Серповидно-клеточные нарушения

3. Лечение

Цель лечения – обеспечить нормальный рост и развитие ребенка, сохранить трудоспособность в подростковом и взрослом возрасте, обеспечить хорошее качество жизни пациента.

3.1 Консервативное лечение

• Всем пациентам с СКБ старше 2 лет при наличии тяжелых болевых кризов, требующих госпитализации 3 и более раз в год либо 2 или более эпизодов острого грудного синдрома рекомендуется фармакологическая стимуляция синтеза HbF #гидроксикарбамидом** внутрь в режиме 15-35 мг/кг/сут (округляя в большую сторону до целой капсулы) ежедневно постоянно [1, 2, 67, 71–73, 3–7, 64–66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: постоянный длительный прием #гидроксикарбамида** обеспечивает у 90% пациентов существенное повышение содержания HbF, достаточное для существенного улучшения течения СКБ.

Критерии гематологического ответа:

1. полный – Hb >100 г/л, отсутствие болевых кризов и других осложнений СКБ;

2. частичный – Hb 85-100 г/л, отсутствие значимых болевых кризов и других осложнений СКБ;

3. отсутствие ответа – Hb <85 г/л, частые болевые кризы различной интенсивности, могут быть и другие осложнения СКБ. 

#Гидроксикарбамид** экскретируется почками, поэтому у пациентов c нарушением функции почек необходимо более внимательно мониторировать дозу #гидроксикарбамида**.

Пациенты, получающие #гидроксикарбамид**, должны использовать адекватную контрацепцию. В случае принятия решения о рождении ребенка #гидроксикарбамид** должен быть отменен за 1 и более месяц до зачатия ребенка [1, 2, 74–76]. Есть описания случаев, когда #гидроксикарбамид** не был отменен и принимался пациентками в течение всей беременности, пороков развития плода отмечено не было. Методами выбора могут быть пероральные гормональные контрацептивы (G03A по АТХ классификации) или парентеральные (внутримышечные) гормональные контрацептивы для системного применения – гестагены  (L02AB по АТХ классификации), барьерная контрацепция [1, 2, 77]. Использование внутриматочных контрацептивов не рекомендуется в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений, связанных с СКБ [1, 2, 77].

3.2 Трансфузионная терапия донорскими эритроцитами

Трансфузии эритроцитной взвеси – эффективный метод лечения острых, потенциально летальных случаев анемии и тяжелых вазо-окклюзивных кризов. Режим трансфузий зависит от лечебного плана и осложнений, приведших к началу трансфузионной терапии. Для проведения регулярных (хронических) трансфузий донорских эритроцитов (эритроцитной взвеси) целесообразно установить туннельный катетер одно-/двухпросветный или имплантировать венозную порт-систему.

В 18% случаев трансфузии у пациентов СКБ осложняются аллоиммунизацией, для снижения риска развития необходимо трансфузировать эритроцитную взвесь совместимую по группе крови, резус-фактору, Kell-антигену и редким факторам (других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Kidd, Duffy (полный расширенный фенотип и генотип эритроцитов (C, c, D, E, e, K, k, Jka, Jkb, Fya, Fyb, Kpa, Kpb, MNS, Lewis), с деплецией лейкоцитов [209].

• Пациентам с СКБ рекомендуется простая малообъемная трансфузия эритроцитарной взвеси (<7 мл RBC/кг, целевой Hb 100-110 г/л) в следующих клинических ситуациях [78–83]:

- острый грудной синдром;

- нарушение функции любого органа;

- секвестрация в селезенке или печени;

- сепсис или малярия;

- рефрактерный болевой вазо-окклюзивный криз;

- острая анемия с клиническими проявлениями анемического синдрома;

- предоперационная подготовка.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ рекомендуется объемная (обменная, заменная) трансфузия эритроцитной взвеси (концентрация HbS в крови пациента не должна превышать 30%, целевой Hb 120-130 г/л) в следующих клинических ситуациях [78–83]:

- инсульт;

- недавняя полная потеря слуха;

- тромбоз центральной артерии сетчатки;

- подготовка к обширным хирургическим вмешательствам (грудная клетка, сердце, глаза и т.п.);

- острый рефрактерный приапизм.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ рекомендуются хронические регулярные трансфузии эритроцитной взвеси по индивидуальному подбору с лейкодеплецией (концентрация HbS в крови пациента не должна превышать 30%, целевой Hb 120-130 г/л) в следующих клинических ситуациях [78–83]:

- церебральная васкулопатия;

- повторный тяжелый острый грудной синдром и/или тяжелый болевой (вазо-окклюзивный) криз;

- хроническая органная недостаточность: почки, сердце, легкие, печень;

- легочная гипертензия;

- тяжелая задержка роста;

- 3-й триместр беременности;

- психоз;

- тяжелая хроническая анемия, не отвечающая на терапию #гидроксикарбамидом**.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ при развитии синдрома гипергемолиза рекомендуется пульс-терапия #метилпреднизолоном**: детям 15 мг/кг в день, взрослым 500-1000 мг/сут, внутривенно, капельно, 3-5 дней в сочетании с #иммуноглобулином человека нормальным** (в/в введение – код АТХ J06BA02) в курсовой дозе 2 г/кг в/в, разделенной на 3-5 дней [84–86, 214]

Для детей Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Для взрослых Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: частота развития отсроченных гемолитических посттрансфузионных реакций (синдром гипергемолиза) у пациентов с СКБ составляет 4-22%, что существенно выше, чем при других заболеваниях. При развитии синдрома гипергемолиза в некоторых случаях аллоантител обнаружить не удается. Синдром гипергемолиза расценивается как жизнеугрожающее острое гемолитическое осложнение СКБ.

• Пациентам с СКБ старше 2 лет после 10-15 трансфузий индивидуально подобранной лейкодеплетированной (лейкоредуцированной) эритроцитной взвеси при развитии хронической посттрансфузионной перегрузки железом (ферритин сыворотки 1000 мкг/л и более) рекомендуется хелаторная терапия деферазироксом** (лекарственная форма таблетка диспергируемая – начальная доза 30 мг/кг/сут внутрь ежедневно, далее с шагом 5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от ферритина сыворотки; лекарственная форма таблетка, покрытая пленочной оболочкой, – начальная доза 7-24 мг/кг/сут внутрь ежедневно, далее с шагом 3,5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от концентрации ферритина сыворотки) [87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: хелаторная терапия считается адекватной при сохранении ферритина сыворотки в диапазоне 800-1000 мкг/л, отмена хелаторной терапии при достижении концентрации ферритина сыворотки 600 мкг/л.

При проведении хелаторной терапии необходимо выполнять:

1. Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследование железосвязывающей способности сыворотки, Исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ), Исследование уровня ферритина в крови

1. каждые 3 мес. при подборе дозы хелатора, далее каждые 6 мес.;

2. Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) до начала хелаторной терапии, ежемесячно – в первые 3 месяца, на этапе подбора дозы, затем, через 3 мес., далее каждые 6-12 мес.;

3. Общий (клинический) анализ мочи (протеинурия) еженедельно при подборе дозы, далее ежемесячно;

4. активность печеночных трансаминаз (Комплекс исследований для оценки повреждения клеток печени (степень цитолиза)); 

5. МРТ в режиме Т2* для оценки перегрузки железом печени и миокарда 1 раз в год.

3.3 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

• Пациентам с СКБ моложе 17 лет в случае наличия родственного HLA-совместимого донора и при развитии одного из осложнений СКБ (инсульт (или МРТ признаки инсульта без клинических проявлений), церебральная васкулопатия со снижением когнитивной функции, тяжелый или повторный острый грудной синдром, хроническая дыхательная недостаточность 1-2 ст., 3 и более болевых (вазо-окклюзивных) криза, требовавших госпитализации, в год в течение последних 3-4 лет) рекомендуется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [1, 2, 88–90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: показано, что после родственной HLA-совместимой ТГСК выживаемость без возврата СКБ составляет 80-92%, смертность, в основном от хронической РТПХ, составляет 5-10% [90–92].

• Пациентам с СКБ не рекомендуется  ТГСК в следующих случаях [90]:

- индекс Карновского <70%;

- портальный фиброз средней или выраженной степени;

- нарушение клубочковой функции почек средней или тяжелой степени;

- выраженное нарушение интеллекта;

- множественный эпифизарный аваскулярный некроз;

- хроническая дыхательная недостаточность 3-4 ст.;

- кардиомиопатия;

- ВИЧ инфекция;

- донор является пациентом с гемоглобинопатией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4 Хирургическое лечение

Пациенты с СКБ могут нуждаться в хирургических вмешательствах как для лечения осложнений СКБ, так и в связи с не связанными с СКБ состояниями. Риск развития осложнений и риск смерти от анестезии у таких пациентов существенно выше, чем в общей популяции, в основном за счет присутствия анемии, способности эритроцитов превращаться в серповидные и закупоривать просвет мелких сосудов и капилляров, наличие хронического повреждения органов у некоторых пациентов, усугубления имеющейся гипоксии и наконец эффекта асплении. Наиболее высоки риски у пациентов с HbSS и S/β⁰-талассемией [1, 2, 66, 67, 93, 3–8, 64, 65]. Проведено много клинических исследований, направленных на снижение риска хирургических вмешательств и анестезии. Частота развития послеоперационных осложнений увеличивается с возрастом пациента (~1,3 на каждые 10 лет жизни) [1, 2, 64–67, 93, 94]. Осложнения развиваются чаще у пациентов, которым проводили региональную анестезию, нежели при общей анестезии [1, 2, 93, 94]. Аденотомия и тонзиллэктомия у пациентов с СКБ расцениваются как оперативные вмешательства высокого риска в связи с кровопотерей, невозможностью пить, потерей жидкости [1, 2, 64–67, 93, 94].

Во время предоперационной подготовки необходимо обратить внимание на гематокрит, периферическую перфузию и кислородный статус [1, 2, 64–67, 93–96]. Минимум за 8 часов до оперативного вмешательства необходимо предоперационное введение жидкостей (гемодилюция) и вне зависимости от степени риска оперативного вмешательства проведение трансфузии эритроцитной взвеси: при низком риске – простая (малообъемная) трансфузия для обеспечения Hb ~100 г/л, при среднем и высоком – обменная (снижение концентрации HbS менее 30%) [1, 2, 64–67, 93].

Интраоперационно нужно мониторировать АД, ритм и частоту сердечных сокращений, оксигенацию, и температуру (предупреждение охлаждения) на протяжении всего оперативного вмешательства  [1, 2, 64–67, 93, 94].

Послеоперационное ведение – обеспечение дыхания кислородом с контролем газов крови (sO₂), гидратация и респираторная поддержка/терапия  [1, 2, 64–67, 93, 94].

Частые хирургические вмешательства при СКБ – аденотонзиллэктомия, спленэктомия, холецистэктомия (обычно лапароскопическая), замена крупных суставов, установка центрального венозного туннельного катетера, имплантация подкожной венозной порт-системы [1, 2].

• Пациентам с СКБ с подтвержденной аневризмой или артериовенозной мальформацией рекомендуется выполнение хирургического лечения (иссечение аневризмы или удаление артериовенозной мальформации) [1, 2, 64–68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ с отслойкой сетчатки или обширным кровоизлиянием в стекловидное тело рекомендуется хирургическое вмешательство – витреоэктомия [1, 2, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: хотя современная витреоретинальная микрохирургия может улучшить зрение для многих пациентов с поздними стадиями ретинопатии при СКБ, следует подчеркнуть, что операция несет в себе существенный риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе тяжелой ишемии глаза, повторных кровоизлияний и повышения внутриглазного давления. Для уменьшения подобного риска перед оперативным вмешательством необходимо проведение частичного заменного переливания крови (HbA должен составить в кровотоке пациента минимум 50-60%).

• Пациентам с СКБ с окклюзией центральной артерии сетчатки рекомендуется экстренное (не позднее 1 часа от момента возникновения) вмешательство – оксигенотерапия в комбинации с быстрым снижением внутриглазного давления (хирургически и терапевтически) [1, 2, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ с потерей зрения вследствие кровоизлияния или отслойки сетчатки рекомендуется экстренное (не позднее 48 часов от момента возникновения) хирургическое вмешательство [1, 2, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ, при наличии показаний, рекомендуется выполнение лапароскопической холецистэктомии с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией [1, 2, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: показанием к холецистэктомии при СКБ является развитие желчекаменной болезни; лапароскопическая холецистэктомия для хорошо подготовленного пациента – стандартный подход. Агрессивный подход обеспечивает преимущество снижения риска осложнений желчекаменной болезни, а также устранение болезни желчного пузыря в дифференциальной диагностике боли в правом верхнем квадранте живота.

3.4 Профилактика осложнений СКБ

• У пациентов с СКБ при развитии лихорадки неясного генеза рекомендуется быстрое реагирование и агрессивное лечение, включающее [66, 97–99]:

- госпитализацию в случае подъема температуры выше 38,5°С;

- базовое обследование, включающее: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, КТ органов грудной органов грудной (при невозможности – прицельную рентгенографию органов грудной клетки), исследование кислотно-основного состояния и газов крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева;

- незамедлительное (до готовности результатов обследования) назначение антибактериальных препаратов системного действия парентерально в случае наличия у ребенка симптомов интоксикации и/или лихорадки выше 40,0°С, либо детям без симптомов интоксикации с температурой ниже 40,0°С в следующих клинических ситуациях:

§ изменение sO₂ или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

§ число лейкоцитов более 30х10⁹/л или менее 5х10⁹/л;

§ число тромбоцитов менее 100х10⁹/л;

§ гемоглобин менее 50 г/л;

§ сепсис в анамнезе;

- проведение спинномозговой пункции с микробиологическим (культуральным) исследованием спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы в случае наличия симптомов интоксикации с менингеальными симптомами;

- дети могут получать лечение в дневном стационаре, если у них нет интоксикации при температуре менее 40°С, никогда не было сепсиса, КТ органов грудной клетки (при невозможности - рентгенография органов грудной клетки) или кислотно-основное состояние и газы крови без патологии, пограничное количество лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобин; они могут быть отпущены под амбулаторное наблюдение после назначения парентеральной антибактериальной терапии активной против Streptococcus pneumonia и Hemophilus influenzae (например, цефтриаксон** 75 мг/кг/сут) при условии, что дети остаются клинически стабильными в течение 3 часов после введения препарата, эндемичный в регионе Streptococcus pneumonia чувствителен к назначенному препарату, родители обучены наблюдению за пациентом СКБ, четко выполняют рекомендации врача, назначенное в дневном стационаре лечение будет продолжено по месту жительства в амбулаторном режиме.

- документированная бактериемия должна быть пролечена парентерально в течение 7 дней, дети с менингитом должны получить не менее 14 дней терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: после 3 мес. жизни при существенном снижении HbF появляется риск развития гипофункции селезенки с повышением восприимчивости к некоторым жизни угрожающим бактериальным инфекциям (сепсису, менингиту и др.). Исследования, проведенные в США, показывают, что при HbSS резко возрастает частота тяжелых бактериальных инфекций, включая менингит и сепсис в течение первого полугодия жизни, при HbSC и S-β⁺-талассемии в течение первых 2-х лет жизни [1–5, 100–106].

Важное место занимает профилактика инфекций (пенициллинопрофилактика и вакцинация), поэтому необходимо контролировать четкость и своевременность ее проведения вне зависимости от возраста пациента.

Фебрильные пациенты с СКБ должны рассматриваться в свете функциональной асплении при обследовании и лечении. Это подразумевает, что в кратчайшие сроки таким пациентам необходимо провести физикальный осмотр, сделать общий (клинический) анализ крови, микробиологические (культуральные) исследования крови на стерильность и/или слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизм и/или мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева, КТ органов грудной полости (или рентгенографию легких), и начать эмпирическую антибактериальную терапию. У детей с СКБ часто бывает незначительный фебрилитет, а риск летального исхода от недиагностированного Streptococcus pneumonia сепсиса колоссален.

• Всем пациентам с СКБ рекомендуется регулярная санация очагов инфекции (зубная полость, миндалины, аденоиды, придаточные пазухи носа, мочевыводящая система) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: очаги хронической инфекции как правило провоцируют развитие тяжелых вазо-окклюзивных кризов, могут быть причиной сепсиса.

• Пациентам с СКБ с повышением концентрации гомоцистеина в крови рекомендуется назначение препаратов группы «фолиевая кислота и ее производные» (В03ВВ по АТХ классификации) для коррекции их концентрации [1, 2, 113–115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Всем пациентам с СКБ рекомендуется дотация витамина D и его аналогов – колекальциферола** из расчета 500 МЕ/сут с 4 – недель жизни до подросткового возраста и 3000 МЕ/сут для взрослых пациентов СКБ, достаточное пребывание пациента на солнце и адекватное содержание кальция в рационе питания с целью профилактики дефицита витамина D [1, 2, 9, 10, 69-74, 190-192].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ при отсутствии признаков пубертата у девочек в возрасте 14 лет и у мальчиков в возрасте 14,5 лет рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный для решения вопроса о необходимости гормонозаместительной терапии [1, 2, 7, 8, 64–68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с HbSS отмечается задержка пубертата на 2-3 года, у пациентов с HbSC – на ~6 месяцев. Задержка созревания скелета в период пубертата продляет период роста длинных костей, что позволяет достичь приемлемый конечный рост пусть и с задержкой во времени. При отсутствии признаков пубертата у девочек в возрасте 14 лет и у мальчиков в возрасте 14,5 лет необходимо эндокринологическое обследование, для решения вопроса о необходимости гормонозаместительной терапии [1, 2, 9, 10, 69-74]. Если пациент получает регулярные трансфузии эритроцитной взвеси, нарушение функции гипофиза и/или гонад может быть вследствие перегрузки железом  [1, 2, 9, 10, 69-74].

• Всем пациентам с СКБ с проявлениями приапизма рекомендуются инъекции #лейпрорелина** (аналог гонадотропин-рилизинг гормона, который угнетает гипоталамо-тестикулярную связь и продукцию тестостерона) 7,5 мг в/м, длительная терапия #гидроксикарбамидом** внутрь в режиме 15-35 мг/кг/сут (округляя в большую сторону до целой капсулы) ежедневно постоянно для предотвращения повторных эпизодов приапизма [1, 2, 7, 8, 64–68, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у подростков и молодых взрослых с СКБ в утренние часы может развиться приапизм (повторяющиеся эпизоды продолжительностью 2-4 часа, разрешающиеся самостоятельно, или в виде тяжелой атаки длительностью более 4 часов); подростки и взрослые пациенты СКБ должны быть оповещены о том, что при сохранении признаков приапизма в течение 2-х и более часов должны обратиться за неотложной помощью к врачу. Для купирования легких проявлений и профилактики развития тяжелого приапизма пациенты должны всегда перед сном опорожнять мочевой пузырь, принять теплую ванну или душ, парацетамол** или ибупрофен** для обезболивания. Необходимо сообщить пациенту о риске развития импотенции в исходе тяжелых эпизодов приапизма [210].

3.5 Профилактика поражения ЦНС

Помимо изменения скорости кровотока по средней мозговой артерии, к факторам риска относятся [1, 2, 7, 8, 119–122]:

- транзиторные ишемические атаки (транзиторное нарушение мозгового кровообращения);

- низкий уровень гемоглобина;

- частота и время с момента развития острого грудного синдрома;

- повышенное систолическое давление.

Для детей первых двух лет жизни факторами высокого риска развития ишемического инсульта являются дактилит, тяжелая анемия, лейкоцитоз [1, 2, 7, 8, 119–122].

К другим клиническим и лабораторным индикаторам риска развития ишемического инсульта относят: инсульт у родного брата/сестры, мелкие неврологические отклонения, тяжелую анемию, высокий лейкоцитоз, определенные β^S-гаплотипы и отсутствие делеции α-глобиновых генов [1, 2, 7, 8, 119].

Примерно 13% детей (до 20% пациентов до 20-летнего возраста) с СКБ имеют «немое» поражение мозга, по данным МРТ очаги локализуются преимущественно в лобной и теменной долях в корковых, подкорковых и пограничной зонах. Эти повреждения ассоциированы с низкой оценкой при нейропсихологическом тестированием. Доказано повышение риска развития ишемического инсульта у детей, которые имеют отклонения по данным МРТ [1, 2, 7, 8, 119]. Присутствие этих поражений при МРТ требует проведение обследования ребенка для выявления проблем обучения, когнитивных нарушений и оценки сосудов головного мозга для своевременного начала первичной профилактики инсульта. Выявленное «немое» поражение головного мозга у ребенка требует переоценки истории болезни для выявления ранее не замеченных симптомов, а также пересмотр клинических и лабораторных рисков развития инсульта. Частота инсульта у детей с измененным МРТ и ТКИ, а также риски и преимущества профилактически хроническими трансфузиями эритроцитной взвеси не исследованы. В настоящее время проводятся исследования по изучению эффективности регулярных трансфузий эритроцитной взвеси при «немых» инсультах.

• Пациентам с СКБ с повышением скорости кровотока по средней мозговой артерии до 200 см/сек рекомендуется проведение регулярных (хронических) трансфузий эритроцитной взвеси для предупреждения развития ишемического инсульта [1, 2, 7, 8, 120, 121, 209, 211].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: хронические трансфузии эритроцитной взвеси со снижением содержания HbS менее 30% от общего Hb значительно снижают риск повторного инсульта [1, 2, 7, 8, 120, 209, 211]. Хронические трансфузии эритроцитной взвеси должны продолжаться до 18-летнего возраста ребенка, но не менее 5 лет от начала трансфузий [1, 2, 7, 8, 120].

Некоторые пациенты, несмотря на адекватное снижение HbS трансфузиями эритроцитной взвеси, развивают повторные эпизоды поражения ЦНС.  В этом случае необходимо определить содержание HbS в крови пациента (убедиться, что трансфузионная программа у пациента была адекватной), выяснить причину развития ишемии. Необходимо помнить о других факторах риска, кроме обусловленной СКБ васкулопатии: повышение содержания гомоцистеина и другие состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией. Повышение гомоцистеина может быть редуцировано приемом фолиевой кислоты** (у взрослых пациентов в соответствии с инструкцией к препарату). Есть данные, что некоторые пациенты с СКБ имеют повышенное содержание антифосфолипидных антител и дефицит протеина С и S [1, 2, 7, 8, 120, 123–125].

• Детям с СКБ с гиперкоагуляцией рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии варфарином** для профилактики венозных тромбозов и эмболий [126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ, перенесшим инфаркт/ишемию мозга, рекомендуется проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для предотвращения повторных атак [1, 2, 7, 8, 88, 89, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Взрослым пациентам с СКБ рекомендуется проведение профилактики и лечения ишемического инсульта по соответствующим клиническим рекомендациям [1, 2, 7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Взрослым пациентам с СКБ с транзиторной ишемической атакой (ТИА) рекомендуется проведение профилактики ишемического инсульта антитромботическими средствами или варфарином** [1, 2, 7, 8, 128–130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: препараты для вторичной профилактики инсульта у взрослых пациентов с СКБ представлены в таблице 5 [131, 132].

Таблица 5. Препараты для вторичной профилактики инсульта у взрослых пациентов СКБ.

В качестве альтернативы у взрослых пациентов с СКБ для вторичной профилактики ишемического инсульта могут применяться хронические (регулярные) трансфузии эритроцитарной взвеси аналогично педиатрической практике [1, 2, 7, 8, 82]. Хирургические вмешательства могут быть использованы в некоторых случаях для коррекции синдрома Моямоя [1, 2, 7, 8].

• Взрослым пациентам с СКБ рекомендуется проведение вторичной профилактики ишемического инсульта ацетилсалициловой кислотой** или варфарином** [1, 2, 7, 8, 128–130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)