Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

3. Лечение

Своевременно начатое лечение может предотвратить развитие необратимых изменений НМП и ВМП. Почечная недостаточность является основной причиной смертности пациентов, выживших после травматического ПСМ.

Приоритетными задачами при лечении пациентов с НДНМП являются:

• защита функции почек и ВМП;

• обеспечение безопасного внутрипузырного давления; восстановление функций НМП;

• улучшение качества жизни пациентов.

Сохранение давления детрузора в пределах безопасных значений, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения мочевого пузыря создает безопасные условия для отведения мочи из ВМП в НМП и позволяет значительно уменьшить смертность от урологических причин у пациентов НДНМП [55]. Четкого определения безопасного давления не существует, но известно, что основным методом оценки функционального состояния НМ является комплексное уродинамическое исследование. Например, известно, что вместимость мочевого пузыря <200 мл и давление детрузора >75 см H2O являются независимыми факторами риска повреждения ВМП у пациентов с ПСМ [55]. Подавление избыточного детрузорного давления может приводить к нарушению опорожнения мочевого пузыря, что необходимо учитывать при оценке эффективности лечения и контрольном обследовании. В этом случае пациентам предлагается метод отведения мочи, в основном – катетеризация мочевого пузыря.

• Рекомендуется для профилактики повреждения ВМП и улучшения отдаленных результатов, особенно у пациентов с ПСМ выше крестцового отдела или РС рекомендуется использовать комбинацию различных методов лечения (например, периодическая катетеризация и М-холиноблокаторы (АТХ – G04BD – средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи – антимускариновые препараты) [56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Также снижение детрузорного давления вносит вклад в сохранение механизма удержания мочи и, как следствие, в социальную реабилитацию пациента и качество жизни. Кроме того, это имеет важнейшее значение для профилактики ИМП [58].

3.1 Консервативное лечение

К консервативному лечению пациентов с НДНМП относят методы отведения мочи для компенсации эвакуаторной функции мочевого пузыря, медикаментозную коррекцию функции накопления мочи, а также медикаментозную терапию обострений ИМП.

У всех пациентов с НДНМП особое внимание обращается на поведенческую терапию, которая может заключаться в изменении питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря методом периодической катетеризации. Например, установленным оптимальным объемом потребления жидкости для пациента с травмой спинного мозга, практикующего метод периодической катетеризации мочевого пузыря, является 1,5 литра жидкости в сутки [59]. Коррекция выявленных нарушений в виде увеличения количества потребляемой в сутки жидкости и нормализация режима катетеризаций мочевого пузыря, позволяют снизить риск развития осложнений, таких как ИМП и улучшить качество жизни. Медикаментозная терапия зависит от вида НДНМП, при этом единой оптимальной медикаментозной схемы лечения НДНМП не существует.

• Рекомендуется периодическая асептическая катетеризация мочевого пузыря 4-6 раз в сутки как стандартный метод лечения пациентов с НДНМП с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Стерильная периодическая катетеризация не является рутинной манипуляцией. Асептическая периодическая катетеризация выступает в качестве альтернативы стерильной и является стандартным методом лечения пациентов с нарушением опорожнения мочевого пузыря. При асептической периодической катетеризации рекомендуемый диаметр катетера – 12-16 Ch. Оптимальная частота катетеризаций должна составлять 4-6 раз в сутки, при этом объем мочевого пузыря при катетеризации не должен превышать 400-500 мл. Риск инфекции мочевыводящих путей при использовании гидрофильных катетеров ниже на 54% [60].

• Рекомендуется избегать постоянной трансуретральной катетеризации и цистостомии у пациентов с НДНМП для снижения частоты осложнений [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Постоянный уретральный катетер и, в меньшей степени, цистостомия связаны с различными осложнениями и риском ИМП [61]. В некоторых случаях, при невозможности осуществления полноценного ухода за пациентом (например, при отсутствии должного постоянного ухода и невозможности выполнения периодической катетеризации, из-за тетраплегии). При этом, в случае необходимости длительного дренирования постоянным уретральным или надлобковым катетером, предпочтение следует отдать дренажам медицинским силиконовым.

• Рекомендуется применение периферической электростимуляции двигательных нервов, например, тибиального нерва, для восстановления функции мочевого пузыря у пациентов с НДНМП, при наличии детрузорной гиперактивности. [62, 63]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: известно, что сильное сокращение сфинктера уретры и/или мышц тазового дна, а также дилатация анального отдела, стимуляция генитальной области и физическая активность рефлекторно ингибируют мочеиспускание. Электрическая стимуляция афферентных волокон срамного нерва вызывает сильное подавление рефлекса мочеиспускания и сокращений детрузора [64]. Данный вид стимуляции может облегчить восстановление баланса между активирующей и ингибирующей импульсацией на спинальном или супраспинальном уровнях. У пациентов с РС эффективность комбинированной терапии значительно превосходит эффективность лечения только с помощью электростимуляции. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности стимуляции большеберцового нерва и чрескожной электрической стимуляции в лечении НДНМП. У пациентов после инсульта чрескожная электрическая стимуляция позволяет улучшить уродинамические показатели и качество жизни. При лечении пациентов с неполными ПСМ или миеломенингоцеле внутрипузырная электростимуляция способствует увеличению емкости и растяжимости мочевого пузыря, а также усиливает ощущение наполнения мочевого пузыря. У пациентов с нейрогенной гипоактивностью детрузора внутрипузырная электростимуляция позволяет улучшить качество мочеиспускания и снизить объем остаточной мочи.

• Рекомендуется у пациентов с НДНМП для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора, увеличения вместимости мочевого пузыря и уменьшения эпизодов НМ, в качестве первой линии терапии, применять монотерапию М-холиноблокаторами (антимускариновыми препаратами – G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) или спазмолитическими средствами, обладающими М-холиноблокирующим действием (АТХ – Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED) [65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Препараты группы М-холиноблокаторов (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи), для лечения детрузорной гиперактивности, зарегистрированные на территории РФ:

• Солифенацин** – стартовая доза 10 мг х 1 раз в сутки

• Троспия хлорид – стартовая доза 15 мг х 3 раза в сутки

• Оксибутинин – стартовая доза 5 мг х 3 раза в сутки

• Толтеродин – 2 мг х 2 раза в сутки

• Фезотеродин – 8 мг 1 раз в сутки

При неэффективности терапии у пациентов с неврологическими заболеваниями для максимального эффекта могут потребоваться более высокие дозы антихолинергических препаратов (N04A: Антихолинергические средства) [66,67]. Препараты этой группы следует принимать постоянно при наличии симптомов гиперактивности мочевого пузыря, должной эффективности и безопасности

• Рекомендуется у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от приема препаратов первой линии терапии с целью лечения НДНМП использование комбинации различных средств для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи – G04BD (М-холиноблокаторов) и спазмолитических средств, обладающих М-холиноблокирующим действием (АТХ – Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED) [68]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: М-холиноблокаторы (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) с длительным высвобождением в меньшей степени вызывают ряд побочных эффектов, таких как сухость во рту [65]. Некоторые препараты, такие как оксибутинин, проникают через гематоэнцефалический барьер, и могут вызвать ухудшение когнитивных функций и должны с осторожностью назначаться больным с нарушениями когнитивных функций [69].

• Рекомендуется при нарушениях сократительной способности мочевого пузыря (гипоактивном детрузоре) не назначать пациентам антихолинэстеразные средства в связи с отсутствием доказанной эффективности [70].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Применение препаратов группы ингибиторов холинэстеразы у пациентов с НДНМП требует осторожности. Ранее считалось, что антихолинэстеразные средства могут усиливать сократительную способность детрузора и улучшать опорожнение мочевого пузыря, но их рутинно не используют в клинической практике. Действие пиридостигмина бромида** и неостигмина метилсульфата** не изучено у этой категории пациентов.

• Рекомендуется для уменьшения инфравезикального сопротивления, уменьшения объема остаточной мочи и снижения риска автономной дисрефлексии мужчинам с НДНМП назначение альфа-адреноблокаторов [71-75]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Альфа-адреноблокаторы следует с осторожностью применять у пациентов, которые используют антигипертензивные средства или же страдают гипотонией, необходим контроль артериального давления на периферических артериях.

• Для этих целей используются препараты:

  • # Тамсулозин** 0,4 мг х 1 раз в день #Силодозин – 8 мг х 1 раз в день

• Рекомендуется с осторожностью применение агонистов бета-3-адренорецепторов для снижения выраженности симптомов НДНМП, из-за того, что имеющийся достоверный опыт эффективного и безопасного применения препарат ограничен кругом нескольких распространенных неврологических заболеваний [76-79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: У пациентов с травмой спинного мозга или рассеянным склерозом была продемонстрирована тенденция к улучшению некоторых уродинамических показателей, за исключением детрузорной гиператикности, при приеме мирабегрона в дозе 50 мг по сравнению с плацебо, а также значительно более низкая выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей.

• Рекомендуется пациентам с НДНМП при бессимптомной бактериурии не проводить антибактериальную терапию, поскольку это приводит к формированию значительно более резистентных штаммов без улучшения результатов [80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Основным критерием бессимптомной бактериурии следует считать отсутствие клинических проявлений ИМП при наличии бактериурии по общему анализу мочи и на основании бактериологического исследования мочи.

• Рекомендуется пациентам с клинически значимой ИМП назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности бактериальной флоры мочи для элиминации инфекционных агентов [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Не существует консенсуса по оптимальной длительности терапии ИМП. Как правило, рекомендуется 5-7-дневный курс антибактериальных препаратов, который можно продлить до 14 дней в зависимости от течения ИМП. Она зависит от тяжести ИМП и вовлечении в процесс почек и предстательной железы. Длительная антибактериальная терапия низкими дозами не снижает частоту ИМП, но повышает риск развития бактериальной резистентности Выбор антибактериальных препаратов определяется по результатам бактериального исследования мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При необходимости проведения немедленного лечения (фебрильная температура, септицемия, непереносимые клинические симптомы, тяжелая автономная дисрефлексия) выбор препарата зависит от локальных и индивидуальных показателей резистентности.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с НДНМП включает малоинвазивные методики ботулинической терапии НМП и оперативные вмешательства по аугментации мочевого пузыря, хирургическую коррекцию функции наружного сфинктера уретры.

• Рекомендуется у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора при неэффективности консервативной терапии с целью уменьшения риска вторичных осложнений со стороны ВМП, снижения внутрипузырного давления, эндоскопическое хирургическое вмешательство – денервация мочевого пузыря с использованием лекарственных препаратов (внутридетрузорная инъекция ботулинического токсина типа А**) [83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: На территории Российской Федерации используются препараты, имеющие зарегистрированные показания для введения в гладкую мускулатуру:

• ботулинический токсин типа А** – не менее 200 ЕД на одну процедуру.

• ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** – не менее 200 ЕД (онаботулотоксин) и не менее 600 ЕД (абоботулотоксин) на одну процедуру.

• Внутридетрузорные инъекции препарата ботулинического токсина являются эффективным методом лечения НГД, рефрактерной к терапии М-холиноблокаторами (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи). Ботулинический токсин типа А** вызывает продолжительную (около 9-11 мес. в зависимости от используемого препарата), но обратимую химическую денервацию детрузора [85, 86]. При необходимости возможно повторное введение препарата, не ранее, чем через три месяца, с сохранением эффекта, даже при низких показателях ответа на первое введение. Самые частые осложнения включают ИМП и увеличение объема остаточной мочи. В ряде случаев требуется периодическая катетеризация. Редкие, но серьезные нежелательные явления включают автономную дисрефлексию и респираторные расстройства. Кроме того, описано развитие генерализованной мышечной слабости. Химическая денервация детрузора может потребовать периодической катетеризации мочевого пузыря [87, 88].

• Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) для уменьшения инфравезикального сопротивления малоинвазивное эндоскопическое хирургическое вмешательство – инъекция ботулинического токсина типа А в сфинктер [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: На территории Российской Федерации зарегистрирован препарат для введения в поперечнополосатую мускулатуру при ДСД:

• ботулинический токсин типа А** – 100 ЕД на одну процедуру

Достигаемый терапевтический эффект довольно низкий, метод возможно применять лишь с зарегистрированными для него указанными выше препаратами ботулинического нейропептида (АТХ: M03AX01 - ботулинический токсин). Частота возможных осложнений оценивается как низкая [90].

• Рекомендуется сфинктеротомия (рассечение урогенитального сфинктера) или стентирование уретры (установка стента в мочевыводящие пути)  у пациентов мужского пола с НДНМП при наличии тетраплегии, в случае невозможности регулярного выполнения метода периодической катетеризации мочевого пузыря, при возможности использования уропрезерватива [91-93]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Путем поэтапных трансуретральных разрезов зоны сфинктера можно снизить инфравезикальное сопротивление без нарушения замыкательной функции уретры. Во многих случаях сфинктеротомию необходимо выполнять повторно, данный метод имеет хорошую эффективность и не вызывает тяжелых осложнений [94].

• Рекомендуется пациенткам с НДНМП и нейрогенным стрессовым НМ, которые могут осуществлять самокатетеризацию, выполнять слинговые операции при недержании мочи для улучшения результатов лечения [95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: выполнение слинговых операций при недержании мочи имеет доказанную эффективность у женщин с нейрогенным стрессовым недержанием мочи, которые могут осуществлять самокатетеризацию, с приемлемыми средне- и долгосрочными результатами. Увеличение инфравезикального сопротивления связано с риском повышения внутрипузырного давления. Методы устранения сфинктерного недержания показаны только в тех случаях, когда детрузорная активность находится под контролем и отсутствует значимый ПМР. В ряде случаев показана одновременная реконструкция (аугментация) мочевого пузыря [90].

• Рекомендуется мужчинам с нейрогенным стрессовым недержанием мочи сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера мочевого пузыря для улучшения результатов лечения [95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

• Рекомендуется выполнение цистостомии пациентам с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря в случаях невозможности использования периодической катетеризации при тетраплегии для уменьшения количества осложнений и улучшения качества жизни [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: При отсутствии условий для выполнения периодической катетеризации (патология мочеиспускательного канала, нарушенная функция рук), а также резкого снижения накопительной функции мочевого пузыря может использоваться цистостомия. У пациентов с длительной цистостомией всегда целесообразно проводить обследование с целью определения возможности перевода на периодическую катетеризацию.

• Рекомендуется реконструкция (аугментация) мочевого пузыря пациентам с НДНМП с целью уменьшения гиперактивности детрузора или улучшения накопительной способности мочевого пузыря, при неэффективности всех менее инвазивных методов лечения [97-100]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря является эффективным вмешательством для уменьшения давления детрузора и увеличения вместимости мочевого пузыря и служит единственной альтернативой при неэффективности менее инвазивных методов.

• Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорной гиперактивностью, рефрактерных к консервативному лечению с целью защиты ВМП и улучшения качества жизни пациента хирургическое лечение, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем создания искусственного мочевого резервуара, в том числе с использованием сегмента кишки (радикальная цистэктомия с гетеротопической реконструкцией мочевого резервуара; радикальная цистэктомия с ортотопической реконструкцией мочевого резервуара; операция Брикера (уретероилеокутанеостомия)) [101-104]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря может быть с сохранением собственного мочевого пузыря или полное замещение тканей кишечным трансплантатом. Выбор метода последующего отведения мочи через катетеризируемую сухую стому или через естественные мочевыводящие пути зависит от технических возможностей проведение катетера в полость мочевого пузыря, и решается в каждом клиническом случае индивидуально. Катетеризируемая сухая стома может быть выведена (реконструкция мочевого пузыря) в любом подходящем месте на передней брюшной стенке, чаще всего выбирается зона в области пупка из косметических соображений. Следует информировать пациента о высокой частоте послеоперационных осложнений, которые включают: стеноз стомы, формирование свищей резервуара на коже, камни мочевого пузыря и перфорацию резервуара.