Аневризмы брюшной аорты

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

В настоящее время не существует специальной медикаментозной терапии замедляющий скорость роста аневризмы брюшной аорты в дооперационном периоде [127,128]. В рандомизированных исследованиях оценивали несколько различных классов препаратов на предмет способности снижать скорость роста малых аневризм. На сегодняшний день не доказана эффективность ни одного класса препаратов, включая #доксициклин** (ATX: J01AA02), бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ [90,127,128], а другие исследования все еще продолжаются.

• У пациентов с АБА и средним САД ≥ 130 мм рт.ст. или средним ДАД ≥ 80 мм рт.ст. рекомендуется применение антигипертензивных средств для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [71].

РКО 1С (УДД 5 УУР С)

• У пациентов с АБА и признаками атеросклероза аорты рекомендуется терапия статинами согласно действующим клиническим рекомендаций по нарушениям липидного обмена [71,129].

РКО I С (УДД 5 УУР С)

Комментарий: в недавнем мета-анализе более 20 когортных исследований с участим 80428 пациентов показано, что использование статинов связано со средним снижением скорости роста AБA на 0,82 мм/год (95% доверительный интервал 0,33, 1,32, P = 0,001, I2 = 86%). Лечение статинами также ассоциировано с более низким риском разрыва (отношение шансов 0,63, 95% доверительный интервал 0,51, 0,78, P < 0,0001, I2 = 27%), а предоперационное использование статинов было связано с более низкой 30-дневной смертностью после плановой пластики АБА (отношение шансов 0,55, 95% доверительный интервал 0,36, 0,83, Р = 0,005, I2 = 57%). Сделан вывод, что терапия статинами связана с уменьшением прогрессирования АБА, частоты разрывов и более низкой частотой периоперационных осложнений и смертности после плановой пластики АБА [72].

• У пациентов с АБА с сопутствующей атеромой и/или пенетрирующей атеросклеротической язвой рекомендуется рассмотреть возможность применения низких доз #ацетилсалициловой кислоты (АСК)** 75-100 мг (АТХ: B01AC06) 1 раз в день, перорально, неопределенно долго, если нет противопоказаний с целью профилактики тромботических осложнений  [71].

РКО IIА С (УДД 5  УУР C)

• Терапия статинами умеренной или высокой интенсивности рекомендуется пациентам с АБА вне зависимости от диаметра аневризмы для снижения скорости её роста, частоты разрывов и частоты периоперационных осложнений и смертности после плановой реконструкции АБА [130].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 2 УУР В)

Комментарий: в недавнем мета-анализе более 20 когортных исследований с участием 80428 пациентов показано, что использование статинов связано со средним снижение скорости роста AБA на 0,82 мм/год (95% доверительный интервал 0,33, 1,32, P = 0,001, I2 = 86%). Лечение статинами также ассоциировано с более низким риском разрыва (отношение шансов 0,63, 95% доверительный интервал 0,51, 0,78, P < 0,0001), а предоперационное использование статинов было связано с более низкой 30-дневной смертностью после плановой пластики АБА (отношение шансов 0,55, 95% доверительный интервал 0,36, 0,83, Р = 0,005,). Сделан вывод, что терапия статинами связана с уменьшением прогрессирования АБА, частоты разрывов и более низкой частотой периоперационных осложнений и смертности после плановой пластики АБА [130]. Исследование, в котором оценивали препараты, принимаемые 12 485 британскими пациентам, с зарегистрированным диагнозом АБА, показало, что пятилетняя выживаемость была значимо выше у пациентов, получавших статины (68% по сравнению с 42%), антитромботические средства (64% по сравнению с 40%) или антигипертензивные средства (62% по сравнению с 39%), по сравнению с пациентами с АБА, не принимавшими эти препараты. Более подробный анализ применяемых антигипертензивных средств показал, что диуретики могут быть менее эффективными, чем препараты других классов [131].

• При подозрении на МАА рекомендуется лечение пациентов антибактериальными препаратами системного действия для внутривенного введения как перед ЭЛАБА, так и перед ОХ [8,132–134].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

• Эмпирическую антибактериальную терапию, направленную против золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) и грамотрицательных палочек рекомендуется начинать, как только будут получены результаты посева, и продолжать у пациентов с отрицательными результатами посева [8,132–137].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР С)

Комментарии: Источник инфекции у пациентов с первично инфицированной аневризмой аорты невозможно идентифицировать у одной трети пациентов, равно как и возбудитель инфекции в 21-40% [132,138,139].

Оптимальная тактика ведения пациентов с ВАБА остается неопределенной, и предпочтительно, чтобы все пациенты с ВАБА находились под пристальным наблюдением междисциплинарной команды.

• Консервативное медикаментозное лечение кортикостероидами системного действия рекомендуется при симптомных аневризмах диаметром ниже порогового значения для реконструкции при наличии интенсивного болевого синдрома и снижении массы тела, связанных с выраженным гидронефрозом, свидетельствующих о периоперационных сложностях [140].

РКО IIb С (УДД 4 УУР C)

Комментарий: Оптимальная доза и продолжительность медикаментозного лечения не до конца ясны, поскольку отсутствуют контролируемые клинические исследования, в которых бы оценивалась долгосрочная эффективность кортикостероидов системного действия при ВАБА [141–144].

• Всем пациентам с симптомными воспалительными аневризмами брюшной аорты рекомендуется назначить медикаментозное противовоспалительное лечение [94,148–150].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)

Показатели острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ) сами по себе не являются надежными маркерами для определения тактики ведения и последующего наблюдения, поскольку они часто не соответствуют метаболической оценке заболевания.

• Всем пациентам с пенетрирующей язвой аорты, изолированным расслоением брюшной аорты, псевдоаневризмой аорты или интрамуральной гематомой рекомендуется медикаментозное лечение, включая контроль артериального давления [24,151–153].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 3 УУР C)

Оптимальная медикаментозная терапия в периоперационном периоде

Применение бета-адреноблокаторов в периоперационном периоде изучалось в РКИ. Действующее руководство ESC предусматривает совместное принятие решений врачом-хирургом, врачом-кардиологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом в каждом конкретном случае [75]. Пациенты, которые уже принимают бета-адреноблокаторы, должны продолжать лечение соответствующей дозой.

• В отношении медикаментозной терапии бета-адреноблокаторами рекомендуется руководствоваться следующими положениями:

  1. в периоперационном периоде рекомендуется продолжить терапию ранее назначенными бета-адреноблокаторами;

  2. больным с двумя и более факторами риска или ASA > 3 имеет смысл предоперационное назначение бета-адреноблокаторов;

  3. больным с ИБС или ишемией миокарда следует рассмотреть вопрос о предоперационном назначении бета-адреноблокаторов;

  4. при назначении бета-адреноблокаторов приоритет следует отдавать #бисопрололу** (АТХ: C07AB07) в начальной дозе 1,25-2,5 мг\сут, перорально, длительно, с последующей титрацией дозы до целевой 10 мг\сут. [75]

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

Комментарий: в рандомизированных исследованиях по оценке применения бета-адреноблокаторов в первые 24 часа после сосудистых хирургических вмешательств либо не было продемонстрировано преимуществ у пациентов с низким риском (исследование POBBLE [154] , исследование MaVS [155]), либо было отмечено увеличение смертности от всех причин, частоты артериальной гипотензии и инсульта, несмотря на снижение частоты периоперационного инфаркта миокарда (исследование POISE [156]).

• Назначение сразу больших доз бета-адреноблокаторов и без титрования дозы не рекомендуется пациентам с АБА [75,157].

ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР С)

• Пациентам с АБА рекомендуется начать проводить терапию статинами до (по возможности, не менее чем за 4 недели) планового хирургического вмешательства по поводу АБА для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений [75,158,159].

ESVS/ЕОК I A (УДД 4 УУР С)

Комментарий: последние результаты мета-анализа 1 рандомизированного и 36 когортных исследований (n = 134 290 пациентов) показали, что по сравнению с пациентами, не принимавшими статины, пациенты, получавшие статины, имели значительно более низкую долгосрочную смертность (отношение шансов 0,67; 95% доверительный интервал 0,59-0,75; P < 0,001; I2 = 71,7%) и более низкую краткосрочную смертность после операции при  аневризме брюшной аорты. (отношение шансов 0,51; 95% доверительный интервал 0,36-0,73; P < 0,001; I2 = 81,4%). Не было обнаружено существенных различий между пациентами, принимающими или не принимающими статины, по периоперационным сердечно-сосудистым осложнениям после эндоваскулярной пластики аневризмы. Эти данные свидетельствуют о том, что использование статинов связано со значительным снижением долгосрочной и краткосрочной смертности у пациентов после операций по поводу АБА [160].

• Пациентам перед оперативным вмешательством на аорте в предоперационном периоде рекомендуется рассмотреть возможность физической нагрузки под контролем врача с целью снижения частоты послеоперационных сердечных, дыхательных и почечных осложнений, а также уменьшения длительности госпитализации [161].

РКО IIb В (УДД 2 УРР В)

Комментарий: Недавнее РКИ в Великобритании показало, что физическая нагрузка под контролем врача в предоперационном периоде полезна для пациентов, которым проводится открытое или эндоваскулярное хирургическое вмешательство на аорте, так как снижает частоту послеоперационных сердечных, дыхательных и почечных осложнений, а также уменьшает длительность госпитализации [161].

Антитромботическая терапия

Монотерапия АСК** (АТХ: B01AC06) или тиенопиридинами, (например, клопидогрелом** (АТХ: B01AC04) не представляет риска обильного кровотечения при реконструкции АБА [162]. Несмотря на то, что такая терапия связана с повышенным риском кровотечения после внесердечных хирургических вмешательств, не отмечено увеличения количества эпизодов тяжелых кровотечений [163].

Таким образом, антитромбоцитарную монотерапию можно продолжать до проведения эндоваскулярной или открытой реконструкции с целью снижения тромботического и сердечного риска.

• В отношении антитромботической монотерапии у пациентов, планируемых на реконструкцию АБА рекомендуется:

• назначенную монотерапию АСК** 75-100 мг/сут (АТХ: B01AC06) по 1 таблетке, 1 раз в день, продолжать в периоперационном периоде до открытой и эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты и после, неопределенно долго, при отсутствии противопоказаний [163];

ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР А)

• монотерапию тиенопиридинами (например, клопидогрелом** (АТХ: B01AC04) 75 мг в сутки перорально) отменить за 3-7 дней и, по возможности, заменить его на АСК** (АТХ: B01AC06) [164].

ESVS/ЕОК I B (УДД 4 УУР С)

Комментарий: при определенных обстоятельствах может потребоваться продолжение двойной дезагрегантной терапии (ДААТ) (см. контроль сердечного риска), но это, вероятно, будет касаться пациентов с высоким риском, у которых необходимо тщательно оценивать соотношение рисков при реконструкции АБА [146]. Опыт проведения двойной терапии, включающей более мощные антитромботические средства, такие как #прасугрел (АТХ: B01AC22) в дозе 10 мг по 1 таб. в сут. перорально и #тикагрелор** (АТХ: B01AC24) в дозе 90 мг – 1таб., 2 раза в сут. перорально, и реконструктивного вмешательство по поводу АБА весьма ограничен, но, вероятно, это связано с высоким риском серьезного кровотечения, и этого следует избегать [151,165,166]. Лечение антагонистами витамина К и прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК) следует прекратить не менее чем за пять дней с контролем международного нормализованного отношения (МНО) и два дня до хирургического вмешательства соответственно с целью снижения риска значительного кровотечения. В зависимости от показаний к применению в периоперационном периоде в качестве антикоагулянтной терапии можно применять такой препарат короткого действия, как низкомолекулярный (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ).

Отмена двойной антиагрегантной терапии (ДААТ)

Существует практика перевода больных с тиеноперидинов на НМГ за 5-7 дней до операции.

• ДААТ необходимо возобновить как можно скорее пациентам после операции по поводу АБА, по возможности – в течение 48 часов [75,157].

РКО I С (УДД 5 УУР С)

Комментарий: при высоком риске тромбоза дается перорально нагрузочная доза 300-600 мг клопидогреля** однократно или 60 мг #прасугреля однократно или 180 мг #тикагрелора** однократно. При высоком риске послеоперационного кровотечения пероральная антиагрегантная терапия назначается через 48-72 часа. Для реверсии действия антиагрегантов (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) используют гемотрансфузии, желательно под контролем агрегации тромбоцитов [75,167].

• У пациентов, получающих ДААТ после интервенционной коронарной реваскуляризации, рекомендуется рассмотреть возможность отсрочки реконструкции аневризмы брюшной аорты до перевода на монотерапию. В качестве альтернативы, если возникает необходимость реконструкции АБА, можно рассмотреть возможность проведения ЭЛАБА на фоне ДААТ [168,169].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5 УУР С)

Комментарий: у пациентов, которым проводится интервенционная коронарная реваскуляризация перед реконструкцией АБА, риск тромбоза стента для коронарных артерийнаиболее высок в течение первых 6 недель после стентирования коронарной артерии. По этой причине не следует отменять ДДАТ в этот период. Если использовались стенты для коронарных артерий с лекарственным покрытием, ДААТ не следует отменять в течение 6 месяцев [168,170,171], поэтому плановую реконструкцию АБА, как правило, следует по возможности отложить, если ДААТ должна быть отменена по причине хирургического вмешательства. В качестве альтернативы можно выполнить ЭЛАБА в сочетании с ДААТ. У пациентов с симптомной АБА и ИБС со сложными поражениями коронарных артерий одновременное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (КШ) и открытая реконструкция АБА являются теоретическими вариантами при определенных обстоятельствах, но, как правило, ЭЛАБА, выполняемая под местной анестезией, предпочтительнее непосредственно после КШ.

Отмена тройной антитромботической терапии (ТААТ)

Отмена тройной антитромботической терапии должна проводится в соответствии с действующими рекомендациями.

• Пациентам перед операцией по поводу АБА рекомендуется не прекращать прием небольших доз АСК** (АТХ: B01AC06) 75-100мг, перорально, 1таб., 1 раз в день, в случае возможности отмены в соответствии с действующими рекомендациями, клопидогрел** отменяется минимум за 5 дней (#тикагрелор** – за 3-5 дней, #прасугрел – за 7 дней), антикоагулянты (B01A Антитромботические средства) – за 24-48-72 ч до вмешательства (в зависимости от степени риска возникновения кровотечения и клиренса креатинина) [157,170,172].

РКО I В (УДД 5 УУР C)

Ведение больных, получающих антитромботические средства

Антикоагулянтная терапия так же ассоциируется с повышенным риском развития кровотечений в интра- и послеоперационном периоде. У части больных с низким риском тромботических осложнений возможна отмена антикоагулянтов перед операцией, в этом случае необходимо знать правила их отмены. У другой части пациентов отменить антикоагулянты невозможно в связи с высоким риском тромбоза, поэтому единственным выходом может служить изменение препарата, его дозировки и времени назначения. Традиционно для длительного применения используют ПОАК.

Антагонисты витамина К

Долгие годы антагонисты витамина К (АВК: варфарин**) были единственными пероральными антикоагулянтами.

• Пациентам, которым перед хирургическим вмешательством нельзя отменять прием АВК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений, рекомендуется переход (бридж-терапия или терапия «моста») на НМГ или НФГ [75,167,173].

РКО I В (УДД 5 УУР С)

Комментарий: существуют группы пациентов, которым нельзя отменять АВК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений:

• больные с механическими клапанами сердца или с имплантированными биологическими клапанами (биопротез сердечного клапана трупный, стерильный***) в течение последних 3 мес.;

• больные после реконструкции митрального клапана в течение последних 3 мес.;

• больные после недавнего (последние 3 мес.) венозного тромбоза или эмболии;

• ФП с тяжелым митральным стенозом;

• пациенты с высоким риском тромбоэмболии (тромб левого желудочка, дефицит антитромбина, дефицит протеина С или/и S, наследственная тромбофилия) [75,167,173].

Эта категория пациентов нуждается в переходе (бридж-терапия или терапия «моста») на НМГ/НФГ.

Стандартно АВК отменяют за 3-5 дней до вмешательства (в зависимости от препарата; варфарин** отменяют за 5-7 дней). После этого необходимо ежедневное определение международного нормализованного отношения (МНО); МНО ≤ 1,5 означает, что можно оперировать пациента и начинать введение НМГ/НФГ на следующий день.

Коррекцию дозировки НМГ после подкожного введения препарата проводят в зависимости от массы тела пациента, почечной функции, лабораторного контроля не требуется. Больным с высоким риском развития венозных тромбоэмболий необходимо назначать терапевтические дозировки дважды в день. Последняя инъекция НМГ производится не ранее 12 часов до разреза.

У больных с механическими протезами клапанов (протез аортального клапана механический двустворчатый***, протез митрального клапана механический двустворчатый***) доказательств эффективного использования НФГ больше, поэтому возможно введение НФГ с последней инъекцией за 4 часа до разреза.

В послеоперационном периоде ведение НФГ/НМГ возобновляют вечером в день вмешательства, по гемостазу, обычно через 12 часов после операции. АВК также возобновляют в первый день после операции одновременно с НФГ/НМГ, определяя ежедневно МНО. Дозировка АВК остаётся прежней. При достижении МНО ≥ 2,0 НФГ/НМГ отменяют, в случае механического протеза в митральной позиции (протеза митрального клапана механического двустворчатого***) НФГ отменяют при МНО > 2,5 [75,167,173].

Пероральные антикоагулянты (ПОАК)

• Пациентам перед оперативным вмешательством рекомендуется стандартно при нормальном клиренсе креатинина отменять ПОАК за 2-3 периода полувыведения при операциях низкого риска кровотечения и за 4-5 – при операциях высокого риска, в т.ч. на аорте, то есть за 48 часов до вмешательства на аорте. При клиренсе креатинина менее 50 мл/мин дабигатрана этексилат** отменяют за 96 часов [75,167,173].

РКО IIa В (УДД 5 УУР С)

Комментарий: приём ПОАК при операции с минимальным и низким риском кровотечения возобновляется в день или на следующий день утром после операции, в случае операции с высоким риском кровотечений возобновление ПОАК через 2 дня и больше по гемостазу, с использованием «моста» [75,167,173].

• В периоперационном периоде пациентам при плановой реконструкции АБА не рекомендуется применение ДААТ или пероральных антикоагулянтов [151].

ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР С)

Особенности антикоагулянтной терапии и профилактики ТГВ

Несмотря на то, что это общепринятая стратегия при проведении планового реконструктивного вмешательства по поводу АБА, интраоперационное внутривенное введение (НФГ) при открытой или эндоваскулярной реконструкции по поводу рАБА является спорным. Риск усиления кровотечения следует сопоставлять с преимуществами, связанными с противоэмболическим действием НФГ [174,175]. Независимо от того, проводится ли системная антикоагулянтная терапия с самого начала, следует серьезно рассмотреть вопрос о введении (НФГ)и проведении системной антикоагулянтной терапии во время ЭЛАБА сразу же после полного исключения аневризма из кровотока (когда еще не извлечена система доставки и интродьюсеры) или обеспечения контроля аорты с помощью БОА. Если антикоагулянтная терапия не проводится во время хирургического вмешательства, может потребоваться тромбэктомия (тромбэмболэктомия из подвздошных и бедренных артерий) или переход на открытую операцию в связи с развитием внутрисосудистого тромбоза.

• При реконструкции разорванной аневризмы брюшной аорты рекомендуется интраоперационное введение системного антикоагулянта (НФГ) после купирования кровотечения из места разрыва [151].

ESVS/ЕОК IIa С (УДД 5 УУР С)

• Пациентам, перенесшим реконструктивное вмешательство по поводу рАБА рекомендовано проводить профилактику ТГВ в зависимости от соотношения риска развития ТГВ и риска кровотечений [176,177].  

ESVS/ЕОК IIa С (УДД 4 УУР С)

Комментарий: Обоснованным подходом является механическая профилактика с использованием изделий для последовательной компрессии до тех пор, пока риск большого кровотечения не уменьшится. После снижения высокого риска большого кровотечения можно начинать медикаментозную профилактику НМГ или НФГ. У большинства пациентов ее можно безопасно начинать в течение 24-48 часов после операции при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения или клинически значимой коагулопатии [178]. Такую профилактику следует продолжать на протяжении всего срока госпитализации, а у некоторых пациентов и после выписки, в зависимости от индивидуальных факторов риска и уровня мобилизации [178,179].

Системная антибиотикопрофилактика

Многочисленные рандомизированные исследования показали преимущества антибиотикопрофилактики при проведении реконструктивных хирургических вмешательств на артериях [180]. В связи с этим показано проведение периоперационной внутривенной антибактериальной профилактики как перед открытой, так и перед эндоваскулярной реконструкцией АБА, при этом выбор препарата основывается на местных институциональных руководящих принципах.

• Всем пациентам, которым проводится открытая или эндоваскулярная реконструкция аневризмы брюшной аорты, рекомендуется периоперационная системная антибактериальная профилактика, для профилактики инфекционных осложнений [180].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1 УУР C)

3.2 Хирургическое лечение

Пороговое значение размера аневризмы для плановой реконструкции АБА

Непосредственное решение о размере аневризмы, при котором следует проводить реконструктивное вмешательство, основано на соотношении между риском разрыва аневризмы (который по-прежнему приводит к летальному исходу в > 80% случаев) [107,181] и риском послеоперационной смертности при реконструкции аневризмы.

В исследованиях CAESAR и PIVOTAL были четко определены стратегии в отношении проведения хирургического вмешательства для групп наблюдения, в дополнение к достижению порогового значения диаметра: они включали быстрый рост аневризмы (> 1 см в год и появление симптомов, характерных для аневризмы) [182].

• При быстром росте аневризмы брюшной аорты (≥ 1 см/год) рекомендуется направить пациента к врачу-сердечно-сосудистому хирургу в срочном порядке, а также провести дополнительную визуализацию АБА [183–185].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

• Пациентов с симптомной аневризмой брюшной аорты рекомендуется направлять к врачу-сердечно-сосудистому хирургу в экстренном порядке [183,186,187].

ESVS/ЕОК I C (УДД 3 УУР А)

Показания к хирургическому вмешательству

Исходя из результатов наблюдения за больными с малыми АБА, на современном этапе оперативное лечение АБА показано при достижении ее диаметра 5,5 см (внешнего), быстром росте (более 1 см в год) и появлении симптомов, связанных с АБА. Такая тактика считается безопасной. Тем не менее, в некоторых странах оперируются аневризмы и меньшего диаметра. Так происходит и в нашей стране, где пограничным считался диаметр 5,0 см [101]. Это показание наши эксперты вывели из результатов тех же исследований ADAM и UkSAT, в которых указывается, что более 80% аневризм при диаметре на момент скрининга 4,9-5,5 см в дальнейшем были прооперированы [188,189].

Хирургическое лечение рекомендуется:

• мужчинам с АБА при диаметре аневризмы 5-5,5 см;

• женщинам с АБА и приемлемым хирургическим риском при диаметре аневризмы ≥ 4,5-5,0 см;

• пациентам с АБА при быстром росте аневризмы – более 1,0 см в год – срочное обращение к врачу-сердечно-сосудистому хирургу (прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный) для дополнительного обследования [71].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)

Тактика ведения пациентов, не подходящих для раннего вмешательства по поводу АБА

Значительное число пациентов с АБА не подходят для реконструктивного вмешательства (в том числе ЭЛАБА) из-за наличия других сопутствующих заболеваний или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни [190–192]. Для этих пациентов особое значение приобретают стратегии по снижению сердечно-сосудистого риска. Имеются данные наблюдений, позволяющие предположить, статины могут снижать риск разрыва большой АБА [50,193] и что риск разрыва в два раза выше у текущих курильщиков [50,193].

• У пациентов, которые изначально не являются кандидатами на реконструктивное вмешательство по поводу АБА, рекомендовано дальнейшее наблюдение, направление к другим врачам-специалистам для оптимизации их физического состояния и последующей повторной оценки [194,195].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 2 УУР В)

Клинические системы оценки сопутствующих заболеваний

Одним из главных показателей исхода по-прежнему служат осложнения со стороны сердца, и для определения риска сердечных событий было разработано несколько систем клинической оценки [105,196,197]. Модифицированная система оценки, разработанная группой сосудистых исследований (Vascular Study Group of New England) (Приложение Г2) и недавно предложенная в практическом руководстве по АБА, основана на семи переменных для прогнозирования одной из категорий риска смертности у пациентов: низкий риск (0,12-1%), промежуточный риск (1,7-4,9%), высокий риск (8-20%) и чрезвычайно высокий риск (31-70%) [8,72,198]. Эта система была валидирована для инфраренальных аневризм и не изучалась при сложных аневризмах аорты.

Оценка и оптимизация операционных рисков

Открытая реконструкция аорты классифицируется как вмешательство с высоким риском (определяемое как связанный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или инфаркта миокарда 5% и более в течение 30 дней), тогда как ЭЛАБА классифицируется как вмешательство промежуточного риска с сердечным риском в пределах 1-5% [72].

Существует подробное руководство по оценке и снижению операционных рисков [75], краткое изложение которого было недавно представлено [199], и к которому следует обращаться для получения подробной информации. В этом разделе представлен широкий обзор соответствующих факторов, которые следует учитывать при выполнении реконструкции аорты.

Контроль сердечного риска

Осложнения со стороны сердца являются причиной более 40% периоперационных летальных исходов после внесердечных хирургических вмешательств [200–202], поэтому уровень сердечного риска следует оценивать с клинической точки зрения [97,203].

При активном течении сердечно-сосудистого заболевания, такого как нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки и выраженная аритмия, перед планированием реконструкции АБА требуется дополнительное заключение врача-кардиолога и назначение соответствующего лечения.

• Рекомендуется консультация врача-кардиолога (Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный), включающее неинвазивную оценку дисфункции левого желудочка, заболеваний сердечных клапанов и ишемии миокарда в рамках предоперационного обследования пациентов с АБА [75,105].

ESVS/ЕОК I B (УДД 5 УУР С)

Комментарий: коронарография, должна выполняться по тем же показаниям, что и при нехирургических вмешательствах, и не использоваться рутинно для оценки периоперационного риска перед хирургическим вмешательством на аорте [75].

• Не рекомендуется рутинное направление пациентов с АБА на кардиологическое обследование, коронарографию и эргоспирометрию до реконструкции аневризмы брюшной аорты [75,105].

ESVS/ЕОК III B (УДД 5 УУР С)

• У пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана рекомендуется обследование, консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга (Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный) для решения вопроса о протезировании аортального клапана в условиях искусственного кровообращения/эндоваскулярное протезирование аортального клапана до плановой реконструкции аневризмы брюшной аорты [75,105,204,205].

ESVS/ЕОК I B (УДД 5 УУР С)

Комментарий: стеноз аортального клапана является наиболее значимым клапанным пороком сердца в контексте реконструкции АБА, поскольку он увеличивает риск, связанный с кровопотерей, объемными нарушениями и аритмией. У пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана (определяемым как средний градиент > 40 мм рт. ст., площадь клапана < 1 см² и пиковая скорость потока > 4,0 м/с) следует рассмотреть возможность протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения/эндоваскулярное протезирование аортального клапана до плановой реконструкции АБА [75,105,204,206,207].

Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, застойной болезнью сердца в соответствии с действующими рекомендациями [75,105,157,208,209].

Контроль функции почек

Послеоперационное нарушение функции почек приводит к удлинению сроков госпитализации и является известным предиктором высокой частоты осложнений и смертности в отдаленном периоде [75,76,100,210]. К группе особого риска относятся пациенты с предшествующей почечной недостаточностью, застойной болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), окклюзионным заболеванием периферических артерий (ОЗПА), сахарным диабетом или артериальной гипертензией [97,211,212]. В контексте открытой или эндоваскулярной реконструкции АБА предшествующее нарушение функции почек является одним из наиболее важных предикторов периоперационной заболеваемости и смертности [77,213,214].

• Пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется адекватная гидратация перед плановой реконструкцией аневризмы брюшной аорты. После реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется контроль расчетной скорости клубочковой фильтрации, поступления жидкости и диурез с целью выявления снижения функции почек и определения дальнейшей тактики ведения [75,76].

ESVS/ЕОК I C (УДД 5 УУР C)

• При эндоваскулярной реконструкции сложной аневризмы брюшной аорты рекомендуется использовать стратегию сохранения функции почек путем снижения дозы рентгенконтрастного средства, содержащего йод, отмены нефротоксичных препаратов и обеспечения достаточной гидратации [151].

ESVS/ЕОК IIa С (УДД 5 УУР С)

Стенозы сонных артерий тактика

• У пациентов с аневризмой брюшной аорты и сопутствующим симптомным стенозом сонных артерий рекомендуется рассмотреть необходимость хирургического вмешательства на сонных артериях перед реконструкцией аневризмы [103].

ESVS/ЕОК IIa A (УДД 5 УУР С)

Комментарий: пациентам с симптомным стенозом внутренней сонной артерии (<6 месяцев) требуется лечение стеноза сонной артерии до реконструкции АБА для снижения общего риска инсульта. Для диагностики и терапевтического лечения симптомного заболевания сонных артерий следует обращаться к соответствующим руководствам [102,103].

• Рутинное профилактическое вмешательство на сонных артериях при бессимптомном стенозе сонных артерий перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты не рекомендуется [103].

ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР С)

Комментарий: профилактическая предоперационная каротидная эндартерэктомия или стентирование брахиоцефальных артерий не оказывает благоприятного эффекта у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии даже при тяжелом поражении [103].

Плановая реконструкция АБА

Выбор хирургической тактики

• Плановую открытую хирургию АБА рекомендуется проводить в стационарах с ежегодным объемом не менее 10-20 операций в год. При меньшем объёме рекомендуется направлять пациента с АБА в специализированный областной или федеральный центр для плановой хирургии АБА [215–221].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)

Комментарии: Выбор хирургического метода должен обсуждаться между лечащим врачом и пациентом, и необходимо учитывать ряд факторов при составлении индивидуального плана лечения пациента. К ним относятся:

• благоприятная анатомия для ЭЛАБА;

• физиологические резервы и отсутствие медицинских противопоказаний для проведения хирургического вмешательства;

• ожидаемая продолжительность жизни;

• предпочтения пациента;

• потребности и ожидания, включая важность сексуальной функции и предполагаемое соблюдение требований в отношении высокой периодичности наблюдения в течение всей жизни и последующего наблюдения.

Таким образом, решение о том, в каких случаях и каким методом проводить хирургическое вмешательство по поводу АБА, является чрезвычайно сложным, и необходимо учитывать множество факторов и принимать решение индивидуально [222].

• У большинства возрастных пациентов с подходящей анатомией и средней в популяции ожидаемой продолжительностью жизни эндоваскулярная реконструкция аневризмы брюшной аорты рекомендуется как предпочтительный метод лечения [194,195,222–239].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1 УУР B)

• У большинства пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни открытая реконструкция аневризмы брюшной аорты рекомендуется как предпочтительный метод лечения [226,229–233,240–242].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1 УУР B)

Комментарий: несмотря на то, что ЭЛАБА следует считать предпочтительным методом лечения у большинства пациентов, целесообразно рассматривать ОХ в качестве стратегии первой линии у пациентов более молодого возраста, не имеющих медицинских противопоказаний, с ожидаемой продолжительностью жизни > 10-15 лет. Расчетная (средняя) выживаемость после плановой реконструкции АБА составляет приблизительно 9 лет [243].

• У пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни (например, пациентам с неизлечимой формой рака или тяжелой сердечной недостаточностью) не рекомендуется проведение плановой реконструкции аневризмы брюшной аорты [194,224].

ESVS/ЕОК III B (УДД 2 УУР B)

Отбор пациентов для ЭЛАБА

На основании диаметра аорты и длины целевой проксимальной зоны имплантации осуществляется выбор основного аортального стент-графта*** и оценку соответствия проксимальной зоны имплантации стент-графта*** согласно инструкции по пользованию. Другие характеристики: ангуляция проксимальной шейки аневризмы, наличие тромбов, геометрическая конфигурация (т.е. параллельные стенки) и кальцификация.

Для определения размеров и планирования сохранения боковых ветвей следует точно измерить расстояния на основе изображений криволинейных плоскостных реконструкций или многоплоскостных реконструкций с выпрямленной центральной линией потока.

Сильно-выраженная извитость сосудов и небольшой диаметр подвздошных артерий (менее 6 мм) – первый фактор, препятствующий проведению стандартного ЭЛАБА.

С точки зрения возможности проведения стандартного эндоваскулярного лечения аорты важным фактором является конфигурация шейки аневризмы. По данным Дельфийского консенсуса, опубликованного в 2019 году, описано пять критериев неблагоприятной анатомии шейки аневризмы: диаметр, ангуляция, коническая форма и длина шейки аневризмы, а также наличие циркулярного кальциноза [244,245]

• Проведение стандартного эндоваскулярного лечения аорты не рекомендовано пациентам с АБА при следующих параметрах шейки аневризмы: длина менее 10 мм, ширина более 32 мм, угол шейки острее 75°, циркулярный кальциноз более 50%, а также коническая форма [244,245].

ESVS/ЕОК – нет (УДД 5 УУР С)

3.2.1 Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты

Сложные АБА

Под сложными АБА (Рисунок 5; Таблица 2) понимают аневризмы с вовлечением почечных или брыжеечных артерий, которые распространяются до уровня чревного ствола или диафрагмы, но не переходят на грудной отдел аорты [196].

Для сложных АБА часто используется анатомическая система классификации, которая включает описание инфраренальных аневризм аорты с короткой шейкой, длиной 4-10 мм [246] и юкстаренальных аневризм аорты, определяемых по длине инфраренальной шейки ≤ 4 мм, которые достигают почечных артерий, но не выходят за их пределы [247]. В этих двух подгруппах почечные артерии отходят от нормальных сегментов аорты и не связаны с аневризмой. Параренальные аневризмы аорты характеризуются вовлечением как минимум одной из почечных артерий и распространяются до ВБА, но не выше. Парависцеральные аневризмы аорты характеризуются вовлечением почечных артерий и ВБА, но не чревного ствола. Часто используется термин «супраренальная аневризма аорты», который объединяет параренальные и парависцеральные аневризмы аорты в одну категорию. Под торакоабдоминальными аневризмами IV типа понимают проксимальное распространение аневризмы до уровня чревного ствола или диафрагмы.

[Иллюстрация — см. полный PDF]

Рисунок 5. Классификация аневризм брюшного отдела аорты (АБА), включая инфраренальные с короткой шейкой (< 10 мм) (A), юкстаренальные (B), параренальные (C), парависцеральные (D) аневризмы и аневризмы торакоабдоминального отдела аорты IV типа (E).

• Чрескожный доступ при эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется выполнять под контролем визуализирующих методов [248–251].

ESVS/ЕОК IIa A (УДД 1 УУР А)

• При плановой эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность применения регионарной, а не тотальной внутривенной анестезии [151,252–254].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)

Анатомические факторы, влияющие на тактику ЭЛАБА

Добавочные почечные артерии

• При эндоваскулярной реконструкции аневризмы рекомендуется, по возможности, сохранять крупные добавочные почечные артерии (> 4 мм) или артерии, кровоснабжающие значительную часть почки (> 1/3) [151,255].

ESVS/ЕОК IIа C (УДД 3 УУР C)

Комментарий: В клинических рекомендациях ESVS и SVS предлагается поддерживать проходимость добавочных почечных артерий диаметром более 4 мм как при открытом, так и при эндоваскулярном лечении АБА добавочные почечные артерии (ДПА) присутствуют у 9-16% пациентов, которым проводится ЭЛАБА, при этом, примерно, в половине случаев выполняется их окклюзия [255]. Потенциальными последствиями являются: инфаркт почки с риском ухудшения функции почек (особенно при предшествующей почечной недостаточности) и риск стойкого эндоподтекания типа II [256] в качестве приоритетного варианта лечения АБА следует рассматривать открытое вмешательство.

Пристеночный тромб в аорте

• Для прогнозирования риска эмболизации во время эндоваскулярных процедур рекомендуется использовать количественную оценку пристеночного тромба аорты (ПТА) [257,258].

РКО IIa C (УДД 4 УУР C)

Комментарии: для упрощения оценки ПТА в клинической практике, Ribeiro и соавт. [257] предложили систему классификации на основе шкалы от 0 до 10 для количественной оценки типа тромба (т. е. гладкий или неправильный), толщины, вовлеченной области, распространения по окружности и количества пораженных сегментов (Рисунок 6). Для получения оценки по этой системе выполняют анализ наиболее тяжело пораженного сегмента аорты с использованием осевых срезов. Этот сегмент выбирают после изучения аорты по всей длине.

[Иллюстрация — см. полный PDF]

Рисунок 6. Измерение пристеночного тромба в аорте (ПТА) с использованием количественной оценки методом компьютерной томографической ангиографии (КТА) на основе количества сегментов, пораженных тромбом, а также типа, толщины, площади и окружности тромба.

Оценка возможности подвздошно-бедренного доступа

• Как и при любой эндоваскулярной процедуре на аорте, пациентам с АБА рекомендуется выполнение ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и компьютерно-томографической ангиографии брюшной аорты и подвздошных сосудов для определения возможности доставки имплантируемых устройств [53,259].

РКО I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: Значительная доля нежелательных явлений, возникающих при ЭЛАБА, связана с осложнениями доступа. Чтобы избежать таких осложнений, необходимо выполнить оценку диаметра, длины и других морфологических особенностей подвздошной и бедренной артерий [53].

Варианты сохранения ветвей брюшной аорты

Параллельные стент-графты***

Известные в настоящее время методики CHIMPS («дымоход»-chimney, «перископ» -periscope и «сэндвич» -sandwich), не имеют конкретных показаний к применению, а стандартизация практики между центрами отсутствует [260–266].

• Для первичных, одно-, двух- или многоэтапных и вспомогательных процедур пациентам с АБА рекомендуется указать время выполнения: в предоперационном, интраоперационном или послеоперационном периоде [267,268]].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментрарий:

Описание методов сохранения ветвей брюшной аорты

Наблюдается все более частое использование поэтапных и вспомогательных процедур с целью увеличения зон имплантации или снижения риска осложнений, таких как повреждение спинного мозга [267–275]. На основании этого можно выделить следующие типы процедур: первичные, поэтапные и вспомогательные.

Первичная процедура. Основной, или первичной, считается процедура, которая вносит наибольший вклад в лечение заболевания аорты, по поводу которой проводится операция, включающая сохранение почечных и брыжеечных артерий, независимо от выбранной методики. Первичная процедура может быть выполнена за один сеанс (одноэтапная), за два (двухэтапная) и более сеансов, включая плановые последующие вмешательства, такие как окклюзия питающей ветви аневризматического мешка [262,265] [262,265]. Эти последующие ожидаемые процедуры не следует описывать как «запланированные вторичные вмешательства», поскольку они являются обязательным компонентом запланированной поэтапной стратегии реконструкции.

Одно-, двух- или многоэтапные процедуры. Термин «одноэтапная процедура» описывает лечение заболевания аорты за одну операцию. И применяется при использовании второй вспомогательной операции до или после основной процедуры. В этих случаях указывют основную операцию, как описано выше, а также конкретные показания для дополнительных операций.

Вспомогательные процедуры. Вспомогательной процедурой называется любая другая процедура, предназначенная для улучшения эффектов основной процедуры. К таким процедурам относятся хирургический дебранчинг сегмента аорты с помощью шунтирования (например, сонно-сонное шунтирование, подвздошно-чревное шунтирование), стентирование артериальной ветви (например, при исходном наличии стеноза), эмболизация межреберной артерии, усиление проксимальной фиксации при помощи голометалических непокрытых аортальных стентов.

Новое поколение стент-графтов***

• Для эндоваскулярных стент-графтов для абдоминальной аорты*** новых поколений на основе существующих платформ, в частности низкопрофильных изделий, рекомендуется долгосрочное наблюдение и оценка долговечности в проспективных регистрах [276–278].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: когда в клинической практике используются обновления существующих платформ, необходимо признать необходимость долгосрочного последующего наблюдения, и оценку в проспективных регистрах с полным последующим наблюдением [277,278].

Альтернативная концепция, называемая эндоваскулярной герметизацией аневризмы (EVAS), заключается в полном перекрытии аневризматического мешка аорты. При этом используются наполненные полимером полиуретановые мешки, окружающие баллонорасширяемые стенты, покрытые ПТФЭ. Этот подход был разработан для предотвращения некоторых осложнений ЭЛАБА, в том числе эндоподтекания и миграции стент-графта***.

Новые и дополнительные методы сохранения ветвей брюшной аорты

• При необходимости выполнения фенестраций или имплантации параллельных стент-графтов эндоваскулярных для абдоминальной аорты***. Во время ЭЛАБА рекомендуется рассмотреть возможность использование анкеров*** [279].

РКО IIb В (УДД 4 УУР C)

Комментарий: для обеспечения надёжной фиксации стент-графтов***, если ожидается, что проксимальная герметизация после ЭЛАБА будет недостаточной из-за короткой или ангулированной шейки, анкеры***. Во многоцентровом регистре из 208 случаев первичного профилактического использования фиксаторов технический отказ (3/57, 5,3%) и эндоподтекание типа I (2/45, 4,4%) чаще встречались у пациентов с шейкой аорты < 10 мм по сравнению с > 10 мм: один из 95 (1,1%) и один из 73 (1,4%) соответственно [279]. В среднем через 14 месяцев последующего наблюдения у 130 пациентов распространенность эндоподтекания типа Ia составила 1,5% (n = 2).

Специфические поздние осложнения эндоваскулярного лечения

Долгосрочный исход при использовании стент-графтов для абдоминальной аорты** (с дополнительными компонентами – бранши и модификациями – фенестрированный), ЭЛАБА, выполняемой с параллельными графтами с висцеральными артериями, а также новых концепций, в частности герметизации аневризмы [280], может отличаться от исхода при использовании стандартных изделий. Следовательно, для этих сложных процедур ЭЛАБА и новых технологий может потребоваться изменение графиков последующего наблюдения.

Значимые нежелательные явления [281,282]:

• Смертность от всех причин;

• Инфаркт миокарда;

• Дыхательная недостаточность с необходимостью длительной (> 24 часов относительно ожидаемой) искусственной вентиляции легких или повторной интубации трахеи;

• Снижение функции почек в виде снижения рСКФ более чем на 50% относительно исходного уровня или впервые начатого диализа;

• Ишемия кишечника, которая требует хирургической резекции или не устраняется медикаментозной терапией;

• Обширный инсульт;

• Параплегия (3 степени).

Осложнения со стороны отдельных систем

Послеоперационные осложнения в соответствии стандартам предоставления отчетности по эндоваскулярному лечению АБА и ТАА, включает следующую классификацию:

• Легкая степень: осложнение разрешилось самостоятельно или с незначительным вмешательством и не привело к увеличению длительности госпитализации или к развитию необратимого ухудшения;

• Средняя степень: осложнение потребовало значимого вмешательства или продления госпитализации более чем на 24 часа и привело к незначительному стойкому нарушению жизнедеятельности, не влияющему на нормальную повседневную деятельность;

• Тяжелая степень: осложнение требует серьезного хирургического вмешательства или лечения, может сопровождаться длительным периодом восстановления и обычно связано с длительным или стойким нарушением жизнедеятельности, или приводит к смерти.

Эндоподтекания

Эндоподтекание (Endoleak) означает наличие кровотока в аневризматическом мешке за пределами трансплантата после ЭЛАБА [283], что встречается приблизительно в одной трети случаев [284], хотя распространенность зависит от типа используемого стент-графта, а также от визуализирующего исследования, выполняемого во время последующего наблюдения. Классификация эндоподтеканий была предложена в стандартах предоставлений отчетности по ЭЛАБА [260,285,286]. Пересмотренная система классификации обобщена на Рисунке 7.

[Иллюстрация — см. полный PDF]

Рисунок 7. Классификация эндоподтеканий. НБА — нижняя брыжеечная артерия.

Классификация эндоподтеканий была пересмотрена в связи в том числе в связи с сохранением боковых ветвей.

Эндоподтекания I типа. Эндоподтекание I типа по определению связаны с сохранением канала снаружи стент-графта*** и, следовательно, с недостаточной герметизацией в местах прикрепления аортального стент-графта*** и его модульных компонентов. В новой предложенной классификации используются буквенные категории A, B и C для обозначения мест прикрепления фенестрированных, браншированных или параллельных стент-графтов*** в проксимальном, дистальном отношении и в целевом сосуде. Классификация эндоподтеканий типа IC расширяет предыдущее определение эндоподтеканий, связанных с подвздошным окклюдером, который используются в редких случаях.

Стойкий прямой кровоток в аневризматическом мешке из-за ненадлежащего проксимального (тип IA) или дистального (тип IB) прилегания стент-графта*** представляет опасность и связан с высоким риском разрыва аневризмы [287,288]. Прямой кровоток также может возникать из-за отсутствия герметизации в области окклюдера для закрытия подвздошных артерий (тип IC), при односторонней аорто-подвздошной реконструкции и перекрестном имплантате. Эндоподтекание типа I требует незамедлительного вмешательства, с целью исключения аневризмы из кровообращения под давлением.

• У пациентов с эндоподтеканием типа I после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется оценить необходимость повторного вмешательства для достижения герметизации, прежде всего эндоваскулярными методами [287,288].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

• При эндоподтекании в проксимальной зоне фиксации протеза после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты из всех методик эндоваскулярного вмешательства, в первую очередь, рекомендуется расширение проксимальной зоны имплантации стент-графта*** с использованием фенестрированных и браншированных изделий [151,289–295].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

Эндоподтекания II типа. Эндоподтекания II типа связаны с ретроградным кровотоком в аневризматический мешок. Зачастую они представляют собой сложные эндоподтекания с несколькими каналами притока и оттока. Ретроградный кровоток может поступать из поясничных артерий, нижней брыжеечной артерии, добавочных почечных артерий или других коллатеральных сосудов. Поскольку между ВБА и чревной артерией имеется устойчивое коллатеральное сообщение, эндоподтекание II типа может возникнуть из чревного ствола, если для этого сосуда отсутствует фенестрация или бранша и не выполнено стентирование. Часто он самопроизвольно прекращается, а риск разрыва низок (< 1%) [284,296,297]. При наличии расширения аневризматического мешка из-за подозрения на эндоподтекание типа II необходимо провести соответствующее визуализирующее исследование, чтобы исключить другие причины увеличения, например ненадлежащая герметизация или эндоподтекание типа III (соединение, целостность протеза или отверстия от швов) [297].

Описаны различные методы лечения эндоподтекания типа II. Эндоваскулярное лечение заключается в трансартериальной, транслюмбальной, транскавальной эмболизации аневризматического мешка и питающих сосудов. Для лечения эндоподтекания типа II используют несколько материалов для эмболизации [281]. Эндоваскулярное лечение успешно в 60-80% случаев; однако четкое определение успешного вмешательства отсутствует, что может повлиять на интерпретацию этих результатов. Согласно систематическому обзору, транслюмбальная эмболизация может иметь более высокий уровень успеха при меньшем количестве осложнений [297].

• Расширение аневризматического мешка в диаметре на ≥ 1 см, выявляемое при последующем наблюдении после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с использованием одного визуализирующего метода и методики измерения, рекомендуется рассматривать как обоснованное пороговое значение значимого увеличения [71].

ESVS/ЕОК I B (УДД 5 УУР С)

• Вопрос о повторном вмешательстве по поводу эндоподтекания типа II после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты, главным образом эндоваскулярными методами, рекомендуется рассматривать при наличии значимого роста аневризмы [71,297].

ESVS/ЕОК I B (УДД 3 УУР B)

• При сохраняющемся увеличении аневризматического мешка после попытки (попыток) эндоваскулярного устранения эндоподтеканий II типа рекомендуется плановая конверсия в открытое вмешательство с сохранением или удалением стент-графта*** [151,298–300].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

Эндоподтекания III типа. Эндоподтекания III типа могут возникать в результате отсоединения, стент-графта***, недостаточного перекрытия, разрыва или отсоединения ткани. Для обозначения локализации эндоподтекания в конкретном модульном компоненте также используют буквы A, B и C. Эндоподтекание типа IIIA описывает недостаточное перекрытие или соединение между любыми из модульных компонентов в аорте или подвздошных сосудах, включая любой проксимальный стент-графт*** грудного отдела аорты, фенестрированный или браншированный компонент. Эндоподтекание типа IIIB по-прежнему определяют как разрыв ткани протеза, который может быть дополнительно охарактеризован как незначительный (< 2 мм) или крупный (≥ 2 мм). Наконец, новую категорию типа IIIC определяют как недостаточное перекрытие или соединение, либо разъединение между одним или несколькими соединительными стентами (трубки соединительные) целевого сосуда или между соединительным стентом (трубкой соединительной) целевого сосуда и манжетой или фенестрацией аортального эндопротеза.

• У пациентов с эндоподтеканием типа III после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется оценить необходимость повторного вмешательства, главным образом эндоваскулярными методами [287].

ESVS/ЕОК I C (УДД 3 УУР B)

Эндоподтекания IV типа. Под эндоподтеканиями IV типа понимают наличие кровотока через неповрежденный аортальный стент-графт, обусловленное пористой тканью, в течение первых 30 дней после процедуры. Это обозначение не применимо к разрывам ткани протеза или сохранению кровотока через ткань в течение более чем 30 дней, что следует классифицировать как эндоподтекание типа IIIB.

Неопределенное эндоподтекание. Термином «неопределенное эндоподтекание» обозначают эндоподтекания, которые обнаруживают при визуализирующих исследованиях, но которые не имеют определенного источника.

Эндотензия. Увеличение аневризматического мешка более чем на 5 мм без признаков эндоподтекания при визуализирующих исследованиях классифицируют как эндотензию. Она может возникать вследствие эндоподтекания, которое не определяется из-за неоптимального проведения визуализирующих исследований или ограничений доступных методов визуализирующих исследований.

Эндотензия может привести к разрыву АБА, хотя это случается крайне редко, и в литературе описаны только единичные случаи [287].

• Значимое увеличение размера аневризматического мешка после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты без видимого эндоподтекания по результатам стандартного визуализирующего исследования рекомендуется рассматривать в качестве основания для дополнительного диагностического обследования с использованием альтернативных методов визуализации, чтобы исключить наличие неидентифицированного эндоподтекания, при этом также рекомендуется проведение соответствующего лечения [71,287,301–303].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

• При наличии эндоподтекания, сопровождающегося увеличением сердечного выброса, сердечной недостаточностью или эмболией легочной артерии, после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с разрывом в нижнюю полую вену рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярного закрытия аорто-кавальной фистулы [151].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5 УУР C)

Комментарии: Изменение диаметра аневризматического мешка следует описывать за конкретный период последующего наблюдения. В отчетах о сложной эндоваскулярной реконструкции аорты также следует указывать клиническую корреляцию диаметра аневризматического мешка и наличия эндоподтеканий или других осложнений. Поскольку размер может изменяться в каждом из трех измерений, важными параметрами являются как объем, так и диаметр мешка. Под «увеличением» или «сокращением аневризматического мешка» понимают увеличение или уменьшение диаметра более чем на 5 мм или измеренного объема более чем на 5% соответственно.

Миграция стент-графта*** обычно определяется как смещение стент-графта*** на >10 мм по сравнению с фиксированными анатомическими ориентирами, подтвержденными на реконструкциях КТ-изображений по осевой линии потока, или любая миграция, приводящая к появлению симптомов или повторному вмешательству [304]. Миграция может привести к эндоподтеканию I типа, разъединению модулей стент-графта***, его перекручиванию и окклюзии. Факторами риска проксимальной миграции являются короткая проксимальная фиксация, изогнутая шейка, большой размер аневризмы и тип стент-графта*** [304–306]. Роль чрезмерного размера является спорной, однако есть признаки того, что превышение размера стент-графта*** больше чем на 30% относительно номинального может повышать риск миграции [307,308]. Прогрессирование заболевания с расширением шейки может быть причиной поздней миграции и связано с исходным диаметром шейки [309].

В Таблице ПБ-2 обобщены важные показатели морфологических и технических исходов, включая диаметр, длину, объем, эндоподтекание, размеры места прикрепления, смещение, извитость и морфологию ветвей сосудов.

3.2.2 Открытая реконструкция

Показания к открытой хирургической реконструкции

Основные показания к проведению ОХ АБА:

• Дегенеративные АБА с благоприятной анатомией при невысоком риске смертельного исхода и осложнений, и высокой ожидаемой продолжительности жизни

• Дегенеративные АБА с неблагоприятной анатомией (ЮАБА) при невысоком риске смертельного исхода и осложнений

• Воспалительные АБА при выраженном гидронефрозе и предположительно низком риске смертельного исхода и осложнений

• Микотические АБА

• Тромбированные АБА и сочетание АБА и синдрома Лериша

• АБА при наличии добавочных почечных артерий

• АБА у пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани

• Проведение ОЛ в отдаленном периоде после ЭЛАБА

• Разрыв АБА в условиях:

  – выраженной нестабильности гемодинамики;

  – неблагоприятной анатомии;

  – наличия обширной забрюшинной гематомы;

  – наличия первичной аорто-дуоденальной фистулы. 

Типы протезов

Нет никаких данных, позволяющих предположить, что какой-либо один протез будет лучше другого [306].

В хирургии инфраренальной АБА могут применяться как вязанные синтетические сосудистые протезы (Dacron), так и из вспененного политетрафторэтилена (PTFE). В хирургии юкста- и супра-ренальной аорты – только вязанные сосудистые протезы.

Хирургический доступ

• Решение о варианте доступа к брюшной аорте пациентам с АБА рекомендовано принимать с учетом предпочтений врача-хирурга и факторов связанных с (в т. ч. желании) пациентом [310]. 

ESVS/ЕОК I C (УДД 2 УУР A)

Комментрарий: Срединная лапаротомия (по белой линии живота от мечевидного отростка до лобка) является широко используемой техникой из-за ее гибкости и возможности относительно легкого доступа ко всем органам брюшной полости. Альтернативным доступом является поперечный подреберный разрез ниже грудной клетки, обеспечивающий хороший доступ к юкстаренальной, супраренальной и чревной частям аорты. В Кокрановском обзоре, однако, не было обнаружено клинически значимой разницы между срединным и поперечным разрезами при общих хирургических вмешательствах на органах брюшной полости [311], что было подтверждено в более позднем РКИ [310].

Основные принципы открытого протезирования аорты

Чтобы свести к минимуму риск тромбоза из-за стаза, НМГ\НФГ, как правило, вводят системно перед поперечным пережатием. Приемлемые дозы находятся в диапазоне от 50 до 100 МЕ/кг [312], а эффективность гепарина натрия** можно проверить на основании результатов анализа активированного времени свертывания крови (AВС) для обеспечения адекватной антикоагулянтной активности [313]. После восстановления периферической перфузии может быть введена расчетная доза протамина сульфата** для инактивации НФГ на основании результатов анализа AВC и наличия диффузного кровотечения.

• Перед поперечным пережатием аорты рекомендуется внутривенное введение #Гепарин натрия** (50-100 МЕ/кг) для профилактики тромбоэмболических осложнений [313].

ESVS/ЕОК I A (УДД 3 УУР В)

• Рекомендуется накладывать проксимальный анастомоз как можно ближе к почечным артериям, чтобы предотвратить дальнейшее развитие аневризмы в оставшемся инфраренальном сегменте аорты [314,315].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР С)

• При открытой реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется сохранить приток крови хотя бы к одной внутренней подвздошной артерии для снижения риска развития ягодичной перемежающейся хромоты и ишемии толстой кишки [316–319].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР С)

• Возможность сохранения почечного перешейка и аномальных почечных артерий диаметром > 3 мм рекомендуется рассматривать как при открытой, так и эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с сопутствующим наличием подковообразной почки [260,320,321].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 3 УУР B)

• Ретроперитонеальный доступ для пациентов, нуждающихся в открытой хирургической или гибридной реконструкции, при наличии анатомических возможностей, рекомендуется рассматривать как предпочтительный вариант хирургического лечения аневризмы брюшной аорты с сопутствующим наличием подковообразной почки [251,321,322].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 3 УУР С)

Нижняя брыжеечная артерия и внутренние подвздошные артерии

Наличие ретроградного кровотока из НБА при нормальном внешнем виде ободочной кишки свидетельствует о её безопасной перевязке при проведении ОХ АБА. Такую перевязку следует выполнять в устье НБА с целью сохранения кровотока в левой ободочной артерии. Реконструкцию проходимой НБА следует рассмотреть при неудовлетворительном ретроградном кровотоке и повышенном риске развития ишемии ободочной кишки, который присутствует при окклюзии чревного ствола/верхней брыжеечной артерии, после резекции кишечника, при длительном пережатии аорты, массивной кровопотере во время и после операции, а также при отключении кровотока обеих внутренних подвздошных артерий [53,323–325]. По той же причине предлагается сохранить кровоток как минимум к одной из проходимых внутренних подвздошных артерий.

• При подозрении на недостаточную перфузию органов малого таза с риском ишемии толстой кишки рекомендуется реконструкция нижней брыжеечной артерии во время открытой реконструкции аневризмы брюшной аорты [326,327].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР B)

Открытое лечение аорты в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения

• Открытое хирургическое вмешательство на аорте после эндоваскулярного лечения рекомендуется только в условиях специализированных центров [71].

ESVS/ЕОК I C (УДД 5 УУР C)

Комментарий: При проведении ОХ аорты после эндоваскулярного лечения необходимо решить ряд технических вопросов, а именно: выбрать хирургический доступ, определить уровень пережатия аорты, разработать тактику по отношению к установленному ранее стент-графту***, формирования проксимального анастомоза и других вспомогательных вмешательств [328].

Если ОХ после эндоваскулярного лечения проводится с целью устранения вторичной аорто-дуоденальной фистулы, комплексное вмешательство на тонком кишечнике следует проводить после завершения операции на сосудах [328].

При проведении ОХ после эндоваскулярного лечения 30-дневная смертность выше по сравнению с первичным открытым вмешательством на АБА, что обусловлено обширностью хирургического доступа, большей длительностью операции, пережатием аорты на более высоком уровне, необходимостью установки бифуркационного и более высокой частотой кровотечений во время и после операции. Согласно последним опубликованным данным, смертность при проведении ОХ после эндоваскулярного лечения достигает 22% [328].

• В отдельных случаях при нарушении герметичности в проксимальной зоне фиксации стент-графта*** после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность плановой конверсии в открытое вмешательство в качестве альтернативы сложным эндоваскулярным вмешательствам при условии приемлемости хирургического риска [151,289].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5 УУР C)

3.2.3 Лапароскопическая реконструкция аорты

Лапароскопическое хирургическое вмешательство на аорте – это минимально инвазивная альтернатива открытому хирургическому вмешательству в тех случаях, когда не показана ЭЛАБА [329,330].

Лапароскопические методы лечения АБА включают полностью лапароскопический подход, хирургический подход с лапароскопической ассистенцией (лапароскопическая диссекция с эндоаневризморрафией через минилапаротомию), лапароскопический доступ с ручной ассистенцией и роботизированный лапароскопический доступ.

Эти методы технически сложны и требуют большого опыта в лапароскопической хирургии.

• Лапароскопическая реконструкция аневризмы брюшной аорты не рекомендуется в рутинной клинической практике, вне узкоспециализированных центров, регистров или исследований [330].

ESVS/ЕОК III B (УДД 4 УУР C)

Послеоперационное ведение

Несвоевременное выявление и лечение осложнений – это главный определяющий фактор периоперационной смертности как после открытой, так и после эндоваскулярной реконструкции АБА. В связи с этим пациентов, которым проводится открытая реконструкция АБА, как правило, следует госпитализировать в ОРИТ для дополнительного наблюдения и своевременного выявления и лечения осложнений. Местная оснащенность и ресурсы влияют на выбор пациентов, которым необходима госпитализация в ОРИТ, но обычно всем пациентам, которым проводится ОХ, и пациентам с повышенным периоперационным риском, которым проводится ЭЛАБА, следует предлагать наблюдение в условиях ОРИТ. Кроме того, реконструкция АБА должна проводиться на базе больниц с постоянным и непосредственным доступом к оборудованию для катетеризации коронарных артерий [75]. Информация о стратегиях ведения пациентов после хирургической реконструкции АБА представлена в соответствующем определении. 

3.2.4 Тактика ведения пациентов с разрывом АБА

Хирургические вмешательства при симптомной АБА

Оптимальные сроки хирургического вмешательства при симптомной неразорвавшейся АБА окончательно не определены. Считается, что при этих аневризмах выше риск разрыва, чем при бессимптомных аневризмах, в то же время экстренное реконструктивное вмешательство при менее благоприятных обстоятельствах связано с более высоким риском периоперационных осложнений [331–334]. Тактика ведения должна включать короткий период быстрой оценки и оптимизации с последующим проведением отсроченного реконструктивного вмешательства в оптимальных условиях [332]. В период ожидания хирургической реконструкции также важен тщательный суточный мониторинг со строгим контролем АД.

• Пациентов с симптомной аневризмой и болевым синдромом рекомендуется госпитализировать в отделение реанимации для мониторинга, проведения гипотензивной терапии, выполнения необходимого дообследования [331–334].

ESVS/ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

Комментарий: при усилении болевого синдрома показана экстренная операция. При стабильном состоянии, купировании болевого синдрома и снижения АД операцию следует выполнять в срочном порядке (48-72 часа) квалифицированными врачами-хирургами. Экстренная операция также показана больным, у которых имеются предикторы разрыва по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и КТА брюшной аорты (признак «серпа», фиссурация пристеночного тромба, локальный частичный надрыв стенки аорты, синдром «драпирующей» аорты) [71].

Периоперационное ведение

Оптимальная гипотензия

Интенсивное восстановление объема циркулирующей крови у пациентов с разрывом АБА приводит к выраженному повышению артериального давления, которое может привести к возобновлению кровотечения [335]. Первым методику так называемой «допустимой гипотензии» предложил Э. Кроуфорд (E. Crawford) [336]. У пациентов с разрывом АБА до операции объём циркулирующей крови следует восполнить до уровня допустимой гипотензии (80-100 мм рт. ст.) [335,337].

• У пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты, находящихся в сознании, рекомендуется проводить стратегию допустимой гипотензии, ограничивая интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию [335,338–342].

ESVS/ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

Комментарий: Большинство авторов советуют проводить стратегию допустимой гипотензии, пока пациент остается в сознании, с целевым значением систолического давления 70-90 мм рт. ст. [335,338–342].

Анестезиологическое пособие

Необходимо тесное сотрудничество между врачом-анестезиологом-реаниматологом и врачом-хирургом, поскольку вазодилатация при индукции анестезии часто приводит к внезапной артериальной гипотензии. Таким образом, хирургическая бригада должна готова к операции, операционное поле должно быть подготовлено до начала анестезии. Это важно для сведения к минимуму задержек и быстрой остановки кровотечения.

В отличие от ОХ, одним из основных преимуществ ЭЛАБА при рАБА является возможность проведения вмешательства под местной анестезией в сочетании, если это необходимо, с тотальной внутривенной анестезией [343].

• В качестве предпочтительного метода анестезии при эндоваскулярном реконструктивном вмешательстве по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассматривать местную анестезию, если это приемлемо для пациента [343–345].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)

Хирургическая тактика: открытая и эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда

• У пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты и подходящей анатомией в качестве метода выбора рекомендуется эндоваскулярная реконструкция. В зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента, хирургическая тактика может быть изменена решением сосудистой команды [346–348].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 1 УУР B)

• Возможность проведения открытой реконструкции или сложной эндоваскулярной реконструкции у пациентов с юкстаренальной аневризмой брюшной аорты рекомендуется рассмотреть после оценки состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента [349,350].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)

• При открытой реконструкции аневризмы брюшной аорты выбор между срединной и поперечной лапаротомией или между трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом рекомендуется осуществлять исходя от предпочтений врача-хирурга и факторов риска со стороны пациента [151,351].

ESVS/ЕОК IIа В (УДД 1 УУР A)

Комментарий: Проксимальный контроль аорты при ОХ достигается либо путем пережатия инфраренального отдела аорты, либо путем супраренального или надчревного пережатия с последующим перемещением зажима в инфраренальное положение как можно скорее. В ряде случаев возможно формирование проксимального сосудистого анастомоза магистральной артерии без выделения стенки аневризмы на супрацелиакальном зажиме.

Проксимальный контроль аорты также может быть достигнут с помощью эндоваскулярной БОА в качестве альтернативы обычному поперечному пережатию аорты у гемодинамически нестабильных пациентов, которым проводится ОХ [176]. БОА в том числе может быть исполнена под контролем глаза через стенку аорты во время ОХ, по сравнению с обычным пережатием аорты БОА приводила к снижению интраоперационной смертности, но не госпитальной летальности [113].

Реконструкция стенки сосудов. Для реконструкции стенки сосудов в ходе ОХ разрыва АБА следует выбирать самый простой метод [177,323,352]. По мнению некоторых специалистов, использование эндопротеза с бифуркацией может быть сопряжено с повышенной периоперационной смертностью по причине увеличения общей продолжительности операции.

Забрюшинная гематома. Чтобы не допустить развития АКС, следует по возможности удалить гематому и сгустки крови. Дренировать забрюшинную гематому, малый таз и брюшную полость. При парезе кишечника обязательна установка кишечного зонда тонкого кишечника для профилактики компартмент синдрома и энтерального питания больных в послеоперационном периоде. [177,323,352]

Вспомогательные вмешательства. Интраоперационная аутогемотрансфузия (гемотрансфузия)для сохранения уровня ОЦК значимо снижает смертность во время ОХ разрыва АБА и в ранний послеоперационный период [337,353]. Указанное вмешательство должно входить в стандартный протокол лечения таких пациентов.

• Рекомендуется разработка внутреннего протокола ведения неотложных состояний при аневризме аорты, исходя из оснащенности, предпочитаемой хирургической техники и накопленного опыта [354–358].

ESVS/ЕОК I B (УДД 4 УУР С)

Комментарии: Специальный протокол может обеспечить быструю и безопасную диагностику, рутинное использование допустимой гипотензии в предоперационном периоде [359,360], упростить использование ЭЛАБА [357], местной анестезии [356], а также окклюзии аорты с помощью баллона (БОА) в случае необходимости [30]. Следует определить, когда и как уведомлять бригаду эндоваскулярных хирургов и обеспечивать подходящую операционную среду, предпочтительно гибридную операционную. Также настоятельно просят протокольное ведение опасных для жизни послеоперационных осложнений, в частности абдоминального компартмент-синдрома (АКС) [31,361].

Конфигурация протеза и выбор стент-графта***

Во время ОХ пораженный сегмент аорты заменяется протезом на основе материала Dacron или из PTFE в линейной или бифуркационной конфигурации так же, как и при плановом реконструктивном вмешательстве. Следует всегда прилагать все усилия для восстановления кровотока хотя бы в одной ВПА, если она проходима.

• Пациентам, которым проводится эндоваскулярное реконструктивное вмешательство по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты, рекомендуется имплантировать бифуркационный протез, а не линейный, если это анатомически осуществимо [340,345,362–364].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 2 УУР B)

• В случаях, когда визуализирующее исследование при эндоваскулярной реконструкции разорванной аневризмы брюшной аорты проводят на фоне допустимой гипотензии, рекомендуется превышение размера (оверсайзинга) стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты*** на величину до 30% [151,365].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)

Комментарий: важным техническим аспектом экстренной ЭЛАБА является степень превышения размера стент-графта*** в условиях имеющейся гиповолемии. Гемодинамическое состояние пациента на момент поступления может повлиять на этот аспект, и, чтобы избежать интраоперационного или позднего эндоподтекания типа Ia, предпочтительнее превышение размера на 30% при проведении вмешательства по поводу рАБА, когда КТА брюшной аорты выполнялась в условиях допустимой гипотензии [151].

Эндоваскулярная реконструкция с использованием баллонной окклюзии аорты при разрыве АБА

Примерно треть пациентов с рАБА, которым проводится ЭЛАБА, находится в гемодинамически нестабильном состоянии, а у каждого четвертого пациента наблюдается полный сосудистый коллапс [364,366,367]. В таких случаях требуется немедленная окклюзия проксимального отдела аорты для остановки кровотечения путем быстрого раздувания эластичного баллонного катетера для БОА. Постоянный контроль с помощью баллонного катетера до имплантации стент-графта*** и окклюзии места разрыва имеет решающее значение для выживания. Мета-анализ результатов 39 исследований показал, что в общей сложности 200 из 1277 пациентов (14,1%) была показана БОА [368]. Смертность была значимо ниже в исследованиях с более высокой частотой проведения БОА. Это свидетельствует о том, что у гемодинамически нестабильных пациентов с рАБА, которым проводится ЭЛАБА, БОА может улучшить результаты.

• У гемодинамически нестабильных пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты, которым проводится открытое или эндоваскулярное реконструктивное вмешательство, рекомендуется рассматривать возможность окклюзии аорты с помощью баллона для обеспечения проксимального контроля в зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента [151,339–341,343,364,367–371].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 2 УУР B)

Комментарий: Эндоваскулярное лечение следует рассматривать в качестве приоритетного варианта вмешательства у большинства пациентов с разрывом АБА [107,362,372,373].

Эндоваскулярное лечение разрыва аневризмы брюшной аорты с неблагоприятной анатомией

• У пациентов с разрывом юкста/параренальной аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть вопрос об открытой реконструкции или сложной эндоваскулярной реконструкции (с использованием фенестрированного/браншированного стент-графта*** или методики параллельных стент-графтов***) в зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента [374,375].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)

• При открытой или эндоваскулярной реконструкции разрыва аневризмы брюшной аорты у пациентов с подозрением на ишемию толстой кишки рекомендуется сигмоидоскопия (ректосигмоидоскопия) гибким эндоскопом для подтверждения диагноза [151,376–381].

ESVS/ЕОК IIа В (УДД 4 УУР C)

Абдоминальный компартмент-синдром и внутрибрюшная гипертензия

Смертность в случае развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС) после открытого и эндоваскулярного лечения разрыва АБА очень высока. Хирургическое удаление скоплений крови в забрюшинном пространстве и дренирование забрюшинного пространства при проведении ОЛ разрыва АБА значимо снижает частоту развития АКС (3%) по сравнению с эндоваскулярным лечением (20%) [323,352,382]. Наличие обширной забрюшинной гематомы вследствие разрыва АБА также можно рассматривать в качестве показания к ОЛ.

ВБГ определяется как устойчивое или повторяющееся патологическое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) > 12 мм рт. ст. АКС определяется как устойчивое ВБД > 20 мм рт. ст. (в сочетании со снижением абдоминального перфузионного давления < 60 мм рт. ст. или без него), которое сопровождается нарушением/недостаточностью функции органов. Абдоминальное перфузионное давление определяется как разность среднего артериальное давление и ВБД [383].

У пациентов, которым проводится ЭЛАБА по поводу рАБА, факторы риска развития АКС включают (1) использование БОА; (2) тяжелую коагулопатию; (3) потребность в массивном переливании крови; (4) предоперационную потерю сознания; (5) низкое предоперационное АД; и (6) экстренный переход с модульных бифуркационных стент-графтов на ОАП конфигурацию изделия [347]. В связи с этим все такие пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы можно было начать лечение на ранней стадии.

Алгоритм ведения пациентов с ВБГ/АКС представлен на Рисунке ПБ-2. При подозрении на ВБГ/АКС сначала следует попытаться консервативным способом (Таблица ПБ-3) уменьшить ВБД.

При неэффективности консервативных мер и развитии полномасштабного АКС показана абдоминальная декомпрессия [362,383–385]. В идеале для этого используется срединная лапаротомия.

Описаны менее инвазивные методы, такие как транслюмбальная абдоминальная декомпрессия, но их безопасность не подтверждена [362,386].

• При развитии абдоминального компартмент-синдрома после открытого или эндоваскулярного лечения разрыва аневризмы брюшной аорты рекомендуется декомпрессивная лапаротомия [340,387–389].

ESVS/ЕОК I B (УДД 4 УУР С)

• При лечении с помощью открытой декомпрессии по поводу абдоминального компартмент-синдрома после открытого или эндоваскулярного лечения разрыва аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность использования вакуумной системы  [387–389].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)

3.2.5 Хирургическое лечение юкстаренальной аневризмы брюшной аорты

• Рекомендуется рассмотреть возможность централизации оказания медицинской помощи в крупных специализированных центрах, на базе которых проводятся как сложные открытые, так и сложные эндоваскулярные хирургические вмешательства при юкстаренальных аневризмах брюшной аорты [71].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5 УУР C)

• При сложной эндоваскулярной реконструкции юкстаренальной аневризмы брюшной аорты в качестве предпочтительного варианта лечения в применимых случаях рекомендуется рассматривать вопрос о проведении эндоваскулярной реконструкции с использованием фенестрированного стент-графта*** [71,247,390].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

Другими дополнениями или новыми инструментами для вмешательства, которые потенциально могут расширить возможности эндоваскулярного лечения, в том числе случаев рАБА с нетипичной проксимальной шейкой, являются готовый фенестрированный стент-графт***, модификация стандартных стент-графтов непосредственно перед операцией с формированием выемок и фенестраций, использование анкеров*** для обеспечения проксимальной фиксации.

• У пациентов с юкстаренальной аневризмой брюшной аорты не рекомендуются в качестве лечения первой линии новые методы/концепции, включая эндоваскулярную герметизацию аневризмы, использование анкеров*** для фиксации и фенестрацию in situ [279,391].

ESVS/ЕОК III C (УДД 3 УУР C)

• При сложной эндоваскулярной реконструкции юкстаренальной аневризмы брюшной аорты использование методики установки параллельных стент-графтов*** рекомендуется рассматривать в качестве альтернативы при неотложных состояниях, или когда модифицированные (фенестрированные) стент-графты*** не показаны или недоступны, или в качестве временного средства в экстренной ситуации, в идеальном случае с имплантацией не более двух стент-графтов*** по типу «дымохода» [391,392].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР B)

Поскольку методика EVAS уже использовалась при разрыве инфраренальной аневризмы [376], она также может быть показана при ЮРАБА в сочетании с имплантацией стент-графтов по типу «дымохода» [392]. Ожидаются результаты использования этой технологии при разрыве ЮРАБА.

• У пациентов с юкстаренальной аневризмой брюшной аорты с приемлемым хирургическим риском рекомендуется использовать диаметр 5-5,5 см в качестве минимального порогового значения для рассмотрения вопроса о проведении планового реконструктивного вмешательства [182].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1 УУР А)

• У пациентов, которым проводится открытая реконструкция по поводу юкстаренальной аневризмы брюшной аорты, рекомендуется стратегия по сохранению функции почек с помощью метода перфузии почек холодным солевым раствором [393,394].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)

3.2.6 Хирургическое лечение аневризмы подвздошных артерий

Естественное клиническое течение и пороговый диаметр для реконструктивного хирургического вмешательства

Зарегистрированная скорость роста АПА аналогична таковой при АБА – приблизительно 1-4 мм/год в зависимости от диаметра аневризмы [395,396].

Согласно опубликованным данным, в большинстве случаев разрыв АПА происходит при диаметре более 5 см и редко при диаметре менее 4 см [10,11,63,64,397–399].

Цель хирургического лечения АПА заключается в исключении аневризмы из кровотока для предотвращения дальнейшего роста и разрыва. До внедрения эндоваскулярных реконструктивных вмешательств в начале 90-х годов XX века ОХ была основным методом лечения АПА. Устойчивый переход к эндоваскулярным методам лечения начиная с 2000 г. сопровождался значительным снижением послеоперационных осложнений и смертности [400], а также уменьшением количества осложнений и сокращением длительности госпитализации [62,64,65,400].  

• В качестве порогового значения для проведения планового реконструктивного вмешательства при изолированной аневризме подвздошной артерии (общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии и наружной подвздошной артерии или их сочетания) рекомендуется рассматривать диаметр ≥ 4,0 см [10,11,63,64,151,397–399].

ESVS/ЕОК IIа C (УДД 4 УУР С)

• Методику реконструкции аневризмы подвздошной артерии пациентам с АПА рекомендуется выбирать с учетом индивидуальных особенностей пациента и характера поражения [151,401–405].

ESVS/ЕОК IIа В (УДД 4 УУР С)

Комментарий: ОХ обычно проводится под общей анестезией через ретроперитонеальный или трансабдоминальный доступ. В зависимости от протяженности аневризматического участка реконструкция выполняется с использованием линейного протеза подвздошной артерии или бифуркационного протеза, включая инфраренальный отдел аорты, в сочетании с реваскуляризацией ВПА или без нее. Менее инвазивным методом в отдельных случаях является перевязка подвздошной артерии с реперфузией контралатеральной бедренной артерии и/или ВПА с помощью перекрестного бедренно-бедренного шунтирования [10,406].

Из-за глубокой внутритазовой локализации выполнение ОХ при АПА сопряжено с повышенным риском ятрогенных повреждений вен, мочеточника или нерва, что приводит к периоперационной кровопотере, осложнениям и росту смертности [64].

Эндоваскулярная реконструкция

Эндоваскулярное лечение АПА первоначально включало в себя эмболизацию ВПА и имплантацию стент-графта*** в участок от ОПА до НПА. Для обеспечения надлежащей проксимальной герметизации при реконструктивном вмешательстве иногда требуется вовлечение инфраренального отдела аорты и контралатеральной подвздошной артерии [60,64,67]. Таким образом, эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда чаще связана с окклюзией поясничных артерий и нижней брыжеечной артерии, что необходимо учитывать. В то же время при ОХ по поводу изолированной АПА можно оставить интактными инфраренальный отдел аорты и контралатеральные подвздошные артерии.

• При лечении пациентов с аневризмой подвздошной артерии в качестве метода первой линии рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярной реконструкции [64,400,403,407].

ESVS/ЕОК IIb B (УДД 4 УУР С)

Комментарий: Значительным преимуществом эндоваскулярной реконструкции, особенно при разрыве изолированной АПА, является возможность проведения операции под местной анестезией. По имеющимся данным в редких случаях требуется переход на ОХ [398].

• При формировании параанастомотической аневризмы неинфекционного происхождения в аорто-подвздошном сегменте после реконструкции аневризмы брюшной аорты следует предпочесть эндоваскулярную реконструкцию [151,408].

ESVS/ЕОК IIа С (УДД 4 УУР С)

Особенности тазового кровообращения

• При проведении открытой хирургической реконструкции и эндоваскулярной реконструкции по поводу аневризмы подвздошной артерии рекомендуется сохранить кровоток хотя бы в одной внутренней подвздошной артерии [409].

ESVS/ЕОК I B (УДД 5 УУР С)

Комментарий: наиболее частым осложнением эндоваскулярного лечения АПА является ягодичная хромота, частота которой, по имеющимся данным, достигает 28% [62,64–67].  В этой связи показано сохранение кровотока хотя бы в одной ВПА, если это не ставит под угрозу основную цель лечения – исключение аневризмы из кровотока. Благодаря доступности в настоящее время стент-графто*** в с боковой ветвью, в большинстве случаев можно сохранить кровоток в ВПА, что обеспечивает снижению частоты ягодичной хромоты при лечении АБА аорто-подвздошного сегмента и АПА с вовлечением ВПА [403,410].

• У пациентов, которым показана эндоваскулярная эмболизация или перевязка внутренней подвздошной артерии, рекомендуется выполнять эндоваскулярную окклюзирующую операцию проксимального главного ствола сосуда (устье ВПА), если это технически осуществимо, для сохранения дистального коллатерального кровообращения в малом тазу [409].

ESVS/ЕОК I C (УДД 5 УУР С)

Комментарий: в случаях покрытия стент-графтом*** длинного участка аорты с окклюзией сегментарных артерий важное значение имеет сохранение кровотока в ВПА для профилактики ишемии спинного мозга, поскольку на этом уровне обеспечивается коллатеральное кровоснабжение спинного мозга [411].

• При эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты не показаны рутинная профилактическая эмболизация нижней брыжеечной артерии и поясничных артерий, а также неселективная эндоваскулярная эмболизация аневризматического мешка [151,412–415].

ESVS/ЕОК III B (УДД 2 УУР A)

3.2.7 Хирургическое лечение микотической аневризмы брюшной аорты

У пациентов с микотической аневризмой брюшной аорты повышен риск разрыва аневризмы и развития других осложнений, поэтому лечение следует проводить обязательно независимо от диаметра поражения. Сходные результаты лечения инфицированной ткани независимо от выбранной стратегии не позволяют сделать однозначных выводов относительно приоритетного варианта вмешательства. Согласно данным шведского реестра, открытое лечение in situ и эндоваскулярное вмешательство у пациентов с МАА с точки зрения долгосрочной выживаемости и смертности от инфекций не различаются [8,23].

Открытая реконструкция

Ранняя диагностика, немедленное назначение антибактериальных препратов системного действия и своевременное хирургическое лечение имеют решающее значение для улучшения ранних исходов. Несмотря на отсутствие доказательств, ОХ считается золотым стандартом для радикального лечения МАА.

ОХ включает в себя аневризмэктомию с протезированием и пластикой ветвей, обширную местную хирургическую обработку и реваскуляризацию с помощью экстраанатомического шунтирования аорты или реконструкции in situ. Варианты использования сосудистых протезов in situ включают предпочтительно аутологичную вену (формирование из бедренной или большой подкожной вены ноги нео-аорто-подвздошной системы), криоконсервированные артерии, ксенотрансплантат сосудистый в  зависимости от предпочтений врача-хирурга [139,416–418].  

Материал, полученный в ходе вмешательства, необходимо направить на микробиологическое исследование, должна быть проведена обширная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани, и инфекционный процесс должен быть отделен от протеза сальником.

• Хирургические методы, используемые при МАА, рекомендуется рассматривать с учетом состояния пациента и опыта бригады, при этом эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда является приемлемой альтернативой открытой реконструкции [22,26,416,419].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)

Эндоваскулярная реконструкция

В последние 15 лет МАА все чаще успешно лечится эндоваскулярными методами. К ЭЛАБА относились со скептицизмом из-за серьезных опасений по поводу сохранения инфицированной ткани в зоне вмешательства, включая саму аневризму, и риска рецидивирующей/персистирующей инфекции. С другой стороны, ЭЛАБА является менее инвазивной альтернативой, чем стандартная ОХ при MAA, что позволяет лечить ослабленных пациентов и пациентов с сопутствующей патологией со сложной анатомией аневризмы и избегать серьезных хирургических травм (пережатие аорты, гепаринизация и массивное переливание крови).

• После реконструктивного вмешательства по поводу МАА рекомендуется проведение длительной антибиотикотерапии (6-12 месяцев или пожизненно) и последующего наблюдения [8,134,416].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)

Таким образом, МАА является редким и опасным для жизни заболеванием. Раннее выявление и антибиотикотерапия с последующим хирургическим вмешательством играют центральную роль в лечении данной аневризмы. Результаты крупнейших и самых последний исследований с долгосрочным последующим наблюдением свидетельствуют о том, что ЭЛАБА может иметь краткосрочное преимущество по сравнению с открытой реконструкцией без каких-либо поздних недостатков. Однако из-за редкости MAA отсутствуют убедительные доказательства, что затрудняет выработку надежных рекомендаций.

• Реконструкция по поводу МАА рекомендуется независимо от размера аневризмы [8,22,420].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР С)

• Пациентов с МАА брюшной аорты рекомендуется направлять в крупные центры сосудистой хирургии, поскольку для их лечения требуется мультидисциплинарный подход [151].

ESVS/ЕОК I C (УДД 5 УУР С)

3.2.8 Хирургическое лечение воспалительной аневризмы брюшной аорты

Пожизненный риск разрыва невелик < 5% [12]. Используется то же пороговое значение диаметра для реконструктивного вмешательства, что и при обычной дегенеративной АБА. В редких случаях пациентам с сохраняющими клиническими проявлениями на фоне медикаментозного лечения может быть показано инвазивное лечение для контроля воспалительного процесса [421]. В случае выраженного гидронефроза в предоперационном периоде могут быть установлены мочеточниковые стенты Double-J в мочевые пути.

Проведение ОХ осложняется наличием воспалительных спаек со стенкой двенадцатиперстной кишки, левой почечной вены, нижней полой вены и мочеточников. Трансперитонеальный доступ с ограниченной диссекцией проксимальной шейки, оставлением двенадцатиперстной кишки прикрепленной к утолщенной оболочке и проксимальным пережатием аорты на удалении от утолщенных частей стенки аневризмы позволяет уменьшить хирургическое повреждение прилегающих органов и связанную с этим хирургическую смертность (6-11%) [150,421].

Для эндоваскулярного лечения характерна более низкая общая смертность в течение одного года после операции. Однако по данным систематического обзора от 2009 года, смертность от осложнений, связанных с аневризмой, одинакова независимо от варианта вмешательства. При этом в группе ОХ отмечалась значимо более высокая частота послеоперационного уменьшения выраженности гидронефроза. Значимых различий с точки зрения 30-дневной смертности и частоты уменьшения воспаления периаортальных тканей не установлено. По указанным выше причинам в большинстве случаев в качестве приоритетного варианта лечения вАБА следует рассматривать эндоваскулярное вмешательство, тогда как ОХ показано при выраженном гидронефрозе и низком риске смертельного исхода и осложнений [150,422].

• В качестве метода выбора при хирургическом лечении ВАБА, при пороговом значении диаметра аневризмы 5,5 см и подходящей анатомией у пациентов с воспалительной аневризмой брюшной аорты рекомендуется эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда [29,71,150,423–425].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)

Гидронефроз и парааортальный фиброз могут сохраняться и даже прогрессировать, несмотря на проведение ОХ или ЭЛАБА [150]. В связи с этим для уменьшения или стабилизации парааортального воспаления показано продолжение иммуносупрессивной терапии [144,148] и тщательное послеоперационное наблюдение, но иногда может потребоваться установка стента в мочевыводящие пути, нефропиелостомия или проведение открытой хирургической операции.

3.2.9 Хирургическое лечение расслоения стенки аорты, мешотчатой аневризмы, пенетрирующей язвы аорты, интрамуральной гематомы, псевдоаневризмы

Осложненная ПЯА означает сочетание экстрааортальной гематомы (псевдоаневризмы), симптомов эмболии, приступов боли, ПЯА с первоначальными размерами > 20 мм в ширину или > 10 мм в глубину или увеличения общего диаметра брюшной аорты [426,427]. Аналогично, осложненная ИМГ/ИРБА означает наличие приступов боли, роста ИМГ, парааортальной гематомы, разрыва интимы или мальперфузии.

• Пациентам с осложненной пенетрирующей язвой аорты, расслоением, интрамуральной гематомой и псевдоаневризмой брюшной аорты рекомендуется реконструктивное вмешательство [24,46,71,152].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: при осложненной ПЯА/ИМГ/ИРБА показано инвазивное лечение, как при ИРБА, которое связано с сопутствующими аневризмами, даже при поражениях диаметром < 5 см [21], однако некоторые специалисты советуют агрессивный подход при общем диаметре аорты > 3 см [34].

• У пациентов с осложненной пенетрирующей язвой аорты, расслоением, интрамуральной гематомой или псевдоаневризмой брюшной аорты в качестве метода выбора рекомендуется рассматривать эндоваскулярную реконструкцию стенки сосуда [16,18–20,153,426,427].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 3 УУР B)

Комментарий: благодаря очаговому характеру эти патологические изменения идеально подходят для эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда с использованием стент-графтов эндоваскулярных для абдоминальной аорты***. Такое вмешательство характеризуется высокой частотой технического успеха в осложненных случаях, но может быть связано с высокой госпитальной летальностью (10%) из-за ослабленного состояния пациентов с данной патологией [426,427].

• При мешотчатых аневризмах брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность раннего лечения с более низким пороговым значением диаметра для планового реконструктивного вмешательства, чем при обычных веретенообразных аневризмах брюшной аорты [21].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)

3.2.10 Хирургическое лечение АБА при наследственных заболеваниях соединительной ткани

Стратегии ведения пациентов, включая визуализирующие исследования в рамках последующего наблюдения (КТА/МР ангиография (одна область)/УЗДС аорты), медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство у отдельно взятого пациента, должны обсуждаться в рамках междисциплинарной команды специалистов в области патологии аорты.

Первостепенное значение имеет индивидуальный подход, поскольку риск разрыва выше при меньших значениях диаметра аорты, например при СЛД (TGFβR1, 2) и синдроме аневризмы-остеоартрита (SMAD 3), чем у пациентов с синдромом Марфана (FBN1-фибриллин-1), а хирургическая реконструкция является более сложной при СЭД из-за повышенной предрасположенности к разрушению стенок артерий, чем при синдроме Марфана.

Крайне редко изолированная АБА может быть проявлением заболеваний соединительной ткани. В литературе описано всего несколько таких случаев [428–431]. Эндоваскулярное лечение при такой этиологии АБА не показано. Воздействие радиальной силы, необходимое для установки стент-графтов***, противопоказано пациентам с заболеваниями соединительной ткани по причине повышенной хрупкости стенок аорты [432,433].

Это может привести к возникновению эндоподтекания I типа и смещению стент-графта***. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани эндоваскулярное лечение можно провести в качестве экстренного переходного вмешательства для сохранения жизни в случае кровопотери, вызванной разрывом аневризмы. Тем не менее в реальной клинической практике редко складываются идеальные условия для вмешательства. Если ранее пациенту уже проводили хирургическое лечение или если у него присутствуют несколько сопутствующих заболеваний или другие клинические обстоятельства, повышающие риски при проведении ОХ, оптимальной тактикой будет проведение эндоваскулярного лечения. Однако ОХ следует рассматривать как приоритетный вариант вмешательства при лечении АБА у подавляющего большинства пациентов с заболеваниями соединительной ткани.

• При аневризмах брюшной аорты у пациентов с генетической предрасположенностью пороговое значение диаметра аневризмы для реконструктивного вмешательства определяют индивидуально, в зависимости от результатов генетических исследований и анатомических особенностей [151].

ESVS/ЕОК I C (УДД 5 УУР C)

• Для ведения пациентов с патологией аорты при подозрении на наличие основной генетической причины их рекомендуется направлять в узкоспециализированный центр к междисциплинарной команде специалистов в области патологии аорты [434,435].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: в недавнем международном консенсусном отчете по диагностике, естественному течению и лечению СЭД сделан вывод о том, что неограниченные разрывы или клинически нестабильные аневризмы (до разрыва), или ложные аневризмы часто требуют проведения соответствующего вмешательства. В зависимости от локализации может быть показано эндоваскулярное лечение (эмболизация кровоточащей артерии) или открытое хирургическое вмешательство (аорта и подвздошные сосуды), хотя инвазивные процедуры могут спровоцировать развитие дальнейших осложнений [436].

В идеале лечение пациентов с СЭД по возможности должно сосредотачиваться в центрах передового опыта [436]. Европейская справочная сеть по редким мультисистемным сосудистым заболеваниям (European Reference Network on Rare Multisystemic Vascular Diseases) (http://vascern.eu/) содержит подробную информацию о тактике ведения этого редкого заболевания.

• У молодых пациентов с подозрением на нарушения со стороны соединительной ткани и с аневризмой брюшной аорты в качестве метода выбора рекомендуется открытое хирургическое вмешательство [435].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

3.3 Иное лечение

Паллиативная медицинская помощь

Чтобы предсказать нецелесообразность открытого или эндоваскулярного хирургического вмешательства при рАБА и отобрать пациентов для паллиативной медицинской помощи, были протестированы различные шкалы оценки и алгоритмы, но на сегодняшний день ни одна из них не доказала свою точность [437]. Отказ в хирургии АБА у соматически тяжёлых пациентов, с онкозаболеваниями IV стадии, в агональных состояниях должен приниматься консилиумом специалистов с привлечением главных врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога медицинской организации или их замещающих специалистов, в которой находится пациент.

• Не рекомендуется проводить отбор пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты для паллиативной медицинской помощи исключительно на основе шкал оценки или исключительно исходя из преклонного возраста [343–345,438–446].

ESVS/ЕОК III C (УДД 3 УУР B)

Сопутствующие злокачественные заболевания

Зарегистрированная частота сопутствующих злокачественных заболеваний и АБА составляет 5,4-6,7% [447–450].

Будучи профилактическим вмешательством, проведение реконструкции АБА целесообразно только в том случае, если пожизненный риск разрыва превышает риск, связанный с лечением, у пациентов с разумной ожидаемой продолжительностью жизни. Таким образом, прогноз сопутствующего злокачественного новообразования занимает центральное место в процессе принятия решений наряду с другими сопутствующими заболеваниями (возраст, физиологическое благополучие) и предпочтениями пациента. Другими аспектами являются предполагаемый повышенный риск разрыва АБА после хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования брюшной полости [451,452], по сравнению со значительной отсрочкой лечения злокачественного новообразования в случае первоочередного лечения АБА с применением метода ОХР, а также риск инфицирования сосудистого протеза.

• У пациентов с сопутствующим злокачественным новообразованием рекомендуется рассмотреть возможность длительного профилактического введения НМГ до четырех недель после реконструкции аневризмы брюшной аорты [71,447,453,454]. 

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 3 УУР В)

Комментарий: существует вероятность повышенного риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также тромбоза конечности после ЭЛАБА (до 7%), возможно, из-за гиперкоагуляции, тромбофилии, паранеопластического синдрома, химиотерапии и литотомического положения [447,449,455–458]. У пациентов с сопутствующим злокачественным новообразованием следует рассмотреть возможность длительного профилактического введения НМГ до четырех недель после ЭЛАБА [453,454].