Системная красная волчанка
Применяется · Размещена 2024-11-12
Ассоциация детских ревматологов
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза СКВ, в условиях ревматологического стационара [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)
3.1. Консервативное лечение
3.1.1. Лечение системной красной волчанки без волчаночного нефрита, антифосфолипидного синдрома и гемофагоцитарного синдрома
Рекомендуется назначение только НПВП (М01А) у пациентов с неустановленным диагнозом СКВ с целью купирования лихорадки и болевого синдрома на этапе обследования [1,2,300–303]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онко-гематологических заболеваний и установления диагноза СКВ (см. разделы 2, 3) назначение иных лекарственных препаратов – ГК (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата**, #микофенолата мофетила**, #микофеноловой кислоты**, #циклоспорина**, азатиоприна**, циклофосфамида**), и/или ГИБП #белимумаба** или #ритуксимаба**) и/или #тофацитиниба** – не проводится [1,2].
Применение ГК, иммунодепрессантов (метотрексата**, #микофенолата мофетила**, #микофеноловой кислоты**, циклоспорина**, азатиоприна**, циклофосфамида**), ГИБП (#белимумаба** или #ритуксимаба**),#тофацитиниба** при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской СКВ, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом СКВ [1,117,300–305]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуются следующие режимы назначения НПВП:
— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или
— #нимесулид (M01AX) - детям старше 2 лет в дозе 1,5 мг/кг в 2–3 приема, (не более 5 мг/кг/сут.), детям старше 12 лет в дозе 3–5 мг/кг/сут., или
— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или
— ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [1,2,306–309]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии:
Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).
#Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.
Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.
Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6–8 ч.
#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам(M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Терапия НПВП используется для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов с волчанкой в сочетании с #гидроксихлорохином** [75,310,311]. Пациенты с артралгиями и миалгиями часто поддаются лечению НПВП; однако пациентам с полиартритом или миозитом часто требуется дополнительное назначение иммунодепрессантов. Пациентам с почечной недостаточностью следует избегать приема этого класса лекарств.
#Ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах (75 мг/сут.) часто назначают детям с умеренным и высоким уровнем антител к фосфолипидам в крови [75,301] хотя нет конкретных доказательств того, что это снижает число случаев тромбозов у пациентов с положительным титром антител к фосфолипидам в крови.
Глюкокортикоиды
Рекомендуется назначение ГК (H02AB) всем пациентам с СКВ с целью быстрого достижения противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта [1,2,117,301]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при высокой и кризовой активности СКВ и/или опасных для жизни системных проявлениях с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1,2,117,301,302,312–314]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-1,5-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при высокой и кризовой активности СКВ (не более 60 мг – для метилпреднизолона, 80 мг/сут. – для преднизолона) с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2-0,3 мг/кг/сут.) [1,2,117,301,309,312–315]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при высокой и кризовой активности СКВ длительность приема максимальной дозы составляет 8-10 нед., затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей, длительность приема составляет несколько лет. При развитии обострения заболевания доза #преднизолона** может повышаться до максимальной.
Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5-0,7–1,0 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB), в дозе, эквивалетной преднизолону, при умеренной активности СКВ с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 мг/кг/сут.) [1,2,117,309,316]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при умеренной активности СКВ длительность приема – 6-8 нед. с постепенным снижением дозы до поддерживающей; длительность приема – несколько лет. При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение #преднизолона** менее 7.5мг/сут. и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГК.
Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** в дозе, эквивалетной преднизолону, при низкой активности СКВ с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 мг/кг/сут.) [1,2,117,316,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при низкой активности СКВ длительность приема – 4-6 нед., затем дозы снижается до поддерживающей. При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение #преднизолона** менее 7.5 мг/сут., и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГК.
Гидроксихлорохин**
Рекомендуется назначение #гидроксихлорохина** (P01BA) в дозе 5,0 мг/кг/сут. (не более 400 мг/сут.) всем пациентам с СКВ на любом этапе лечения с целью достижения иммуносупрессивного и антитромботического эффектов [75,311,318]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #гидроксихлорохин** (P01BA) назначают в комбинации с ГК для лечения кожно-суставного варианта СКВ любой степени активности, поддержания ремиссии и предупреждения рецидивов при снижении доз ГК или отмене #циклоспорина**, а также в сочетании с антиагрегантами, кроме гепарина для профилактики тромботических осложнений у пациентов с СКВ.
#Гидроксихлорохин** (P01BA) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Иммунодепрессанты и противоопухолевые препараты
Рекомендуется назначение иммунодепрессантов всем пациентам с активным течением СКВ с целью подавления иммуноагрессивного процесса [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: показанием для назначения иммунодепрессантов являются:
высокоактивный нефрит;
тяжелое поражение ЦНС;
резистентность к предшествующей терапии ГК;
необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при наличии выраженных побочных эффектов ГК;
реализация стероидосберегающего эффекта;
поддержание более стойкой ремиссии;
если нет возможности снизить дозу #преднизолона**;
при низкой и средней активности гематологических изменений;
при гемолизе и снижении уровня гемоглобина.
Рекомендуется назначение #метотрексата**(L01BA) в дозе 10−15,0 мг/м2 поверхности тела в нед. (не более 25 мг/нед.) подкожно пациентам с нетяжелыми вариантами СКВ без поражения почек с резистентным кожным и мышечно-суставным синдромами с целью более быстрого достижения ремиссии и снижения дозы ГК [1,2,6,117,301,309,315,319,320]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: предпочтительно подкожное введение #метотрексата**(L01BA).
#метотрексат** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата** или 2,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата**(L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA) [1,2,117,309,321–327]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение циклофосфамида** (L01AА) в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 15 дней в течение 3 мес. (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) или в дозе от 0,5-0,75 г/м2 (не более 1,0 г) внутривенно в виде пульс-терапии при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес. с переходом на поддерживающую терапию #микофенолата мофетилом** или азатиоприном** при СКВ высокой активности, волчаночном нефрите, поражении легких, ЦНС, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6,117,328–330]. (УДД 2, УУР В)
Комментарии: риски аменореи и бесплодия остаются проблемой при лечении циклофосфамидом**. Возраст на момент начала лечения и кумулятивная доза циклофосфамида** являются наиболее важным предиктором гонадной недостаточности (> 7,5 г/м2).
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение препарата #месна** в дозе 240 мг/м2 или 20% от дозы циклофосфамида** в/в струйно (медленно) одновременно с введением циклофосфамида** и через 4 и 8 часов после инфузии всем пациентам, получающим циклофосфамид** с целью уменьшения риска уротоксичности [1,2,6,318,331–333]. (УДД 5, УУР С)
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(L04AA) в дозе 1200 мг/м2/сут. (600 мг/м2 поверхности тела 2 раза/сут. не более 2000 мг), при недостаточном эффекте повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг) или #микофеноловой кислоты**(L04AA) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сут. в качестве стартовой терапии волчаночного нефрита III/IV классов и поражении ЦНС, с целью индукции ремиссии в случаях неэффективности циклофосфамида**, при невозможности проводить лечение циклофосфамидом** в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента, а также с целью поддержания индуцированной циклофосфамидом** ремиссии волчаночного нефрита; купирования экстраренальных проявлений СКВ при резистентности к другим иммунодепрессантам[6,117,309,334]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты**(L04AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение азатиоприна** (L04AХ) в дозе 2,0–3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) перорально в случае индуцированной циклофосфамидом** или другими иммунодепрессантами ремиссии волчаночного нефрита для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжелыми вариантами СКВ (тромбоцитопенией, выраженным и распространенным кожным синдромом и др.) с целью индукции ремиссии СКВ [1,2,6,35,39]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: назначают азатиоприн** под контролем числа лейкоцитов (≥ 4,5–5,0 × 109/л).
#Азатиоприн** (L04AХ) детям младше 3-х лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение #циклоспорина**(L04AD01) в дозе 2,0–5,0 мг/кг/сут. перорально при непереносимости и/или неэффективности других иммунодепрессантов, показан при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6,117,301,309]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #Циклоспорин** (L04AD01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Лечение #циклопорином** проводится под контролем его концентрации в крови Концентрация #циклоспорина** в крови при применении в терапевтических дозах (пиковая концентрация) через 12 часов после приема составляет 150-400 мг/мл. Токсическая концентрация – более 400 мг/мл.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение #белимумаба** (L04AA) в дозе 10 мг/кг внутривенно по схеме: 0, 2, 4 нед. и далее каждые 4 нед. для лечения активной СКВ у пациентов, получающих стандартную терапию, и наличием аутоантител, как препарата первой линии в сочетании или без иммунодепрессантов с целью индукции ремиссии СКВ [310,335–341]. (УДД 2, УУР А)
Комментарии: #Белимумаб** (L04AA) вне возрастных показаний назначается, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям младше 5 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Ритуксимаб**
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных недель или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней при СКВ высокой активности с поражением почек, ЦНС, легочным васкулитом, при катастрофическом антифосфолипидном синдроме, тромбоцитопенией, резистентной к стандартной комбинированной терапии с целью индукции ремиссии СКВ при неэффективности ГК в сочетании с иммунодепрессантами [6,117,297,337,338]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: курсы лечения #ритуксимабом** (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22-24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.
#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Тофацитиниб**
Рекомендуется назначение #тофацитиниба**(L04AA29) в дозе 2,5-5 мг 2 раза/сут. перорально при СКВ с поражением суставов, кожи и ее придатков с целью индукции ремиссии СКВ [342,343]. (УДД 3, УУР С)
Комментарии: #тофацитиниб** (L04AA29) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Антитромботические и антифибринолитические средства
Рекомендуется назначение антитромботических средств: препаратов из группы гепарина или прямых ингибиторов фактора Xа и/или антиагрегантов, кроме гепарина при активном васкулите, гиперкоагуляции по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии, тромботических осложнениях, антифосфолипидном синдроме с целью корреции состояния системы гемостаза [35,117,344–346]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Гемотрансфузии
Рекомендуется проведение гемотрансфузии пациентам с коагулопатией потребления, кровотечением [126,129,236,237]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII**, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.
Простагландины
Рекомендуется назначение простагландина (C01EA) - #алпростадила**(C01EA01) внутривенно в дозе 40 мкг/сут. дважды в день в течение 2 часов в течение 14-21 дня пациентам с синдромом Рейно, некрозами, гангренами, а также при поражении нервной системы с целью сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия (С01ЕA) [347–354]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем электрокардиограммы. При наличии нарушения функци почек, целесообразно снизить начальную дозу до 20 мкг/сут дважды в день.
#Алпростадил** (С01ЕA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Иммуноглобулин человека нормальный**
Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 2 г/кг/курс в течение 2-х дней всем пациентам с катастрофическим АФС, тромбоцитопенией, распространенным поражением кожи и слизистых оболочек с целью подавления иммуноагрессивного процесса [117,209,355]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Противоэпилептические препараты
Рекомендовано назначение противоэпилептических препаратов (N03) всем пациентам с поражением нервной системы и повторяющимися судорогами с целью их купирования [181,356]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: противоэпилептические препараты (N03) назначаются на длительный срок по согласованию с врачом-неврологом.
Нежелательные лекарственные реакции
В случае развития аллергической реакции любой степени выраженности на ГИБП/иммунодепрессант рекомендуется немедленно прекратить его введение [357–361]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.
Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом дейтсвия после купирования аллергической реакции [2,357,361]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.
Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью индукции/поддержания ремиссии СКВ [357–361]. (УДД 5, УУР С)
В случае развития инфузионной реакции на введение #ритуксимаба**(L01XC) рекомендуется прекратить инфузию с целью избежания развития жизнеугрожающих осложнений [361,362]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба**, купируется временным прекращением его введения, назначением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии #ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.
Профилактика инфекций
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) или циклофосфамида** (L01AА) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. всем пациентам с СКВ в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363–365]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) перед назначением/коррекцией терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, и/или ГК [366]. (УДД 4, УУР С)
Оценка эффективности и коррекция терапии
Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI≤4) у всех пациентов с длительностью СКВ ≥2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: см. Приложения Г1-Г10.
3.1.2. Лечение системной красной волчанки с волчаночным нефритом
Рекомендуется назначение иммуносупрессивной терапии согласно классу волчаночного нефрита по результатам биопсии почки с целью индукции ремиссии [6,35,39–41,51,181,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: частичный ответ (уменьшение протеинурии более, чем на 50%, снижение соотношения белка к креатинину в моче менее 250-300 мг/ммоль) на терапию должен быть достигнут к 6 мес. терапии, но не позже 12 мес. от начала терапии. Цель терапии: достижение полного ответа со снижением соотношения белка и креатинина в моче <50 мг/ммоль и нормальной функции почек (с отклонением в 10% от нормальных значений клубочковой фильтрации). При отсутствии возможности проведения биопсии почки пациенты с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и снижением функции почек должны получать терапию как пациенты с волчаночным нефритом класса IV.
Волчаночный нефрит I-II класса
Рекомендуется назначение низких доз #преднизолона** (H02AB) для перорального приема <0,5 мг/кг/сут. (не более 30 мг/сут.) или #метилпреднизолона**(H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, с последующим снижением пациентам с волчаночным нефритом I класса с целью индукции ремиссии люпус-нефрита [40,45,91,315,316,367–369]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: выбор терапии должен быть обусловлен в основном другими клиническими проявлениями СКВ. При лечении изолированного волчаночного нефрита I класса назначение иммунодепрессантов не требуется.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение #преднизолона** для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут. (максимально 30 мг/сут.) или #метилпреднизолона**(H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, с последующим снижением (продолжительность терапии 3-6 мес.) пациентам с волчаночным нефритом II класса с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [40,45,91,316,367–369]. (УДД 5, УУР С)
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение иммунодепрессантов пациентам с волчаночным нефритом II класса при персистирующей протеинурии, при отсутствии ремиссии через 3 мес. от начала стероидной терапии и/или при ухудшении состояния при снижении дозы #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона**(H02AB) для перорального приема через 3 мес. терапии с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [40,45,91,316,367–369]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется следующие схемы терапии первой линии волчаночного нефрита II класса:
— #микофенолата мофетила**(L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. [6,45,315]
— или #микофеноловой кислоты**(L04AA) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сут. перорально [315,334]
— или #циклофосфамида** внутривенно в виде пульс-терапии в дозе от 0,5 г/м2 поверхности тела до 0,75 г/м2 (не более 1,0 г) при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес.[45] или внутривенно в дозе 500 мг/м2 каждые 15 дней в течение 3 месяцев (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) [45] с последующим переходом на поддерживающую терапию в комбинации с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии #метилпреднизолоном** внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут. в течение 3 последовательных дней, затем #преднизолон** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут. или #метилпреднизолон** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, не более 40 мг/сут. в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы [45,316]
— или #преднизолон** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолон** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону (не более 60 мг/сут.) в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы пациентам с волчаночным нефритом III/IV класса ассоциированным или нет с нефритом V класса с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,301,302,315,316,367–370]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Волчаночный нефрит III/IV класса
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(L04AA) в сут. дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 месяцев или #азатиоприна**(L04AХ) в дозе 2,0–3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) в качестве препаратов первой линии с целью поддержания ремиссии пациентам с волчаночным нефритом III/IV класса [6,40,45,91,117,302,367–370]. (УДД 2, УУР В)
Комментарии: данных о длительности поддерживающей терапии у детей недостаточно, рекомендовано продолжать ее минимум до 3 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Волчаночный нефрит V класса
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 месяца возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. в комбинации с #преднизолоном** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5 мг/кг/сут. или #метилпреднизолоном**(H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, в качестве препарата первой линии пациентам с волчаночным нефритом V класса с целью индукции ремиссии [6,40,45,91,117,302,316,367–370]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при отсутствии эффекта назначают интермиттирующую пульс-терапию #циклофосфамидом** или ингибиторы кальциневрина (#циклоспорин**, #такролимус**)[117,371–373].
Рекомендуется назначение ингибиторов кальциневрина (L04AD) #циклоспорина** (L04AD01) в дозе 2,0–5,0 мг/кг/сут. перорально или #такролимуса**(L04AD02) в дозе 4 мг/сут. в сочетании с #микофенолата мофетилом** в дозе 1 г/сут. или 0,06–0,1 мг/кг/сут. в два приема в сочетании с преднизолоном** для перорального приема в дозе 0,6 мг/кг/сут. или #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при отсутствии эффекта терапии #микофенолата мофетилом** в комбинации с #преднизолоном** (H02AB) или #метилпреднизолоном**(H02AB) для перорального приема, с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,45,117,301,309,371–374]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #циклоспорин** и #такролимус** могут быть рассмотрены для лечения отдельных случаев волчаночного нефрита. С учетом их нефротоксичности ингибиторы кальциневрина следует применять с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек в анамнезе и рСКФ ≤45 мл/мин/1,73 м 2 [6,45,117,301,309,371–374].
#Такролимус** обычно сочетается с #микофенолата мофетилом**+ГК или ГК [117,371–373].
#Циклоспорин** при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК [117,371–373].
#Циклоспорин** (L04AD01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. или #азатиоприна**(L04AХ) в дозе 2,0–3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) в качестве препаратов первой линии с целью поддержания ремиссии пациентам с волчаночным нефритом V класса (L04AХ) [6,40,45,91,117,302,367–370]. (УДД 2, УУР В)
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется повышение дозы #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) для перорального приема, или смена иммунодепрессанта при развитии не тяжелого обострения волчаночного нефрита III/IV или V классов с целью индукции ремиссии [6,40,45,91,117,302,367–370]. (УДД 2, УУР В)
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется проведение пульс терапии #метилпреднизолоном**(H02AB) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно и назначение высоких доз #преднизолона**(H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону при тяжелом обострении (при клубочковой фильтрации менее 80 мл/мин/1,73м2, протеинурии более 3,5 г/сут., по данным биопсии гломерулонефрит с полулуниями) с целью купирования обострения волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,302,367–370,375,376]. (УДД 2, УУР В)
Комментарии: проводится 3-5 сеансов пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) ежедневно или через день. Максимальная доза #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона**(H02AB) для перорального приема применяется в течение 3-4-х нед., при необходимости 8-10 нед. После купирования обострения доза #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) постепенно снижается до поддерживающей – 0,2-0,3 мг/кг/в сут.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется переключение на другой препарат – #микофенолата мофетил**(L04AA) или #циклофосфамид** (L01AA) для внутривенного введения, или #ритуксимаб**(L01XC) пациентам с рефрактерным течением волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса при низкой эффективности и недостаточном ответе на препараты первого выбора с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,302,367–370,375,376]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: дозы и режим введения см. выше.
У пациентов с рефрактерным течением волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков V класса #ритуксимаб** может рассматриваться как препарат стартовой терапии, так и поддерживающей в сочетании с другими иммунодепрессантами. #Циклоспорин** и #такролимус** могут быть рассмотрены для лечения отдельных случаев волчаночного нефрита с учетом их нефротоксичности.
Ингибиторы кальциневрина следует применять с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек в анамнезе и рСКФ ≤45 мл/мин/1,73 м 2.
#Такролимус** обычно сочетается с #микофенолата мофетилом**+ГК или ГК
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение #белимумаба** (L04AA) в дозе 10 мг/кг внутривенно по схеме: 0, 2, 4 нед. и далее каждые 4 нед. для лечения активного волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса при низкой эффективности и недостаточном ответе на препараты первого выбора в сочетании с иммунодепрессантами с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [335–337,377–380]. (УДД 4, УУР С)
Комментарии: #Белимумаб** (L04AA) вне возрастных показаний назначается, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям младше 5 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Ингибиторы АПФ
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–нефролога всем пациентам с волчаночным нефритом с целью решения вопроса о необходимости назначения ингибиторов АПФ (C09AA) при протеинурии [6,35,39–41,317,356]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (C09AA) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (C09CA) пациентам с волчаночным нефритом, с целью достижения нефропротективного и гипотензивного эффекта [40,45,91,367,368,381]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (C09AA) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (C09CA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Профилактика инфекций
Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. всем пациентам с СКВ, получающим #ритуксимаб** (L01XC) или #циклофосфамид** (L01AА), в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363,365]. (УДД 5, УУР С)
Нежелательные лекарственные реакции
Рекомендуется немедленно прекратить введение/прием ГИБП/иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [357]. (УДД 4, УУР С)
Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.
Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом дейтсвия после купирования аллергической реакции с целью индукции/поддержания ремиссии СКВ [2,357,361]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.
Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения и индукции/поддержания ремиссии СКВ [357–361]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется приостановить введение #ритуксимаба**(L01XC) в случае развития инфузионной реакции с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [361,362]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба** купируется временным прекращением его введения, введением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии #ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.
Оценка эффективности и коррекция терапии
Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI≤4) у пациентов с длительностью СКВ ≥2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: см. Приложения Г1-Г10
3.1.3. Лечение системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом
Антитромбические средства
Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А): препаратов из группы гепарина (В01В) или прямых ингибиторов фактора Xа (В01АF), и/или антиагрегантов, кроме гепарина (В01АС) при антифосфолипидном синдроме с целью лечения, первичной и вторичной профилактики тромботических осложнений в рамках АФС [1,36,209,215,382,383]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Глюкокортикоиды
Рекомендуется назначение ГК (H02AB) всем пациентам с СКВ с АФС с целью быстрого достижения противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта [1,36,209,215,382,383]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при высокой активности СКВ с АФС и/или катастрофическом АФС, и/или с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1,2,36,117,209,215,301,302,312–314,382–384]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-1,5-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону (не более 60 мг/сут. – для метилпреднизолона, 80 мг/сут. – для преднизолона) при любой активности АФС с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2-0,3 мг/кг/сут.) с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1,2,36,117,209,215,301,312–316,382–385]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при развитии обострения заболевания доза #преднизолона** может повышаться до максимальной.
Иммунодепрессанты
Рекомендуется назначение иммунодепрессантов всем пациентам с активным течением СКВ с АФС с целью подавления иммуноагрессивного процесса [1,2,36,117,209,215,382,383,385]. (УДД 5, УУР С)
Гидроксихлорохин**
Рекомендуется назначение #гидроксихлорохина** (P01BA) в дозе 5,0 мг/кг/сут. (не более 400 мг/сут.) всем пациентам с СКВ с АФС на любом этапе лечения с целью достижения иммуносупрессивного и антитромботического эффектов [1,2,36,117,209,382,384–386]. (УДД 4, УУР С)
Комментарии: #гидроксихлорохин** (P01BA) назначают в комбинации с ГК.
#Гидроксихлорохин** (P01BA) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Иммунодепрессанты
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(L04AA) в дозе 600-1200 мг/м2/сут. или #микофеноловой кислоты**(L04AA) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза/сут. при недостаточной эффективности и/или непереносимости #гидроксихлорохина** с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1,2,6,36,117,209,309,315,334,382,384,385]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты**(L04AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Ритуксимаб**
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных нед. или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней при СКВ с АФС высокой активности, катастрофическом АФС, резистентном к стандартной комбинированной терапии в сочетании с ГК и иммунодепрессантами с целью индукции ремиссии СКВ с АФС при неэффективности ГК в сочетании с иммунодепрессантами [1,36,209,215,383,387,388]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: курсы лечения #ритуксимабом** (4 инфузии в течение 4-х последовательных нед.) проводятся 1 раз в 22-24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.
#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг/сут. по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно всем пациентам с СКВ с АФС, получающим #ритуксимаб** (L01XC), в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363–365]. (УДД 5, УУР С)
Плазмообмен
Рекомендуется проведение плазмообмена пациентам с СКВ и АФС с высоким уровнем антифосфолипидных антител и/или с катастрофическим течением АФС с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1,2,36,117,209,215,382,383]. (УДД 5, УУР С)
Иммуноглобулин человека нормальный**
Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 2 г/кг/курс в течение 2-х дней в сочетании с ГК и иммунодепрессантами всем пациентам с катастрофическим АФС, тромбоцитопенией с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1,2,36,117,209,382]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Оценка эффективности и коррекция терапии
Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI≤4) у пациентов с длительностью СКВ ≥2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: см. Приложения Г1-Г10
3.1.4. Лечение системной красной волчанки с гемофагоцитарным синдромом
Рекомендуется назначение и проведение терапии в условиях ревматологического стационара всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза СКВ с гемофагоцитарным синдромом, с целью обеспечения возможности профилактики и своевременного купирования тяжелых осложнений [1,2]. (УДД 5, УУР С)
Этиотропная терапия
Рекомендуется назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором с целью прекращения активизации врожденной иммунной системы [1,240,246,389]. (УДД 5, УУР С)
Терапия СКВ при ГФС
Рекомендуется назначение ГК (HO2AB) в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) всем пациентам с целью купирования ГФС [233,246,389–395]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20–30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10–20 мг/м²/сут. внутривенно всем пациентам с целью купирования ГФС [233,309,389–393,396]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #дексаметазон** (HO2AB) и #циклоспорин** (L04AD) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется проведение постепенного снижения дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующим схемам:
— #дексаметазон** (HO2AB) с исходной дозы — 10-20 мг/м2/сут. в течение 1-2 нед., 5-10 мг/м2/сут. в течение 3-4 нед., 2,5-5 мг/м2/сут. в течение 5-6 нед., 1,25-2,5 мг/м2/сут. в течение 7-8 нед.;
— #метилпреднизолон** с исходной дозы — 20-30 мг/кг/введение в течение 3-5 дней снижение дозы на 25% 1 раз в 2-3 дня с целью профилактики синдрома отмены [1,2,301,315,389,390,393,397–399]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется всем пациентам назначение #циклоспорина** (L04AD) в дозе 3-5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально с целью купирования ГФС [233,246,389–393,395,397,400]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней внутривенно всем пациентам с целью достижения иммуносупрессивного эффекта и купирования ГФС [309,389,391,393,395,397,401,402]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: введение всей курсовой дозы #иммуноглобулина человека нормального** осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.
#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Герпетическая инфекция
Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) детям в возрасте < 1 года в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов; детям в возрасте ≥ 1 года – в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов с при развитии инфекции Herpes zoster целью подавления триггерного фактора ГФС [112,117,403–406]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7-10 дней при развитии герпетической инфекции, вызванной Herpes simplex virus, с целью подавления триггерного фактора ГФС [112,117,404–407]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) детям <3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.
Лечение проводится до полного купирования герпетической инфекции.
Цитомегаловирусная инфекция
Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной цитомегаловирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора ГФС [2,108,408–411]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям <12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.
Эпштейна-Барр
Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора ГФС [2,412–415]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям <12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в качестве ГИБП первого выбора в сочетании с #циклоспорином** (L04AD), #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) и #ко-тримоксазолом** (JO1EE) при активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления репликации вируса в В-лимфоцитах и купирования ГФС [2,259,363,391,393,397,416]. (УДД 4, УУР С)
Комментарии:
Режимы применения:
— #ритуксимаб** (L01XC) - в дозе 375 мг/м2/нед. внутривенно в течение 1-4 последовательных недель [416];
— #циклоспорин** (L04AD) - 5-7 мг/кг/сут. [391];
— #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) - 1-2 г/кг [391];
— #ко-тримоксазол** (JO1EE) - 5 мг/кг по триметоприму 3 раза в неделю или ежедневно [364,365].
#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.
Порядок назначения и дозы #ко-тримоксазола** (JO1EE) см. выше.
Коагулопатии
Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А): препаратов из группы гепарина (В01В) или прямых ингибиторов фактора Xа (В01АF), и/или антиагрегантов, кроме гепарина (В01АС); антифибринолитических средств (В02А) при развитии гиперкоагуляции, тромботических исложнений; коагулопатиии потребления с целью профилактики/купирования ДВС [126,129,236,237,246,417,418]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения с целью восстановления баланса в системе гемостаза [126,129,236,237,419,420]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII**, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.
Нейтропения
Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3–5 дней (при необходимости — дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤1,0х109/л с целью восстановления числа нейтрофилов в крови, профилактики развития инфекционных осложнений [1,2,167,365,421–423]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется плановое назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до разрешения агранулоцитоза при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤1,0х109/л с целью профилактики развития инфекционных осложнений [114,127,424]. (УДД 5, УУР С)
Сепсис
Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) и/или противовирусными препаратами системного действия (JO5) при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [60,114,124–127,129,246,389,424–427]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1), противогрибковые препараты системного действия (JO2A) и противовирусные препараты (JO5) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения в зависимости от клинической ситуации антибактериальными препаратами системного действия (JO1) (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) с целью купирования сепсиса/инфекционного осложнения [60,114,124–127,129,246,424–426]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение оценки эффективности применяемой схемы лечения ГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥100х109/л, нормализация уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%) каждые 48 часов с целью решения вопроса о продолжении/смене схемы индукционной терапии [246,389]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при достижении ответа следует продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.
Рекомендуется назначение #анакинры**(L04AC) в дозе 5-10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3-10 дней при необходимости дольше или #канакинумаба** (L04AC) подкожно в дозе 4 мг/кг/введение однократно при нарастании активности ГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) с целью купирования ГФС [246,389,428–434]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #анакинра**(L04AC) и #канакинумаб**(L04AC) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется при неэффективности комбинации #анакинры**(L04AC) или #канакинумаба** (L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) дополнительное назначение:
— #руксолитиниба** перорально
o детям с весом до 10 кг – 2,5 мг х 2 раза/сут.;
o детям с весом от 10 до 25 кг - 5 мг х 2 раза/сут.;
o детям с весом ˃ 25 кг – 10 мг х 2 раза/сут [435].
— или #тофациниба** (L04AA) перорально в дозе 7,5 мг х 2 раза/сут. или 0,5 мг/кг/сут (не более 20 мг/сут) с целью купирования ГФС [389,436,437]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #руксолитиниб** и #тофацитиниб** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 в нед. внутривенно в течение 1-4 последовательных недель при неэффективности комбинации #анакинры** (L04AC) или #канакинумаба** (L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD), #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) и #руксолитиниба** или #тофациниба** (L04AA) с целью купирования ГФС [309,389,397,438,439]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC), назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно в комбинации с #ритуксимабом** (L01XC) с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363–365]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг или #метилпреднизолона**(H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии ГФС или реактивации ГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК дополнительное с целью купирования ГФС [233,246,309,316,389,391]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение лечения ГФС до достижения критериев неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥90 г/л, тромбоциты ≥100х109/л, нейтрофилы ≥0,5х109/л), уровень триглицеридов крови <3 ммоль/л или <265 мг/дл, ферритина ≤ 500µг/л, нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)) с целью предотвращения развития полиорганной недостаточности и летального исхода [440]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: после купирования ГФС рекомендуется проведение терапии с целью поддержания ремиссии СКВ (см. выше).
3.1.5. Основные принципы лечения системной красной волчанки
1. Главной целью лечения пациентов с СКВ является клиническая ремиссия – отсутствие симптомов воспалительной активности, включая системные проявления (SLEDAI=0) (см. Приложения Г1-Г10).
2. Минимальная (или низкая) активность болезни может быть альтернативной целью исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием (SLEDAI≤4) (см. Приложения Г1-Г10).
3. Определение цели, выбор терапии должен базироваться на индивидуальных особенностях ребенка и согласовываться с родителем/пациентом.
4. Активность болезни должна регулярно оцениваться и документироваться с использованием валидированных комплексных инструментов (см. Приложения Г1-Г10).
5. Частота проведения контроля зависит от активности заболевания.
6. Терапия должна корректироваться до тех пор, пока цель не будет достигнута.
7. Мониторирование должно быть постоянным для обеспечения контроля сохранения ремиссии (цели).
А. Терапевтическая стратегия лечения СКВ основана на сотрудничестве родителей/пациента, детской ревматологической команды, осуществляющей лечение и реабилитацию пациента.
В. Системная красная волчанка – гетерогенная группа болезней, что предусматривает различные терапевтические подходы.
С. Основные цели лечения СКВ – контроль над клиническими и лабораторными проявлениями болезни, избежание развития коморбидных состояний и побочных эффектов лекарственных препаратов; обеспечение функциональной активности, роста, развития, высокого качества жизни и социальной адаптации ребенка.
D. Прекращение воспалительного процесса – необходимое условие достижения поставленных целей.
F. Для достижения цели необходим мониторинг активности болезни и коррекция терапии.
3.2. Хирургическое лечение
Вторичный коксартроз
Рекомендовано эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) детям с 3-4 стадией вторичного коксартроза с учетом возрастных ограничений [1,117,441,442]. (УДД 4, УУР С)
Почечная недостаточность
Рекомендуется проведение пересадки почки пациентам с почечной недостаточностью в терминальной стадии, развившейся на фоне СКВ [41,181]. (УДД 5, УУР С)
3.3. Немедикаментозное лечение
Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка [2]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза пациентам, получающим ГК [2,443]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуются шины, лонгеты, стельки и легкие съемные аппараты с целью коррекции ортопедических нарушений пациентам с хроническим артритом, доформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей [201]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника следует носить корсет или реклинатор; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержатель (мягкий, жесткий).