Острый гепатит С (ОГС) у детей

3. Лечение

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• вариант начального периода заболевания;

• тяжесть заболевания;

• клиническая форма болезни;

• возраст больного;

• наличие и характер осложнений;

• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Объем лекарственной терапии коррелирует со степенью тяжести заболевания: при легком течении ограничивается базисной терапией с достаточным уровнем гидратации больного и нутритивной поддержкой. По мере возрастания степени тяжести расширяется и спектр назначаемых препаратов. Необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств ввиду потенциальных рисков лекарственно-индуцированного повреждения печени.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Базисная терапия:

• Рекомендуется пациентам со средней и тяжелой степенью тяжести назначение охранительного режима [7, 27, 31, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В период разгара заболевания необходимо назначение постельного режима, а больным с тяжелым, злокачественным течением заболевания строгого постельного режима. В периоды угасания желтухи и реконвалесценции пациенты переходят на палатный режим.

• Рекомендуется всем пациентам назначение варианта диеты с механическим и химическим щажением. Категорически запрещается алкоголь [7, 27, 31, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2 Этиотропная терапия

Большинство пациентов не нуждаются в назначении этиотропной терапии. Рациональных подходом является наблюдение в течение 6 мес., с безотлагательным назначением противовирусной терапии при подтверждении формирования ХГС. Назначение ПВТ при ОГС возможно по жизненным показаниям в случае жизнеугрожающих состояний при тяжелом течении ОГС. В отношении взрослой популяции основной мотивацией для инициации этиотропной терапии ОГС является поведение высокого риска, сопровождающееся риском распространения инфекции. В случае такой ситуации у пациента детского возраста целесообразно использовать аналогичный подход. Исследований, посвященных противовирусной терапии ОГС у детей нет. Ввиду отсутствия альтернатив, могут быть экстраполированы подходы по терапии взрослых больных с ОГС. Для этиотропной терапии ОГС возможно применение ПППД, используемых при терапии ХГС по аналогичным схемам [67-69].

3.1.3 Патогенетическая терапия

• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии в пероральном и/или инфузионном режиме по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации. Выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания [7, 27, 31, 42, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Легкое течение – пероральная дезинтоксикация. Средняя степень тяжести – инфузионная терапия с использованием растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, углеводов: растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы (АТХ V06DC) (с учетом возраста детей, показаний и противопоказаний). Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.

• Рекомендуется всем пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания назначение с целью более быстрого восстановления функции печени, улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран назначение препаратов для лечения заболеваний печени (Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды**, фосфолипиды) [25, 27-30, 50, 51, 53 60, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Препараты назначаются с учетом возрастных ограничений в соответствии с Инструкциями по применению лекарственных препаратов. Начинать терапию можно с внутривенных форм с последующим переводом на пероральные.

• Рекомендуется больным ОГС в случае формирования холестаза проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием препаратов для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей (#урсодезоксихолевая кислота** из расчета 10 мг/кг массы тела однократно в сутки один раз вечером, курсом 15-30 дней [25, 27-30, 50, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в случае тяжелого течения заболевания с формированием печеночной недостаточности, фульминантного течения ОГС назначение глюкокортикоидов. Длительность терапии определяется индивидуально, по клиническим показаниям [31, 42, 50-52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначение глюкокортикоидов необходимо пациентам с любыми проявления фульминантной формы ОГС (прекома, кома, признаки массивного некроза печени), с тяжелыми формами гепатита с признаками острой печеночной недостаточности, а также тяжелыми формами без признаков печеночной прекомы – комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием, несмотря на проводимую активную инфузионную терапию с целью подавления иммунопатологических, воспалительных реакций и предотвращения отека-набухания головного мозга. Препаратом выбора является преднизолон** в дозировке, соответствующей инструкции с учетом возрастных противопоказаний [31, 42, 50-51].

• Рекомендовано при тяжелом течении ОГС с формированием печеночной недостаточности со снижением белково-синтетической функции печени и уровня альбуминов сыворотки с заместительной целью назначение 10% раствора альбумина человека**, направленное на поддержание объема циркулирующей крови. При развитии печеночной недостаточности – терапия по протоколам ОРИТ [25, 31, 42, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется больным с желтушной формой ОГС проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ – (профилактика запоров), для опорожнения кишечника в соответствии с возрастной физиологической нормой [25, 27-30, 52]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При лечении больных с ОГС необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника в соответствии с физиологической нормой. С этой целью используются слабительные средства (лактулоза**).

• Рекомендуется пациентам с симптомами ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначение полиферментных препаратов (в т.ч. содержащих липазу, протеазу) (АТХ A09AA) с целью нормализации пищеварения [25, 27-30, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при развитии асцита и/или периферических отеков применение диуретиков с целью купирования отечного синдрома [25, 27-30,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в случае развития напряженного асцита рекомендуется проведение парацентеза с регулируемым удалением перитонеального транссудата (лапароцентеза).