Рак носоглотки

3. Лечение

Специальное противоопухолевое лечение больных раком носоглотки должно проводиться с учетом опыта и оснащенности клиники, а также предпочтений пациента в свете ожидаемых результатов как с точки зрения эффективности борьбы с онкологическим заболеванием, так и сохранения качества жизни пациентов.

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется рассматривать консервативное лучевое или химиолучевое лечение как основной метод радикального лечения пациентов с раком носоглотки с целью повышения выживаемости [2].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

• Пациентам с раком носоглотки стадии T1, N0, M0 рекомендуется проведение самостоятельной лучевой терапии с целью повышения выживаемости и снижения токсичности лечения [2].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

• Пациентам с раком носоглотки стадии T2, N0, M0 рекомендуется проведение самостоятельной химиолучевой терапии с целью повышения выживаемости [2].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

• Пациентам с раком носоглотки стадии T1, N1-3, T2-T4, любого N рекомендуется одновременная ХЛТ с последующей адъювантной химиотерапией (2 цикла) или индукционная химиотерапия (3 цикла) с последующей одновременной ХЛТ с целью повышения выживаемости [21, 22, 23]. После завершения ХЛТ может быть рассмотрен вопрос о назначении адъювантной химиотерапии #капецитабином** при местно-распространенном раке носоглотки III–IVA стадии (исключая T3–4N0 и T3N1), в том числе у больных, получивших индукционную ХТ #гемцитабином** и цисплатином**. По результатам исследования III фазы на азиатской популяции пациентов назначение в срок не позднее 12–16 недель после завершения ХЛТ адъювантной химиотерапии #капецитабином** 650 мг/м² два раза в день в течение 1 года привело к увеличению 3‑летней бессобытийной выживаемости [91]. В другом исследовании изучен режим адъювантной ХТ #капецитабином** после ХЛТ, который также продемонстрировал преимущество в сравнении с ХЛТ в отношении 3-летней и 5-летней БРВ (#капецитабин** 1,0 г/м² раза в день в 1-14 дни, далее 1 неделя перерыв 8 курсов) (II-C) [92]. Для проведения индукционной терапии применяется режим DCF (доцетаксел**, цисплатин**, фторурацил**) с последующей ХЛТ, что при местно-распространенном раке носоглотки T3–4N+ улучшает 3-летнюю безрецидивную и общую выживаемости по сравнению с ХЛТ в конкурентном режиме [22, 23, 90].

При наличии остаточных метастатических ЛУ после завершения консервативной терапии целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения - динамическое наблюдение.

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).

Комментарий: метаанализ, проведенный Blanchard и соавт. [21] и включавший 19 исследований и 4806 пациентов, показал, что режим адъювантной ХТ после ХЛТ, ассоциирован с увеличением общей выживаемости (отношение рисков (HR) 0,65; 95 % доверительный интервал (CI) 0,56–0,76 и HR 0,80; 95 % CI 0,70–0,93, соответственно) и выживаемости без прогрессирования (HR 0,62; 95 % CI 0,53–0,72 и HR 0,81; 95 % CI 0,71–0,92, соответственно).

• Пациентам с раком носоглотки при любом T, N, M1 рекомендовано с целью повышения выживаемости проведение ХТ с включением схем с препаратами платины (L01XA: соединения платины) [24], предпочтительно в сочетании иммунотерапией камрелизумабом в 1 линии лечения, независимо от уровня экспрессии PD-L1 и статуса ВЭБ [25].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций – В).

Комментарии: в процессе ХТ с учетом ответа может быть целесообразным решение вопроса о проведении ЛТ/ХЛТ, или лекарственной терапии, или хирургического лечения (при олигометастатическом поражении), либо симптоматического лечения.

Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии

• Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью после лучевой терапии рекомендована ХТ с включением схем с препаратами платины (L01XA: соединения платины) в 1 линии лечения предпочтительно в сочетании иммунотерапией камрелизумабом независимо от уровня экспрессии PD-L1 и статуса ВЭБ, c целью повышения выживаемости [25].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – В).

Комментарии: при резектабельности опухоли возможно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве с обсуждением вопроса о повторной лучевой либо одновременной химиолучевой терапии. При нерезектабельности опухоли целесообразно обсудить возможность повторной лучевой терапия/ одновременной химиолучевой терапии, либо лекарственной терапии, либо симптоматического лечения [2].

Проведение повторной лучевой терапии обсуждается при общем состоянии пациента 0-1 по шкале ECOG и не ранее 6 месяцев (предпочтительно не ранее 2 лет) после предшествующего облучения (Приложение Г1))[26].

Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами

• В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента с раком носоглотки по шкале оценки общего состояния онкологического пациента по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) 0–1 рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении лекарственного лечения с применением режимов ХТ или монохимиотерапии или иммунотерапии (в зависимости от ранее проведенного первичного лечения) с целью повышения выживаемости [2].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

• В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента с раком носоглотки по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия с целью повышения выживаемости или симптоматическое лечение с целью купирования симптомов [2].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

• В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента с раком носоглотки по шкале ECOG 3 рекомендовано симптоматическое лечение с целью купирования симптомов [2].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

3.2 Принципы лучевой терапии

Введение: всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность лучевого/химиолучевого лечения, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для максимальной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится лучевое/химиолучевое лечение, необходимо проработать план реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки.

• Настоятельно рекомендуется проведение лучевой терапии в качестве основного или адъювантного лечения, она должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком носоглотки [27].

Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций – С).

Комментарий: требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение дистанционной ЛТ с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается проведение протонной терапии [23]. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.

Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска.

Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лучевого лечения (после индукционной полихимиотерапии), за исключением случаев прогрессии опухоли. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет  исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения на  момент планирования лучевой терапии, в случае превышения предельно допустимой дозной  нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)) [2]. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения [28, 29].

ЛТ в самостоятельном варианте

• Пациентам с раком носоглотки ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг (область высокого риска) 66–70 Гр (1,8–2,2 Гр/фракция) и на локорегионарную область (область промежуточного/низкого риска), включая регионарные ЛУ 50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) с целью повышения выживаемости [30].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).        

Одновременная ХЛТ

• Больным раком носоглотки рекомендуется одновременная ХЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель; на локорегионарную область (область промежуточного/низкого риска), в том числе регионарные ЛУ 50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) с целью повышения выживаемости [30].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).        

Комментарии: польза применения схем нетрадиционного фракционирования доз при проведении одновременной ХЛТ не подтверждена [32].

• Паллиативная ЛТ рекомендована пациентам с ЗНО носоглотки для облегчения или профилактики локорегионарных симптомов в случае невозможности проведения радикального лечения со стандартной ЛТ. Возможен выбор схемы ЛТ по индивидуальному плану с учетом минимизации токсичности лечения, в том числе в дозе 50 Гр (2,5 Гр/фракция) и 30Гр (3 Гр/фракция) [33].

Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций – С). 

3.3 Принципы системной химиотерапии

Примечание: представленные схемы химиотерапии показаны при плоскоклеточном и недифференцированном раке. Схемы химиотерапии при иных гистологических типах опухолей (например, саркомы) смотреть в соответствующих клинических рекомендациях.

Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ

• Больным раком носоглотки индукционная ПХТ с целью повышения выживаемости рекомендована по одной из следующих схем: Доцетаксел** 75 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м² в/в в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м²/сут. в/в 96-часовая инфузия 1–4 дни, всего 2–3 курса ХТ с интервалом 3 недели. Общее число циклов 3 [31, 143].

• #Гемцитабин** 1000 мг/м² в/в в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин** 80 мг/м² в/в 1‑й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 3 [31].

• #Гемцитабин** 1000 мг/м² в/в в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин** 40 мг/м² в/в в 1‑й и 8-й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 3 [90].

Одновременная ХЛТ

• Больным раком носоглотки рекомендуется при одновременной ХЛТ проведение ХТ цисплатином** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (рекомендуемая суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²). После индукционной полихимиотерапии (ПХТ) в качестве альтернативы цисплатину** рекомендовано использование карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Карбоплатин** применяется в режиме AUC - 1,5-2,0 в виде еженедельных введений с первого дня ЛТ [31, 34, 88].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).   

ХЛТ с последующей адъювантной ХТ

• Пациентам с раком носоглотки ХЛТ с последующей адъювантной ХТ рекомендовано: цисплатин** 100 мг/м² 1 раз в 3 недели + ЛТ или цисплатин** 40 мг/м² еженедельно + ЛТ [146] с последующей адъювантной ХТ по одной из следующих схем: (цисплатин** 80 мг/м² 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м²/сут. 1–4 дни каждые 4 недели. Общее количество циклов 3 [89], всего 2–3 курса ХТ [27]. Для пациентов с невозможностью введения цисплатина** может быть рассмотрена возможность замены последнего на карбоплатин** [147, 148].

• #Гемцитабин** 1000 мг / м² в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин** 80 мг / м² в 1‑й день, каждые 4 нед. Общее число циклов 3.

• #Гемцитабин** 1000 мг / м² в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин** 30 мг / м² в 1‑й и 8-й дни, каждые 3 нед. Общее число циклов 3.

• #Капецитабин** 650 мг/м² перорально 2 раза в день в течение года [90, 92, 145].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – B).         

Лекарственное лечение при рецидиве и метастатическом злокачественном новообразовании

• Пациентам с рецидивами и отдаленными метастазами при раке носоглотки рекомендуется:

  — химио-иммунотерапия, поли- или монохимиотерапия для увеличения общей выживаемости с учетом общего состояния пациента [2].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).  

— камрелизумаб 200 мг в/в кап., день 1 + #гемцитабин** 1000 мг/м² в/в кап., день 1 и 8 + цисплатин** 80 мг/м² в/в кап., день 1, длительность курса 21 день. Всего проводится 4–6 курсов терапии с дальнейшей введением камрелизумаба 200 мг каждые 3 недели до прогрессирования или непереносимой токсичности [93].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – В).

• При невозможности/противопоказаниях к химио-иммунотерапии в зависимости от общего состояния пациента и/или целей лечения в качестве 1 линии пациентам с местно-распространенным или метастатическим процессом, а также рецидивами заболевания, которым не показано проведение ХЛТ рекомендуется проведение комбинированной химиотерапии или монохимиотерапии (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения):

  — карбоплатин** AUC 5-6 в/в кап., день 1 + #паклитаксел** 175 мг/м² в/в кап., день 1, длительность курса 21 день [31];

  — цисплатин** 75 мг/м² + #доцетаксел** 75-100 мг/м² в/в кап., день 1, длительность курса 21 день [149, 150, 151];

  — цисплатин** 100 мг/м² в/в кап., день 1 + фторурацил** 1000 мг/м²/сут. в/в 96-часовая инфузия, дни 1-4, длительность курса 21 день [36];

  — карбоплатин** AUC 5  в/в 1-й день + фторурацил** 1000 мг / м² в / в 96-часовая инфузия в 1–4-й дни, каждые 3 нед. [31];

  — #гемцитабин** 1000 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин** 80 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед. [37].

  — Режимы монохимиотерапии:

  — цисплатин** 100 мг/м² в/в кап., день, продолжительность курса 21 день [38];

  — #паклитаксел** 80 мг/м² в/в кап., еженедельно [39];

  — #доцетаксел** 100 мг/м² в/в кап., день 1, курс 21 день [40];

  — фторурацил** 1000 мг/м² в/в кап., дни 1-4, курс 21 день [38];

  — #метотрексат** 40 мг/м² в/в кап. 1 раз в неделю [41];

  — #капецитабин** 1250 мг/м² энтерально 2 раза в день с 1-го по 14-й день с перерывом в 1 неделю, длительность курса 21 день [42];

  — #гемцитабин** 1000 мг/м² 1, 8, 15 дни 1 раз в 28 дней [43].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – B).

• В качестве химиотерапии 2-й линии рекомендован один из режимов, перечисленных выше, или терапия пембролизумабом** в случаях наличия MSI или CPS > 1,или ниволумабом** если режим 1 линии не содержал камрелизумаб [44, 45, 46, 86, 87].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – B).      

3.4 Иное лечение

Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях носоглотки соответствуют рекомендациям, представленным в рубрикаторе «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

• Пациентам с местнораспространенными ЗНО носоглотки при угрозе кровотечения или состоявшегося кровотечения из опухоли и/или регионарных метастатических узлов рекомендовано выполнить ангиографию наружной сонной артерии избирательную и при отсутствии противопоказаний произвести селективную и суперселективную эмболизацию опухолевых сосудов с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений [47].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).  

Пациентам с местно-распространенными формами рака головы и шеи, а также при угрозе кровотечения из опухолевых узлов в области головы и шеи необходимо:

Произвести клиническую оценку состояния опухолевого процесса и оценить риски возникновения кровотечения, размеры опухоли и переход опухоли на соседние структуры в случае изъявления опухоли, имеющейся полости в области опухоли или рецидива опухоли, близости к ветвям сонной артерии, наличие незаживающей раны, состоявшееся кровотечение из опухоли.

• В случае констатации риска кровотечения из опухолевых узлов пациентам с раком носоглотки рекомендовано произвести ангиографию наружной сонной артерии избирательную и при отсутствии противопоказаний произвести произвести селективную и суперселективную эмболизацию опухолевых сосудов с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений [80-85].

Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций – С).

3.4.1 Профилактика и лечение осложнений и противоопухолевой лекарственной терапии

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам с раком носоглотки рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [94, 95].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).      

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [96].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с онкологическим заболеванием рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [97-99, 100].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [100].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется коррекция гепатотоксичности [101, 102, 103].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [103].

• При проведении пациентам с раком носоглотки противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений [104-107, 108].

Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций – С).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [108].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций [109].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [110].

• Для поддержания метаболических резервов организма и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) пациентам с раком носоглотки рекомендована нутритивная поддержка.

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендаций – А).

Комментарии. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть показана установка назогастрального зонда или назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия [111, 112]. Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [113].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности [114-116].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендаций – В).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [117].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений [118-121].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [122].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение мукозитов [123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [125].

• Пациентам с раком носоглотки рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии [126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» [144] и в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [128].

• При проведении лечения пациентам с раком носоглотки рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии [129].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексии-кахексии изложен в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [130].

• При проведении пациентам с раком носоглотки цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется установка порта в центральную вену и инфузионных помп с целью обеспечения длительной безопасной инфузионной противоопухолевой терапии [131].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт системы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [132].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов [133].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения эксравазации изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [134].

• При проведении противоопухолевого лечения пациентам с раком носоглотки рекомендуется лечение хронического болевого синдрома [136].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [136].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций [137].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [138].

• При проведении терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов [139].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии. Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [140].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с раком носоглотки рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений [141].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в «Клинических рекомендациях по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии» [142].

3.5 Диетотерапия

Необходимость назначения лечебного питания определяется нутритивным статусом пациента, а также целесообразностью коррекции сопутствующих состояний и профилактики осложнений проводимого лечения, в связи с чем принципы лечебного питания и показания представлены в разделе «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов».