Неэпителиальные опухоли яичников
Применяется · Размещена 2024-12-04
Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1. Герминогенные опухоли яичника
3.1.1. Хирургическое лечение герминогенных опухолей яичников (ГОЯ)
Пациентам, желающим сохранить фертильность, вне зависимости от распространенности процесса рекомендуется односторонняя сальпинго-оофорэктомия [7-10, 16, 18, 22, 23, 27-31, 110].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).
Пациентам, не желающим сохранить фертильность, вне зависимости от распространенности ГОЯ рекомендуется выполнение экстирпации матки с придатками (тотальная гистерэктомия с придатками) лапароскопическим (с использованием видеоэндоскопических технологий) или лапаротомным доступом в зависимости от клинической ситуации [7-10, 16, 18, 22, 23, 27-31, 110].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Хирургическое стадирование имеет большое значение для определения тактики последующего лечения. Хирургическое лечение включает срединную или нижнесрединную лапаротомию. Лапароскопический доступ возможен при ранней стадии болезни и опухоли яичников небольшого размера.
- Срочное интраоперационная гистологическое исследование удаленного яичника является обязательным для определения адекватного хирургического объема.
- Односторонняя сальпинго-оофорэктомия является рекомендуемым объемом хирургического вмешательства вне зависимости от распространенности процесса у пациентов, желающих сохранить фертильность.
- У пациентов без репродуктивного потенциала или не желающих сохранить фертильность рекомендуется выполнение экстирпации матки с придатками.
- Резекция контралатерального яичника выполняется только при макроскопических признаках поражения.
- При дисгенезии гонад (кариотип ХY, устанавливается на этапе обследования генетиком) производят двустороннюю аднексэктомию (сальпинго-оофорэктомию).
Выполнение оменэктомии (иссечения сальника) по поперечной ободочной кишке рекомендовано с целью стадирования.
- Для определения стадии болезни также обязателен забор смывов с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза для дальнейшего цитологического исследования, производится биопсия подозрительных участков брюшины. Подвздошная и/или парааортальная лимфодиссекция (лимфаденэктомия забрюшинная) выполняется только у пациентов при наличии увеличенных лимфоузлов. Принцип хирургического лечения включает удаление всех видимых метастатических образований без резекции смежных органов.
Учитывая высокую чувствительность опухоли к химиотерапии, объем циторедуктивного вмешательства не должен носить калечащего характера, а также не приводить к потенциальному росту частоты послеоперационных осложнений, которые могут задержать начало химиотерапии.
При неадекватном стадировании повторная циторедукция с целью рестадирования рекомендуется только в случае, если в дальнейшем не может рассматриваться такая опция как наблюдение.
3.1.2. Тактика лечения после хирургического стадирования
Дальнейшая лечебная тактика зависит от гистологического типа опухоли и стадии заболевания. Все ГОЯ разделяются на два подтипа: «дисгерминома», диагноз которой устанавливается на основании морфологического заключения и данных маркеров (АФП в пределах нормальных значения, β-ХГЧ не должен превышать 200 мМЕ/мл). К «недисгерминоме» относят незрелую тератому, опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хорионкарциному, полиэмбриому, смешанную герминогенную опухоль. Лечение других видов «недисгерминомы», за исключением незрелой тератомы, аналогично лечению опухоли желточного мешка. В случае смешанного типа ГОЯ лечение планируется по наиболее неблагоприятному варианту [17, 21]. В таблице 2 представлена тактика лечения после стадирования пациентов ГОЯ.
Редкость герминогенных опухолей осложняет проведение крупных клинических исследований, поэтому вся доказательная база по химиотерапии (ХТ) экстраполирована из клинических исследований при герминогенных опухолях у мужчин, поскольку эти опухоли имеют единую природу гистогенеза, но у мужчин такие опухоли встречаются чаще, чем у женщин и их терапия основана на более обширной доказательной базе.
Таблица 2. Тактика лечения пациентов ГОЯ после хирургического стадирования
Вид ГОЯ | Стадия заболевания | |||
|---|---|---|---|---|
| IA G1 | IA G2-3 | IB-IC | IIA-IV |
Дисгерминома | Наблюдение | 2 курса карбоплатин** AUC7 | 3 курса BEP | |
Незрелая тератома | Наблюдение | 3 курса BEP | 3 курса BEP | 3-4 курса BEP* |
Опухоль желточного мешка | 3 курса BEP | 3 курса BEP | 3 курса BEP | 3-4 курса BEP* |
*При отсутствии резидуальной опухоли показано 3 курса химиотерапии (ХТ) по схеме BEP, при наличии резидуальной опухоли рекомендовано 4 курса ХТ по схеме BEP (см.таб.3).
IA стадия. При адекватном стадировании и подтверждении IA стадии дисгерминомы яичников рекомендовано динамическое наблюдение (график наблюдения см. пункт 3.1.3) [32, 33, 111].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
IB–IC стадии. При адекватном хирургическом стадировании возможно динамическое наблюдение. При отсутствии адекватного хирургического стадирования или в случае отказа от динамического наблюдения рекомендуется проведение 3 курсов адъювантной ХТ по схеме BEP (см.таб.3) либо 2 курса ХТ карбоплатином** AUC7 в монорежиме [45].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
IIA–IV стадии. Рекомендовано проведение 3 курсов ХТ по схеме BEP (см.таб.3) [7, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при наличии повышенном уровне ЛДГ выше 2 верхних границ нормы или при наличии висцеральных метастазов рекомендуется проведение 4 курсов ВЕР (см.таб.3) [7].
У больных старше 40 лет, а также при сопутствующем интерстициальном поражении легких рекомендуется проведение 4 циклов в режиме ЕР (см.таб.3). [45]
IA G1 стадия. При адекватном стадировании и подтверждении IA G1 стадии незрелой тератомы яичников рекомендовано динамическое наблюдение (график наблюдения см. пункт 3.1.3) [4, 36, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
IA G2–IC стадии. Рекомендовано проведение ХТ по схеме BEP (3 курса) (см.таб.3) [4, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
IIA–IV стадии. Рекомендовано проведение ХТ по схеме BEP (см.таб.3) [6, 7, 11, 17, 35, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: число курсов химиотерапии зависит от наличия резидуальной опухоли после хирургического лечения: при отсутствии резидуальной опухоли показано 3 курса ХТ по схеме ВЕР (см.таб.3), при наличии остаточной опухоли рекомендовано проведение 4 курсов ХТ по схеме BEP (см.таб.3). Наличие повышенных уровней опухолевых маркеров АФП или ХГЧ свидетельствует о наличии резидуальной опухоли.
Опухоль желточного мешка относится к подтипу опухоли неблагоприятного прогноза.
Пациентам с опухолью желточного мешка рекомендовано назначение химиотерапии при любой стадии заболевания [36, 113].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Пациентам с ранними стадиями и/или отсутствием резидуальной опухоли рекомендовано 3 курса ХТ по схеме BEP (см.таб.3) [113].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Пациентам с ранними стадиями при наличии резидуальной болезни рекомендовано 4 курса ХТ по схеме BEP (см.таб.3) [113].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
3.1.3. Принципы динамического наблюдения после хирургического лечения при IA стадии у пациентов дисгерминомой и незрелой тератомой
Пациентам рекомендовано тщательное динамическое наблюдение согласно графику при условии выполненного хирургического стадирования [45].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: график наблюдения при дисгерминоме (проводится в условиях поликлиники территориального онкологического диспансера или у районного врача-онколога). Физикальный и гинекологический осмотр, уровни АФП, β-ХГЧ, ЛДГ; УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3 месяца в течении 1-го года; каждые 4 месяца – 2-й и 3-й год; каждые 6 месяцев – 4-й год; далее – ежегодно (до 10 лет). Рентгенография или КТ органов грудной клетки выполняется каждые 6 месяцев первые два года, далее ежегодно (до 5 лет).
График наблюдения при незрелой тератоме: физикальный и гинекологический осмотр, уровни АФП, β-ХГЧ каждые 1-2 месяца; УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 2 месяца в течении 1-го года; каждые 3 месяца – 2-й и 3-й год; каждые 6 месяцев – 4-й год; далее – ежегодно (до 10 лет). Рентгенография или КТ органов грудной клетки выполняется каждые 6 месяцев первые два года, далее ежегодно (до 5 лет).
3.1.4. Принципы проведения химиотерапии
ХТ после проведения хирургического этапа лечения и интраоперационого стадирования целесообразно начинать, при возможности, в кратчайшие сроки, до 10–14 дня [16, 40] по схемам, указанным в. табл. 3.
При противопоказаниях к назначению блеомицина** рекомендуется проведение ХТ по программе EP (см.таб.3) в количестве 3 при отсутствии остаточной опухоли и 4 курсов при наличии остаточной опухоли [6, 18, 23, 45, 114].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: вследствие развития поздней токсичности блеомицина** в виде пульмонитов, исключить блеомицин** из схемы терапии рекомендовано пациентам старше 40 лет или с ранее перенесенными заболеваниями легких. У пациентов с распространенной недисгерминомой равноэффективной, но более миелотоксичной альтернативой режиму ВЕР является комбинация PEI (этопозид**, цисплатин**, ифосфамид**) (см.таб.3).
Таблица 3. Основные режимы 1 линии химиотерапии при герминогенных опухолях [109].
Режим | Препараты | Введение | Дни лечения |
|---|---|---|---|
ВЕР [109] | Блеомицин**% 30 мг Этопозид** 100 мг/м2 Цисплатин**§ 20 мг/м2 | в/в, 2-20 мин в/в, 40 мин в/в 1 час | 1, 3, 5 дни 1-5 дни 1-5 дни |
ЕР [109] | Этопозид** 100 мг/м2 Цисплатин**§ 20 мг/м2 | в/в, 40 мин в/в 1 час | 1-5 дни 1-5 дни |
PEI [109] | Этопозид** 75 мг/м2 #Ифосфамид** 1200 мг/м2 Цисплатин**§ 20 мг/м2 Месна**§ | в/в, 40 мин в/в, 1-2 часа в/в, 1 ч в/в, струйно* | 1-5 дни 1-5 дни 1-5 дни 1-5 дни |
Блеомицин может быть представлен в виде блеомицина гидрохлорида (изомер А5) и блеомицина сульфата (смесь изомеров А2 и В2), обладающих разной фармакологической активностью. При использовании блеомицина сульфата в режиме ВЕР используются дозы по 30 мг 1, 3, 5 (или 1, 8, 15 дни). При использовании менее изученного блеомицина гидрохлорида используются меньшие на 30-40% курсовые дозы препарата, например, по 30 мг 1, 5 дни;
§ введение цисплатина** осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором натрия хлорида** (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза >100 мл/час в процессе введения цисплатина** и в последующие 3 часа;
§ месна** применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы ифосфамида** и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед ифосфамидом** и далее через 4 и 8 часов после начала его инфузии.
Все циклы химиотерапии проводятся каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии). Возможна задержка очередного курса лечения при наличии инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50 000/мкл в первый день планируемого курса (см. таблицу редукции доз препаратов). Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) при проведении всех последующих курсов химиотерапии. У пациентов в тяжелом общем состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса, первый курс может быть проведен в редуцированном на 40–60% виде (например, этопозид** и цисплатин** в течение двух дней) [4, 11, 21, 24, 35, 40-44, 121]. Алгоритм редукции доз представлен в таблице 4.
Таблица 4. Алгоритм редукции доз химиопрепаратов в режиме ВЕР в зависимости от гематологической токсичности* [6]
Число тромбоцитов, ×109/л | ³100 | 75-99 | 50-74 | <50 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Число нейтрофилов, ×109/л | Этопозид** | Цисплатин** | Этопозид** | Цисплатин** | Этопозид** | Цисплатин** | Этопозид** | Цисплатин** |
³1,0 | 100% | 100% | 75% | 100% | 50% | 100% | отсрочка на 4 дня | |
0,5-0,99 | 100% | 100% | 50% | 100% | отсрочка на 4 дня | отсрочка на 4 дня | ||
<0,5 | отсрочка на 4 дня | отсрочка на 4 дня | отсрочка на 4 дня | отсрочка на 4 дня | ||||
*определяется по анализам на день начала очередного курса химиотерапии, указан % дозы препарата.
- Необходимо перед каждым курсом 1 линии ХТ определять опухолевые маркеры, по окончании химиотерапии – повторить КТ исходных зон поражения для определения дальнейшей тактики лечения [18, 19, 22, 23, 30-32, 37].
- У пациентов с недисгерминомой увеличение в размерах или появление новых очагов при снижающихся или нормальных на фоне терапии опухолевых маркерах (АФП и ХГЧ) далеко не всегда является проявлением прогрессирования (синдром растущей зрелой тератомы). В данных ситуациях необходимо завершение начатого запланированного объема химиотерапии с последующим хирургическим удалением опухоли.
3.1.5. Лечение остаточной опухоли после химиотерапии
При наличии остаточной опухоли при дисгерминоме (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) после завершения ХТ и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не рекомендуется, рекомендуется динамическое наблюдение [11].
Уровень убедительности рекомендаций – 5 (уровень достоверности доказательств – С).
Комментарий: при размере остаточной опухоли >3 см возможно выполнение ПЭТ/КТ. При патологическом накоплении радиофармармацевтического препарата (РФП) в остаточной опухоли целесообразно ее удаление. При отказе пациентки или технической невозможности хирургического лечения рекомендуется повторное ПЭТ/КТ через 2-3 месяца. При сохраняющемся повышенном уровне накопления целесообразно повторно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении или динамическое наблюдение.
При наличии остаточной опухоли при недисгерминоме (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) <1 см после завершения химиотерапии и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не рекомендуется, рекомендуется динамическое наблюдение [11].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при размере остаточной опухоли >1 см показано ее удаление. В случае поражения нескольких анатомических областей хирургическое лечение начинается с зоны максимального поражения. Пациентки с полным регрессом, либо те, у которых в резецированной резидуальной опухоли обнаружены некроз или тератома, подлежат наблюдению. В сомнительных случаях при наличии небольшой опухоли и нормальном уровне маркеров рекомендована консультация в экспертном центре.
При обнаружении в остаточной опухоли элементов злокачественной герминогенной опухоли рекомендуется проведение химиотерапии второй линии (режимы TIP или VeIP): 2 курса в случае радикального объема операции, 4 курса – при нерадикальном хирургическом вмешательстве [21, 29, 35, 45–48, 115, 109].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Перед началом химиотерапии рецидива рекомендуется исключить синдром «растущей зрелой тератомы» – появление или увеличение в размерах метастазов на фоне снижающихся/нормальных опухолевых маркеров [109].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
В случае подтверждения синдрома синдром «растущей зрелой тератомы» всем пациентам рекомендуется хирургическое лечение – удаление рецидивных опухолевых узлов в полном объеме, которые могут быть представлены глиальной (глиоматоз брюшины), хрящевой тканью (хондроматоз), элементами зрелой тератомы [115]. При многократных рецидивах рекомендованы повторные хирургические вмешательства до полного излечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Повторные рецидивы синдрома растущей зрелой тератомы, глиоматоза брюшины вполне вероятны, в особенности, если узлы были удалены не в полном объеме. При подтверждении данного синдрома химиотерапия не показана.
При рецидиве герминогенных опухолей рекомендуется химиотерапия на основе комбинации #ифосфамида** и цисплатина** (табл. 5) [6, 42–44].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии:
Оптимальный режим ХТ – TIP, позволяющий добиться длительной выживаемости у 25% пациентов. Альтернативой может служить режим VeIP. Обычно проводится 4 цикла [45, 47]. Не показано преимущество того или иного режима в качестве второй линии терапии.
Таблица 5. Режимы химиотерапии, используемые при лечении рецидивов ГОЯ
Режим | Препараты | Введение | Дни лечения | Количество курсов ХТ | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
Режимы второй линии химиотерапии | ||||||
TIP [123, 115] | #Паклитаксел** 175 мг/м2 #Ифосфамид** 1500 мг/м2 Цисплатин¶ ** 25 мг/м2 Месна§ ** #Филграстим** 5 мкг/кг | в/в, 3 ч в/в, 1–2 ч в/в, 1 ч в/в, струйно* п/к | 1 день 2–5 дни 2–5 дни 2–5 дни 6–15 дни | 4 курса – предпочтительный режим второй линии, длительность курса – 21 день | ||
PEI [116] | Этопозид** 75 мг/м2 Ифосфамид** 1200 мг/м2 Цисплатин** 20 мг/м2 Месна** | в/в, 40 мин. в/в, 1–2 часа в/в, 1 ч в/в, струйно* | 1–5 дни 1–5 дни 1–5 дни 1–5 дни | 4 курса – предпочтительный режим второй линии, длительность курса – 21 день | ||
VeIP [48, 116, 45] | #Ифосфамид** 1200 мг/м2 Месна** Цисплатин** 20 мг/м2 #Винбластин** 0,11 мг/кг #Филграстим** 5 мкг/кг | в/в, в/в, струйно* в/в, в/в п/к | 1–5 дни 1–5 дни 1–5 дни 1, 2 дни 6–15 дни | 4 курса – стандартный режим второй линии, длительность курса – 21 день | ||
Режимы третьей линии химиотерапии | ||||||
TGO [123] | #Паклитаксел** 80 мг/м2 #Гемцитабин** 800 мг/м2 #Оксалиплатин** 130 мг/м2 | в/в, 1 час в/в, 30 мин в/в, 2 ч | 1,8 дни 1,8 дни 1 день | 4 курса, длительность курса – 21 день | ||
GemOX [123] | #Гемцитабин** 1000 мг/м2 #Оксалиплатин** 130 мг/м2 | в/в, 1 час в/в, 30 мин | 1,8 дни 1 день | 4 курса, длительность курса – 21 день | ||
¶введение цисплатина** осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором хлорида натрия (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза >100 мл/час в процессе введения цисплатина** и в последующие 3 часа;
§месна** применяется в суточной дозе, составляющей 100 % от дозы ифосфамида** и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед ифосфамидом** и далее через 4 и 8 часов после начала его инфузии.
После завершения химиотерапии пациентам по поводу рецидива НОЯ рекомендовано хирургическое удаление всей резидуальной опухоли [45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
В случае роста АФП и/или β-ХГЧ несмотря на проводимую терапию, в случае исчерпанности возможностей химиотерапии, локализации опухоли в одной анатомической области рекомендуется ее удаление [21, 24, 42, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: этот подход дает шанс излечить около 25 % пациентов, особенно с поздними рецидивами, умеренно повышенным уровнем АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли. При бурном прогрессировании с ростом β-ХГЧ оперативное лечение бессмысленно [46].
В лечении поздних рецидивов герминогенных опухолей (после 2 лет по окончании предшествующей химиотерапии) рекомендуется хирургическое лечение [15, 42, 45, 54, 106].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: доля поздних рецидивов от общего числа рецидивов не превышает 5%. Особенностью поздних рецидивов является низкая чувствительность к химиотерапии, что позволяет рекомендовать в случае потенциально резектабельных опухолей на первом этапе выполнять хирургическое лечение в радикальном объеме даже в случае повышенных маркеров. При невозможности радикального удаления опухоли и повышенных маркерах необходимо начинать химиотерапию второй линии с последующим выполнением операции.
3.2. Опухоли стромы и полового тяжа
3.2.1. Хирургическое лечение опухолей стромы и полового тяжа
Рекомендовано всем пациентам с опухолями стромы и полового тяжа хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками (тотальной гистерэктомии с придатками), резекции большого сальника, в случае увеличения лимфатических узлов (тазовых, парааортальных) – тазово-забрюшиннная лимфаденэктомия, выполнение процедур хирургического стадирования лапароскопическим (с использованием видеоэндоскопических технологий) или лапаротомным доступом в зависимости от клинической ситуации [40].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: лапароскопический доступ целесообразен на ранних (IA-IB) стадиях при опухолях небольших размеров. Биопсию контралатерального яичника выполнять нецелесообразно, если он визуально не изменен.
У молодых пациентов с опухолями стромы и полового тяжа нереализованным репродуктивным потенциалом при ранней стадии заболевания (при одностороннем поражении яичников) рекомендовано выполнение органосохранной операции в объеме односторонней сальпинго-оофорэктомии (со стороны поражения) с резекцией контрлатерального яичника (если он патологически изменен) и субтотальной резекциией большого сальника (с использованием видеоэндоскопических технологий или лапаротомическая, в зависимости от клинической ситуации), соблюдением принципов процедуры хирургического стадирования [40].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: с учетом высокой вероятности одностороннего поражения яичника и молодого возраста заболевших при опухолях стромы полового тяжа преимущество отдается органосохраняющим объемам хирургического вмешательства. Оценить состояние эндометрия. При УЗИ признаках для исключения патологического процесса эндометрия рекомендована аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание.
Биопсию у молодых пациентов с нереализованным репродуктивным потенциалом при ранней стадии контралатерального яичника выполнять нецелесообразно, если он визуально не изменен.
3.2.2. Опухоли полового тяжа (гранулезоклеточная опухоль)
При IA–B стадии и адекватном стадировании опухолей стромы и полового тяжа рекомендовано наблюдение после хирургического вмешательства [45], при размерах опухоли более 10-15 см показана адъювантная ХТ [13, 17, 26, 45, 54, 56].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
При I стадии при наличии факторов высокого риска рецидива рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии [13, 17, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Для пациентов IC стадиями показания к адъювантной химиотерапии до конца не изучены. К факторам высокого риска при I стадии относятся: разрыв опухоли, стадия IC, низкая дифференцировка опухоли, размер опухоли свыше 10-15 см.
Адъювантная или терапия первой линии для IС–IV стадий при опухолях полового тяжа включает в себя 3-4 курса ХТ по схеме BEP или 6 курсов ХТ #карбоплатином** и #паклитакселом** [45] (см.таб.6).
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Возможность лечения локальных рецидивов необходимо обсудить на консилиуме с участием врача-радиолога.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
3.2.3. Лечение стромальных опухолей яичников (опухоли из клеток Сертоли–Лейдига)
При IA стадии стромальных опухолей яичников рекомендовано динамическое наблюдение, у молодых пациентов с низкодифференцированной опухолью или при наличии гетерологичных элементов в опухоли) рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме BEP (3 курса), EP (4 курса) или 6 курсов по схеме #паклитаксел** и #карбоплатин** (табл. 6) [13, 45, 57].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Таблица 6. Режимы химиотерапии при опухолях стромы и полового тяжа
Режимы адъювантной/первой линии химиотерапии | |
|---|---|
BEP [123] | #Блеомицин§** 30 мг в/в 2-20 мин в 1-й, 3-й и 5-й дни + #этопозид** 100 мг/м2 в/в 40 мин в 1-5-й дни + #цисплатин** 20 мг/м2 в/в 2 ч в 1-5-й дни, 4 курса каждые 3 нед |
CPtx [123] | #Карбоплатин** AUC6 в/в 1 ч в 1-й день + #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день, 4 курса каждые 3 нед |
EP [115, 123] | #Этопозид** 100 мг/м2 в/в 40 мин в 1-5-й дни + #цисплатин** 20 мг/м2 в/в 2 ч в 1-5-й дни, 4 курса каждые 3 нед |
Режимы ХТ при распространенных стадиях и рецидивах опухолей стромы и полового тяжа (у пациентов, получавших ранее режим ВЕР) | |
CPtx [123] | #Карбоплатин** AUC6 в/в 2 ч в 1-й день + #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день, 4-6 курсов каждые 3 нед |
TIP [115, 123] | #Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день + #цисплатин** 25 мг/м2 в/в 2 ч во 2-5-й дни + #ифосфамид** 1500 мг/м2 в/в 2 ч во 2-5-й дни (+ месна по 400 мг/м2 в/в 3 раза в день во 2-5-й дни + Г-КСФ (#филграстим**) 5 мкг/кг п/к в 6-12-й дни), 4 курса каждые 3 нед |
CDE [123] | #Циклофосфамид** 1000 мг/м2 в/в 30 мин в 1-й день + #доксорубицин** 45 мг/м2 в/в 10-20 мин в 1-й день + #этопозид** 100 мг/м2 в/в 40 мин в 1-3-й дни, 4-6 курсов каждые 3 нед |
CAV [123] | #Циклофосфамид** 1000 мг/м2 в/в 30 мин в 1-й день + #доксорубицин** 50 мг/м2 в/в 10-20 мин в 1-й день + #винкристин** 1,4 мг/м2 в/в 1 мин в 1-й день, 4-6 курсов каждые 3 нед |
Режимы лекарственной терапии II–III линий при распространенных стадиях и рецидивах опухолей стромы полового тяжа и стероидноклеточных опухолях | |
#Ифосфамид** 1,6 мг/м2 в/в в 1-3-й дни 1-часовая нфузия (+ #месна** из расчета 100% от дозы ифосфамида в/в стр одновременно с ним в 1-3-й дни) + #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 3-й день каждые 3 нед [115] | |
#Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в 1 ч каждые 3 нед [115] | |
#Бевацизумаб** 7,5-15 мг/кг в 1-й день в/в 30-90 мин каждые 3 нед [45, 58] | |
#Тамоксифен** 20 мг 2 раза в сутки ежедневно [115] | |
Ингибиторы ароматазы [130, 131, 115] – #летрозол** 2,5 мг/сут внутрь ежедневно [130] – #анастрозол** 1 мг/сут внутрь ежедневно [131] – #эксеместан** 25 мг/сут внутрь ежедневно [115] | |
Аналоги ГРГ [51, 115, 132] – #лейпрорелин** 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней [115] – #гозерелин** 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней или 10,8 мг п/к 1 раз в 84 дня [132,115] – #бусерелин** 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней [115] | |
§доза #блеомицина могут быть уменьшены у пациентов старше 40 лет (например, отмена #блеомицина на 4-м курсе). При использовании вместо блеомицина сульфата отечественного препарата блеомицина гидрохлорида необходимо использовать меньшие на треть курсовые дозы препарата (например, по 30 мг 1-й и 5-й дни).
У пациентов, начиная с IB–IV стадии, рекомендована адъювантная химиотерапия: 3-4 курса BEP или 6 курсов ХТ по схеме #паклитаксел** и #карбоплатин** (см.таб.6) [12, 45, 57].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.4. Лечение распространенных стадий и рецидивов опухолей стромы и полового тяжа
В связи с низкой чувствительностью опухоли к цитостатическим агентам пациентам с распространенными стадиями и рецидивами опухолей стромы и полового тяжа рекомендовано рассматривать вопрос о целесообразности выполнения хирургического лечения с последующей химиотерапией [2, 14, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: наиболее эффективными являются оптимальные циторедуктивные операции. При распространенных стадиях и рецидиве заболевания на I этапе выполняется хирургическое вмешательство с последующими 3-4 курсами химиотерапии по схеме BEP или 6 курсами по схеме для РЯ – #паклитаксел** + #карбоплатин** (см.табл.6). Если ранее проводилась терапия по схеме BEP, то возможны следующие комбинации лекарственного лечения по схемам для РЯ: «#паклитаксел** + #карбоплатин**» или «#циклофосфамид** + #доксорубицин** + #цисплатин**» (см. табл. 6). Есть данные об эффективности гормонотерапии (аналоги гонадотропин-релизинг гормона (ГРГ), антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы) при гранулезоклеточных опухолях яичника [55]. Гранулезоклеточные опухоли могут рецидивировать спустя годы, вплоть до 20 лет, что требует длительного наблюдения за пациентами.
Пациентам при отсутствии возможности хирургического лечения с последующей химиотерапией с массивными и остаточными опухолями, при рецидивах болезни рекомендована консультация врача-радиолога для решения вопроса о целесообразности проведения лучевой терапии в паллиативном режиме [128, 129].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
3.2.5. Нейроэндокринные опухоли (мелкоклеточный рак яичников гиперкальцемического типа)
Это редкий высоко агрессивный тип неэпителиальной опухоли яичников [24], требующий индивидуального клинического подхода к каждой пациентке, в связи с чем лечение целесообразно осуществлять в медицинской организации, имеющей опыт ведения таких пациентов [24].
Рекомендовано пациентам при мелкоклеточном РЯ гиперкальцемического типа хирургическое лечение с выполнением лапаротомным доступом экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, выполнение процедур хирургического стадирования. Органосохранное лечение не рекомендовано [3, 59].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем пациентам с IC-IV стадий рекомендована адъювантная или 1-я линия ХТ, включающая в себя препараты платины, например EP (режим дозирования см. таблицу 6) [59].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с мелкоклеточным РЯ при прогрессировании заболевания рекомендовано лечение аналогично мелкоклеточному раку легкого в виду их общности гистогенеза. [24, 26, 59].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.3 Обезболивание
Порядок и рекомендации по обезболиванию при НОЯ соответствуют рекомендациям, представленным в рубрикаторе «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/708].
3.4. Диетотерапия
К настоящему моменту имеются данные о повышенном риске развития онкологических заболеваний у пациентов с избыточной массой тела (ожирением), в этой связи рекомендованы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса пациентов до нормальных значений. Коррекция привычного рациона питания у таких пациентов будет способствовать профилактике осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого). [1]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)