Падения у пациентов пожилого и старческого возраста

3. Лечение

Индивидуальная программа профилактики падений должна комплексной, учитывать многофакторный характер синдрома падений, индивидуальные факторы риска падений конкретного пациента и обязательно включать обучение пациента, образовательные материалы для пациентов,  родственников/ухаживающих лиц.

Индивидуальный план профилактики падений реализует врач, наблюдающий пациента (врач-терапевт участковый, врач общей практики, семейный врач) совместно с врачом-гериатром в случае выявления синдрома старческой астении. Для коррекции выявленных потенциально модифицируемых факторов риска падений врач, наблюдающий пациента, может прибегать к консультациям соответствующих специалистов (врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-сурдолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-ревматолога,врача- кардиолога, врача- уролога и др.).

Индивидуальный план профилактики падений должен включать общие рекомендации и дифференцированные меры коррекции выявленных факторов риска падений, цель-ориентированного лечения имеющихся хронических заболеваний и гериатрических синдромов (таблица 7).

Для оптимальной коррекции индивидуальных факторов риска падений в индивидуальный план могут быть включены дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, привлечены в мультидисциплинарную команду специалисты по профилю выявленных индивидуальных факторов риска падений (врачи-неврологи, врачи-кардиологи, врачи-эндокринологи, врачи-подологи, врачи клинические фармакологи, врачи-ревматологи, врачи-урологи, врачи-оториноларингологи, врачи-сурдологи, врачи-офтальмологи, врачи-травматологи-ортопеды, врачи по лечебной физкультуре и специалисты по медицинской реабилитации и др.) [10,11, 68, 69].

Таблица 7. Общие и дифференцированные меры профилактики падений

3.1 Немедикаментозные меры профилактики падений

• Всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуется регулярная физическая активность в объеме и интенсивности, зависящей от функциональных возможностей пациента, с целью первичной и вторичной профилактики падений [10,11, 68-73].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)

• Всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуются силовые упражнения на основные группы мышц нижних конечностей, аэробные тренировки для тренировки выносливости; упражнения на тренировку равновесия с целью снижения риска падений [10,11, 68-73].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

• Всем пациентам с высоким риском падений рекомендовано консультирование по вопросам рационального питания с акцентом на достаточное потребление белка с пищей и жидкости для профилактики синдромов недостаточности питания (мальнутриции), саркопении и дегидратации как факторов, повышающих риск падений [59,74].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

• Пациентам с высоким риском падений и синдромами старческой астении, мальнутриции, саркопении рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки и нутриционная поддержка при необходимости с целью повышения мышечной массы и снижения риска падений [59, 75-83].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)

• Всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендовано консультирование по вопросам организации безопасных условий проживания для первичной и вторичной профилактики падений [11, 84-86].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Оценка безопасности условий проживания наряду с изменением поведения оказались эффективными для снижения как количества падений, так и числа падающих людей пожилого и старческого возраста. Многофакторные мероприятия по организации безопасной домашней обстановки должны осуществляться при участии врача-гериатра и других специалистов (медицинской сестры, специалиста по социальной работе) после оценки условий проживания пациента.

Рекомендации, которые могут быть даны:

• подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.);
• обеспечение устойчивости мебели;
• установка поручней, особенно в санузле;
• использование нескользящих напольных покрытий;
• подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин);
• устранение порогов там, где это возможно;
• достаточное, но не слишком яркое освещение;
• контрастные маркировки на лестницах и ступенях.
• Всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендовано консультирование по вопросам подбора обуви для профилактики падений [87-91].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Надежность и адаптационные возможности обуви имеют существенное значение в комплексных программах профилактики падений. Необходимо объяснить больному важность использования специализированной обуви и помочь определиться с выбором подходящей модели.  Неправильно подобранной считается обувь с каблуком, высота которого превышает 4,5 см; обувь без задника; обувь с задником, который может быть сжат более чем на 45°; полностью изношенная обувь или обувь на абсолютно плоской подошве.

Рекомендуется выбирать обувь с меньшей способностью изгибаться, поскольку именно жесткость материала обуви позволяет увеличить стабильность при начавшемся падении [92,93]. Рекомендуется использование обуви на устойчивой, ровной платформе [94, 95].

• Пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуется ношение индивидуально подобранных специализированных стелек для коррекции некоторых нарушений походки и обеспечения правильного положения стопы с целью снижения риска падения [96].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Клинические эффекты при использовании специализированных стелек включают: поддержку адаптивных углов голеностопного сустава для предотвращения падений; поглощение ударов за счет использования низкоэластичных материалов на пятке; повышение скорости проприоцептивной реакции путем стимуляции кожных рецепторов; сохранение динамического баланса с помощью центра контроля давления, расположенных в подошве стоп.

• Пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуется использовать стельки с улучшенной текстурой, снижающей скольжение стопы, и предупреждающие ее чрезмерное латеральное отклонение стопы с целью снижения риска падений, связанных с нарушением баланса [97].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• Пациентам с высоким риском падений для хождения на большие расстояния рекомендуется ношение специализированной ортопедической обуви с целью для повышения стабильности походки и профилактики падений [98,99].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

• Пациентам с высоким риском падений вследствие нарушения баланса рекомендуется использовать ортезы голеностопного сустава для снижения риска падений [104].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• Пациентам с высоким риском падений без травм голеностопного сустава рекомендовано использование ортезов голеностопного сустава при занятиях физическими упражнениями для снижения риска падения [105].

 Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• Пациентам пожилого и старческого возраста с высоким риском падений, проживающим в учреждения долговременного ухода, рекомендуется использование защиты для бедер ударопоглощающей или с распределением силы удара как экономически оправданной меры для профилактики перелома проксимального отдела бедренной кости при падении [106-108].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: Защита для бедер смягчает боковое падение на бедро. Предпочтительна защита для бедер из пенного материала, поскольку пластиковые пластины могут смещать силу удара, вследствие чего повышается риск травмы костей таза

• Пациентам с высоким риском падений и выявленным компрессионным переломом позвонков рекомендовано использование ортопедических корсетов с ребрами жесткости (для поясничного отдела или грудного отдела позвоночника) в первые 8 недель после диагностики компрессионного перелома тела позвонка с целью расширения реабилитационных мероприятий, снижения утомляемости мышц спины, уменьшения болевого синдрома и снижения риска падения [109-111]. 

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)

• Пациентам пожилого и старческого возраста и неспецифической скелетно-мышечной болью в спине не рекомендуется использование ортопедических корсетов с целью снижения риска падений [109-111]. 

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)

3.2 Медикаментозные меры профилактики падений

• У пациентов с высоким риском падений следует проводить ревизию лекарственных назначений с целью уменьшения полипрагмазии и анализа влияния лекарственных средств, применяемых для лечения острых и хронических состояний, на риск падений [10, 11, 21-27].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: при ревизии лекарственных препаратов и назначении лекарственных средств рекомендуется следовать клиническим рекомендациям КР 613 «Старческая астения» и Методическим рекомендациям МР 103 «Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста»

• Рекомендуется назначение колекальциферола** c/или без препаратов кальция пациентам с недостатком/дефицитом витамина D в составе комплекса мер для снижения риска падений [84, 112-116, 176].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Дефициту витамина Д соответствует концентрации 25(ОН)D₃ в крови <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостатку витамина Д - 25(ОН)D₃ от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватному уровню - более 30 нг/мл (75 нмоль/л).  Рекомендуемый целевой уровень 25(ОН)D₃ при коррекции дефицита витамина Д составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).  

3.3 Особенности лечения сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с высоким риском падений

3.3.1 Артериальная гипертония

• Пациентов пожилого и старческого возраста, которым назначается или изменяется антигипертензивная терапия, рекомендуется информировать о повышенном риске падений в первые 2-4 недели после начала/интенсификации антигипертензивной терапии и рекомендовать немедикаментозные меры снижения риска падений с целью их профилактики [117-119].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

• У пациентов с высоким риском падений и старческой астенией рекомендуется достижение уровня систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст. и не рекомендуется его снижение <130 мм рт.ст. с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий без повышения риска падений [119-122].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется оценивать наличие ортостатической гипотонии перед назначением, после начала антигипертензивной терапии и при ее изменении с целью обеспечения безопасности лечения в контексте риска падений [123-125].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)

3.3.2 Aнтикоагулянтная терапия

• У пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию не рекомендуется ее отменять из-за опасения падений, но рекомендуется проведение активных мероприятий по профилактике падений с целью снижения их риска [126-128].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: У пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий и высоким риском падений предпочтительно назначение дабигатрана этексилата** с целью профилактики тромбоэмболического инсульта в виду наличия антидота, позволяющего быстро прекратить действие антикоагулянта при возникновении кровотечений, связанных с падением, или необходимости в оперативном вмешательстве.

3.3.3 Сахарный диабет 

• У пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском падений не рекомендовано снижение уровня гликированного гемоглобина менее 7,0% в виду повышения риска падений [129-133].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: При выборе препаратов для лечения сахарного диабета следует принимать во внимание, что наиболее высокий риск падений наблюдается при терапии инсулинами и их аналогами

3.3.4 Болевой синдром

• У пациентов с высоким риском падений и хроническим болевым синдромом рекомендовано использовать нефармакологические (физические упражнения, образовательные программы) и фармакологические методы лечения болевого синдрома с целью снижения связанного с ним риска падений, отдавая предпочтение нефармакологическим вмешательствам [134-138].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1) 

Комментарий: Врач должен объяснить пациенту, что низкая приверженность к нефармакологическим методам лечения значительно уменьшает вероятность достижения адекватного контроля болевого синдрома

• У пациентов с высоким риском падений и хроническим болевым синдромом, связанным с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в качестве базисной терапии хронической боли рекомендовано использование колекальциферола** с целью повышения эффективности мер по уменьшению боли и снижению риска падений [138-141].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)

• У пациентов с высоким риском падений и болевым синдромом рекомендуется использовать наименее инвазивный способ введения анальгетиков, включая широкое применение топических форм [142,143].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

• У пациентов с высоким риском падений рекомендовано использование НПВП только по потребности и короткими курсами ввиду высокого риска развития нежелательных явлений, включая повышение риска падений [137,144-146]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

• У пациентов с высоким риском падений и хроническим болевым синдромом не рекомендована монотерапия парацетамолом**. Комбинированная терапия парацетамолом** и НПВП или опиоидами может рассматриваться как метод интенсификации анальгетического потенциала при условии тщательного мониторирования функции печени и почек [147,148].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)

• У пациентов с полиартрозом, коксартрозом, гонартрозом, дегенеративными изменениями костно-суставных структур позвоночника) рекомендовано рассмотреть возможность назначения хондроитина сульфата или глюкозамина для замедления прогрессирования заболеваний, снижения частоты обострений болевого синдрома и уменьшения связанного риска падений:
• хондроитина сульфата в дозе 100-200 мг внутримышечно каждые 48 часов 25-30 инъекций [Идентификационный номер протокола КИ Минздрава РФ:KI/1216-1] или в пероральной форме 1000 мг в сутки не менее 6 месяцев [149, 150]
• глюкозамина 400-600 мг в парентеральной форме каждые 48 часов до нивелирования боли [Идентификационный номер протокола КИ Минздрава РФ: №KI/0113-1] или в пероральной форме в суточной дозе 1500 мг не менее 2 – 4 месяцев [151, 152]
• диацереина 100 мг в сутки от 2 до 4 месяцев [152-154]
• натрия гиалуроната для внутрисуставных и околосуставных инъекций [155]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

• У пациентов с высоким риском падений и болевыми синдромами не рекомендуется использовать психолептики и психоаналептики в виду увеличения риска падений [156]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

• Пациентам с высоким риском падений и хроническим болевым синдромом рекомендуется коррекция тревожно-депрессивных расстройств путем подбора лекарственной и когнитивно-поведенческой терапии с учетом анамнеза для повышения эффективности мероприятий, направленных на уменьшение боли и снижение риска падений [157-160].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: у пациентов с психогенным компонентом боли целесообразно проведение консилиума с участием врача-гериатра, врача-терапевта, врача-кардиолога, врача-невролога и врача-психиатра для разработки оптимального плана ведения