возможность сверхчастой чреспищеводной либо эндокардиальной электрокардиостимуляции [183-185].
ЕОК IIb B (УДД 2 УУР B)
Внутривенное введение бета-адреноблокаторов или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (верапамила**пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ рекомендуется для контроля ЧСС [186].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
Рекомендуется пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона**, если перечисленные выше меры недоступны или нежелательны [187, 188].
ЕОК IIb С (УДД 4 УУР С)
Пропафенон** не рекомендуется для восстановления СР пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ [189].
ЕОК III B (УДД 2 УУР A)
КА рекомендуется после первого эпизода симптомного типичного ТП [190, 191].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
КА рекомендуется пациентам с рецидивирующими симптомными эпизодами типичного ТП для устранения аритмии [190, 192].
ЕОК I A (УДД 2 УУР В)
КА в опытных центрах с применением систем навигации рекомендуется пациентам с рецидивирующими симптомными эпизодами атипичного ТП для устранения аритмии [193-198].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
КА для устранения аритмии рекомендуется пациентам с персистирующим ТП или при снижении функции ЛЖ вследствие тахикардии [14, 199].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Бета-адреноблокаторы или селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце (в отсутствие ХСН со сниженной ФВ ЛЖ) рекомендуются пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ, если КА нежелательна или неосуществима [200].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения амиодарона** для сохранения СР пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ, если предшествующее лечение не было эффективным [191].
ЕОК IIb C (УДД 2 УУР В)
КА АВ узла с имплантацией антиаритмического устройства (электрокардиостимулятора***), предпочтительно бивентрикулярного или со стимуляцией пучка Гиса, рекомендуется в случае неуспеха предшествующего лечения пациентам с симптомными рецидивирующими ТП/макро-ри-ентри ПТ с высокой ЧСС [201-203].
ЕОК IIa C (УДД 2 УУР В)
Комментарии. В соответствии с рекомендациями ЕОК по лечению ФП и ТП 2020 и 2024 гг, а также соответствующими российскими рекомендациями, показания к антикоагуляции при ТП, несмотря на известный меньший риск тромбоэмболических осложнений, соответствуют таковым при ФП: терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболий (в т. ч. ишемического инсульта) показана пациентам мужского пола с оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 балла, женского пола – ≥ 3 балла. Терапию пероральными антикоагулянтами следует рассмотреть у пациентов мужского пола с оценкой по шкале CHA2DS2-VASc 1 балл, женского пола – 2 балла с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений больного. Шкала CHA2DS2-VASc представлена в Приложении Г-1. В рекомендациях ЕОК 2024 г. шкала CHA2DS2-VASc претерпела изменения: из нее исключен женский пол (шкала CHA2DS2-VA, Приложение Г-2). В соответствии с этой шкалой терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболий (в т.ч. ишемического инсульта) необходима пациентам с оценкой по шкале CHA2DS2-VA ≥ 2 балла, независимо от пола пациента. Терапию пероральными антикоагулянтами следует рассмотреть у пациентов с оценкой по шкале CHA2DS2-VA 1 балл, с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений больного. При назначении антикоагулянта необходимо учитывать риск кровотечений в соответствии со шкалой HAS-BLED (Приложение Г-3).
На первом этапе осуществляется контроль ЧСС, в том числе с использованием амиодарона** у пациентов с выраженной ХСН. При неуспехе контроля ЧСС может быть выполнена ЭИТ. Для верификации диагноза возможно применение #трифосаденина, однако после развития АВ блокады высокой степени может развиться проведение возбуждения на желудочки 1:1 и возникнуть ФП. Достижение адекватного контроля ЧСС при ТП нередко затруднительно даже при комбинации препаратов, замедляющих АВ проведение (дигоксин**, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов). ААП IA и IC класса имеют незначительный эффект, они не должны использоваться без бета-адреноблокаторов в связи с риском замедления предсердного ритма и вероятности проведения возбуждения на желудочки 1:1. Амиодарон** не очень эффективен для восстановления СР, но может помочь в контроле ЧСС. Низкоэнергетическая кардиоверсия обычно используется при нарушениях гемодинамики или неэффективности попыток медикаментозного восстановления СР. При наличии предсердных электродов стимуляция с высокой частотой может быть применена для купирования ТП, иногда через возникновение ФП, при которой легче достичь контроля ЧСС, чем при ТП. Алгоритм ургентного лечения ТП или макро-ри-ентри ПТ представлен в Приложении Б-9.
Рекомендации по лечению пациентов с суправентрикулярной тахикардией ЕОК 2019 г. [9] не содержат указаний на возможность применения ААП, зарегистрированных в России, для восстановления СР при макро-ри-ентри ПТ, в том числе – ТП. В связи с этим в настоящем разделе рекомендаций предложено использование зарегистрированных в Российской Федерации прокаинамида** и 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорида**, имеющих соответствующую доказательную базу при этом виде аритмий. Применение последнего возможно в условиях палаты интенсивной терапии. Эффективность препарата сравнима с ЭИТ.
Наиболее эффективным методом лечения для сохранения СР является КА, которая имеет очевидные преимущества перед ААТ, в частности, амиодароном**. При КА кавотрикуспидального перешейка с достижением двунаправленного блока риск рецидива составляет менее 10%. Однако существует высокий риск возникновения ФП в отдаленном периоде. В случаях трансформации ФП в ТП на фоне ААТ (препаратами IC класса или амиодароном**) КА кавотрикуспидального перешейка оправдана для сохранения СР на фоне приема препаратов. В случае атипичного ТП КА должна выполняться только в опытных центрах. Опытным считается центр, где проводится не менее 100-300 процедур в год по лечению тахиаритмий, в первую очередь ФП-ТП. Длительная терапия направлена на контроль ЧСС с использованием бета-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов. В случаях невозможности или нежелания пациента выполнить КА могут быть использованы ААП для сохранения СР (соталол**). Применение амиодарона** возможно у пациентов с ХСН или выраженной структурной патологией сердца. Алгоритм лечения ТП или макро-ри-ентри ПТ представлен в Приложении Б-10.
3.2.5. Лечение атриовентрикулярной узловой ри-ентри тахикардии
Для восстановления СР у гемодинамически нестабильных пациентов c АВУРТ рекомендуется синхронизированная ЭИТ [94–96].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Для восстановления СР пациентам с АВУРТ рекомендуются вагусные приемы, предпочтительно в положении «лежа» с приподнятыми ногами [98, 99, 102].
ЕОК I B (УДД 2 УУР A)
При неэффективности вагусных приемов для восстановления СР пациентам с АВУРТ рекомендуется внутривенное введение #трифосаденина в дозе 10-20 мг болюсом [79–81].
ЕОК I B (УДД 1 УУР В)
Для восстановления СР пациентам с АВУРТ внутривенное введение верапамила** рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина [79, 81, 98].
ЕОК IIa B (УДД 1 УУР B)
Для восстановления СР пациентам с АВУРТ внутривенное введение эсмолола рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина [103, 104].
ЕОК IIа B (УДД 2 УУР B)
Для восстановления СР пациентам с АВУРТ внутривенное введение метопролола** рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина [105].
ЕОК IIа B (УДД 4 УУР С)
Синхронизированная ЭИТ пациентам с АВУРТ рекомендуется при неэффективности ААП для восстановления СР или контроля ЧСС [95, 96].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
КА для устранения аритмии рекомендуется пациентам с симптомной рецидивирующей АВУРТ [204-208].
ЕОК I B (УДД 2 УУР A)
Для профилактики приступов АВУРТ селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце у пациентов без ХСН с низкой ФВ ЛЖ, а также бета-адреноблокаторы рекомендуются, если КА нежелательна или неосуществима [209-211].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
Не рекомендуется лечение малосимптомных пациентов с АВУРТ с очень редкими и короткими пароксизмами тахикардии [212].
ЕОК IIa C (УДД 3 УУР В)
Комментарии. Для купирования НЖТ часто используют вагусные пробы и #трифосаденин, но их эффективность при АВУРТ меньше, чем при АВРТ. Пероральное использование #дилтиазема 120 мг в сочетании с бета-адреноблокатором (пропранолол** 80 мг) купирует тахикардию в 94% случаев, но может быть причиной гипотензии, преходящей АВ блокады или (редко) синкопе [213]. В случаях отсутствия эффекта от вагусных приемов и #трифосаденина, а также развития гипотензии, показана ЭИТ. Алгоритм ургентного лечения АВУРТ представлен в Приложении Б-11.
Рандомизированные исследования по сравнению КА и ААТ демонстрируют существенное снижение частоты госпитализаций по поводу аритмии после интервенционного лечения. КА – метод выбора для НЖТ в целом и для симптомных пациентов с АВУРТ в частности, т. к. значимо улучшает качество жизни и снижает стоимость лечения. Модификация медленной части АВ узла эффективна как при типичной, так и при атипичной АВУРТ. Обычно используется комбинированный метод: анатомический и картирующий, с нанесением воздействий в нижнюю часть треугольника Коха с правой и левой септальной части. Эффективность доступа 97% с риском рецидива 1,3-4% и вероятностью развития АВ блокады менее 1%. Операции по поводу АВУРТ у пациентов с врожденным пороком сердца сопровождаются меньшей эффективностью: 82%, при риске АВ блокады до 14%. Рецидивы обычно возникают в первые 3 месяца после КА, однако, у пациентов моложе 18 лет рецидивы наблюдаются в сроки до 5 лет после интервенционного лечения. У части пациентов наблюдается нефизиологическая СТ, которая носит временный характер. Пожилой возраст не является противопоказанием к КА медленной части АВ узла. Наличие исходной АВ блокады I ст. сопряжено с высоким риском развития поздних АВ блокад. Операция не связана с летальностью. Использование криоаблации связано с меньшим риском АВ блокады, но при этом наблюдается существенно более высокая частота рецидивов. Этот метод иногда может быть предпочтителен у детей. АВУРТ может быть причиной неоправданных шоков у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами***, что является показанием к КА.
Пациенты с малосимптомными короткими и нечастыми эпизодами тахикардии могут наблюдаться без КА или длительной ААТ. Примерно половина из них становится асимптомными в течение последующих 13 лет. ААТ снижает частоту и длительность АВУРТ с эффективностью от 13 до 82%, менее чем у 20% терапия может быть в последующем отменена. С учетом хороших результатов и минимального риска КА у симптомных пациентов, ААТ имеет ограниченное значение. Алгоритм лечения АВУРТ представлен в Приложении Б-12.
3.2.6. Лечение фокусной атриовентрикулярной тахикардии
Для восстановления СР пациентам с фокусной АВ тахикардией рекомендуется внутривенное введение верапамила** или прокаинамида** [214, 215].
РКО IIa C (УДД 4 УУР C)
Для восстановления СР пациентам с фокусной АВ тахикардией рекомендуется внутривенное введение амиодарона** [216].
РКО IIa C (УДД 5 УУР C)
Для длительного лечения пациентов с фокусной АВ тахикардией рекомендуются бета-адреноблокаторы, при отсутствии структурной патологии сердца и/или ХСН – флекаинид и пропафенон** [217-219].
РКО IIa C (УДД 5 УУР C)
Пациентам с фокусной АВ тахикардией для устранения аритмии рекомендуется КА, но при этом риск артифициальной АВ блокады является высоким [218, 219].
РКО IIa C (УДД 4 УУР C)
Комментарии. Прокаинамид** и верапамил** внутривенно могут быть использованы для неотложной терапии, но данные их применения ограничены. Амиодарон** внутривенно – препарат выбора при послеоперационных не-ри-ентри узловых тахикардиях и в качестве профилактики в послеоперационном периоде на открытом сердце у детей. Для длительного лечения могут быть использованы бета-адреноблокаторы, а при отсутствии структурной патологии сердца и/или ХСН – флекаинид и пропафенон** [216]. Селективная КА области наиболее ранней ретроградной активации предсердий возможна, но малоэффективна и связана с высоким риском АВ блокады (5-10%). Более безопасной считается криоаблация.
В России зарегистрированы отсутствующие в рекомендациях ЕОК, но достаточно эффективные ААП IC класса диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид** и его лекарственная форма с пролонгированным высвобождением, которые могут быть использованы по тем же показаниям, что и другие ААП IC класса (пропафенон**, флекаинид).
3.2.7. Лечение атриовентрикулярных ри-ентри тахикардий (при наличии манифестирующих или скрытых дополнительных проводящих путей)
Для восстановления СР у гемодинамически нестабильных пациентов с АВРТ рекомендуется синхронизированная ЭИТ [94-96].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Для восстановления СР пациентам с АВРТ рекомендуется проведение вагусных приемов, предпочтительно в положении «лежа», с приподнятыми ногами [102].
ЕОК I B (УДД 2 УУР A)
Для восстановления СР пациентам с ортодромной АВРТ рекомендуется внутривенное введение #трифосаденина в дозе 10-20 мг болюсом, если вагусные приемы неэффективны [79-81].
ЕОК I B (УДД 1 УУР В)
Для восстановления СР пациентам с ортодромной АВРТ рекомендуется внутривенное введение верапамила**, если вагусные приемы и #трифосаденин неэффективны [79, 81, 100, 101, 103].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР A)
Для восстановления СР пациентам с ортодромной АВРТ рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолол или метопролол** в отсутствие декомпенсированной ХСН, если вагусные приемы и #трифосаденин неэффективны [103-105]
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)
Для восстановления СР пациентам с антидромной АВРТ рекомендуется внутривенное введение пропафенона** или синхронизированная ЭИТ, если вагусные приемы неэффективны [116, 128, 220].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
Для восстановления СР пациентам с антидромной АВРТ рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона**, если другое лечение неэффективно [121, 220-223].
ЕОК IIb B (УДД 4 УУР C)
При неэффективности ААП для восстановления СР или контроля ЧСС пациентам с АВРТ рекомендуется использование синхронизированной ЭИТ [95, 96].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
КА ДАВС для устранения аритмии рекомендуется всем пациентам с симптомными рецидивирующими пароксизмами АВРТ [224-229].
ЕОК I B (УДД 2 УУР А)
Бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов для профилактики АВРТ (в отсутствие ХСН с низкой ФВ ЛЖ) рекомендуются пациентам, если нет признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ покоя, в тех случаях, когда КА нежелательна или неосуществима [209, 210, 230, 231].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
Пациентам с АВРТ для профилактики приступов рекомендуется рассмотреть возможность назначения пропафенона** или флекаинида в отсутствие структурной патологии сердца и/или ХСН, если КА нежелательна или неосуществима [116, 232, 233].
ЕОК IIb B (УДД 2 УУР B)
Дигоксин**, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и амиодарон** не рекомендуются и являются потенциально опасными для лечения пациентов с предвозбуждением желудочков и ФП [9, 117-120, 129, 223, 234].
ЕОК III B (УДД 5 УУР С)
Комментарии. В случаях антидромной или ортодромной тахикардии медикаментозная терапия должна быть направлена на один из компонентов цепи ри- ентри: АВ узел (бета-адреноблокаторы, верапамил**) или ДАВС (прокаинамид**, пропафенон**). Антидромная АВРТ при синдроме WPW является жизнеугрожающей аритмией вследствие высокой антеградной скорости проведения возбуждения; должны быть использованы ААП, влияющие на ДАВС. Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов в этих случаях могут способствовать увеличению частоты сокращений желудочков при развитии ФП с проведением по ДАВС. При антидромной АВРТ может быть показан амиодарон**, при отсутствии эффекта от других ААП. При ФП с проведением по ДАВС показана неотложная ЭИТ. Использование препаратов, влияющих на АВ узел (#трифосаденин, верапамил**, бета-адреноблокаторы или дигоксин**), в случаях ФП с предвозбуждением должно быть исключено, так как может увеличить риск ФЖ. Алгоритм ургентного лечения АВРТ представлен в Приложении Б-13.
КА является методом выбора у пациентов с симптомной рецидивирующей АВРТ или ФП с проведением возбуждения по ДАВС. В случаях асимптомных или нечастых эпизодов решение о выборе тактики лечения должно быть основано на соотношении риска процедуры КА против длительного использования медикаментов. КА ДАВС ассоциируется с высокой эффективностью и низкой частотой осложнений в зависимости от локализации ДАВС. Значимые осложнения включают тампонаду перикарда (0,13-1,1%) и полную АВ блокаду (0,17-2,7%) у пациентов с септальной локализацией ДАВС. Использование криоаблации при септальной локализации ДАВС ассоциировано с меньшим риском АВ блокады в сравнении с радиочастотной КА, но с большим риском рецидива. Для КА левосторонних ДАВС используется трансаортальный или транссептальный доступы. Транссептальный доступ в опытных руках связан с меньшим временем процедуры и флюороскопии.
В тех случаях, когда КА нежелательна или неосуществима, у пациентов с предвозбуждением желудочков и симптомной АВРТ при отсутствии структурной патологии сердца и/или ХСН могут быть использованы ААП IC класса. При регистрации ФП с проведением по ДАВС использование этих препаратов может быть связано с риском возникновения ТП с проведением возбуждения на желудочки 1:1. В случаях ортодромной АВРТ у пациентов без манифестирующего предвозбуждения желудочков могут быть использованы бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов. Алгоритм лечения АВРТ представлен в Приложении Б-14.
В России зарегистрированы отсутствующие в рекомендациях ЕОК, но достаточно эффективные ААП IC класса диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид** и его лекарственная форма с пролонгированным высвобождением, которые могут быть использованы по тем же показаниям, что и другие ААП IC класса (пропафенон**, флекаинид).
3.3. Особенности лечения пациентов с бессимптомной формой предвозбуждения желудочков
ЭФИ рекомендовано для стратификации риска ВСС пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков, которые занимаются соревновательными видами спорта, имеют профессии, потенциально способные индуцировать пароксизмы аритмии [228, 232-244].
ЕОК I B (УДД 3 УУР А)
КА для профилактики возможных спонтанных тахиаритмий рекомендована всем пациентам с бессимптомным предвозбуждением, у которых, по данным ЭФИ самый короткий предвозбужденный интервал RR ≤ 250 мс, эффективный рефрактерный период ДАВС ≤ 250 мс, выявлены множественные ДАВС, а также индуцируется ДАВС-ассоциированная тахикардия [228, 235, 237, 238].
ЕОК I B (УДД 3 УУР А)
КА для профилактики возможных спонтанных тахиаритмий рекомендована пациентам высокого риска ВСС с бессимптомным предвозбуждением желудочков после обсуждения преимуществ процедуры и рисков развития АВ блокады в результате аблации переднесептального или среднесепального ДАВС [227-229, 245-247].
ЕОК I C (УДД 3 УУР А)
Рекомендовано выполнение ЭФИ для стратификации риска ВСС пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков [229, 235-244].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
Рекомендуется у пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков рассмотреть возможность выполнения неинвазивных методов диагностики для оценки проводящих свойств ДАВС и стратификации риска ВСС [243, 248-255].
ЕОК IIb B (УДД 2 УУР B)
Инвазивная стратификация риска ВСС (ЭФИ) рекомендована пациентам с бессимптомным предвозбуждением желудочков, у которых по данным неинвазивных методов оценки не удалось стратифицировать низкий риск наличия асмптомного предвозбуждения [248, 249, 251-256].
ЕОК I C (УДД 4 УУР С)
Рекомендовано клиническое наблюдение за пациентами с бессимптомным предвозбуждением желудочков и низким риском ВСС по данным ЭФИ [235, 237, 240, 248, 256].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)
Рекомендовано для профилактики возможных спонтанных тахиаритмий рассмотреть возможность КА у пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков и низким риском ВСС по данным инвазивных и неинвазивных методов стратификации риска [235, 237, 240, 256, 257].
ЕОК IIb C (УДД 4 УУР С)
КА рекомендована пациентам с бессимптомным предвозбуждением и дисфункцией ЛЖ предположительно вследствие электрической диссинхронии для ее устранения [258-261].
ЕОК IIa C (УДД 3 УУР B)
Рекомендуется рассмотреть возможность КА для профилактики возможных спонтанных тахиаритмий пациентам с бессимптомным предвозбуждением и низким риском ВСС по предпочтению пациента в опытных центрах [228, 235, 238, 246, 262-265].
ЕОК IIb C (УДД 4 УУР С)
Комментарии. Самым грозным осложнением синдрома ВольфаПаркинсона-Уайта является ВСС, развивающаяся в результате трансформации ФП с антеградным проведением по ДАВС в фибрилляцию желудочков. Клинические и электрофизиологические особенности, которые были ассоциированы с высоким риском ВСС, включают в себя молодой возраст [228, 235, 266], индуцируемость АВРТ при ЭФИ [235, 236], множественные ДАВС [235, 236, 239, 240] и способность ДАВС быстро проводить импульсы к желудочкам [228, 235, 236, 238-240, 263]. При неинвазивном исследовании выявление резкой и полной нормализации интервала PR с потерей дельта-волны в ответ на ФН или на введение прокаинамида** или пропафенона** считалось маркером низкого риска [243, 248-250].
Следует проводить инвазивную оценку риска методом ЭФИ пациентам с бессимптомным предвозбуждением, которые либо занимаются соревновательными видами спорта, либо имеют профессии с высоким риском. Критерии ЭФИ, определяющие высокий риск ВСС, включают в себя самый короткий интервал RR с предвозбуждением ≤ 250 мс, эффективный рефрактерный период ДАВС ≤ 250 мс, множественные ДАВС и ДАВС-ассоциированную тахикардию [228, 235, 237-244]. Существуют также данные, подтверждающие развитие или усугубление дисфункции ЛЖ вследствие преимущественного антеградного проведения по ДАВС, у пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков [258-261]. Риск развития АВ блокады может препятствовать проведению КА вышеуказанных ДАВС у бессимптомных пациентов. Алгоритм обследования и лечения пациентов с бессимптомной формой предвозбуждения желудочков представлен в Приложении Б-15.
3.4. Особенности лечения наджелудочковых тахикардий у взрослых с врожденными пороками сердца
Для взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и ТП/фокусной ПТ рекомендуется антикоагулянтная терапия, аналогичная предусмотренной для пациентов с ФП [172, 173, 268].
ЕОК I C (УДД 4 УУР C)
Для восстановления СР у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и НЖТ рекомендуется выполнение вагусных маневров, предпочтительно в положении лежа с приподнятыми ногами [98, 99, 102].
ЕОК I B (УДД 2 УУР A)
Для восстановления СР у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и НЖТ внутривенное введение #трифосаденина болюсом рекомендуется при неэффективности вагусных приемов [79–81].
ЕОК I B (УДД 1 УУР A)
Для восстановления СР у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и НЖТ внутривенное введение верапамила** рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина [79, 81, 100, 103].
ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)
Для восстановления СР у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и НЖТ внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолола или метопролола** рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина [103-105].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)
Синхронизированная ЭИТ рекомендуется у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и НЖТ при неэффективности медикаментозной терапии для восстановления СР или контроля ЧСС [95, 96].
ЕОК I B (УДД 4 УУР С)
Проведение КА для устранения аритмии у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и НЖТ рекомендуется в опытных центрах [269-271].
ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)
Бета-адреноблокаторы рекомендуются для профилактики рецидивов фокусной ПТ или ТП у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца, если КА нежелательна или неосуществима [272].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)
Взрослым пациентам с врожденными пороками сердца и НЖТ, которым планируется хирургическая коррекция порока сердца, рекомендуется КА для устранения аритмии перед вмешательством или хирургическая изоляция аритмогенных зон во время операции [273-275].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения амиодарона** взрослым пациентам с врожденными пороками сердца с целью профилактики приступов НЖТ, если КА нежелательна или неосуществима [276].
ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)
Соталол** взрослым пациентам с врожденными пороками сердца для профилактики рецидивов НЖТ не рекомендуется в качестве ААП первой линии, поскольку его применение связано с увеличением риска проаритмии и смертности [277].
ЕОК III C (УДД 4 УУР C)
Пропафенон** и флекаинид взрослым пациентам с врожденными пороками сердца для профилактики рецидивов НЖТ не рекомендуется в качестве ААП первой линии у пациентов с систолической дисфункцией желудочков и/или выраженным фиброзом миокарда желудочков [157, 278, 279].
ЕОК III C (УДД 5 УУР C)
Комментарии. Неотложная терапия не отличается от общих принципов лечения НЖТ с узкими QRS-комплексами. Рандомизированные исследования для этой группы пациентов отсутствуют. Проаритмическое действие ААП особенно актуально у больных с врожденными пороками сердца, часто имеющих дисфункцию СУ или предрасположенность к нарушениям АВ проведения. Следовательно, ААП в этой группе должны применяться с осторожностью, как резерв у симптомных пациентов только после безуспешной КА и после гемодинамической коррекции порока (например, коррекции значимых клапанных проблем). Бета-адреноблокаторы могут использоваться для замедления АВ проводимости и могут быть применены с осторожностью у больных с транспозицией магистральных сосудов после операции переключения. Есть данные о снижении частоты фибрилляции желудочков и/или обоснованных срабатываний имплантированного кардиовертера-дефибриллятора*** на фоне лечения бета-адреноблокаторами. Препятствием к их назначению может послужить хронотропная некомпетентность. С особой осторожностью при врожденных пороках сердца должны использоваться ААП IС класса ввиду их проаритмического действия. Таким эффектом в соответствии с результатами когортного исследования DARE обладают и ААП III класса амиодарон** и соталол**, особенно при наличии удлиненного интервала QT, у пожилых людей, у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, при наличии ВСС в анамнезе и гипокалиемии. Большинство центров у пациентов с врожденными пороками сердца используют меньшие дозы амиодарона**, чтобы избежать проаритмических эффектов, большинство из которых связано с нарушением функции щитовидной железы. Этот фактор серьезно ограничивает длительное применение препарата и делает предпочтительным, когда это возможно, использование КА как терапии первой линии.
С учетом особенностей анатомии и характера ранее выполненных операций у пациентов с врожденными пороками сердца, интервенционный доступ при катетерных операциях может представлять сложности. Кроме того, НЖТ часто носят атипичный характер вследствие множественных цепей ри-ентри и наличия фиброзной ткани в предсердиях. Операции должны выполняться в специализированных центрах, имеющих опыт и возможности для картирования. КА при ФП и ТП связана с меньшей эффективностью в сравнении с обычной популяцией. При наличии показаний к хирургической коррекции врожденного порока сердца хирургическая коррекция НЖТ может быть частью открытой операции и потенциально снижать необходимость длительной ААТ.
3.5. Особенности лечения наджелудочковых тахикардий у беременных
КА для устранения аритмии рекомендуется женщинам с рецидивирующей симптомной НЖТ, которые планируют беременность [280-282].
ЕОК I C (УДД 4 УУР C)
Незамедлительная ЭИТ для восстановления СР рекомендуется беременным женщинам при любой НЖТ, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой [283, 284].
ЕОК I C (УДД 4 УУР C)
Вагусные приемы и, в случае их неэффективности, внутривенное введение #трифосаденина струйно, болюсом, рекомендуется беременным женщинам для быстрого купирования НЖТ [285, 286].
ЕОК I C (УДД 2 УУР В)
Внутривенное введение селективного бета-1 адреноблокатора рекомендуется беременным женщинам для быстрого купирования НЖТ или контроля ЧСС [286, 287].
ЕОК IIa C (УДД 2 УУР B)
Внутривенное введение дигоксина** рекомендуется беременным женщинам для контроля ЧСС при ПТ, если бета-адреноблокаторы неэффективны [286, 287].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)
Больным в течение первого триместра беременности рекомендуется, если это возможно, избегать назначения всех ААП для профилактики рецидивов НЖТ [287].
ЕОК I C (УДД 5 УУР C)
Селективные бета-адреноблокаторы или верапамил** (в порядке перечисления) рекомендуются беременным женщинам для профилактики НЖТ в отсутствие синдрома WPW [287-290].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)
Флекаинид и пропафенон** рекомендуется для профилактики НЖТ у беременных женщин с синдромом WPW в отсутствие структурной патологии сердца и/или ХСН [287].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)
Флекаинид и пропафенон** в отсутствие структурной патологии сердца и/или ХСН рекомендуется беременным женщинам, если бета-адреноблокаторы неэффективны для профилактики НЖТ [287].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)
Дигоксин** или верапамил** рекомендуются для контроля ЧСС при ПТ, если бета- адреноблокаторы неэффективны, у беременных женщин без синдрома WPW [287].
ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)
Амиодарон** не рекомендуется беременным женщинам для профилактики рецидивов НЖТ [287, 291].
ЕОК III C (УДД 5 УУР C)
КА НЖТ в опытных центрах с минимальной флюороскопией рекомендуется беременным женщинам в случаях неэффективности или плохой переносимости ААТ [279-282, 292].
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4)
Комментарии. Использование ААП должно быть ограничено случаями НЖТ с выраженной симптоматикой или нарушениями гемодинамики. Основной проблемой является потенциальное влияние ААП на плод. Первый триместр беременности связан с наибольшим тератогенным риском. Использование ААП в поздние сроки беременности может повлиять на рост плода и его развитие. Преимущества и недостатки продолжения ААТ и ее прекращения должны быть соотнесены с риском рецидива НЖТ. Если неинвазивные приемы неэффективны, во второй и третий триместры беременности ААП первой линии для восстановления СР должен быть #трифосаденин. Достоверные данные по лечению НЖТ в первый триместр беременности отсутствуют. Все бета-адреноблокаторы могут вызывать брадикардию и гипогликемию плода. Предпочтительнее использовать бета-адреноблокаторы селективные, так как они в меньшей степени влияют на релаксацию матки. Использование бета-адреноблокаторов в первый триместр не связано с высоким риском общих или сердечных мальформаций. Тем не менее, в исследовании EUROmediCAT описаны случаи поликистозной дисплазии почек при использовании альфа/бета-адреноблокаторов. Применение атенолола** (в сравнении с метопрололом** или пропранололом**) ассоциируется с высоким риском рождения младенца меньшего веса. Возможно использование верапамила**. ЭИТ – метод выбора при нестабильной гемодинамике и представляется безопасной во всех фазах беременности. Кардиоверсия не влияет на кровообращение плода и имеет низкий риск индукции аритмий у плода или преждевременных родов. Ритм сердца у плода после ЭИТ обычно должен контролироваться. КА, если возможно, должна быть отложена на второй триместр беременности, но может быть использована в случаях рефрактерности НЖТ к ААП и плохой переносимости аритмии. Процедура должна проводиться в опытном центре с использованием системы нефлюороскопического картирования. КА рецидивирующих резистентных к терапии АВУРТ, АВРТ, ПТ и типичного ТП высокоэффективна в период беременности.