Почечная колика

3. Лечение

Лечение при почечной колике направлено на клиническое выздоровление посредством устранения причины обструкции.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Медикаментозное лечение

• Пациентам с почечной коликой рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (M01A) (диклофенак** (в/м введение), #индометацин 100 мг суппозитории однократно, #ибупрофен**) с целью обезболивания [57-63].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: На первом этапе лечения при почечной колике рекомендуется купирование боли. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) эффективны у пациентов с почечной коликой и оказывают лучший анальгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже. Применение опиоидов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием побочных реакций и чаще требует проведения повторной аналгезии.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак** снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.

Диклофенак** и #ибупрофен** повышают риск сердечно-сосудистых осложнений, противопоказаны пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов и цереброваскулярной патологией. Назначение данных препаратов этим пациентам возможно только при вынужденных показаниях, но с применением наименьшей дозировки и длительности терапии [57-68].

• Рекомендуется пациентам с почечной коликой и невозможностью назначения НПВП (в том числе из-за аллергических реакций) применение метамизола натрия с целью обезболивания в качестве альтернативы НПВП [56,59,65,66,67].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Метамизол натрия является ненаркотическим анальгетиком (N02B Другие анальгетики и антипиретики) с доказанной эффективностью в медицинской практике. В некоторых странах метамизол натрия запрещен к применению из-за высокого риска гематологических осложнений вплоть до агранулоцитоза, даже после однократного применения. Несмотря на это, метамизол натрия широко используется во всем мире для купирования почечной колики. Так, по результатам опроса швейцарских урологов, метамизол натрия назначался при почечной колике 60% респондентов. Согласно исследованиям частота гематологических осложнений при приеме метамизола натрия составляет 0,16 случаев на миллион пациентов-дней приема [56,59,65,66,67].

• Рекомендуется пациентам с почечной коликой при неэффективности или невозможности назначения НПВС (в том числе из-за аллергических реакций) применение опиоидов и аналгетиков со смешанным механизмом действия (N02AX Другие опиоиды) (трамадол**) в качестве препаратов второй линии с целью обезболивания [63,69].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Наркотические анальгетики (N02 Анальгетики) и НПВС обладают равной обезболивающей активностью. Однако НПВС в сравнении с опиоидами реже вызывают побочные эффекты и реже требуют дополнительного обезболивания. Поэтому НПВС должны рассматриваться как препараты первой линии для купирования почечной колики. Исследования показывают, что трамадол** обладает равной эффективностью при купировании почечной колики по сравнению с #индометацином, поэтому так же может применяться при невозможности применения и неэффективности НПВС [63,69].

• Не рекомендуется пациентам с почечной коликой назначать спазмолитические препараты (АТХ-группа папаверин и его производные) с целью обезболивания при лечении почечной колики [62].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Кокрейновский мета-анализ не выявил преимуществ спазмолитических препаратов (папаверин и его производные) в отдельности и  комбинации с НПВС по сравнению с применением только НПВС при купировании болевого синдрома при почечной колике [62].

• Не рекомендуется пациентам с почечной коликой стимулирование диуреза путем внутривенного введения растворов электролитов и назначения препаратов из группы диуретиков для купирования почечной колики [70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Кокрейновский мета-анализ не выявил пользы от стимуляции диуреза у пациентов с почечной коликой. Тем не менее, ряд экспертов рекомендует потребление жидкости более 2-х литров в сутки с целью предотвращения дегидратации, особенно при приеме препаратов с потенциальным нефротоксическим действием.

• Рекомендуется пациентам с размером конкремента менее 7 мм и с контролируемым болевым синдромом проводить консервативную терапию, направленную на самопроизвольное отхождение конкремента (см. ниже) [70-74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Вероятность  отхождения  конкремента  из  мочеточника обусловлена его размером и локализацией. Так вероятность самопроизвольного отхождения камня из мочеточника составляет 87%, 72%, 47% и 27% при размере камня

1, 4, 7, 10 мм соответственно. Примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно в течении 4-х недель. В свою очередь частота осложнений зависит от длительности симптомов, которая может достигать 20% при длительности симптомов более 4-х недель и составлять только 7% при длительности симптомов менее 4-х недель. Одно из последних исследований демонстрирует, что вероятность самопроизвольного отхождения конкремента более 6,5 мм на аксиллярном срезе КТ (ширина конкремента) не превышает 9%, а при ширине конкремента 5 мм вероятность отхождения составляет 65%.

• Рекомендуется пациентам с размером конкремента до 7 мм и с хорошо контролируемой аналгезией назначать альфа-адреноблокаторы (#тамсулозин**, #алфузозин**, #теразозин, #силодозин) в качестве медикаментозной экспульсивной (камнеизгоняющей) терапии [52,74-90].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией, #тамсулозин** – один из наиболее часто используемых для медикаментозной экспульсивной терапия (МЕТ) альфа-адреноблокаторов. Однако результаты клинического исследования #тамсулозина**, #теразозина и #доксазозина продемонстрировали их одинаковую эффективность. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается рядом исследований, продемонстрировавших увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема #доксазозина**, #теразозина, #алфузозина** и #силодозина. Однако, несмотря на множество работ, доказывающих эффективность медикаментозной камнеизгоняющей терапии, она остается предметом дискуссий из-за появления рандомизированных многоцентровых исследований, в которых преимущества такой терапии не были доказаны. В одном из последних мета-анализов Кокрейновского сообщества доказана эффективность альфа-адреноблокаторов, только если размер конкремента не превышает 7 мм [52,74-90].

Режим дозирования альфа-адреноблокаторов:

#тамсулозин** 0,4 мг в день

#алфузозин** 10 мг в день

#теразозин 2 мг в день

#силодозин 8 мг в день

• Пациентам в рамках проведения медикаментозной камнеизгоняющей терапии рекомендуется проводить визуализацию конкремента каждые 2 недели до момента отхождения конкремента, но не более 4 недель с целью контроля эффективности лечения [91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В настоящее время нет публикаций, дающих четкое указание касательно сроков, периодичности и методов контрольных исследований при наблюдении за пациентом с камнями мочеточника при консервативной терапии. Ряд экспертов рекомендует выполнение контрольного обследования каждые 2 недели с момента первичного обследования до момента отхождения камня или его удаления. При рентгенопозитивных камнях с этой целью может быть выполнена обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы) для визуализации конкремента и оценки его продвижения. Также рекомендуется выполнение контрольного ультразвукового исследования почек для оценки степени дилатации полостной системы. При рентгенонегативных конкрементах может быть выполнена МСКТ по низкодозному протоколу. Если было отмечено спонтанное отхождение конкремента, обычно не требуется выполнения никаких методов визуальной диагностики. Если камень не вышел в течении шести недель, то вероятность его спонтанного отхождения не велика, и крайне редко отмечается отхождение конкремента по прошествии шести недель (приложение Г3). Поэтому, если не было отмечено отхождение конкремента в эти сроки, пациент должен быть направлен в стационар для проведения оперативного лечения [91-93].

3.2. Оперативное лечение

• Пациентам с осложненной почечной коликой (острый пиелонефрит, сепсис, олигоурия и анурия) для увеличения эффективности дальнейшего лечения рекомендуется выполнять неотложное дренирование верхних мочевых путей путем чреcкожной установки пункционной нефростомии или установки стента в мочевыводящие пути [94-99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Наряду с инфузионной  и  антибактериальной  терапией  при наличии показаний, дренирование очага является важным  элементом ведения  пациентов с сепсисом и септическим шоком. Неотложное дренирование верхних мочевых путей в виде установки стента в мочевыводящие пути или выполнения чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) является стандартным методом лечения пациентов с острым обструктивным пиелонефритом. Одно из имеющихся немногочисленных рандомизированных исследований демонстрирует равную эффективность каждого из  этих методов в лечения у пациентов с обструктивным уролитиазом и проявлениями инфекционного процесса в верхних мочевых путях. В другом исследовании, посвященном данному вопросу, отмечено преимущество ЧПНС, потому что в группе стентирования нескольким пациентам не удалось его осуществить. Решение вопроса о методе дренирования должно приниматься на основании множества факторов, таких как предпочтение  хирурга,  состояние  пациента,  тяжесть  воспалительного  процесса, степень дилатации верхних мочевых путей, техническая оснащенность медицинского учреждения. Согласно последнему исследованию, после ЧПНС вероятность спонтанного отхождения конкремента выше, чем после стентирования, что может быть связано с проксимальной миграцией конкремента в процессе стентирования. Кроме того, ЧПНС в меньшей степени влияет на качество жизни пациента и сопровождается  меньшей частотой дизурических явлений и болей по сравнению со стентированием [94-99].

• Пациентам с неконтролируемым болевым синдромом и отсутствием клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в том случае, если самопроизвольное отхождение конкремента маловероятно и в медицинском учреждении имеется техническая возможность, рекомендуется выполнение неотложной трансуретральная уретеролитотрипсии (A16.28.050) или дистанционной (ударноволновой) литотрипсии (A22.28.011 дистанционная пиелолитотрипсия, A22.28.012 дистанционная каликолитотрипсия, A22.28.001 дистанционная уретеролитотрипсия, A22.28.002 дистанционная нефролитотрипсия) для избавления от боли и от причины ее вызывающей, а также с целью профилактики осложнений [96,100-106].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В ряде контролируемых исследований, сравнивающих неотложную и отсроченную уретероскопию, не было выявлено статистических различий в эффективности и частоте осложнений при различных сроках выполнения операции. Неотложная уретероскопия может уменьшать необходимость в анальгетиках, противовоспалительных препаратах (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), уменьшать длительность госпитализации, за счет чего снижается общая стоимость лечения при сравнимой эффективности и безопасности. Последнее рандомизированное исследование доказывает равную эффективность и безопасность отсроченного ДУВЛ и выполненного в течении суток после первого эпизода почечной колики. В рандомизированном исследовании, сравнивающем неотложную уретероскопию с неотложной ДУВЛ, некоторое предпочтение отдается неотложной уретероскопии из-за негативного эффекта на качество жизни пациента, обусловленного отхождением фрагментов конкремента после ДУВЛ. Лечение, направленное на удаление камней, рекомендуется начинать только после устранения активного инфекционного процесса [96,100-106].

• Пациентам с неконтролируемым болевым синдромом и отсутствием клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в том случае, если самопроизвольное отхождение конкремента маловероятно и невозможно удалить камень оперативным путем, в кратчайшие сроки рекомендуется выполнять установку стента в мочевыводящие пути [107,108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Предварительная установка стента в мочевыводящие пути (предстентирование) не является обязательной манипуляцией перед проведением уретероскопии. Однако, если невозможно выполнить удаление камня в кратчайшие сроки после обращения пациента, возможно проведение установки стента в мочевыводящие.. Предстентирование улучшает эффективность уретероскопии и трансуретральной уретеролитотрипсии (A16.28.050) в плане достижения состояния свободного от камней и снижает вероятность осложнений. Нахождение стента в мочевых путях  может  быть сопряжено болями, дизурическими явлениями, инфекционно-воспалительными осложнениями, инкрустацией. Эти осложнения можно минимизировать, уменьшив время нахождения стента в организме. Оптимальным сроком для планирования оперативного лечения, направленного на избавления от конкремента являются первые 4 недели после установки стента [107-109]. Применение альфа-адреноблокаторов (#тамсулозин**) может снижать интенсивность стент-индуцированных симптомов [109,110].

• Пациентам с почечной коликой рекомендуется выполнение контрольной обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы) после проведённых оперативных вмешательств и дренирования верхних мочевых путей для оценки эффективности дренирования и проведённых оперативных вмешательств [94-106].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)