Герминогенные опухоли у мужчин

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

3.1. Лекарственное лечение

• У пациентов с герминогенными опухолями рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии [93]. У пациентов с герминогенными опухолями используется химиотерапия, включающая цисплатин**, этопозид**, блеомицин**, карбоплатин**, ифосфамид**, ^#паклитаксел**, #гемцитабин**, #оксалиплатин**, винбластин** [11,13,21-27]. Принципы выбора препаратов, их комбинаций и числа курсов в зависимости от стадии представлены в разделе 3.4.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Перед проведением химиотерапии рекомендуется обсудить с пациентом необходимость криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) для сохранения репродуктивной функции [11].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Процедура криоконсервации должна быть выполнена до проведения химиотерапии.

3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при герминогенных опухолях в зависимости от клинической ситуации может включать ОФЭ, резекцию яичка, забрюшинную лимфаденэктомию, удаление новообразования (опухоли) средостения, резекцию легкого, резекцию печени. Показания к каждому вмешательству в зависимости от стадии заболевания представлены в разделе 3.4.

3.3. Лучевая терапия

Лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия, стереотаксическая лучевая терапия) рекомендуется для лечения герминогенных опухолей редко. Показания к применению, поля облучения и дозы в зависимости от стадии заболевания представлены в разделе 3.4.

3.4. Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания

См. алгоритмы лечения в приложениях Б3–Б11, Б13.

3.4.1. Лечение 0 стадии заболевания (герминогенной опухоли in situ)

• При выявлении в яичке герминогенной опухоли in situ при отсутствии инвазивного компонента опухоли (например, при случайной находке при биопсии по поводу бесплодия) рекомендуется биопсия контралатерального яичка для выявления герминогенной опухоли in situ (28).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При наличии герминогенной опухоли in situ в одном яичке при наличии второго здорового яичка рекомендуется выполнение ОФЭ с целью эрадикации опухоли или тщательное наблюдение (при отказе пациента от ОФЭ) [28].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выполнение двойной биопсии яичка повышает шанс обнаружения герминогенной опухоли in situ. При отсутствии лечения в течение 5 лет в 50% случаев герминогенная опухоль in situ прогрессирует в инвазивную герминогенную опухоль. При выявлении герминогенной опухоли in situ при условии тщательного наблюдения возможна отсрочка в лечении до наступления у партнера беременности.

• При наличии герминогенной опухоли in situ в обоих яичках или поражении единственного яичка рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии опухолей мужских половых органов на пораженное яичко с целью эрадикации опухоли (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр) [29,30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.4.2. Лечение I стадии заболевания (рT1–T4N0M0), нормализация уровня маркеров после орхофуникулэктомии

• При клинически локализованных герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе лечения рекомендуется выполнение ОФЭ в качестве радикальной терапии. Проведение органосохраняющего лечения (иссечение яичка) возможно по строгим показаниям [11,30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: резекция яичка не показана при наличии второго здорового яичка, но может быть рассмотрена как альтернатива ОФЭ у пациентов с синхронными двусторонними опухолями, метахронной опухолью контралатерального яичка, опухолью единственного яичка при нормальном дооперационном уровне тестостерона и размере опухоли <30% от объема органа. С учетом высокой (не менее 82%) частоты сопутствующей герминогенной опухоли in situ резекция яичка требует обязательного проведения адъювантной дистанционной лучевой терапии опухолей мужских половых органов на яичко в дозе 16-20 Гр с фракционированием 2 Гр для предотвращения рецидива. У мужчины, планирующего стать отцом, лучевая терапия может быть отложена до наступления беременности у женщины при условии регулярного УЗИ-контроля контралатерального здорового яичка. Лучевая терапия приводит к полной инфертильности и недостаточности функции клеток Лейдига, однако частично гормонопродуцирующая функция может быть сохранена, что уменьшает потребность в заместительной терапии тестостероном [29].

• У пациентов с I стадией опухоли яичка и исходно повышенным уровнем АФП или ХГЧ после выполнения ОФЭ рекомендуется контроль его динамики каждые 7-10 дней до нормализации или стабилизации/роста [11,12,31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Адекватное время полужизни АФП составляет менее 5-7 дней, ХГЧ – менее 3 дней. Показания к проведению адъювантной химиотерапии определяются факторами риска развития рецидива, возможностью и желанием пациента подвергнуться интенсивному наблюдению в случае отказа от химиотерапии. Важнейший фактор риска при несеминомных опухолях I стадии – наличие лимфоваскулярной инвазии. У пациентов с васкулярной инвазией риск развития рецидива составляет около 50%, тогда как у пациентов без инвазии – около 20% [20].

• Не рекомендуется пациентам с T1–T4N0M0 стадией опухоли яичка после ОФЭ начало химиотерапии до нормализации либо до стабилизации уровней АФП и ХГЧ для определения дальнейшей тактики лечения [11,12,31] . 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При отсутствии нормализации или стабилизации уровней АФП и ХГЧ у пациентов с T1-T4N0M0 стадией опухоли яичка диагностируется стадия IS, и рекомендуется проводить химиотерапию по принципам, разработанным для лечения II–III стадий, для предотвращения роста и метастазирования опухоли [11,12,31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При отсутствии лимфоваскулярной инвазии пациентам с несеминомными опухолями яичка рекомендуется наблюдение для профилактики рецидива опухоли [11,12,31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с несеминомными опухолями с наличием опухолевой инвазии в сосуды яичка рекомендуется проведение 1 курса химиотерапии комбинацией ВЕР (см. приложение А3) для предотвращения метастазирования опухоли в срок до 6 недель после удаления первичной опухоли [11,12,32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: 1 курс ВЕР позволяет достичь 97-процентной 5-летней безрецидивной и 99-процентной общей выживаемости. Тем пациентам, которые отказываются от наблюдения или адъювантной химиотерапии, может быть предложено выполнение профилактической нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии

• Для большинства пациентов с семиномой с T1–T4N0M0 стадией рекомендуется динамическое наблюдение, которое должно проводиться на протяжении не менее 5 лет для ранней диагностики рецидива опухоли [32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При семиноме к факторам риска относятся размер первичной опухоли ≥5 см, инвазия в rete testis (RTI), лимфоваскулярная инвазия (LVI). В зависимости от сочетания данных факторов риск рецидива варьирует от 8% до 44%.

• При невозможности/нежелании наблюдения, желании пациента или высоком риске рецидива рекомендуется проведение адъювантной терапии по одному из вариантов, обладающих равной эффективностью:

–дистанционная лучевая терапия при новообразовании забрюшинного пространства на парааортальные лимфатические узлы (CОД 20 Гр) или

– адъювантная химиотерапия карбоплатином** (1 курс в дозе AUC 7) [101].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При проведении лучевой терапии важно обеспечить адекватное экранирование здорового яичка. Если пациенту ранее выполнялось хирургическое вмешательство на паховой области или мошонке, то поле облучения расширяется до ипcилатеральных пахово-подвздошных областей с СОД 20 Гр, 10 фракций за 2 нед. (так называемая Dogleg ЛТ). Проведение лучевой терапии ассоциируется с повышением риска вторичных злокачественных опухолей.

3.4.3. Лечение распространенных стадий заболевания (II–III стадии герминогенных опухолей яичка, всех первичных внегонадных злокачественных герминогенных опухолей)

• Пациентам с опухолевым поражением яичка на первом этапе с диагностической и лечебной целью рекомендуется выполнение ОФЭ [11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При злокачественных внегонадных герминогенных опухолях забрюшинного пространства или средостения на первом этапе рекомендуется проведение химиотерапии (режимы см. в приложении А3) в соответствие с прогнозом по классификации IGCCCG для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [11,31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам со зрелой тератомой при нормальных уровнях АФП, ХГЧ и ЛДГ рекомендуется выполнение радикального хирургического вмешательства без проведения химиотерапии для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [11,31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Если у пациента, ранее не получавшего химиотерапии, в удаленной опухоли обнаружена злокачественная герминогенная опухоль, то ему рекомендуется проведение послеоперационной химиотерапии по программе ВЕР (2 курса после R0-резекции и 4 курса после R1-2 резекции)

• Пациентам с семиномой IIA/B стадии (метастазы в забрюшинных лимфоузлах ≤5 см) рекомендуется лечение по одному из вариантов (см. схему в приложении Б3):

1) системная химиотерапия по аналогии с IIC стадией пациентов [11,21,24,31];

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5);

2) дистанционная лучевая терапия при новообразовании забрюшинного пространства на парааортальные и ипсилатеральные подвздошные области (Dogleg) до СОД 30 Гр (при IIA стадии) и 36 Гр (при IIB стадии) [16,94]; 

Уровень убедительности рекомендаций – В (Уровень достоверности доказательств – 3);

3) нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия  [95,96]

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4);

• У пациентов с несеминомными опухолями IIA/B стадии (метастазы в забрюшинных лимфоузлах ≤5 см) рекомендуется лечение по одному из вариантов (см. схему в приложении Б8):

1) системная химиотерапия по аналогии с IIC стадией пациентов [11, 21, 24, 31]; 

Уровень убедительности рекомендаций – А (Уровень достоверности доказательств – 2);

2) нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия с последующим наблюдением или 2 курсами по схеме ЕР [97];

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 3);

• Пациентам с распространенными стадиями заболевания и благоприятным прогнозом рекомендуется проведение 3 курсов химиотерапии комбинацией ВЕР или 4 курсов лечения комбинацией ЕР (режимы см. в приложении А3) для предотвращения роста и метастазирования опухоли. [11,21,24,31].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: у пациентов со II-III стадией семиномы повышение уровня ЛДГ выше 2,5хВГН является неблагоприятным прогностическим признаком. В таких ситуациях с целью снижения риска прогрессирования рекомендуется интенсификация химиотерапии (проведение 3 курсов по программе ВЕР и 1 курса по программе ЕР) [34].

• Пациентам с промежуточным и неблагоприятным прогнозом рекомендуется проведение 4 курсов химиотерапии комбинацией BEP (режим см. в приложении А3) для улучшения выживаемости пациентов [11,21,24,31].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Основным видом лечения является химиотерапия. Выбор терапии осуществляется на основе прогностической классификации IGCCCG (см. приложение А3). Принадлежность к прогностической группе определяется по уровню маркеров после выполнения ОФЭ. Альтернатива режиму ВЕР – 4 курса комбинацией PEI или TIP (см. приложение А3). Комбинации PEI и TIP могут быть предпочтительнее ВЕР у пациентов, которым нежелателен блеомицин** (поражение легких вследствие сопутствующей патологии, кому после завершения химиотерапии планируется обширное хирургическое вмешательство на грудной клетки).

Необходимо помнить о различиях в дозировании препаратов блеомицина**, содержащих активные вещества блеомицетина гидрохлорида (курсовая доза 60 мг) и блеомицина сульфата (курсовая доза 90 мг) (см. приложение А3).

У пациентов в тяжелом общем состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса, при наличии типичной клинической картины и высокого уровня АФП или ХГЧ допускается проведение химиотерапии по срочным показаниям без морфологической верификации диагноза.

3.4.4. Принципы проведения химиотерапии

• Не рекомендуется необоснованная редукция дозы химиопрепаратов при проведении химиотерапии, так как это ведет к выраженному снижению показателей отдаленной выживаемости [31].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Все циклы химиотерапии первой линии рекомендуется проводить каждые 3 нед. (считая от начала предыдущего курса химиотерапии) [31].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Алгоритм редукции доз химиопрепаратов в зависимости от гематологической токсичности представлен в Приложении А3. Возможна задержка очередного курса лечения при наличии активной инфекции или глубокой тромбоцитопении (числе тромбоцитов <50 000 в мкл) в 1-й день планируемого курса (табл. 3). Наличие неосложненной нейтропении, в т.ч. глубокой (количество нейтрофилов >500 в мкл) не является основанием для задержки очередного курса лечения. Возможно начало очередного курса химиотерапии по схеме ВЕР вне зависимости от количества нейтрофилов перед началом курса лечения. У пациентов с неблагоприятным прогнозом по IGCCCG рекомендуется применение с первого курса препаратов колониестимулирующих факторов при проведении первой линии терапии с целью первичной профилактики фебрильной нейтропении.

Если при проведении предыдущего курса химиотерапии наблюдалась фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью более 7 дней или осложненная инфекцией, рекомендуется профилактическое назначение препаратов колониестимулирующих факторов при проведении всех последующих курсов химиотерапии [31].

• У пациентов в тяжелом общем состоянии (3-4 балла по шкале ECOG), обусловленном распространенностью опухолевого процесса, 1-й курс «стабилизационной» химиотерапии рекомендуется проводить в редуцированном виде (например, этопозид** и цисплатин** в течение 2-3 дней) для снижения частоты побочных явлений [31,36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: проведение 1-го курса химиотерапии у таких пациентов сопряжено с высокой частотой осложнений (распада опухоли, кровотечения, инфекция). Особенно это характерно для метастатической хориокарциномы, когда уровень ХГЧ превышает 50 000 мМЕ/мл. По этой причине с целью стабилизации состояния пациента в качестве 1-го курса рекомендуется проведение редуцированного на 40-60% курса ЕР с дробным введением препаратов или монотерапия карбоплатином** в дозе AUC 5-7 с последующим профилактическим назначением препаратов колониестимулирующих факторов. После улучшения состояния пациента, обычно отмечаемого в течение 1-й недели, и восстановления показателей крови проводится химиотерапия во всем запланированном в соответствии с прогнозом IGCCCG объеме.

• При лечении пациентов с несеминомными герминогенными опухолями с промежуточным или неблагоприятным прогнозом по классификации IGCCCG целесообразно определение темпов снижения опухолевых маркеров (АФП, ХГЧ, если были повышены исходно) после первого или второго курса химиотерапии для прогностической стратификации пациентов. Неблагоприятные темпы снижения концентрации АФП и/или ХГЧ могут рассматриваться в качестве фактора, ассоциированного со снижением эффективности первой линии терапии и быть основанием для изменения терапии [74].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: результаты рандомизированных исследований продемонстрировали, что неблагоприятное снижение концентрации опухолевых маркеров ассоциируется со значительным повышением рисков прогрессирования заболевания после проведения химиотерапии первой линии при несеминомных герминогенных опухолях. Ранняя интенсификация химиотерапии может улучшать выживаемость без прогрессирования, без значимого влияния на общую выживаемость в данной популяции пациентов, хотя оптимальный режим на данный момент не определен.

3.4.5. Лечение пациентов c метастатическим поражением головного мозга

• В качестве 1-й линии терапии пациентам с метастазами в головной мозг рекомендуется проведение 4 курсов химиотерапии по программе ВЕР или PEI (режимы см. в приложении А3) для улучшения выживаемости пациентов [12,17,37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При достижении полного эффекта в головном мозге дальнейшее локальное лечение не рекомендуется в связи с редкостью и отсутствием исследований значение локальных методов (лучевой терапии, хирургии) в отношении резидуальных метастазов в головном мозге до конца не определено. В большом ретроспективном анализе было показано, что хирургия или лучевая терапия улучшали выживаемость лишь при добавлении к химиотерапии 2-й и 3-й, но не 1-й линии [37].

3.4.6. Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии

• Рекомендуется всем пациентам перед каждым курсом химиотерапии определять опухолевые маркеры (исследование уровней АФП, ХГЧ в сыворотке крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови), по окончании химиотерапии – повторить КТ исходных зон поражения для оценки эффективности терапии [11,31] .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• У пациентов с несеминомными опухолями после окончания химиотерапии первой линии рекомендуется хирургически удалить остаточные образования размером ≥1 см с целью снижения риска рецидива и прогрессирования [11,38,39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

• У пациентов с остаточной опухолью размером <1 см после химиотерапии 2-й и последующих линий риск наличия жизнеспособных злокачественных опухолевых клеток существенно выше, в связи с чем рекомендуется хирургически удалить все остаточные опухолевые массы вне зависимости от размеров с целью снижения риска рецидива и прогрессирования [31,40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: оптимальное время выполнения хирургического вмешательства – через 4-6 нед. после завершения химиотерапии. В случае поражения нескольких анатомических областей хирургическое лечение начинается с зоны максимального поражения. При выполнении забрюшинной лимфаденэктомии крайне важно максимально полно удалить все опухолевые массы. Резекция соседних органов и тканей, включая магистральные сосуды, является оправданной для достижения радикальности. При размере забрюшинных остаточных опухолевых узлов <5 см предпочтительно использовать модифицированные односторонние трафареты для забрюшинной лимфаденэктомии, а также по возможности нервосберегающие методики для сохранения антеградной эякуляции.

Пациенты с полным клиническим ответом либо те, у которых в резецированной резидуальной опухоли обнаружены некроз или тератома, подлежат наблюдению. При наличии в радикально резецированной опухоли жизнеспособных злокачественных клеток рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по программе TIP. У пациентов с наличием после 2-й и последующих линий терапии жизнеспособных злокачественных клеток в радикально резецированной опухоли проведение послеоперационной терапии не рекомендуется.

• При полной регрессии семиномы или резидуальных метастазах размером <3 см рекомендовано наблюдение для раннего выявления прогрессирования заболевания [11,41,42].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Выполнение биопсии резидуальной опухоли не рекомендуется ввиду малой информативности [11,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При резидуальных метастазах семиномы размером >3 см рекомендуется выполнение позитронной эмиссионной томографии c 18ФДГ, совмещенной с компьютерной томографией, не ранее чем через 8 нед. после завершения химиотерапии для уточнения тактики дальнейшего ведения пациента [11,41,42].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• При повышенном накоплении радиофармпрепарата (РФП) рекомендуется хирургическое лечение или наблюдение, при отсутствии накопления – наблюдение для профилактики рецидива опухоли [11,41,42]. 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: отсутствие накопления РФП в резидуальных метастазах семиномы с большой вероятностью свидетельствует о полном патоморфологическом ответе (имеет высокое негативное предсказывающее значение). Однако накопление РФП чаще обусловлено реактивным воспалением в опухоли после химиотерапии (низкое позитивное предсказывающее значение). В случае накопления РФП в резидуальной опухоли выполнение хирургического вмешательства рекомендуется при условии его безопасности. В ситуациях, когда удаление резидуальной опухоли сопряжено с высоким риском осложнений (например, инвазии магистральных сосудов), возможным вариантом является динамическое наблюдение.

3.4.7. Лечение рецидивов герминогенных опухолей

• Рекомендуется у пациентов с рецидивом опухоли перед началом химиотерапии исключить синдром растущей зрелой тератомы – появление или увеличение в размерах метастазов на фоне снижающегося или нормального уровня опухолевых маркеров. В данной ситуации рекомендуется хирургическое удаление метастазов или, при невозможности, их биопсия [11,12,31,38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Для химиотерапии рецидива рекомендуются комбинации на основе ифосфамида** и цисплатина** (режим TIP, VeIP) или высокодозная химиотерапия с трансплантацией клеток-предшественников гемопоэза для улучшения выживаемости пациентов (режимы см. в приложении А3) [12,43-45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оптимальный режим 2-й линии терапии – режим TIP, позволяющий добиться долговременной выживаемости у 25% пациентов с несеминомными герминогенными опухолями и у половины пациентов с семиномой [43,44]. Альтернативой могут быть режимы PEI (особенно если пациент не получал в 1-й линии терапии этопозид**) и VeIP [45]. Обычно проводится 4 цикла. Не доказано преимущество того или иного режима в качестве 2-й линии терапии. Высокодозная химиотерапия с поддержкой костномозгового кроветворения достоверно не улучшает результаты лечения, однако может применяться в центрах, имеющих опыт ее проведения. Лечение рецидивов заболевания у пациентов с соматической трансформацией тератомы (в саркому, аденокарциному и т.д.) при нормальном уровне опухолевых маркеров (АФП и ХГЧ) осуществляется по принципам лечения соответствующих морфологических вариантов [46].

• После завершения химиотерапии рецидива рекомендуется хирургическое удаление всей резидуальной опухоли вне зависимости от ее размера для улучшения выживаемости пациентов [12,31].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• В случае роста уровня опухолевых маркеров на фоне терапии, исчерпанности возможностей химиотерапии, локализации опухоли в одной анатомической области рекомендуется ее хирургическое удаление для улучшения выживаемости пациентов [47].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: этот подход дает шанс спасти около 25% пациентов, особенно с поздними рецидивами, умеренно повышенным уровнем АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли. При бурном прогрессировании с ростом уровня ХГЧ оперативное лечение бессмысленно.

• При поздних рецидивах (возникших спустя более 2 лет после окончания химиотерапии) рекомендуется выполнение их радикальное хирургическое удаление, если оно возможно, для улучшения выживаемости пациентов [38,47].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: доля поздних рецидивов от общего числа рецидивов не превышает 5%. Особенностью поздних рецидивов является низкая чувствительность к химиотерапии, что позволяет на 1-м этапе рекомендовать хирургическое лечение в случае потенциально резектабельных опухолей даже в случае повышенного уровня опухолевых маркеров. При невозможности радикального удаления опухоли и повышенном уровне опухолевых маркеров необходимо начать химиотерапию 2-й линии с последующим выполнением операции.

3.5. Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с герминогенными опухолями и хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

3.6. Сопроводительная терапия у пациентов с герминогенными опухолями

• Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений [107-109].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

• В связи с высоким риском развития венозных тромбозов пациентам с метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов >3,5 см, неблагоприятным прогнозом по IGCCCG в 1-й линии терапии и(или) наличием центрального венозного катетера рекомендуется проведение профилактики тромбоэмболических осложнений (при отсутствии противопоказаний) [107].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при проведении медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений следует учитывать высокие риски геморрагических осложнений на фоне реализации эффекта противоопухолевой терапии, в первую очередь – у пациентов с высоким уровнем ХГЧ, а также развитие тромбоцитопении в межкурсовом интервале. Предпочтительным может быть использование препаратов группы гепарина (низкомолекулярных гепаринов).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения [110]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [102-103].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота [104]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting

• У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений [105].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани [106]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=bone_pathology

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [111-113].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении [114]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности [115,116].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность [117]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity

• При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений [118-121].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кардиоваскулярная токсичность [122]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций [123,124].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Королева И. А. и соавт. Дерматологические реакции [124]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions

• Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия [125,126].

Уровень убедительности рекомендаций – 1 (уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка [127]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritional_support

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности [128-130].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность [131]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений [132-135].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления [136]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов [137,138].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Семиглазова Т. Ю. и соавт. Мукозиты [139]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis

• Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии [140,141].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» (ID: КР624, год утверждения 2020, www.cr.rosminzdrav.ru) и в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Анемия [142].

• При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии [143].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексии-кахексии изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных [144]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=anorexia-cachexia

• При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т.д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп (насос инфузионный волюметрический или насос для дозированного введения лекарственных препаратов) (145).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт-системы (порт-система имплантируемая венозная, порт-система имплантируемая инфузионная). При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Исянгулова А. З. и соавт. Центральный венозный доступ [146]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов [147].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения эксравазации изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Буйденок Ю.В. и соавт. Экстравазация противоопухолевых препаратов [148].  https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs

• При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома [149,150].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Когония Л.М. и соавт. Хронический болевой синдром [150]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_pain_syndrome

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций [151].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Инфузионные реакции [152]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions

• При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов [153,154].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Феоктистова П.С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты [154]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_viral_hepatitis

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений [155].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Латипова Д.Х. и соавт. Неврологические осложнения [156]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=neurological_complication

• При проведении противоопухолевой гормональной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение гормоноопосредованных побочных явлений [157,158].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения гормоноопосредованных побочных явлений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Стенина М.Б. и соавт. Гормоноопосредованные побочные явления [159]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hormone-mediated_side_events

3.7. Диетотерапия

По результатам корреляционных исследований выдвинуто предположение о роли питания, в частности потребления животных жиров, в этиологии герминогенных опухолей у мужчин.

Не рекомендованы какие-либо изменения в привычном рационе пациентов, если только они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний, купирования или профилактики осложнений лечения (хирургического, лекарственного или лучевого).