Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление
Применяется · Размещена 2024-12-13
Общественная организация "Российское общество психиатров"
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1. Медикаментозная терапия
3.1.1. Блокаторы опиатных рецепторов
#Налтрексон** и #налмефен у пациентов с ПУ алкоголя уменьшает эйфорию при употреблении алкоголя, соответственно снижаются вторичные показатели интенсивности употребления: частота употребления алкоголя, количество дней тяжелого пьянства.
Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение блокаторов опиатных рецепторов – #налтрексона** с целью снижения вреда [351-357].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Эффективность применения #налтрексона** при лечении ПУ алкоголя показана в рандомизированных контролируемых исследованиях: достоверно снижаются эйфоризирующий эффект алкоголя, количество дней тяжелого пьянства, частота употребления алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя [351-357].
Начальная доза #налтрексона** для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4–5 дней, затем 50 мг в сутки [351-357]. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев [351-357]. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, #налтрексон** обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность лечения возрастает в сочетании с психотерапией [351-357].
Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы #налтрексона**. #Налтрексон** с длительным высвобождением (extended-release naltrexone) – форма, предназначенная для внутримышечного введения. Препарат вводится раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели. Продолжительность лечения – от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата [351-357]. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения #налтрексоном** с длительным высвобождением, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на начальных этапах лечения, реагируют на #налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.
Абсолютными противопоказаниями к назначению #налтрексона** являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания – повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение принимает врач с оценкой ситуации по принципу «риск-польза».
Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение модулятора опиоидной системы – #налмефенас целью снижения вреда [362-364].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Единственным зарегистрированным в РФ лекарственном средстве, принимаемом «по необходимости», предназначенном для сокращения потребления алкоголя, а не полного воздержания от него, является #налмефен. Три регистрационных исследования продемонстрировали высокую эффективность #налмефена в отношении уменьшения количества выпитого алкоголя и числа дней с массивным злоупотреблением, а также благоприятный профиль нежелательных явлений [362-364]. Препарат сокращает количество дней тяжёлого пьянства в месяц на 64% в течение 1 года, и эффективен начиная с 1 месяца и на протяжении до 1 года. Режим дозирования –1 таблетка (18 мг) в день. Кроме того, можно использовать принцип дозирования «как потребуется» (по 1 таблетке за 1,5-2 часа до алкоголизации).
3.1.2.Противоэпилептические препараты
Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение #топирамата** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний [360; 361].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Результаты многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований показывают, что #топирамат** снижает употребление алкоголя и злоупотребление алкоголем у людей с ПУ алкоголя, целью которых было бросить пить. При лечении пациентов с ПУ алкоголя целью лечения которых было снижение потребления алкоголя до безопасного уровня, #топирамат** значительно сократил количество дней тяжелого употребления алкоголя и увеличил количество дней воздержания по сравнению с плацебо. Пациенты, получавшие #топирамат**, также имели более низкие концентрации фермента γ-глутамилтранспептидазы и более низкие баллы по оценке связанных с алкоголем проблем, чем в группе плацебо. В под выборке европейцев и американцев эффект #топирамата** в дни тяжелого пьянства был значительно выше, чем эффект плацебо, только у гомозигот по С-аллелю rs2832407 [360; 361].
Рекомендованные дозы #топирамата** – 200-300 мг в сутки [360; 361]. Для всех пациентов с диагнозом ПУ не рекомендуется применение противоэпилептических препаратов при нарушении сердечной проводимости; поражении почек, печени; заболеваниях крови и костного мозга; водно-электролитных нарушениях; глаукоме; в сочетании с приемом ингибиторов МАО и в течение 2-х недель после их отмены; в I триместре беременности и в период лактации. С осторожностью следует назначать в пожилом возрасте, гипотиреозе, при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям.
3.2 Немедикаментозная терапия
При лечении ПУ акцент делается на использовании психотерапевтических программ [66-73]. Лекарственные средства назначаются по строгим показаниям.
Цель терапии ПУ: достижение пациентом состояния выздоровления [54], которое оценивается в терминах снижения вреда, причиняемого привычным употреблением ПАВ; формирования значимого сокращения употребления либо отказа от ПАВ; воздержания от совершения психоактивных действий и объективного изменения поведенческих паттернов ПУ [75; 76].
Задача терапии: профилактика формирования синдрома зависимости.
Тактика терапии: проведение комплексного психотерапевтического и, по необходимости, медикаментозного лечения.
Алгоритм лечебных мероприятий включает в себя: (1) проведение психотерапии; (2) назначение фармакотерапии по показаниям; (3) назначение терапии, направленной на лечение соматических нарушений, по показаниям; (4) мониторинг состояния.
Необходимо соотносить показатель «вред-польза», поскольку вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений применения лекарственных средств существенно возрастает в связи с возможным наличием в организме ПАВ и их метаболитов.
Прагматические цели и задачи терапии определяются рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются:
Характер пагубных последствий при потреблении ПАВ (острые/хронические);
Социодемографические характеристики пациента;
Уровень личностного и социального функционирования пациента (характерологические особенности; особенности эмоциональной и когнитивно-интеллектуальной сферы; особенности мотивационной сферы, волевые качества; особенности семейных и межличностных отношений);
Наличие коморбидных психических или соматических заболеваний;
Наличие суицидального риска;
Этап процесса изменения, на котором находится пациент, и соответствующий уровень мотивации и готовности к изменению;
Наличие особых проблемных зон, требующих первоочередной психотерапевтической проработки.
На основании указанных факторов выделяются мишени психотерапии – дисфункциональные феномены, подлежащие коррекции в рамках психотерапевтических отношений, то есть осознаваемые психотерапевтом цели взаимодействия [77-81] (Приложение А3.1).
Психотерапия ПУ подразумевает обязательное формирование неспецифических терапевтических факторов лечения [80; 82; 83], которые не зависят от метода применяемой психотерапии (ПриложениеА3.2).
Под психотерапевтической помощью в лечении пациентов с ПУ подразумеваются: психодиагностическое обследование (клинико-психологическое психодиагностическое обследование); индивидуальная, групповая и семейная психотерапия; индивидуальное, групповое и семейное ПК (индивидуальное клинико-психологическое консультирование; групповое клинико-психологическое консультирование; семейное клинико-психологическое консультирование); психокоррекционная работа (индивидуальная клинико-психологическая коррекция; групповая клинико-психологическая коррекция)и когнитивная реабилитация(КР)(клинико-психологический тренинг; социально-реабилитационная работа; клинико-психологическая терапия средой); обучение техникам осознанности и релаксационным техникам (процедуры по адаптации к условиям микросреды; процедуры по адаптации к условиям макросреды) (Приложение А3.3). При этом, в основе психотерапии ПУ лежат краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные интервенции – КИ) [84–91]. По показаниям (наличие сочетанных психических и поведенческих расстройств, затрудняющих отказ от пагубного употребления ПАВ) и при наличии соответствующего запроса пациента ему может быть предоставлена расширенная психотерапевтическая помощь.
Психотерапевтическая помощь предоставляется в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом формат (Приложение А3.4), которые обладают сравнимой эффективностью при лечении наркологических заболеваний (включая ПУ) и сходными неспецифическими факторами изменения [92; 93; 94].
Психотерапевтическая помощь пациентам с ПУ может предоставляться врачом-психотерапевтом, врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом под руководством врача-психотерапевта (Приложение А3.5). В организации и проведении психотерапевтических мероприятий участвуют также специалисты по социальной работе, социальные работники, консультанты по химической зависимости под руководством врача (Приложение А3.5).
Рекомендуется использование психотерапии в качестве основной формы наркологической помощи пациентам с пагубным употреблением [66–73; 84; 85; 88; 94–98].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Предполагается проведение от 2 до 15 сеансов психотерапии, направленной на профилактику и/или коррекцию пагубного употребления психоактивных веществ. Указанное число сеансов включает:
1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и
1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и/или
1-3 сеанса личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов ПУ; и/или
1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; и/или
1-3 сеанса психотерапии, для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.
Общая длительность психотерапии зависит от выбранного метода; уровня владения специалиста, предоставляющего психотерапевтическую помощь, конкретными методами психотерапии; индивидуальных особенностей пациента, цели и задач психотерапии.
Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к психотерапии пагубного употребления психоактивных веществ и медикаментозной терапии его последствий, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [99;100;101;102].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой медикаментозной терапии последствий пагубного употребления, для пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [103–111].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Последствия пагубного употребления психоактивных веществ включают ряд серьезных соматических заболеваний, включая: травмы, острые отравления, аспирационную пневмонию, эзофагит, гастрит, панкреатит, сердечную аритмию, нарушения мозгового кровообращения, миопатию, рабдомиолиз, болезни печени (гепатит; жировой гепатоз, цирроз), периферическую нейропатию, энцефалопатию, остеопороз, кожные заболевания, гипертензию, сексуальную дисфункцию, сепсис, вирусные гепатиты (В и С), ВИЧ-инфекцию и др. Лечение при данных заболеваниях требует непрерывного приема медицинских препаратов, однако режим лечения часто нарушается потребителями ПАВ, что приводит к усугублению имеющихся расстройств.
Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [94; 112; 113; 114].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом с целью формирования здоровых стратегий совладания со стрессом, исключающих употребление психоактивных веществ, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [115; 116; 117; 118; 119; 120; 121].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется проведение психотерапии для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения у пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ и имеющих выраженные проблемы с контролем импульсов и другие дефициты исполнительных функций [122; 123; 124; 125; 126; 127].
Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется проведение, как минимум, 1-5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего потребления психоактивных веществ пациентамиc диагнозом пагубного употребления, либо находящимися в группе риска родственниками таких пациентов [128; 129; 130; 131; 132; 133].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Длительность психотерапии зависит от выбранного метода, особенностей семейной системы пациента, наличия у пациента с ПУ родственников, находящихся в группе риска развития ПУ, цели и задач психотерапии.
Рекомендуется при применении любых методов психотерапии со всеми пациентами с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ формировать эмпирически обоснованные неспецифические факторы психотерапевтического лечения для обеспечения максимальной эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 136; 137].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Указанные факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны специалиста; обратную связь (пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий; групповую сплоченность (в случае групповых форм работы). См. Приложение А3.2.
Рекомендуется формировать терапевтический альянс в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 138-144; 147].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Построение терапевтического альянса в терапии пациентов с ПУ является значимой, но не приоритетной задачей, поскольку краткосрочный формат лечения ПУ может препятствовать установлению высококачественных, длительных терапевтических отношений. См. Приложение А3.2.
Рекомендуется в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ использовать эмпатический стиль общения для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия и контроля отсева пациентов из лечения [145–153; 175].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и снижению комплаенса пациентов с ПУ.
Рекомендуется предоставлять пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ обратную связь по результатам скрининга моделей употребления психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [66; 101;153–157].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Рекомендации к проведению скрининга смотрите ниже в разделе «Рекомендации к организации психотерапевтического процесса в лечении ПУ: психодиагностическое обследование».
3.2.1 Психодиагностическое обследование
Рекомендуется начинать психотерапевтическую работу с одного диагностического сеанса (клинико-психологическое психодиагностическое обследование), на котором проводится детальная оценка индивидуальных мишеней психотерапии у пациента с пагубным употреблением, для обоснованного выбора методов воздействия [175; 176].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Предварительное диагностическое обследование включает в себя скрининг на употребление ПАВ с помощью валидизированных психометрических инструментов; оценку результатов лабораторных анализов; проведение анамнестического, клинико-диагностического и мотивационного интервью (МИ) с пациентом и его родственниками (по необходимости и с разрешения пациента) [80; 177]; исследование имеющейся медицинской документации для сбора информации о:
Истории заболевания:
Анамнез употребления ПАВ; последствия для психического, семейного и социального функционирование;
Общее медицинское и психиатрическое обследование (наличие предыдущих госпитализаций и результаты лечения);
Семейный и социальный анамнез;
Наличие сопутствующих соматических, психических и наркологических заболеваний.
Уровне развития и функционирования различных психологических и социальных функций, при необходимости с помощью стандартизированных инструментов [1; 178–180]:
Когнитивные функции (память, внимание, и др.);
Эмоциональные состояния (уровень тревожности, депрессия, и др.);
Мотивация (стадия готовности к изменениям, комплаенс и др.);
Аутоагрессия (суицидальный риск, несуицидальная аутоагрессия и др.)
Межличностные отношения (стиль привязанности, семейная система, способность к формированию терапевтического альянса и др.).
Рекомендуется проводить скрининг употребления психоактивных веществ пациентам с диагнозом пагубного употребления с помощью стандартизированных инструментов с интервенционной целью – продемонстрировать пациенту рискованные уровни потребления им психоактивных веществ[10; 13; 84; 181-185].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Для этой цели могут применяться тесты AUDIT и DUDIT (Приложение Г1 и Г2).
Рекомендуется оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям у пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективного выбора методов лечебного воздействия [87; 186; 187; 188; 189].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям основывается на данных МИ, проводимого с пациентом, а также данных стандартизированных опросников: например, Шкалы стадий готовности к изменениям иготовностилечиться“SOCRATES” (Приложение Г3) [190; 191].
Рекомендуется проводить оценку личностных особенностей пациентов с пагубным употреблением для оптимального выбора мишеней психотерапии и оценки прогноза [112; 114; 192–198].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Оценка предполагает выявление различных типов личностной организации пациентов с ПУ (скрытые акцентуации характера (личностный стиль), акцентуации характера, расстройства личности) с целью конкретизации личностно-ориентированных мишеней психотерапии и разработки более четкого лечебного плана. Помимо клиническо-диагностического интервью, при необходимости могут использоваться различные стандартные психодиагностические инструменты [199-203] и пр.
Рекомендуется проводить оценку уровня суицидального риска и аутоагрессии у пациентов с пагубным употреблением с целью профилактики аутоагрессивного поведения [204–209].
Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: оценка суицидального риска и типичных форм аутоагрессивного поведения может проводиться с помощью суицидальных полуструктурированных интервью [210] и стандартизированных опросников суицидального риска (см. обзор [211]).
Рекомендуется проведение одного дополнительного диагностического сеанса в течение курса психотерапии всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ для определения динамики изменений и коррекции лечебного плана [175; 176; 212–214].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется включать в промежуточное психодиагностическое обследование оценку показателей комплаенса к фармакологическому лечению пагубных последствий употребления психоактивных веществ для коррекции основных мишеней психотерапии и оценки прогноза [107; 215–218].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Оценка включает диагностику уровня сформированного терапевтического альянса и комплаенса к фармакотерапии пагубных последствий употребления ПАВ, и особенно, тяжелых хронических заболеваний, таких как вирусные гепатиты и вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД). Уровень комплаенса к воздержанию от употребления ПАВ измеряется с помощью объективных средств (лабораторных обследований на содержание ПАВ в организме пациента); фармакологический комплаенс измеряется также с помощью стандартизированных инструментов [219].
3.2.2 Планирование процесса немедикаментозного лечения
Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования направлять пациентов с пагубным употреблением и выявленными сопутствующими психическими расстройствами и/или суицидальным риском на специализированное медицинское лечение в целях вторичной профилактики выявленных заболеваний и аутоагрессивного поведения [200–208].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять индивидуальные психотерапевтические программы, максимально учитывающие факторы, влияющие на процесс выздоровления пациента с пагубным употреблением, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [80; 81; 98; 102; 229; 230].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Составление ИПП предполагает отбор и адаптацию методов психотерапии с целью оказания максимально эффективной помощи пациентам с ПУ. При отборе методов психотерапии для включения в ИПП учитываются 4 основных типа факторов:
Факторы пациента:
Медицинский диагноз и тяжесть заболевания;
Стадия готовности к изменениям, на которой находится пациент;
Индивидуальные возможности и личностные особенности (возраст, пол, образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов и т.д.; наличие системы поддержки);
Индивидуальные предпочтения и ценности (способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию).
Факторы целеполагания (мишени, цели и задачи психотерапии).
Профессиональные предпочтения и образование психотерапевта.
Организационные факторы (связанные с организацией, предоставляющей психотерапевтические услуги, например, наличие компьютерных тренажеров когнитивных функций, благополучие организационного функционирования, способность организации обеспечить наличие терапевтической среды).
Таким образом, метод психотерапии выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам (Приложение А3.6). Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапии и разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента.
Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять психотерапевтический план для каждого психотерапевтического воздействия, включенного в индивидуальную психотерапевтическую программу, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [68; 80; 98; 99; 229; 231; 232].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: по сравнению с ИПП, ПП представляет собой более узкий, конкретный план реализации определенного психотерапевтического воздействия, направленного на решение ограниченного числа целей и задач, сформулированных в ИПП. Психотерапевтический план строится с учетом таких же факторов, как и при построении ИПП, и может корректироваться в процессе психотерапии.
Рекомендуется при постановке целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана учитывать стадию изменений, на которой находится пациент, с целью дифференциации психотерапевтического воздействия [233 –237].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Определение стадии изменений, на которой находится пациент, необходимо для избежания негативных эффектов психотерапии (например, преждевременного прекращения лечения, поведенческих отыгрываний, усиления дисфорических расстройств и т.д.) вследствие несвоевременного коррективного вмешательства специалиста. Несоответствие лечения этапу изменений, на котором находятся пациенты, приводит к отсеву 45% пациентов из терапевтических программ [238]. Воздействия в зависимости от стадии готовности к изменениям см. Приложение А3.7.
Рекомендуется осуществлять постановку целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана непосредственно вместе с пациентом, учитывая его запрос, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [239–255].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В лечении пациентов с ПУ, как правило, различают два вида целей психотерапии: достижение полного отказа от употребления ПАВ и достижение контролируемого употребления. Хотя достижение полной трезвости является основной стратегической целью лечения ПУ, контролируемое употребление может быть мотивационной целью на начальных этапах психотерапии у пациентов с низкой мотивацией на лечение или стойкой установкой на достижение контролируемого употребления, конфронтация которой может привести к уходу пациентов из лечебной программы. Тем не менее, в случаях тяжелой соматической патологии либо состояниях, которые предполагают полное исключение потребления ПАВ (беременность, лактация, предоперационная подготовка), целью психотерапии является исключительно отказ от употребления ПАВ.
Рекомендуется формулировать цели и задачи в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана в виде психотерапевтического контракта, добровольно заключаемого между пациентом и специалистом, для обеспечения прозрачности психотерапевтического процесса и обеспечения эффективности лечения [246–253].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Добровольность является одним из основополагающих принципов психотерапевтического лечения. Несмотря на обязательное документально оформляемое согласие на проведение медицинского лечения, которое включает и психотерапевтические услуги, перед проведением любых психотерапевтических воздействий в рамках психотерапевтического процесса, следует заключать психотерапевтический контракт с пациентом на проведение указанного воздействия. Заключение психотерапевтического контракта является психотерапевтической интервенцией. Обычно бывает достаточно устного контракта, однако в ряде случаев (антисуицидальный, антипсихотический, поведенческий контракт на прием лекарственных препаратов и т.д.) может потребоваться контракт в письменной форме, который составляется совместно пациентом и врачом. Основные виды контрактов и принципы оформления поведенческих контрактов кратко описаны в Приложении А3.8.
3.2.3 Выбор методов немедикаментозного лечения
Рекомендуется при организации лечения пациентов с пагубным употреблением использовать методы психотерапии с эмпирически доказанной эффективностью для повышения эффективности психотерапевтического лечения [66; 67; 85; 88; 94-97; 125; 128; 181; 251-254; 260].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: несмотря на большое количество существующих эмпирически обоснованных методов психотерапии и их примерно одинаковую эффективность в лечении наркологических заболеваний, при терапии ПУ оптимальным является использование одного либо нескольких из ниже рекомендованных методов психотерапии и/или психологического консультирования в кратко- (1-12 сеансов) и среднесрочном формате (12-24 сеанса):
МИ и МП (от 1 до 12 сеансов); и
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (не менее 3 сеансов); и/или
Поведенческие тренинги навыков (не менее 1-3 сеансов); и/или
Тренинг навыков осознанности (не менее 1-3 сеансов); и/или
Тренинг навыков самоконтроля (не менее 1-3 сеансов).
В случае необходимости либо по желанию пациента и/или его родственников к указанным методам может добавляться семейное консультирование и/или психотерапия.
Общий перечень основных и вспомогательных методов с эмпирически доказанной эффективностью в лечении пациентов с ПУ, а также их краткую характеристику смотрите в Приложениях А3.6, А3.9-А3.12.
Рекомендуется обязательное проведение одного сеанса краткосрочной психотерапевтической интервенции длительностью от 15 до 60 минут при обращении пациента, имеющего признаки пагубного употребления, в лечебное учреждение общего либо наркологического профиля для сокращения вреда, наносимого пагубным употреблением, и профилактики формирования синдрома зависимости [66; 257–262].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Данная интервенция может преследовать следующие взаимодополняющие цели:
Психодиагностическая оценка тяжести злоупотребления ПАВ и пагубного употребления;
Коррекция употребления ПАВ с пагубными последствиями;
Формирование мотивации на начало лечения;
Усиление собственной мотивации к лечению, имеющейся у пациента;
Усиление мотивации к лечению пациента у родственников, сопровождающих пациента и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с разрешения пациента.
Длительность КИ зависит от ее вида и навыков предоставляющего ее специалиста.
КИ включают элементы психодиагностики, мотивационного интервью и психообразования. Смысл КИ состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен. Виды и предлагаемый алгоритм КИ смотрите в Приложении А3.9.
Рекомендуется использовать принципы и техники мотивационного интервью в психотерапии пациентов с пагубным употреблением на первом-втором сеансах, независимо от основного выбранного метода психотерапии, в диагностических и интервенционных целях [99; 152; 185; 263–266].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Элементы МИ включаются уже в психодиагностический сеанс для стимулирования формирования терапевтического альянса и получения максимально возможного количества информации, которое пациент предоставляет в духе сотрудничества. Таким образом, МИ на начальных этапах (1-2 сеанс) используется в диагностических целях; для формирования либо подкрепления мотивации личности к лечению; усиления терапевтического альянса; формирования первичного плана психотерапии. Подробное описание МИ смотри в Приложениях А3.6 и А3.9–А3.10.
Рекомендуется использовать мотивационное интервью и мотивационную психотерапию как основной метод психотерапии всех пациентов с пагубным употреблением[185; 263; 267–275].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Психотерапия пациентов с ПУ может основываться исключительно на применении МИ и МП. В случае, если специалист считает нужным использование других методов психотерапии, диагностические сеансы с использованием МИ проводятся, как минимум, 1 раз – в середине психотерапии либо ближе к завершению (предпоследний сеанс). По результатам диагностики изменений уровня мотивации и готовности к изменениям проводится коррекция ПП и ИПП.
Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии всем пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ для коррекции выявленных когнитивно-поведенческих дефицитов и нарушений в эмоциональной сфере, поддерживающих модели пагубного употребления психоактивных веществ [95; 105; 251; 276–275].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Цели, задачи и методы КПТ определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Показания к проведению КПТ у пациентов с ПУ включают нижеперечисленные состояния, но не ограничиваются ими:
Выраженные когнитивные дефициты (искажения мышления), приводящие к употреблению ПАВ;
Выраженная алекситимия;
Дефициты социального интеллекта и эмпатии;
Выраженная анозогнозия;
Дефициты навыков межличностного общения;
Дефициты навыков совладания со стрессом;
Выраженный тревожный и/или депрессивный аффект;
Выраженное импульсивное поведение
Низкий комплаенс к проводимому лечению.
Смотрите более подробную информацию о КПТ в Приложении А3.11.
Рекомендуется проведение тренинга навыков осознанности для пациентов, имеющих выраженную импульсивность, дефициты исполнительного контроля и эмоциональной регуляции, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [116-118; 121; 306; 307].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется проведение тренинга навыков самоконтроля для пациентов, имеющих выраженную импульсивность и дефициты исполнительного контроля, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [122–124; 288–291].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Цели, задачи и методы ТНС определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Смотрите более подробную информацию в Приложении А3.11.