Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков

3. Лечение

3.1. Перечень начальных действий, направленных на разрешение ДП

• Рекомендовано с момента постановки диагноза действовать систематически, четко представляя порядок действий. Последовательность приемов зависит от клинической ситуации и опыта врача, продолжительность приема до 30 сек. (см. Приложение Б. Алгоритм действий врача) [14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: С момента постановки диагноза необходимо: соблюдать спокойствие; своевременно предпринимать действия; четко отдавать команды; спокойно объяснить женщине и партнёру, что происходит, и что вы будете делать; отметить время рождения головки (есть 5 минут, в течение которых возможность тяжёлого гипоксического повреждения или гибели плода низка) [21]. При наличии возможности необходимо выделить специалиста для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи (для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесённые «метки» на КТГ). Возможно применить обезболивание (без потери времени на ожидание), так как ряд лечебных приёмов, связанных с введением во влагалище всей кисти руки, может потребовать обезболивания для более лёгкого и быстрого их осуществления. Если роды проходят в условиях регионарных методов обезболивания, то этого достаточно. В остальных случаях можно применить инфильтрационную анестезию промежности или общую анестезию [22].

• Рекомендовано немедленно вызвать помощь: двух специалистов, владеющих всем объемом навыков при ДП (при наличии возможности), дополнительно -  акушерку(ок), врача-неонатолога и детскую реанимационную бригаду, врача-анестезиолога-реаниматолога и сестру-анестезистку, так как для мероприятий по разрешению ДП требуется дополнительная помощь персонала, высока вероятность необходимости в оказании реанимационных мероприятий новорожденному, обезболивания матери [23], [61], [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано дать указание роженице прекратить тужиться, так как продолжение потуг способствует дальнейшему вколачиванию плечика [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендовано использовать давление на дно матки, так как это может способствовать дальнейшему вклиниванию плечевого пояса, кровотечению вследствие отслойки плаценты, а также разрыву матки [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано обеспечить условия для выполнения лечебных манипуляций: положение женщины на спине (стол для родовспоможения, кровать-трансформер), когда ее тазовый конец располагается на краю кровати [15,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендовано пересекать пуповину при обвитии [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендовано при оказании помощи по разрешению ДП тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Чрезмерная тракция повышает уровень младенческой заболеваемости, в том числе частоту повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера) [63].   

3.2. Приемы для разрешения ДП

• Рекомендовано начинать оказание помощи при ДП с приемов первой линии, при этом осуществлять выбор приемов и последовательность их применения в зависимости от клинической ситуации [8,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Каждый из приёмов не должен продолжаться более чем 30 с, что соответствует примерно двум попыткам выполнить маневр, при неудаче необходима смена тактики, так как продолжение выполнения повышает уровень младенческой заболеваемости [16].

Наружные и внутренние приемы первой линии

• Первым рекомендовано использовать прием МакРобертс (в литературе: McRoberts maneuver), который является простым и относительно безопасным [14,15,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Техника выполнения приема: в положении на спине согнуть ноги роженицы в коленях и привести бедра максимально к груди (Рис.1). Данный приём отклоняет лобковый симфиз кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза). Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца. Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса. Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо ей поможет медицинский персонал или партнёр. Прием МакРобертс является наиболее простым и относительно безопасным приемом, эффективным при ДП в 40-90%, в связи с чем рекомендован к выполнению первым [20]. Однако описаны случаи развития осложнений при форсированном или чрезмерно длительном применении приема: парез плечевого нерва у новорожденного, расхождение лонного сочленения, смещение крестцово-подвздошного сочленения, нейропатия латерального бедренного нерва [30,31,32].

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис.1 Приём МакРобертс

• Рекомендовано использовать прием «надлобковое давление», чтобы уменьшить биакромиальный размер и способствовать повороту плечиков в один из косых размеров таза [8,14,15,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При выполнении приема надлобкового давления (Рис. 2) движения должны быть резкими, короткими и достаточно сильными. Проводящий прием ассистент должен стоять с той стороны от матери, куда обращена спинка плода. Давить необходимо над лоном, на плечо со стороны спинки плода, в направлении к позвоночнику женщины и латерально [8], чтобы сдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Эффективность приема выше при опорожненном мочевом пузыре. Возможно одновременное выполнение двух предыдущих приёмов, а также сочетание с внутренним ротационным приёмом Рубина.

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 2 Надлобковое давление.

• Рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) при необходимости, так как следующие приемы требуют введения во влагалище пальцев или всей кисти руки (внутренние приемы) для манипуляции с задней ручкой или плечиком, если это увеличит пространство для действий и облегчит оказание помощи [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано использовать прием «извлечение задней ручки» (прием Жакмира) [8,28,29,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: В результате успешного применения этого приема туловище рождается не биакромиальным (>12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером (Рис. 3). При правильном выполнении прием характеризуется высокой эффективностью. С целью извлечения задней ручки необходимо ввести одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя. Большой палец погружается в локтевую ямку, четыре других пальца огибают локоть, при этом происходит сгибание ручки в локтевом суставе. Далее рука акушера двигается по предплечью дойдя до запястья, захватывается кисть ручки плода в лучезапястном суставе первым и вторым или вторым и третьим пальцами, ручка выводится наружу «умывательным» движением вдоль груди к лицу. Если все сделать правильно, сначала выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевая часть и плечо. Если при данных условиях рождения переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднее плечико в заднюю позицию. Возможным осложнением маневра является перелом плечевой кости [8]. 

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 3. Извлечение задней ручки (прием Жакмира).

Внутренние ротационные приемы первой линии

• Рекомендовано использовать прием «захват заднего плечика плода» (в литературе: «the shoulder shrug maneuver») для поворота плечиков с целью разрешения ДП [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Для выполнения данного приема необходимо ввести руку во влагалище под заднее плечико плода (при первой позиции плода левую руку, при второй правую), располагая большой палец на его передней поверхности, остальные 4 - на задней (Рис. 4). Обхватите заднее плечико большим и указательным пальцем в кольцо (знак «ok») через подмышечную впадину. Произведите небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение пожимания плечом»). Придержите головку плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком «голова-шея») и проведите его поворот на 180 градусов в направлении груди плода. Переднее плечико перейдет в заднее, и дистоция разрешится. Рождение будет завершено легкими тракциями.  Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки.

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 4 Ротационный прием захвата заднего плечика плода

• Рекомендовано использовать прием Рубин (в литературе: Rubin’s II maneuver) для смещения плечевого пояса в косой размер таза для разрешения ДП [8,28,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Для выполнения приема необходимо ввести два пальца со стороны спинки плода к переднему плечику и оказать на него давление, чтобы сместить плечевой пояс на 45º в соответствующий косой размер (Рис.5). При недоступности переднего плечика необходимо переместить пальцы в область заднего, и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45 градусов в косой размер (подобно тому, как осуществляют давление на плечико плода при приеме обратный «винт» Вудса – смотри ниже рис.8).

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 5 Прием Рубин.

• Рекомендовано использовать прием «винт» Вудса (в литературе: Woods’s screw maneuver) [8,29,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Прием «винт» Вудса заключается в переводе заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода (Рис.6). Если имеет место I позиция (спинка слева), ввести ладонь левой руки в правую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º). В этом положении возможно сочетание с приёмом Рубина (рис. 7). Если имеет место II позиция (спинка справа), ввести ладонь правой руки в левую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º). Прием эффективен, однако, сопряжен с риском перелома плечевой кости [22]. При неэффективности приема, целесообразно без задержки переходить к следующему приему – «обратный «винт Вудса».

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

• Рекомендовано использовать прием «обратный «винт» Вудса» (в литературе: reserved Woods’s screw maneuver) [8,29,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Обратный «винт» Вудса предусматривает перевод заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена спинка плода (Рис. 8). При I позиции врач использует правую руку, при II позиции - левую. Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны спинки и пытается столкнуть плечико в направлении, противоположном прямому «винту Вудса».

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 8 Обратный «винт» Вудса.

• Рекомендовано использовать прием «задняя аксиллярная слинговая тракция» (PA(S)T - Posterior axilla (sling) traction) [36,37,38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Из мягкой пластиковой трубки (например, катетер дуоденальный CH/FR 14-16, реже катетер Фолея) формируется петля. Одной рукой петля подводится под подмышечную впадину заднего плечика. Указательным пальцем другой руки с противоположной стороны петля захватывается и выводится. Вокруг заднего плечика формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима. Далее осуществляются прямые тракции и рождается заднее плечико (Рис. 9). Возможна помощь второй руки для выведения задней ручки.

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 9 Задняя аксиллярная слинговая тракция

Если вышеупомянутый способ неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга. Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении (Рис. 10) [37]. Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, осуществляемая средними пальцами обеих рук акушера [35].

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 10 Ротация с использованием слинга

• Рекомендовано врачу использовать приём Гаскин (в литературе: Gaskin, rotation of the woman onto all fours) [8,14,15,39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Женщина должна стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени (Рис. 11). С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико. Зачастую плечико плода высвобождается уже во время поворота роженицы из положения на спине в коленно-локтевое. Данное положение женщины совместимо с выполнением вышеописанных приёмов поворота плода, кроме приёма МакРобертса и давления в надлобковой области. Это пособие обычно используют если предыдущие оказались неэффективными. В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с данного приема.

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 11 Прием Гаскин

• Рекомендовано при неэффективности вышеперечисленных приемов на следующем этапе рассмотреть возможность их повторения (стремясь не превышать суммарный период действий 5 минут) или рассмотреть переход к приемам второй линии [8,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Приемы второй линии используют обычно при неэффективности вышеперечисленных, когда уже израсходован 5-минутный лимит времени, в течение которого вероятность необратимых и тяжелых нарушений у плода еще относительно невелика. Эти приемы являются более травматичными для матери и плода. В связи с плохим перинатальным прогнозом и травматичностью применение этих методов в современном акушерстве является дискуссионным [8,14,15].

Приемы второй линии

• Рекомендовано быть осведомленным, что прием «перелом ключицы плода» позволяет уменьшить биакромиальный размер плода, и при наличии клинической возможности применить этот прием для разрешения ДП [8,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Для выполнения приема рекомендовано нащупать пальцем среднюю треть передней (верхней) ключицы плода и надавить пальцем снизу – вверх, в результате произойдёт перелом ключицы, и расстояние между плечиками плода уменьшится. К осложнениям приема относятся: повреждение подлежащего сосудисто-нервного пучка, ткани легкого. Вместе с тем, следует учитывать, что в ситуации ДП перелом ключицы не всегда легко произвести, особенно при крупных размерах плода [14,40].

• Рекомендовано быть осведомленным, что имеются сообщения об успешном применении приема Заванелли (возвращение головки плода назад в родовые пути с последующим кесаревым сечением), для разрешения ДП, чтобы при наличии благоприятной клинической ситуации его применить [8,14,15,41,42,43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: При выполнении приема Заванелли осуществляют поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов в прямом размере), затем сгибание головки и осторожное введение ее назад в родовые пути. То есть, выполняемые движения точно повторяют механизм рождения головки плода в обратном порядке. После вправления головки рука врача остается в родовых путях и продолжает постоянно давить кверху, удерживая головку внутри, пока операционная бригада не произведет кесарево сечение. Иногда при выполнении приема может потребоваться использование острого токолиза и обезболивания. Одним из наиболее грозных возможных осложнений приема является разрыв матки [41].

• Рекомендовано быть осведомлённым, что в некоторых случаях ДП возможно использование приема «абдоминально-ассистированные роды», чтобы при благоприятной клинической ситуации применить его для разрешения ДП [8,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В некоторых случаях при тяжелой ДП выполняют кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Затем хирург, подтянув вверх переднее плечико, выполняет внутренний поворот плода, устанавливая плечики в косом размере таза. В результате облегчается опускание заднего плечика с последующим опусканием переднего и рождением плода через влагалище с помощью второго ассистента [44].

• Рекомендовано быть осведомленным, что прием «симфизиотомия» (пересечение симфиза) позволяет увеличить емкость таза и способствует рождению плечиков при ДП, чтобы при наличии благоприятной клинической ситуации использовать этот прием для разрешения ДП [8,15,45,46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: В современном акушерстве симфизиотомию практикуют в развивающихся странах, и в очень редких случаях применяют в странах с высоким уровнем развития здравоохранения [47]. При невозможности кесарева сечения симфизиотомию может провести под местной анестезией хирург, хорошо владеющий техникой операции. Пациентка при этом находится в литотомической позиции с фиксацией разведенных ног не более чем на 80°. Мочевой пузырь опорожняют катетером. Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище, находят мочевой катетер и смещают его вместе с уретрой в сторону так, чтобы средний палец лежал прямо под суставной щелью лобкового симфиза. Скальпелем делают небольшой разрез на коже по средней линии на границе верхней и средней третей симфиза. Разрез продолжают через более глубокие слои, пока палец не почувствует кончик лезвия. Затем одним движением разрезают вниз 2/3 лобкового симфиза. После этого скальпель извлекают из раны, и, повернув его на 180°, разрезают верхнюю треть. Разделение лонных костей не должно превышать ширину большого пальца или 2,5 см. Возможны осложнения (около 2%) в виде кровотечения, травм нижних отделов мочевыводящих путей, может развиться остит лобковых костей или нестабильность крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза [22,28,40].

Ведение послеродового периода:

a) Мочевой катетер оставляют на 4-7 суток, пока моча не будет светлой.

b) Назначают антибактериальные препараты системного действия на 7 дней.

c) Проводят профилактику тромбоэмболии соответственно риску.

d) Большую часть времени пациентка должна проводить на боку с не туго связанными коленями, чтобы предотвратить разведение ног. Такое положение она должна занимать первые 3 суток.

• Рекомендовано выполнить следующий перечень действий после разрешения дистоции плечиков:

1. Оформление документации [48] (см. Приложение А3. Карта оказания помощи при ДП).

2. Консультирование родильницы и родственников.

3. Обсуждение выполненных действий и их исхода бригадой с целью анализа возможных ошибок для повышения эффективности работы в будущем [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3.3. Особенности реанимации новорождённых

• Рекомендовано неонатологу, оказывающему реанимационную помощь новорожденному после ДП, учитывать высокую вероятность развития у него состояний, ассоциированных с гиповолемией (в том числе гиповолемического шока), проводить мониторинг гемодинамики новорождённого и, по показаниям, своевременную коррекцию [28,50,51,52]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Даже при своевременном (в течение 5 минут) родоразрешении риск рождения ребёнка, требующего реанимационных мероприятий при плечевой дистоции, достаточно высок. Даже при отсутствии регистрации страдания плода до момента развития дистоции и своевременном извлечении ребёнка (продолжительность острой гипоксии составляет не более 5 мин) дети часто рождаются с низкой оценкой состояния по шкале Апгар, требуют реанимации и интенсивной терапии и имеют неблагоприятные неврологические исходы [28]. Тяжесть состояния ребёнка при ДП обусловлена не только гипоксией, но и гиповолемией, которая развивается вследствие пережатия сосудов пуповины и, следовательно, снижения количества крови, поступающей к ребёнку [28,50,51,52]. Имеются данные об эффективности отсроченного пережатия пуповины (как способа коррекции гиповолемии) и начала реанимационных мероприятий до пересечения пуповины (при наличии технической возможности) [53].