Pharm
Support
Клинические рекомендации
КЛИНИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

Первичные опухоли центральной нервной системы

КР 585_2ВзрослыеC70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, D18.0, D18.1, D32.0, D32.1, D32.9, D33, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D48.2

Применяется · Размещена 2025-05-29

Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

МНН в разделе лечения

Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.

Лечение

3. Лечение

Принципы лечения злокачественных опухолей ЦНС:

1. Мультидисциплинарный подход;

2. Комплексное лечение: операция, лучевая терапия и химиотерапия;

3. Программная терапия – унифицированные режимы лечения в зависимости от гистологического варианта опухоли, возраста пациента, молекулярных маркеров и ответа на лечение.

Стандартными лечебными процедурами у пациентов с первичными опухолями ЦНС в настоящее время являются хирургия, радиотерапия, противоопухолевая лекарственная терапия. В процессе лечения регулярно должен проводиться контроль его эффективности: Магнитно-резонансная томография головного мозга, Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография спинного мозга, Магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) [13]. Частота выполнения зависит от гистологического диагноза и этапа лечения Оценка динамики опухоли проводится согласно критериям RANO (см. Приложение Г1).

3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли в целях разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала.

Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом проведения нейроонкологических операций. Обязательным условием хирургии опухолей ЦНС является применение нейрохирургического микроскопа.

Хирургический доступ осуществляется путем трепанации черепа (A16.23.022) в проекции планируемого хирургического вмешательства. В определенных случаях (локализация в задней черепной ямке, выраженные симптомы внутричерепной гипертензии с угрозой вклинения головного мозга), допускается резекционная трепанация черепа.

  • При операциях в анатомической близости от моторных зон коры или моторных путей, а также в области проекции ядер черепных нервов и по ходу черепных нервов пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано микрохирургическое удаление новообразований больших полушарий головного мозга с применением нейрофизиологического мониторирования (A16.23.024.003) и интраоперационное электрофизиологическое исследование головного и спинного мозга (A10.23.001) [11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Для повышения радикальности микрохирургического удаления новообразований головного мозга (A16.23.024) рекомендовано использование нейронавигационных систем, а также интраоперационной ультразвуковой флоуметрии и интраоперационной флюоресцентной диагностики распространенности опухолевого роста с применением аминолевулиновой кислоты) [11, 14–16].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • В послеоперационном периоде после удаления опухоли пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано выполнение компьютерной томографии головного мозга (КТ) и компьютерной томографии головного мозга с контрастным усилением (A06.23.004.006; A06.23.004) и/или Компьютерной томографии позвоночника (один отдел) (A06.03.058) и/или компьютерной томографии позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел) (A06.03.058.003) и/или компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией (A06.03.058.001) и/или компьютерной томографии позвоночника спиральной и/или Магнитно-резонансной томографии головного мозга, Магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием и/или магнитно-резонансной томографии спинного мозга, Магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) или в течение 24-72 ч (A06.23.004.006; A06.23.004; A05.23.009; A05.23.009.001) [8, 19,79].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При глиоматозе головного мозга пациентам рекомендована верификация диагноза путем СТБ или открытой биопсии опухоли, так как от гистологического диагноза может зависеть выбор лечебной тактики (например, при олигодендроглиальных опухолях обычно показано молекулярно-генетическое исследование транслокации 1p/19q в биопсийном (операционном) материале, при ее выявлении – назначение ХТ на основе производных нитрозомочевины L01AD [8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в зависимости от клинической ситуации, данных нейровизуализации, морфологического исследования, иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров и мнения специалистов могут рассматриваться 3 подхода: наблюдение (если у пациента нет клинических симптомов заболевания), ХТ (см. раздел 3.3) и дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов.

  • В отдельных клинических ситуациях противоопухолевая лекарственная терапия и/ или ЛТ могут планироваться на основании данных нейровизуализации и клинической картины по решению консилиума с участием врачей-нейрохирургов, врачей-онкологов, врачей-радиотерапевтов, и при необходимости с привлечением специалистов смежных специальностей (врачей-радиологов, врачей-неврологов, врачей-офтальмологов и др.) [7, 8, 19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При узловых формах опухолей ствола мозга, экзофитном характере роста, МР-признаках полной или частичной ограниченности от структур ствола (например, при пилоидной астроцитоме) рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) или стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга (A16.23.023.001) [8, 19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При диффузном характере роста опухолей ствола (например, при диффузной глиоме моста – «диффузной понтинной глиоме») следует рассмотреть возможность проведения стереотаксической биопсии опухоли головного мозга A16.23.023.001, а далее рекомендовано использование дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной прецизионной лучевой терапии со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной гамма-терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов) и противоопухолевой лекарственной терапии без обязательной верификации [8, 17].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При глиомах четверохолмной пластинки после разрешения гидроцефалии пациентам рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный и магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием (A05.23.009; A05.23.009.001, B01.024.002) (в случае прогрессирования опухоли рассматривается вопрос об удалении с последующей ЛТ) [8, 17].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При эпендимоме пациентам рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) [10].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ХТ может использоваться в случаях рецидива эпендимомы (см. рис. 5). Режимы ХТ при эпендимомах указаны в разделе 3.3.

  • При установлении гистологического диагноза эпендимомы или анапластической эпендимомы пациентам рекомендовано проведение Магнитно-резонансной томографии головного мозга, Магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии спинного мозга, Магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011), (в целях определения радикальности операции и выявления возможных спинальных метастазов) и цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости (A08.23.007) (опция) [10]. Если цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости (A08.23.007) не было выполнено до операции, то его необходимо выполнить через 2 нед после операции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Как метод выбора в установлении диагноза лимфомы ЦНС пациентам рекомендована СТБ [8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При выявлении клинически значимого повышения одного или обоих маркеров (β-ХГЧ – от 5 норм, АФП – более 2 норм) лечение пациента с первичной герминогенной (герминативно-клеточной) опухолью ЦНС рекомендовано начинать без гистологической верификации опухоли с ХТ [18, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При первичной (чистой) герминоме ЦНС пациентам рекомендовано проведение ХТ в режиме #цисплатин** + #этопозид** (см. раздел 3.3) с последующим облучением желудочковой системы головного мозга (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств A07.23.001.003) с СОД 24 Гр (при отсутствии данных о наличии метастазирования по оболочкам спинного мозга) [18, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При поражении хиазмально-селлярной области пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано динамическое исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (A09.05.065), исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови (A09.05.060), исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови ( A09.05.063), исследование уровня свободного кортизола в крови (A09.05.136), исследование уровня пролактина в крови (A09.05.087), исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови (A09.05.204), исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови (A09.05.132), исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови (A09.05.131), исследование уровня общего эстрадиола в крови у женщин (A09.05.154), исследование уровня общего тестостерона у мужчин в крови (A09.05.078), определение содержания антител к гормонам гипофиза в крови (A12.06.032) с участием врача-эндокринолога [18, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При субэпендимарной гигантоклеточной астроцитоме пациентам рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) [8, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с субэпендимарной гигантоклеточной астроцитомой с диффузным поражением рекомендовано лечение эверолимусом** [19, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с пилоидной астроцитомой рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) (при условии операбельности опухоли) с выполнением МРТ головного мозга с контрастированием и МРТ головного мозга без контрастирования в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001).) в послеоперационном периоде для оценки радикальности операции [8, 71].

Комментарий: в случае радикального удаления новообразований головного мозга микрохирургического (A16.23.024) пациенту показано наблюдение; в случае остаточной опухоли – ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2. Лучевая терапия (радиотерапия)

Дистанционные методы лучевой, или радиотерапии, являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС. Предпочтительно использовать систему радиотерапевтическую для радиохирургии; систему радиохирургическую с принадлежностями, систему лучевой терапии с принадлежностями, систему стереотаксическую радиотерапевтическую с МРТ визуализацией, систему радиохирургическую на платформе линейного ускорителя, систему радиотерапевтическую нейрохирургическую с принадлежностями, систему протонной терапии.

Радиотерапия используется как самостоятельный метод лечения либо после удаления новообразований головного мозга микрохирургического (A16.23.024) или стереотаксической биопсии опухоли головного мозга (A16.23.023.001), при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов)  может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например, краниоспинальное облучение (КСО) в лечении медуллобластомы), а также в качестве буст-терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Оптимальной методикой ЛТ является применение конформных техник облучения, которое позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани с учетом толерантности прилегающих структур.

При планировании облучения пациентов с опухолями ЦНС проводят разметку с помощью топометриеи компьютерно-томографической (A06.30.009), при возможности применяют индивидуальное фиксирующее устройство – термопластическую маску.

  • Пациентам с небольшими опухолями (до 3 см в максимальном измерении), имеющими четкие границы, которые располагаются вне критических структур (глиомы (пилоидные астроцитомы, эпендимомы), менингиомы, невриномы, параганглиомы, аденомы гипофиза, краниофарингиомы и др.) возможно проведение радиохирургического лечения (однофракционное и/или гипофракционирование) с использованием стереотаксической техники. При технической возможности, наличии оборудования для фракционного стереотаксического облучения возможно радиохирургическое лечение опухолей более 3 см в максимальном измерении [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам при лечении злокачественных опухолей (grade 3-4) рекомендовано начинать ЛТ в сроки до 6 нед после операции, в ряде случаев комбинируя ее с противоопухолевой лекарственной терапией [19, 22] (см. раздел 3.3).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При планировании ЛТ для уточнения границ остаточной опухоли пациентам рекомендовано использовать данные МРТ головного мозга с контрастированием, а также при необходимости позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) для выявления воспалительных очагов (A07.30.034), ПЭТ совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ (A07.23.008; A07.23.008.001) головного мозга, в том числе с введением контрастного вещества, ПЭТ/КТ с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием (A07.30.043; A07.30.043.001). Объем видимой опухоли (GTV) и клинический объем опухоли (CTV) определяются видом и степенью злокачественности опухоли. Отступ на планируемый объем опухоли (PTV) определяется в соответствии с характеристиками аппарата, системы фиксации и навигации [32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При первом контроле (в течение 1-1,5 мес.) после ЛТ глиомы, можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов системного действия (H02). В таком случае рекомендована МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001) через 1-3 мес. (суммарно 2-3 мес. после завершения ЛТ) в целях окончательной оценки динамики болезни [19, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с крупными и/или диффузно растущими опухолями различной гистологической природы (в основном глиомы grade 1-4, менингиомы, невриномы и др.), а также при проведении облучения путей возможного метастазирования опухоли (медуллобластомы, герминомы, анапластические эпендимомы и др.) рекомендован режим гипофракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 3 Гр и более, который возможно применять в медицинских учреждениях с опытом использования данной методики ЛТ (опция) [8, 31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • У пациентов с индексом Карновского 60 и ниже или пожилого возраста (старше 70 лет) рекомендовано проведение ЛТ в режиме гипофракционирования РОД 3,4 Гр СОД 34 Гр; РОД 2,67 Гр СОД 40,05 Гр; РОД 5 Гр СОД 25 Гр, который возможно применять в медицинских учреждениях с опытом использования данной методики ЛТ) [8, 31, 46, 71]. См. Приложение Г3 [74, 75], Приложение Г4 [68]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для лучшей дифференциации послеоперационных изменений, более точного определения ложа удаленной опухоли в ряде случае при определении мишени целесообразно использовать дооперационные рентгенологические/КТ-/МРТ-снимки [33]. В зависимости от локализации, объема опухоли, вовлеченности критических структур головного мозга, предшествующих курсов ЛТ возможно уменьшение отступов и дозы облучения для снижения риска лучевых реакций и развития неврологического дефицита [34]. При рецидивирующем течении, агрессивном поведении опухоли возможна эскалация дозы относительно рекомендованных величин [34]. После проведения ЛТ возможно возникновение отдаленных постлучевых реакций и повреждений головного мозга, в том числе развитие лучевого некроза. Для дифференциации постлучевых осложнений и рецидива опухоли целесообразно использование дополнительного к МРТ головного мозга  с контрастированием: позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) для выявления воспалительных очагов (A07.30.034), ПЭТ совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ) головного мозга, в том числе с введением контрастного вещества (A07.23.008; A07.23.008.001), и ПЭТ/КТ с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием (A07.30.043; A07.30.043.001); МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001).; магнитно-резонансная перфузия головного мозга и/или спинного мозга (A05.23.009.003; A05.23.009.012), КТ-перфузия головного мозга (A06.23.004.001); МР-трактография (A05.30.016) Для лечения клинически значимых постлучевых осложнений возможно применение стероидной терапии и/или назначение #бевацизумаба** [8, 26, 27, 71, 72].

Лечение эпендимом

  • Пациентам с эпендимомой при выявлении метастазирования (при до/после-операционном МРТ головного и спинного мозга: магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансная томография спинного мозга, магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011), рекомендуется проведение КСО с СОД 36,0 Гр и РОД 1,8 Гр [70, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Профилактическое краниоспинальное облучение или облучение всего мозга (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов)) не улучшает выживаемость по сравнению с локальной лучевой терапией и показано пациентам с доказанным распространением по ЦНС [65].

  • При эпендимоме с локализацией в спинном мозге и неполной резекцией опухоли ЛТ проводится до СОД 45,0 Гр. На первичный очаг в головном мозге рекомендовано проведение СОД 54-59,4 Гр [70,71,72, 8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение гермином (герминативно-клеточных опухолей) и негерминомных герминативно-клеточных опухолей

Лечение «чистых» гермином

  • При лечении «чистых» гермином рекомендуется облучение желудочковой системы (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов) [9, 78,79].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при отсутствии возможности 3D-конформного облучения показано облучение всего головного мозга (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001); дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001.001); дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001.002); дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств (A07.23.001.003); дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов (A07.23.001.004)).

  • После полихимиотерапии на основе соединений платины для контроля заболевания рекомендуется облучение желудочковой системы (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001); дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001.001); дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств (A07.23.001.003); дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов (A07.23.001.004)) в дозе 21,6-25,5 Гр с облучением в ряде случаев ложа опухоли в дозе 30-40 Гр (при наличии остаточной опухоли) [9] с бустом в ряде случаев на область остаточной опухоли и метастазов (если они визуализируются по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии  спинного мозга, магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) после завершения курса КСО) до СОД 30-45 [18, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: GTV = область желудочковой системы + ложе опухоли,

CTV = GTV + 5 мм,

РОД = 1,8-2,0 Гр, СОД = 24,0 Гр.

Лечение бифокальных «чистых» гермином

  • При наличии бифокальных гермином с поражением пинеальной и хиазмально-селлярной областей (без признаков диссеминации) лечение может быть начато с проведения ПХТ (и/или ЛТ) без гистологической верификации (опция). Облучение желудочковой системы (A07.23.001.001 дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; A07.23.001 дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; A07.23.001.002 дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; A07.23.001.003 дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; A07.23.002 дистанционная лучевая терапия при поражении позвоночника и спинного мозга) проводится с РОД 1,8-2,0 Гр, СОД 24,0 Гр, в ряде случаев с локальным бустом или без него до СОД 40,0 Гр [78,79].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение рецидивов «чистых» гермином

  • Пациентам с рецидивами чистых гермином рекомендуется применение хирургических методов лечения, локального облучения или облучения всей ЦНС и полихимиотерапию включая высокодозную ХТ с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток [18, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение негерминомных герминативно-клеточных опухолей ЦНС

  • Пациентам с негерминомными герминативно-клеточными опухолями ЦНС рекомендуется применение полихимиотерапии на основе соединений платины, ЛТ (КСО 24-35 Гр, локально 40-56 Гр), а также удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) [18].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение зрелых тератом

  • В качестве основного метода лечения зрелых тератом рекомендуется рассматривать максимально возможное удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) [8, 22, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при тотальном удалении адъювантное лечение не требуется. При частичном удалении применяются стереотаксические методики ЛТ и радиохирургия.

Лечение диффузных глиом низкой степени злокачественности у взрослых: олигодендроглиома WHO grade 2 (IDH-мутация, коделеция 1p19q), WHO grade 2 астроцитома (IDH-мутация)

  • В объем облучения рекомендуется включать остаточную опухоль и/или ложе опухоли (для определения объемов облучения рекомендовано использование следующих режимов МРТ: Т1 c контрастным усилением, Т2-FLAIR). В СТV входит GTV + 0,5 см (МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001).). При меленьких объемах PTV (≤3 мм) рекомендовано 1-3 ежедневных визуализаций.

  • При диффузных глиомах низкой степени злокачественности у взрослых: олигодендроглиома WHO grade 2 (IDH-мутация, коделеция 1p19q), WHO grade 2 астроцитома (IDH-мутация) рекомендуется проведение лучевой терапии с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 50,4-54,0 Гр [8, 22].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с диффузной глиомой высокой степени злокачественности (глиобластома, олигодендроглиома WHO grade 3 (IDH-мутация, коделеция 1p19q), астроцитомой WHO grade 3 or 4 с IDH-мутацией) с целью контроля опухолевого роста показана дистанционная лучевая  терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга, дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга, дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга, дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств, дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов (A07.23.001, A07.23.001.001, A07.23.001.002, A07.23.001.003, A07.23.001.004).

  • В GTV рекомендуется включать остаточную опухоль и/или ложе опухоли. СTV = GTV + 1,0-2,0 см (необходимо использование следующих режимов магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001).)  В CTV добавляется поле PTV в 3-5 мм. При использовании PTV (≤3 мм) рекомендуется ежедневное выполнение контроля укладки. Если на первом этапе лечения отек, оцениваемый с помощью T2/FLAIR (A05.23.009; A05.23.009.001), включен в объем облучения, то на втором этапе лечения (boost) размеры полей уменьшаются. Целевой объем boost, как правило, охватывает только остаточную опухоль и полость после резекции. Существует диапазон допустимых значений CTV [31, 71].

  • Рекомендуется проведение лучевой терапии с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 59,4-60 Гр.

  • При большом объеме опухоли, распространении опухоли в ствол головного мозга или поражении спинного мозга, при астроцитома grade 3 рекомендуется снижение дозы РОД 1,8 Гр СОД 54-55,8 Гр или РОД 1,9 Гр СОД 57 Гр. [31, 71].

  • Пациентам с распространенной опухолью головного мозга и выраженным перифокальным отеком, рекомендуется на первом этапе доза облучения РОД 2 Гр СОД 46 Гр или РОД 1,8 Гр СОД 45-50,4 Гр. На втором этапе РОД 2 Гр СОД 14 Гр или РОД 1,8 Гр СОД 9-14,4 Гр. [31, 71].

  • Пациентам с индексом Карновского 60 и ниже и/или пожилого возраста (старше 70 лет) рекомендован режим фракционирования РОД 3,4 Гр СОД 34 Гр; РОД 2,67 Гр СОД 40,05 Гр; РОД 5 Гр СОД 25 Гр. Применение вышеуказанного режима фракционирования может быть рассмотрено для пожилых (старше 70 лет) и/или ослабленных пациентов (Карновского 60 и ниже) с небольшими опухолями, для которых более длительный курс лечения был бы непереносим [31, 71, 70, 71, 72].

  • Пациентам с диффузными глиомами grade 3-4 показано проведение дистанционной лучевой терапии одновременно с приемом темозоломида** в дни облучения [22, 70, 71, 72] (см. раздел 3.3), пациентам с олигодендроглиомой WHO grade 3 (IDH-мутация, коделеция 1p19q)  допустимо проведение только лучевой терапии (без темозоломида**) с последующим назначением химиотерапии (см. раздел 3.3) [72]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение медуллобластом.

Пациентам 18 лет и старше рекомендуется:

  • при стандартном риске – применение КСО с РОД 1,6-2,0 Гр до СОД 23,4 Гр. На ложе опухоли подводится буст с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 54,0-55,8 Гр. При отсутствии применения адъювантной химиотерапии рекомендуются применять дозы КСО РОД 1,8-2,0 Гр СОД 30-36 Гр, на ложе опухоли подводится буст с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 54,0-55,8 Гр [70, 71, 72];

  • при высоком риске – применение КСО с РОД 1,6-2,0 Гр до СОД 36,0 Гр. На ложе опухоли подводится буст с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 54,0-55,8 Гр [70, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с диффузными глиомами моста/среднего мозга/ствола мозга с целью контроля опухоли рекомендовано применение стереотаксической техники облучения рекомендуется до СОД 54 Гр за 30 фракций. В CTV включаются видимая опухоль + ствол головного мозга + 0,5-1,0 см. [70, 71, 72, 79].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение менингиом

Во всех случаях (менингиомы grade 1-3) GTV включает контрастируемую часть опухоли и гиперостотические изменения. Включение «дурального хвоста» в GTV решается в индивидуальном порядке. При менингиоме grade 2 в GTV может быть включено ложе удаленной опухоли. При менингиоме grade 3 в GTV обязательно следует включать ложе удаленной опухоли [34, 35].

При менингиомах grade1 GTV = CTV. Оптимальный захват CTV при менингиомах Grade 2 0,5-2 см. При менингиомах grade 3 CTV = GTV + 2-3 см [34, 35, 71].

  • У пациентов с менингиомой grade 1 рекомендуется лучевая терапия с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 50-54 Гр; с РОД 7,5 Гр до СОД 22,5 Гр; с РОД 5,5 Гр до СОД 27,5 Гр; при радиохирургическом лечении (одна фракция) – 14-16 Гр. Если опухоль располагается рядом с критическими органами и структурами рекомендуется снижение дозы до 50-50,4 Гр [35, 36, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • У пациентов с менингиомой grade 2 рекомендуется лучевая терапия с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 54,0-60,0 Гр; так же рекомендовано радиохирургическое и гипофракционированное облучение с увеличением дозы (одна фракция 16-20 Гр, 5 фракций СОД 27,5-30 Гр) [35, 36, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • У пациентов с менингиомой grade 3 рекомендуется лучевая терапия с РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 59,4-60,0 Гр (суммарные максимальные дозы 66-70 Гр); возможны радиохирургическое и гипофракционированное (одна фракция 16-20 Гр, 5 фракций СОД 27,5-30 Гр) [35, 36, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение лимфом

  • Пациентам, получающим системную терапию, обычно не назначается облучение всего объема головного мозга. При облучении всего объема головного мозга рекомендуется применять дозы РОД 1,8 Гр, СОД 23,4 Гр

  • В случае неполного ответа на лечение или невозможности проведения ХТ пациенту с первичной лимфомой ЦНС рекомендовано проведение ЛТ с облучением всего объема головного мозга в дозе РОД 1,8-2,0 Гр СОД 23,4-36,0 Гр с последующим выполнением МРТ головного мозга с контрастированием (A05.23.009; A05.23.009.001) и при необходимости – с добавлением буста до биоэквивалентных доз СОД 45,0 Гр на сохраняющийся очаг контрастирования (см. рис. 7, 8) [70, 71, 72]

  • Для пациентов, которым невозможно проведение системной терапии рекомендуется проведение ЛТ с облучением всего объема головного мозга в дозе РОД 1,8-2,0 Гр СОД 24,0-36,0 Гр с добавлением буста до биоэквивалентных доз СОД 45,0 Гр [70, 71,72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Первичные опухоли спинного мозга.

  • Рекомендуются дозы РОД 1,8 Гр СОД 45-54 Гр.

  • При спинальных опухолях ниже мозгового конуса рекомендованы биоэквивалентные до 60 Гр.

  • Рекомендуется применять отступы CTV 1-2 см в верхнем и нижнем направлениях. В CTV добавляется поле PTV в 3-5 мм. При использовании PTV (≤3 мм) рекомендуется ежедневное выполнение контроля укладки.

  • В некоторых случаях может быть рекомендовано проведение радиохирургии или гипофракционирования SRS/SBRT при опухолях позвоночника, таких как гемангиобластома, с соблюдением дозовых нагрузок на критические органы и структуры спинного мозга.

  • Протонная терапия также может быть рекомендована при лечении первичных опухолей спинного мозга, чтобы снизить лучевую нагрузку на окружающие нормальные ткани, спинной мозг и нервные корешки. [70, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3. Противоопухолевое лекарственное лечение

Показания и выбор схемы противоопухолевой лекарственной терапии зависят от гистологического диагноза: глиальные опухоли, медуллобластома, первичная лимфома ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, паренхиматозные опухоли шишковидной железы (пинеобластома и пинеоцитома с промежуточной дифференцировкой), хориоидкарционома и др. [19].

Основные режимы противоопухолевой лекарственной терапии первичных опухолей ЦНС

Глиомы

  • Рекомендовано при глиомах проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

- PCV: Ломустин** (CCNU) 100 мг/м2 – день 1 + #Винкристин** 1,4 мг/м2 – дни 1, 8 + Прокарбазин** 70 мг/м2 – дни 8-21, каждые 6 нед (стандартный режим при grade 3) [8, 71];

- PC: Ломустин** (CCNU) 70-100 мг/м2 – день 1 + Прокарбазин** 60 мг/м2 – дни 1-14, каждые 6 нед [8, 71];

- #Ломустин** (CCNU) 110 мг/м2 – день 1; каждые 6 нед [25, 71];

- Темозоломид** 5/23: 150-200 мг/м2 – дни 1-5, каждые 28 дней (стандартный режим при grade 3-4) [8, 71];

- Темозоломид** в составе ХЛТ 75 мг/м2 – ежедневно на протяжении всего курса ЛТ (стандартный режим при grade 3-4) [22, 71];

- #Темозоломид** 150мг/м2 – дни 1-5 + #Карбоплатин** (#Карбоплатин** AUC 3), каждые 4 нед [8, 71, 72];

- Темозоломид** 150 мг/м2 - дни 1-5 + #Цисплатин** 20 мг/м2 – дни 1-5 [71, 72];

- #Темозоломид** 7/7: 75-150 мг/м2 – дни курса 1-8 и 15-22, каждые 28 дней [76, 85];

- Темозоломид** 150-200 мг/м2 – дни 1-5 + #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15; каждые 4 нед [71, 72];

- Темозоломид** 150-200 мг/м2 – дни 1-5 + #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15; каждые 4 нед у пациентов с неоперабельными глиомами, диффузными глиомами ствола мозга, распространенными диффузными интрамедулярными глиомами [71, 83, 84]

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15; каждые 4 нед у пациентов с неоперабельными глиомами, диффузными глиомами ствола мозга, распространенными диффузными интрамедулярными глиомами [71, 83, 84]

- Бевацизумаб** 10 мг/кг каждые 2 нед + #Карбоплатин** AUC 4-6 каждые 4 нед [86];

- #Бевацизумаб** 5 мг/кг каждые 2 нед + #Этопозид** 80 мг/м2 дни 1-5 каждые 3-4 нед [71, 72];

- #Бевацизумаб** 5 мг/кг каждые 2 нед на фоне лучевой терапии (см. раздел 3.2) у пациентов с распространенными неоперабельными глиомами grade 3-4 или с большой остаточной опухолью после удаления глиом grade 3-4 с большим перифокальным отеком [80]

- #Дабрафениб** 150 мг 2 раза в день ежедневно + #Траметиниб** 2 мг 1 раз в день ежедневно (опухоли с выявленной мутацией BRAF) [71, 72];

- #Вемурафениб** 960 мг 2 раза в день ежедневно + #Кобиметиниб** 60 мг дни 1-21 каждые 28 дней (опухоли с выявленной мутацией BRAF) [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендовано при рецидивах глиом проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15 + Иринотекан** 125-200 мг/м2 – дни 1, 15, каждые 28 дней [26, 71, 72];

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15, 29 + Ломустин** 90 мг/м2 – день 1, каждые 6 нед [25, 2, 71];

- #Бевацизумаб** 10 мг/кг – дни 1, 15, 29 + Кармустин** 80 мг/м2 – день 1 в/в капельно, каждые 6 нед [88];

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15 + #Ломустин** 40 мг/м2 – дни 1, 8, 15, 22, каждые 6 нед [71, 72];

- #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15, каждые 28 дней [71, 72];

- Темозоломид** 150-200 мг/м2 – дни 1-5 + #бевацизумаб** 5-10 мг/кг – дни 1, 15, каждые 4 нед [71, 72];

-  #Бевацизумаб** 5-10 мг/кг каждые 2 нед на фоне лучевой терапии (см. раздел 3.2) у пациентов с рецидивами глиом grade 3-4 с большим перифокальным отеком [48, 71, 81].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при наличии мутации V600 BRAF в опухоли вопрос о проведении таргетной терапии решается онкологическим консилиумом и/или врачебной комиссией.

  • Рекомендовано при первичной лимфоме головного мозга проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

- #Метотрексат** 3-8 г/м2 – день 1, каждые 3 нед; проводится в стационарных условиях гематологического отделения или отделения химиотерапии ± Ритуксимаб** 375 мг/м2, каждые 3 нед [8, 28, 71]

Комментарий: данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре ХТ с рекомендованным контролем уровня метотрексата** в крови после его введения;

- #Темозоломид** 150 мг/м2 – дни 1-5; каждые 28 дней + ритуксимаб** 375 мг/м2, каждые 3 нед [72];

- #Темозоломид** 150-200 мг/м2 – дни 1-5, каждые 28 дней [72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендовано при первичных герминативно-клеточных опухолях ЦНС проведение ХТ в режиме:

- #Цисплатин** + #Этопозид** (см. ниже) каждые 21-28 дней [13, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендовано при первичных негерминомных герминативно-клеточных опухолях ЦНС проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

- #Цисплатин** 25 мг/м2 – дни 1-4 + #Этопозид** 80 мг/м2 – дни 1-4, каждые 21 день [13, 18, 78];

- #Цисплатин** 20 мг/м2 дни 1-5 + #Этопозид** 80 мг/м2 – дни 1-5 + #Ифосфамид** 1500 мг/м2 (+месна**) в/в в 1-й, 3-й, 5-й дни, каждые 3-4 нед [13, 18, 78];

- #Цисплатин** 20 мг/м2 дни 1-4 + #Этопозид** 80 мг/м2 – дни 1-4 + #Циклофосфамид** 600 мг/м2 – 4-й день, каждые 4-6 нед, всего 6 курсов лечения [13, 18, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендовано при медуллобластоме, пинеобластоме, пинеоцитоме с промежуточной дифференцировкой проведение ХТ в режиме:

- #Цисплатин** 25 мг/м2 – дни 1-4 + #Этопозид** 80 мг/м2 – дни 1-4 + #Циклофосфамид** 600 мг/м2 – день 4, каждые 4-6 нед, всего 6 курсов лечения [8, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендовано при рецидиве анапластической менингиомы (или агрессивном течении иных морфологических типов менингиом, у пациентов с агрессивным рецидивирующим течением опухоли с быстрым ростом опухолевых узлов с возникновением новых опухолевых очагов, спрогрессировавших после курсов лучевой терапии и у пациентов с шванноматозом) – опция:

- #Бевацизумаб** 5 мг/кг + #Сунитиниб** 50 мг 1-4 нед, 2 нед перерыв [71];

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

- #Октреотид** 30 мг внутримышечно каждые 28 дней + #Эверолимус** 10 мг/сут ежедневно [71, 89]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано при развитии постлучевых реакций и лучевого некроза (после проведенного лучевого лечения в режимах стандартного фракционирования, гипофракционирования или радиохирургии):

- #Бевацизумаб** 7,5 мг/кг – каждые 3 нед. [80]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.3.1. Методы выбора проведения химиотерапии

  • Пациентам с глиобластомой и астроцитомой grade 4 (ВОЗ, 2021 г.) режимом выбора послеоперационного лечения рекомендуется режим ХЛТ с темозоломидом**: ХЛТ с ежедневным приемом темозоломида** (75 мг/м2) (в течение всего курса ЛТ – 30 фракций по 2 Гр за фракцию) с последующими 6-12 курсами темозоломида** 150-200 мг/м2 в режиме 5/23 (см. раздел 3.3) [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с анапластической астроцитомой рекомендованы либо ЛТ с последующими курсами противоопухолевой лекарственной терапии в режиме PCV или в виде монотерапии (ломустин**, темозоломид**), либо режим ХЛТ с темозоломидом** (см. раздел 3.3) [18, 22–24, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При наличии коделеции 1p/19q (± мутация IDH-1/2) у пациентов с анапластической олигодендроглиомой в послеоперационном периоде рекомендованы как ЛТ, так и ХТ (PCV или монотерапия темозоломидом** в режиме 5/23) [8, 71, 72]. См. раздел 3.3

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ХТ и ЛТ проводятся последовательно. Проведение ХТ одинаково эффективно как до, так и после ЛТ. В случае полного ответа на ХТ у пациентов с такими опухолями ЛТ может быть отложена в качестве резерва лечения при рецидиве (см. рис. 3).

  • Пациентам старше 60 лет и/или с ИК 60% (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента) и ниже с глиомами grade 3-4 ЛТ может проводиться в режиме гипофракционирования (10 фракций до СОД 34 Гр, 15 фракций до СОД 40 Гр, 15 фракций до СОД 45 Гр, 20 фракций до СОД 50 Гр), либо назначается монотерапия темозоломидом** в режиме 5/23 [8, 43–45, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Назначение ЛТ и/или противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с низким ИК и/или с признаками внутричерепной гипертензии, большой распространенностью опухоли решается индивидуально.

  • Рекомендовано обсуждение пациентов с рецидивом глиомы онкологическим консилиумом (мультидисциплинарной командой) для выбора метода лечения (показания к хирургии/ЛТ/противоопухолевой лекарственной терапии) с участием врача-нейрохирурга, врача-онколога, врача-радиотерапевта, врача-рентгенолога и врачей других необходимых смежных специальностей [7, 19, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Методами лечения пациентов с рецидивами глиом являются повторное хирургическое вмешательство, системная противоопухолевая лекарственная терапия, повторное облучение и паллиативная терапия (см. рис. 1). При небольших локальных рецидивах возможно применение радиохирургии или гипофракционированной ЛТ.

  • В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами глиобластомы после 1-й линии лечения (ХЛТ с темозоломидом**) рекомендовано назначение схем с включением #бевацизумаба** (см. раздел 3.3) [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами анапластических астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей grade 3 рекомендовано назначение темозоломида** (если он ранее не использовался или если использовался, но был достаточно длительный (не менее 6 мес.) контроль болезни без лечения) (см. рис. 2, 3) [19, 24, 25, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Производные нитрозомочевины также могут быть предложены, если они раньше не использовались. При олигодендроглиальных и анапластических астроцитарных опухолей стратегия зависит от использованной ранее схемы лечения. В случае применения радиотерапии назначается ХТ в режиме PCV; если использовались радиотерапия и ХТ PCV, то предпочтение отдается ХТ темозоломидом**. В случае первичного лечения только ХТ PCV возможно проведение радиотерапии.

  • При плеоморфной ксантоастроцитоме рекомендовано удаление опухоли без проведения адъювантной терапии при условии радикальной операции по данным контрольной МРТ головного мозга с контрастом и отсроченной МРТ (через 3 месяца) [8, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при выявлении мутации BRAF в случае рецидива опухоли, или большой остаточной опухоли, онкологическим консилиумом и врачебной комиссией может быть рассмотрен вопрос о проведении таргетной терапии ингибиторами RAF и MEK.

  • При первичной лимфоме ЦНС удаление опухоли в целях верификации диагноза рекомендовано в случаях локализации опухоли в опасных для выполнения СТБ областях мозга (например, мостомозжечковый угол, IV желудочек, небольшая опухоль в проекции III желудочка и др.) или для разрешения угрожающих жизни состояний, обусловленных большим объемом опухоли

  • Пациентам с первичной лимфомой ЦНС в 1-й линии лечения рекомендована ХТ на основе высокодозного #метотрексата** (3.5-8 г/м2, см. раздел 3.3) при возрасте пациента не старше 65 лет, индексе Карновского (ИК) >50 (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента), сохранных функциях печени и почек (см. рис. 6, 7) [72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре ХТ с рекомендованным контролем уровня #метотрексата** в крови после его введения (исследование уровня лекарственных препаратов в крови A09.05.035).

  • Пациентам с первичной лимфомой ЦНС в 1-й линии может быть также проведена интраартериальная ХТ в условиях временного открытия гематоэнцефалического барьера (опция) [29].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Пациентам пожилого возраста и/или с низким функциональным статусом (ИК 60 и ниже) рекомендовано применение в первой линии лечения: #Темозоломид** 150 мг/м2 – дни 1-5; каждые 28 дней + ритуксимаб** 375 мг/м2, каждые 3 нед [72];

  • - #Темозоломид** 150-200 мг/м2 – дни 1-5, каждые 28 дней [72] с последующей оценкой лечения после 2-х курсов и повторным онкологическим консилиумом (опция) [90, 91] (см. раздел 3.3).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Лечение пациента с первичной лимфомой ЦНС рекомендовано осуществлять под руководством врача-онколога или врача-гематолога (см. рис. 6, 7) [8, 29, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • У детей с медуллобластомами рекомендована максимально возможное удаление новообразования мозжечка и IV желудочка с применением микрохирургической техники (A16.23.062.001) [10, 20, 30, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • У пациентов с опухолями ЦНС при наличии гидроцефалии, но без признаков окклюзионного синдрома шунтирующие операции до удаления опухоли не рекомендованы. При сохранении признаков повышения внутричерепного давления после удаления опухоли рекомендована вентрикулоперитонеостомия [20, 21, 79].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4. Паллиативная и симптоматическая терапия

Сопроводительная терапия у пациентов с первичными опухолями ЦНС проводится в соответствии с практическими рекомендациями общества клинической онкологии RUSSCO [72].

  • Проведение паллиативной и симптоматической терапии рекомендуется у пациентов с первичными опухолями ЦНС и/или с распространенным лептоменингиальными поражением головного мозга при наличии плохого прогноза общей выживаемости [70, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Принципы профилактики и лечения анемии у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях», размещенным в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru.

  • Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (Коллектив авторов: Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Королева И.А. и соавт, DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-02, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting).

  • Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (Коллектив авторов: Сакаева Д.Д., Орлова Р.В., Шабаева М.М., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-04, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia).

  • Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (Коллектив авторов: Ткаченко П.Е., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-05, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity).

  • Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (Коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Потиевская В.И., DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-06, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity).

  • Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (Коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Когония Л.М., Круглова Л.С., Орлова Е.В., Орлова Р.В., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-07, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions).

  • Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (Коллектив авторов: Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А., Сомонова О.В., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-11, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity).

  • Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (Коллектив авторов: Сомонова О.В., Антух Э.А., Варданян А.В., Громова Е.В., Долгушин Б.И., Елизарова А.Л., Сакаева Д.Д., Сельчук В.Ю., Трякин А.А., Черкасов В.А., https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-12.pdf, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism).

  • Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (Автор: Буйденок Ю.В., Обухова О.А., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-13, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs).

  • Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» (Коллектив авторов: Новик А.В., Проценко С.А., Баллюзек М.Ф., Васильев Д.А., Жукова Н.В., Маслова Д.А., Носов Д.А., Петенко Н.Н., Семенова А.И., Харкевич Г.Ю., Юдин Д.И., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-15, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events).

3.5 Стероидная и противоотечная терапия

Целью стероидной терапии является временное облегчение клинической симптоматики, связанной с масс-эффектом вследствие перифокального отека.

  • При наличии неврологической симптоматики, обусловленной внутричерепной гипертензией, масс-эффектом или гидроцефалией рекомендуется назначение стероидной терапии у пациентов с первичными опухолями ЦНС, в дозах, соответствующих выраженности этой симптоматики [71, 72]. Cм Приложение Г5 [69]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: дозы кортикостероидной терапии зависят от выраженности симптоматики. Подбирается минимальная необходимая доза (дексаметазон** 0,5-4 мг (H02AB02)). После регресса симптомов необходимо постепенное снижение дозировки, при отсутствии возобновления симптомов – до полной отмены [41].

  • В случае подозрения на лимфому использование глюкокортикоидов (H02AB) не рекомендовано до морфологической верификации, за исключением ситуаций, когда отек и дислокация головного мозга угрожают жизни пациента [72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с обширным отеком с/без масс-эффекта следует назначать стероиды не менее чем за 24 часа перед началом радиотерапии.

С целью профилактики язвы/кровотечения из ЖКТ пациенты, принимающие НПВП или антитромботические средства) показано назначение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов и/или ингибиторов протонного насоса

Комментарии: дозы дексаметазона** снижаются постепенно, в течение 2-х недель и более, основываясь на индивидуальной динамике клинической симптоматики с учетом возможных осложнений стероидной терапии.

Снижение/отмена дозировки дексаметазона** до хирургического удаления и/или проведения радиотерапии нецелесообразно.

Назначение и прием кортикостероидов системного действия осуществляется в 1-2 приема, перорально или внутримышечно, в соответствии с циркадным ритмом, с максимальными дозами в утренние часы, с последним приемом не позднее 16-17 часов.

  • Рекомендуется назначение #бевацизумаба** у пациентов с первичными опухолями ЦНС и наличием неврологической симптоматики, обусловленной обширным отеком мозга или радионекрозом после проведения радиотерапии, резистентным к проводимой стандартной противоотечной терапии [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: #бевацизумаб** назначается как средство коррекции постлучевых изменений. Следует рассмотреть вопрос о терапии #бевацизумабом** у пациентов: с противопоказанием к проведению стероидной терапии; с наличием радионекроза и локального рецидива (по данным позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) для выявления воспалительных очагов (A07.30.034), ПЭТ совмещенная с КТ головного мозга (ПЭТ/КТ), в том числе с введением контрастного вещества (A07.23.008; A07.23.008.001), ПЭТ/КТ с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием  (A07.30.043; A07.30.043.001) в ранее облученном очаге с целью оптимизации объема повторного облучения.

Доза #бевацизумаба** составляет 5 мг/кг массы каждые 2 недели или 7,5 мг/кг с интервалом 3 недели и проводится до регресса симптоматики или улучшения рентгенологической картины (обычно 4 введений) [25, 26, 27, 70, 71, 72].

3.6. Противосудорожная терапия

  • В случаях наличия у пациентов судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога с целью назначения/коррекции противосудорожной терапии [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов без судорожного синдрома профилактическое назначение противосудорожной терапии не рекомендуется.

3.7. Диетотерапия.

Организация диетического лечебного питания пациентов с первичными опухолями ЦНС при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Приложение АЗ

  • Принципы нутритивной поддержки у пациентов с первичными опухолями ЦНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (Коллектив авторов: Сытов А. В., Зузов С. А., Кукош М. Ю., Лейдерман И. Н., Обухова О. А., Потапов А. Л., Хотеев А. Ж., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-08, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritional_support).