Злокачественные новообразования губы

3. Лечение

3.1. Общие принципы лечения в зависимости от стадии

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении. Также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком губы, при этом удаление образования следует выполнять с одномоментной пластикой при необходимости [1, 10, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При Tis возможно выполнение мукозэктомии с применением методов физического воздействия (лазер, радиочастотная аблация, электрохимический лизис, плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия) [2, 5].

• T1–T2, N0 при глубине инвазии опухоли ˂2 мм рекомендуется выполнение оперативного вмешательства только на первичном очаге, выполнение шейной диссекции не рекомендуется [5; 13].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

• T1-T2, N0 при глубине инвазии опухоли >4 мм рекомендовано выполнение оперативного вмешательства на первичном очаге и селективной лимфодиссекции (минимально уровни 1−3) [5; 13].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При глубине инвазии опухоли 2−4 мм решение о выполнении селективной шейной диссекции устанавливается индивидуально (в зависимости от наличия увеличенных ЛУ на шее, распространенности опухолевого процесса). Лимфодиссекция (экстирпация лимфатических узлов) может быть заменена биопсией сторожевого ЛУ, что является адекватной методикой контроля зон регионарного метастазирования и выявления оккультных метастазов [5; 13].

Дистанционная лучевая терапия опухолей губы по радикальной программе также является радикальном методом лечения при отказе пациента от хирургического вмешательства или наличия противопоказаний к хирургическому лечению [5].

Альтернативной методикой радикального лечения рака губы может являться внутритканевая лучевая терапия опухоли губы в самостоятельном варианте или в сочетании с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) опухоли губы при отказе пациента от хирургического вмешательства или наличия противопоказаний к хирургическому лечению [14].

При отказе пациента от хирургического лечения или наличия противопоказаний к нему может быть рекомендована фотодинамическая терапия в самостоятельном варианте [15].

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии показана адьювантная лучевая терапия (ЛТ) опухоли губы. При определении положительного края резекции рекомендовано повторное оперативное вмешательство (при положительных краях резекции) или ЛТ [1, 16].

• T3,T4_a, N0, любое T1-4a N1-3 Рекомендуется выполнение оперативного вмешательства на первичном очаге с лимфаденэктомией шейной [5, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При N0-статусе выполняется селективная лимфаденэктомией шейная на стороне поражения (уровни 1−3). Минимальное количество удаляемых лимфатических узлов должно составлять не менее 18 шт.

При срединном расположении опухолевого процесса или переходе опухоли за среднюю линию выполняется селективная лимфаденэктомия шейная с двух сторон (уровни 1−3).

При N1, N2a-b, N3 выполняется радикальная лимфаденэктомия шейная на стороне поражения (уровни 1−5).

При срединном расположении опухолевого процесса или переходе опухоли за среднюю линию выполняются радикальная лимфаденэктомия шейная со стороны поражения (уровни 1−5) и селективная лимфаденэктомия шейная с контралатеральной стороны (уровни 1−3).

При N2c выполняется радикальная лимфаденэктомия шейная с двух сторон (уровни 1−5).

• При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии опухоли губы / химиолучевой терапии (ХЛТ) [14].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) рекомендовано проведение внутритканевой лучевой терапии опухоли на первичном очаге в комбинации с ДЛТ/ХЛТ [14].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) при небольших опухолевых процессах (T1−T3) рекомендовано проведение фотодинамической терапии на первичный очаг в самостоятельном варианте или в комбинации с ДЛТ/ХЛТ [15].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение хирургического лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний на I этапе [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли. Одновременно с операцией на первичном очаге выполняется оперативное вмешательство на лимфатическом коллекторе шеи в объеме лимфаденэктомии шейной на стороне поражения или с двух сторон в случае центральной локализации опухоли или наличия двусторонних метастазов.

• Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение послеоперационной одновременной ХЛТ в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как положительные края резекции либо экстракапсулярное распространение метастаза/зов [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Пациентам с ЗНО губы рекомендуется в качестве альтернативы выполнение повторного оперативного вмешательства в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала положительного края резекции [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение послеоперационной ЛТ или одновременной ХЛТ при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, множественные регионарные метастазы [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение одновременной ХЛТ/ЛТ при невозможности оперативного вмешательства [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При T4bN0−3 или нерезектабильных регионарных метастазах, или других стадиях при абсолютных противопоказаниях для хирургического лечения рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) [1, 5]:

ECOG 0–1 Проведение ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ДЛТ/ХЛТ.

ECOG 2 Проведение ДЛТ ± одновременная химиотерапия (в зависимости от общего состояния)

ECOG 3 Паллиативная ДЛТ или монохимиотерапия или иммунотерапии или наилучшая поддерживающая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• При локальном рецидиве или остаточной опухоли после хирургического лечения без предшествующей дистанционной лучевой терапии рекомендовано хирургическое вмешательство с достижением свободного от опухоли края резекции (R0) или одновременная ХЛТ, или проведение полихимиотерапии с последующей ДЛТ/ХЛТ [1, 5, 10, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: в случае выявления после хирургического вмешательства при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как положительные края резекции либо экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение послеоперационной одновременной ХЛТ. При положительном крае резекции в качестве альтернативы может быть рекомендовано повторное оперативное вмешательство. При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, множественные регионарные метастазы, показана послеоперационная ЛТ либо одновременная ХЛТ [1, 5, 10, 18].

• Пациентам с ЗНО губы рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой или одновременной ХЛТ в случае резектабельности опухоли при локальном рецидиве или остаточной опухоли после проведенной дистанционной лучевой терапии [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Пациентам с ЗНО губы рекомендована повторная дистанционная лучевая терапия / одновременная ХЛТ либо лекарственная терапия, либо симптоматическое лечение в случае нерезектабельности опухоли при локальном рецидиве или остаточной опухоли после проведенной дистанционной лучевой терапии [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Отдаленные метастазы

Методика лечения пациентов с раком губы при наличии отдаленных метастазов выбирается в зависимости от функционального статуса пациента (ECOG) [1, 5].

• При ECOG 0–1 пациентам с раком губы рекомендуется комбинация полихимиотерапии или монохимиотерапии. Возможны хирургическое лечение (при возможности достижения всех отдаленных метастазов и резектабельности первичной опухоли с достижением R0) или ДЛТ/ХЛТ на область отдаленного метастазирования и при отсутствии рецидива/остаточной опухоли в области первичного очага и в зонах регионарного метастазирования. При невозможности – наилучшая поддерживающая терапия [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• При ECOG 2 пациентам с раком губы рекомендуется монохимиотерапия или иммунотерапия или наилучшая поддерживающая терапия [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• При ECOG 3 пациентам с раком губы рекомендуется наилучшая поддерживающая терапия [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

3.2. Принципы лучевой терапии

Лучевая терапия в самостоятельном варианте

• Рекомендована дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66−70 Гр (1,8−2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6−7 недель (нед), на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ 44−54 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция) [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• С целью излечения больного рака губы рекомендована внутритканевая лучевая терапия опухолей губы в самостоятельном варианте рекомендуется при T1-2 [5, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется низкодозовая (LDR) внутритканевая лучевая терапия опухолей губы (0,4-0,5 Гр/ч) [113]:

– Рассмотреть буст LDR 20–35 Гр в комбинации с наружной дистанционной лучевой терапией (EBRT) в дозе 50 Гр или 60–70 Гр в течение нескольких дней при использовании LDR в качестве единственной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется высокодозовая (HDR) внутритканевая лучевая терапия опухолей губы [113]:

– Рассмотреть буст HDR 21 Гр при 3 Гр/фракция в сочетании с EBRT в дозе 40–50 Гр или 45–60 Гр при 3–6 Гр/фракция при использовании HDR в качестве единственной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Для проведения внутритканевой лучевой терапии опухолей губы могу использоваться источники Cf-252, Ir-192, Co-60

Техника внутритканевой лучевой терапии основана на классических системах для интерстициальной брахитерапии (Парижская, Манчестерская или Нью-Йоркская). При подготовке к БТ используется трехмерное планирование (3D) – используются компьютеры и программное обеспечение для расчета и отображения изодоз и их интеграции с изображениями облучаемых тканей, полученным при компьютерной томографии. Расположение источников должно быть параллельным и равноудаленным, на расстоянии от 1 до 1,5 см.

GTV (Gross Tumor Volume) – макроскопический объем опухоли – представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли. CTV (Clinical Target Volume) – клинический объем мишени – включает макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии, в большинстве случаев 0,5-1 см. PTV (Planning Target Volume) не отличается от CTV при «правильном» внедрении. Облучаемые объемы в своем сечении имеют форму квадрата, прямоугольника или эллипса.

При проведении БТ Cf-252 в самостоятельном варианте при лечении первичных опухолей суммарно-очаговая доза составляет 7-9 Гр по нейтронной компоненте.  Мощность дозы нейтронного излучения варьирует от 0,04 до 0,27 Гр/час. Дозиметрическое планирование внутритканевой нейтронной терапии источниками Cf-252 включает два основных элемента: выбор схемы размещения источников в зависимости от размеров мишени и расчет дозного поля, создаваемого совокупностью этих источников. Для оптимальной реализации дозиметрического планирования БТ Cf-252 могут использоваться различные стандартные, индивидуальные фиксирующие устройства [14, 15, 16].

При проведение БТ с  Ir-192 используется дистанционный аппарат для контактной лучевой терапии, позволяющий проводить облучение с высокой мощностью дозы (HDR), облучение с импульсным фракционированием (PDR), где Ir-192 используется в качестве радиоактивного препарата.

При проведении HDR БТ в самостоятельном варианте РОД 3-6 Гр/фракция до СОД 45-60 Гр. При проведении сочетанной лучевой терапии HDR БТ РОД 3 Гр/фракция до СОД 21-30 Гр, после ДЛТ СОД 40-50 Гр. Интервал между ДЛТ и БТ должен быть максимально коротким (1-2 недели) в зависимости от восстановления после острой токсичности, БТ проводится 2 раза в день, интервал должен составить 6 часов.

Адъювантная высокодозная брахитерапия Ir-192 проводится спустя 1-2 месяца после операции. Постоперационная БТ в самостоятельном варианте - 45–60 Гр, в сочетанном варианте СОД по Ir-192 - 22-29 Гр вместе с ДЛТ СОД 47-60 Гр. [15]

• Послеоперационная дистанционная лучевая терапия рекомендована при стадиях pТ3–4 и N2–3, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1–2, N0–1 (при наличии неблагоприятных признаков, положительный или близкий край резекции) [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -  5).

Комментарий: предпочтительный интервал после операции составляет ≤6 нед и не должен превышать 3 мес.

При R0 – на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза 60 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция).

При R+ суммарная доза излучения составляет 66 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция).

На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 44−50 Гр (2,0 Гр/фракция), на пораженные метастазами ЛУ – 54–63 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция)

Послеоперационная одновременная ХЛТ

• В качестве послеоперационного лечения пациентам с раком губы при прорастании опухолью капсулы ЛУ и/или при положительном крае резекции и/или наличии факторов (первичная стадия pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах), а также при сочетании двух и более неблагоприятных факторов (первичная стадия pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах) рекомендована одновременная ХЛТ на основе препаратов платины: цисплатин** в дозе 100 мг/м² каждые 3 недели и ЛТ [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При R0 – на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза 60 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция).

При микроскопической остаточной опухоли (R1) рекомендованная суммарная доза излучения составляет 66 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция).

На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 44−50 Гр (2,0 Гр/фракция), на пораженные метастазами ЛУ – 54–63 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция).

3.3. Принципы системной химиотерапии

• Пациентам с ЗНО губы (для лечения рецидивных, первично-неоперабельных опухолей или метастатического опухолевого процесса, при отсутствии возможности проведения ХЛТ), рекомендуется поли- или монохимиотерапия для улучшения выживаемости пациентов (таблица №1) [5, 23, 27, 29, 31, 34, 36, 38, 39, 116 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций  - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: целесообразен индивидуализированный выбор химиотерапии (таблица №1) в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения) с учетом общих принципов химиотерапии  при плоскоклеточном раке головы и шеи [5].

Таблица №1. Режимы терапии плоскоклеточного рака головы и шеи. 

¹ Для пациентов в общем состоянии по ECOG 2 балла.

² Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА.

³ Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1.

⁴В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS > 20. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины, при уровне TPS ≥ 50 %. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований.

⁵В качестве 1 линии при экспрессии CPS ≥ 1 %.

⁶Режим соответствует клиническим исследованиям, при плохой переносимости дозу следует редуцировать.

• При прогрессировании на фоне платиносодержащей схемы химиотерапии (таблица №1)  или после ее окончания рекомендуется ниволумаб** 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 нед (30- или 60-минутная инфузия) до прогрессирования или неприемлемой токсичности [36]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).

• При прогрессировании на фоне платиносодержащей схемы химиотерапии (таблица №1)   или после ее окончания рекомендуется #пембролизумаб** 200 мг в / в 1 раз в 3 нед (30-минутная инфузия) до прогрессирования или неприемлемой токсичности [37, 38; 39]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

• При прогрессии после платиносодержащей терапии рекомендуется #афатиниб** 40 мг в день (эффективность при плоскоклеточном раке головы и шеи оценена только по данным зарубежных исследований) [40]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Одновременную ХЛТ при нерезктабельных опухолях рекомендовано проводить по схеме цисплатин** + ЛТ.

Дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 нед, на клинически неизмененные ЛУ − 46-50 Гр (2,0 Гр/фракция), цисплатин** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²) [41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Возможно использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости и соматического состояния пациента. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению одновременной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.) предпочтительным является замена препаратов платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ

3.4. Принципы хирургического лечения

• Оценка. Рекомендована оценка всех пациентов до лечения хирургом-онкологом, специализирующимся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность назначения потенциального хирургического лечения; если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края и план устранения дефекта после резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции

• Оценка операбельности. Рекомендована оценка наличия поражения опухолью структур, при котором отмечается плохой прогноз или процесс классифицируется как стадия Т4b (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ с внктривенным болюсным контрастированием) и диагностируется, если опухоль окружает ≥270° окружности сонной артерии; непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки

• Удаление первичного очага. По возможности рекомендовано выполнять удаление первичной опухоли единым блоком [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Адекватное вмешательство может потребовать выполнения краевой, плоскостной или сагиттальной резекции нижней челюсти при опухолях, поражающих надкостницу или прилежащих к ней. Сегментарная резекция показана при массивной инфильтрации опухолью надкостницы нижней челюсти (что определяется при фиксации к ней опухоли) или при обнаружении во время операции либо при полном дооперационном обследовании признаков прямого прорастания кости опухолью. Степень резекции нижней челюсти будет зависеть от степени поражения, оцениваемой клинически и во время операции.

• Края резекции. Рекомендовано достигать статуса R0 при хирургическом лечении [1, 5, 42].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥1,5 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли, по краю резекции составляет <1,5 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное <5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции нижней челюсти.

• Рекомендовано с целью радикального хирургического лечения при высокой вероятности или наличии метастазов в ЛУ шеи выполнять всем пациентам профилактическую ипсилатеральную лимфаденэктомию шейную. При локализации опухоли на срединной линии или переходе опухоли за срединную линию рекомендована двусторонняя лимфаденэктомия шейная [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: встречаемость метастазирования в ЛУ, особенно при ранних стадиях рака губы, низкая, в среднем <10 %. Риск опухолевого поражения ЛУ зависит от локализации, размера и степени дифференцировки первичной опухоли. У пациентов с ранними стадиями процесса и отсутствием клинических признаков регионарных метастазов можно избежать проведения элективной шейной диссекции или облучения шеи.

Показанием к выполнению профилактической лимфаденэктомии шейной при T1−2 является глубина инвазии опухоли (по данным УЗИ/КТ ≥4 мм), при локализации опухоли на срединной линии или переходе опухоли за срединную линию рекомендована двусторонняя лимфаденэктомия шейная.

3.5. Иное лечение

Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях губы соответствуют рекомендациям, в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

• С целью коррекции ксеростомии рекомендуются обильное питье, заменители слюны (например, растворы с фосфатом кальция, гели, содержащие лизоцим, лактоферрин и пероксидазу), ополаскиватели полости рта, не содержащие спирт, стимуляторы слюноотделения и вкуса (например, жевательная резинка с ксилитолом, леденцы с сорбитолом/яблочной кислотой, ксилитолом) [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.6. Диетотерапия

Необходимость назначения лечебного питания определяется нутритивным статусом пациента, а также целесообразностью коррекции сопутствующих состояний и профилактики осложнений проводимого лечения, в связи с чем принципы лечебного питания и показания представлены в разделе «Медицинская реабилитация, показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов».