Доброкачественная дисплазия молочной железы

3. Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение

• Рекомендована психологическая коррекция и релаксирующий тренинг для пациенток с масталгией с целью купирования болевого синдрома [86], [87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Только наблюдение и заверение пациентки в отсутствии угрозы ее здоровью помогают купировать болевой синдром у 86% женщин со средней интенсивностью боли и у 22% с острой болью. Приблизительно 61% женщин, ежедневно прослушивающие релаксирующие аудиокассеты в течение 4-х нед., отмечают уменьшение масталгии в сравнении с 25% женщин из группы контроля [86], [88].

• Рекомендован подбор комфортного бюстгальтера, эффективно поддерживающего молочную железу для пациенток с масталгией с целью повышения эффективности лечения [40], [54], [83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Спортивный бюстгальтер наиболее эффективно поддерживает молочную железу и способствует уменьшению боли в молочной железе [83].

• Рекомендовано всем женщинам ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них у пациенток с масталгией с целью повышения эффективности лечения [89], [90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Среди женщин, ограничивших в течение года употребление кофеина, у 61% наступило уменьшение, либо полное исчезновение боли в молочной железе [90].

• Рекомендовано взрослым пациенткам с масталгией употребление пищи с низким содержанием животных жиров и богатой клетчаткой с целью повышения эффективности лечения [91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Ограничение употребления продуктов, содержащих животные жиры, способствует уменьшению маммографической плотности [92].

3.2 Медикаментозное лечение

Врач-акушер-гинеколог назначает терапию только пациенткам с диффузными формами ДДМЖ.

• Рекомендовано использование препаратов на основе микронизированного прогестерона (по АТХ - Гестагены) пациенткам с ДДМЖ для купирования циклической масталгии [93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [183].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Клинические исследования трансдермального пути введения микронизированного прогестерона (по АТХ - Гестагены) показали уменьшение напряжения и болезненности молочных желез, регрессию кист по данным УЗИ молочных желез и маммографии, снижение маммографической плотности [82], [94], [95], [100], [101], [99], [102], [103].

• Рекомендовано использование Прутняка обыкновенного плодов экстракт или мастодинона (МНН отсутствует) в комплексной терапии взрослых пациенток с ДДМЖ для купирования циклической масталгии [105], [107], [108], [184].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Указанные препараты приводят к регрессу патологических процессов в молочной железе [104], [114].

• Рекомендованы препараты на основе индолкарбинола взрослым женщинам для лечения циклической масталгии при ДДМЖ [110], [111], [112], [113], [177].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При лечении индолкарбинолом наблюдается уменьшение боли и чувства нагрубания молочных желез, а также уменьшение числа и/или размера кист молочных желез [110], [111], [112], [113], [177].

• Рекомендовано применение антиэстрогенов (#Тамоксифен** по 10 мг/сут. внутрь в течение 3-6 мес.) для купирования  масталгии у взрослых пациенток с ДДМЖ в качестве второй линии терапии или при высоком риске РМЖ  [115], [116].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Использование селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) - антиэстрогенов) позволяет добиться терапевтического эффекта у 75%-97% пациенток с выраженной масталгией. Но ввиду частых побочных эффектов (приливы, усиленная потливость, тошнота, головокружение, сухость влагалища, тромбофлебиты и гиперплазия эндометрия) препараты из этой группы следует применять в качестве второй линии терапии ДДМЖ [115], [116].

• Рекомендовано применение агонистов дофаминовых рецепторов с целью лечения масталгии и нормализации уровня пролактина  [115], [170].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Основной механизм действия агонистов дофаминовых рецепторов заключается в подавлении секреции пролактина посредством стимуляции рецепторов дофамина без влияния на нормальные уровни других гипофизарных гормонов. Назначение бромокриптина** сопровождается уменьшением/купированием болевого синдрома [54], [183].

• Рекомендовано применение локальных нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) пациенткам с выраженной масталгией с целью купирования болевого синдрома [117], [118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Применение НПВП в терапии различных форм мастопатии обусловлено способностью препаратов этой группы ингибировать синтез простагландинов, которые играют одну из главных ролей в развитии отека, венозного стаза в молочных железах. Кроме того, препараты этой группы бывают эффективными при лечении экстрамаммарной масталгии, обусловленной патологией опорно-двигательного аппарата [117], [118]. Терапия НПВП не может быть длительной в связи с большим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, других органов и систем.

3.3 Применение гормональных контрацептивов при ДДМЖ.

• Рекомендовано классифицировать ДДМЖ как категорию 1 в соответствии с Национальными критериями приемлемости методов контрацепции (2023 г.) (состояние, при котором нет ограничений для использования контрацептивного метода) для применения КОК (по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)) [137].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих разные комбинации эстрогена/прогестагена – по АТХ - Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации, не позволяет выделить преимущества какого-либо препарата в отношении влияния на риск развития ДДМЖ. У женщин со средним популяционным риском РМЖ по мере увеличения длительности приема КОК отмечено незначительное повышение риска РМЖ. Каждые дополнительные 10 лет применения КОК ассоциированы со значимым увеличением риска РМЖ на 14% (95% ДИ: 1.05-1.23) [140]. У женщин с наличием семейного анамнеза РМЖ и носительством патогенных вариантов в генах BRCA1 и BRCA2 риск РМЖ при использовании КОК соответствует общепопуляционному риску [137], [141]. Использование прогестагеновых контрацептивов (по АТХ - Гестагены), вне зависимости от способа доставки ЛС, связано с незначительным повышением риска РМЖ, сопоставимым с КОК [142].

• Рекомендовано рассматривать неуточненные образования в молочной железе как категория 2 (состояние, при котором преимущества превышают теоретический или доказанный риск) для всех типов КОК (по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), с обязательным  дообследованием и уточнением диагноза [137].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Этот подход относится как к начальному выбору, так и к продолжению использования метода контрацепции при выявлении неуточненного образования молочной железы [143], [144].

3.4 Применение средств МГТ при ДДМЖ.

ДДМЖ не является противопоказанием для назначения МГТ [145], [146].

Для большинства женщин риск РМЖ является низким и требует индивидуальной оценки в каждом конкретном случае. Комбинированная эстроген-гестагенная МГТ ассоциирована с небольшим увеличением риска РМЖ, который в большей степени зависит от типа гестагенов в составе лекарственного препарата [149], [150], [151], [152],[153]. В ряде исследований получены данные о меньшем риске развития РМЖ у пациенток, получавших в качестве гестагенного компонента комбинированной МГТ дидрогестерон**, дроспиренон (по АТХ – Дроспиренон  и эстроген) при длительном применении в сравнении с пациентками, получавшими МПА (по АТХ – Гестагены), НЭТА, ВМС-ЛНГ (по АТХ –  Пластиковые гестагенсодержащие ВМС) в составе комбинированной МГТ [149], [150], [151], [152]. Монотерапия эстрогенами, тиболоном, а также микронизированный прогестерон** в составе комбинированной МГТ у женщин в постменопаузе ассоциированы с отсутствием или небольшим повышением риска РМЖ [149], [152], [153].

На фоне применения МГТ дополнительный риск РМЖ является низким и не суммируется с другими факторами риска (возраст, семейный анамнез РМЖ, наличие генетического риска, ДДМЖ, персональные факторы риска РМЖ).

Риск РМЖ повышается с увеличением длительности применения МГТ и снижается через несколько лет после ее отмены [149], [152]. Установленный диагноз РМЖ является абсолютным противопоказанием как для назначения, так и для продолжения МГТ.

3.3 Хирургическое лечение

Определение показаний и противопоказаний к применению хирургических методов лечения при ДДМЖ является компетенцией врача-онколога. Хирургическое лечение осуществляется в медицинских организациях онкологического профиля.

• Рекомендуется выполнять резекцию молочной железы при подтверждении, по данным биопсии атипической протоковой гиперплазии (ADH), плоской (flat) эпителиальной гиперплазии (FEA), дольковой эпителиальной гиперплазии (ALH), долькового рака in situ (LCIS), радиального рубца с атипией с целью уточнения диагноза и лечения [119], [120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано проведение хирургического лечения кист молочных желез при наличии пристеночных разрастаний, выраженной пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования микропрепарата тканей молочной железы содержимого полости, геморрагическом содержимом кисты [54], [120], [121], [122].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендована резекция молочной железы пациентам с внутрипротоковой папилломой с целью ее полного удаления и последующего патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала молочной железы [121], [123], [124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).