Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек

3. Лечение

У пациентов с МГМ применяются локальные и системные методы лечения. К локальным методам лечения относятся: нейрохирургическое лечение и дистанционная радиотерапия, которая может быть реализована в виде облучения всего головного мозга (ОВГМ) и в виде стереотаксической радиотерапии (в режиме радиохирургии или гипофракционирования).

Оптимальной методикой лечения у пациентов с МГМ является комбинация методов локального лечения. Варианты комбинации локальных методов лечения определяются числом и объемом метастазов в головном мозге. К системным методам лечения относится противоопухолевая лекарственная терапия.

• Пациентам с МГМ рекомендовано проведение лекарственной противоопухолевой терапии и/или химиолучевой терапии и/или дистанционной лучевой терапии и/или хирургическое лечение (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) [18, 28].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: План лечения пациентов с МГМ определяется на основе решений онкологического консилиума (с обязательным участием врача-нейрохирурга), который проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 г. № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (Зарегистрирован 01.04.2021 № 62964). Приложение А3.

3.1. Нейрохирургическое лечение

Цель нейрохирургического лечения (удаления новообразований головного мозга микрохирургического, A16.23.024) – обеспечение локального контроля метастатических очагов, уменьшение выраженности неврологической симптоматики, ликвидация угрожающих жизни состояний, уменьшение риска летального исхода от интракраниальной прогрессии, сохранения качества жизни [11; 17; 19]. Организация проведения нейрохирургического лечения проводится в соответствии с приказами в приложении А3.

Нейрохирургическое лечение пациентам с МГМ рекомендуется при наличии у пациентов:

• крупного метастатического очага в головном мозге с выраженным перифокальным отеком и масс эффектом [11; 17].

• удаление метастатических очагов, расположенных в функционально значимых зонах либо вблизи нее, проводится с применением нейрофизиологического мониторинга.

• При многоочаговом поражении головного мозга с наличием нескольких крупных очагов, подлежащих удалению через разные доступы, возможно проведение как одномоментного вмешательства, так и много этапного, в зависимости от клинической ситуации.

• МГМ, определяющее клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей [11; 17].

• МГМ без первично выявленного очага. Нейрохирургическое вмешательство является единственным методом морфологической верификации диагноза [11; 17].

• клинических ситуаций, контроль которых невозможен с помощью других лечебных мероприятий локальный рецидив после стереотаксической радиотерапии, симптоматический радионекроз, резистентный к проводимой терапии) [11; 17].

• в клинических ситуациях, сопровождающихся признаками окклюзии ликворных путей, либо угрозой ее развития, при невозможности удаления очагов являющихся причиной окклюзии, показано проведение ликворошунтирующих операций.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала и уточнением молекулярно-биологических характеристик опухоли позволяет установить диагноз и начать проведение противоопухолевого лекарственного лечения.

Вариантами комбинированного лечения МГМ является проведение предоперационной радиохирургии с последующим удалением или послеоперационная СРТ ложа удаленного метастатического очага (в соответствии с п.3.2)

3.2. Радиотерапия

Дистанционная лучевая терапия (радиотерапия) при поражении центральной нервной системы и головного мозга реализуется с помощью специализированного оборудования, генерирующих направленный пучок фотонного (гамма или тормозного излучения) или корпускулярного (протонного) ионизирующего излучения. 

Конформная и стереотаксическая дистанционная лучевая терапия – вариант дистанционной лучевой терапии, основанный на определении трехмерного объема опухоли и анатомии критических органов и структур с целью минимизации облучения рядом расположенных нормальных тканей. (Код медицинской услуги – A07.30.009; A07.30.009.001). Организация проведения радиотерапии проводится в соответствии с приказами в приложении А3

Проведение радиотерапии:

• Не рекомендуется пациентам с низким функциональным статусом (Индекс Карновского ниже 50) [17].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Не рекомендуется у пациентов с наличием клинических симптомов внутричерепной гипертензии, неконтролируемым судорожным состоянием, психическими и мнестическими нарушениями, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации (до времени достижения компенсации) [6; 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: объем локальной терапии МГМ определяется клинической и рентгенологической картиной онкологической болезни.

Выбор режима фракционирования СРТ определяется объемом очага, дозовой нагрузкой на окружающие ткани, числом МГМ. У пациентов с первично выявленными МГМ и размером очага:

• <2 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии в дозе 20-24 Гр при условии, что объем (включает в себя объем облучаемого очага и перифокальной части нормальной ткани мозга), облученной дозой 12 Гр не превышает 10 см³ (V_12Гр ≤10 см³) [6].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

• ≥2 см - <3 см в максимальном измерении рекомендуется СРТ в режиме радиохирургии в дозе 18Гр при условии, что V_12Гр ≤10 см³. В случае, если V_12Гр >10 см³ рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования [6].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

• ≥3 см - <4 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования. Возможно проведение СРТ в режиме радиохирургии в дозе 15Гр при условии, что V_12Гр ≤10 см³ [6].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• ≥4 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования [6].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: СРТ в режиме гипофракционирования является оптимальной опцией у пациентов при наличии МГМ, локализованных в критических структурах мозга (зрительные тракты, ствол головного мозга и пр.). Рекомендуемыми режимами гипофракционирования являются 3 фракции по 8Гр/9 Гр, 5 фракций по 6 Гр и 7 фракций по 5 Гр. При проведении гипофракционирования необходимо учитывать, что объем 10 см³ (объем облучаемого очага и перифокальной части нормальной ткани мозга) не должен быть облучен дозой выше: 19,2Гр (за 3 фракции); 23,4 Гр (за 5 фракций); 26,5 Гр (за 7 фракций)

У пациентов с хорошим прогнозом общей выживаемости и наличием:

• ≤4 первично выявленных МГМ мозг рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии или гипофракционирования [6; 19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• от 5 до 10 первично выявленных МГМ мозг рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии/гипофракционирования или ОВГМ [6; 19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• множественного, диссеминированного метастатического поражения головного мозга рекомендуется проведение ОВГМ [28].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: хороший прогноз общей выживаемости определяется наличием у пациентов: индекса Карновского ≥80 (или ECOG 0-1), суммой баллов по диагноз-адаптированной шкале GPA – 2,5-4, с отсутствием или лекарственной стабилизацией экстракраниальных метастазов и наличием резервов системного противоопухолевого лечения.

Стандартным режимом фракционирования ОВГМ является СОД 30 Гр, РОД 3 Гр (10 фракций) или СОД 37,5 РОД 2,5 (15 фракций). Увеличение РОД, при ОВГМ, более 3 Гр приводит к увеличению частоты нейрокогнитивных расстройств и не улучшает результаты лечения. Пожилой возраст и повышение разовой дозы ОВГМ являются наиболее значимыми прогностическими факторами нарушения когнитивных функций после проведения ОВГМ.

В отдельных клинических ситуациях у пациентов множественными МГМ (5 и более очагов), с хорошим прогнозом общей выживаемости, отсутствием или стабилизацией экстракраниальных метастазов и наличием резервов лекарственной противоопухолевой терапии), возможно проведение стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии или гипофракционирования в самостоятельном варианте лечения.

У пациентов с МГМ с хорошим прогнозом общей выживаемости при проведении нейрохирургического лечения:

• рекомендуется проведение предоперационной радиохирургии удаляемого очага или проведение послеоперационной стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии/гипофракционирования ложа удаленного метастатического очага [6].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: послеоперационная СРТ проводится через 3-4 недели после нейрохирургического лечения. В зависимости от объема послеоперационной полости дозы ионизирующего излучения составляют: <4.2 cм³ – 20Гр; ≥4.2 - <8.0 cм³ – 18Гр; ≥8.0 - <14.4 cм³ – 17Гр; ≥14.4 - <20.0 cм³ – 15Гр; ≥20.0 - <30.0 cм³ – 14Гр. При объеме послеоперационной полости >8 cм³ оптимальным лечением является проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования [6].

В случае проведения предоперационной радиохирургии целеообразно удаление облученного очага в течение ближайших 24–48 часов от момента облучения.

При проведении нейрохирургического лечения у пациентов с множественными МГМ, у которых проведение СРТ в режиме радиохирургии/гипофракционирования невозможно в связи с превышением предельных дозовых нагрузок на нормальную ткань головного мозга, возможно проведение ОВГМ.

• У пациентов с неблагоприятным прогнозом общей выживаемости рекомендуется проведение паллиативного лечения [6]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: неблагоприятный прогноз общей выживаемости определяется наличием у пациентов: индекса Карновского ниже 50 (или ECOG 2 и более), суммы баллов по диагноз-адаптированной шкале GPA – 0–2, и отсутствием резервов системного противоопухолевого лечения.

3.3. Противоопухолевое лекарственное лечение

Целью противоопухолевого лекарственного лечения у пациентов с МГМ является улучшение показателей общей выживаемости посредством достижения контроля экстракраниальных метастатических очагов, снижения риска развития новых (дистантных) МГМ, а также достижение регрессии МГМ в части нозологических форм. Лекарственное противоопухолевое лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению первичного опухолевого очага с учетом биологических характеристик опухоли. [17; 19] Организация проведения противоопухолевой лекарственной терапии проводится в соответствии с приказами в приложении А3.

При наличии у пациентов первично выявленных, бессимптомных МГМ:

• рекомендуется проведение онкологического консилиума (с обязательным участием врача-нейрохирурга) для того, чтобы определить возможность начала лечения пациентов с МГМ с противоопухолевой лекарственной терапии и отложить локальную терапию (радиотерапия и/или нейрохирургия) до дальнейшей интракраниальной прогрессии. [17]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: решение об отсрочке локальной терапии (нейрохирургия, радиотерапия) должно учитывать такие факторы, как: наличие неврологической симптоматики, размер метастазов в головном мозге, их локализацию, количество, наличие вариантов системной терапии с установленной активностью в головном мозге и вероятность ответа на неё, доступность методов нейровизуализации, возможность проведения локального лечения (радиотерапия и/или нейрохирургия) в случае прогрессии МГМ на системной терапии.

Комментарии: Проведение системной противоопухолевой лекарственной терапии, основанной на гистологических и молекулярных характеристиках первичной опухоли и с учетом  предшествующего лечения следует рассматривать для большинства пациентов с МГМ​​.

Для выбора тактики противооопухолевой лекарственной терапии целесообразно учитывать молекулярно-генетические характеристики МГМ.

При наличии НМРЛ с наличием активирующих мутаций/транслокации EGFR/ALK/ROS1/BRAF/NTRK предпочтение отдается таргетным препаратам. При наличии мутаций в 19,21 экзонах гена EGFR – осимертиниб**( L01EB04), при транслокации ALK – алектиниб**( L01ED03), лорлатиниб (L01ED05), при транслокации ROS-1 – энтректиниб** (L01EX14), при мутации BRAF V600E – дабрафениб**( L01EC02) + траметиниб**( L01EE01), при транслокации NTRK – энтректиниб**( L01EX14), при редких мутациях в 18 и 20 экзонах EGFR – афатиниб**( L01EB03), осимертиниб**( L01EB04).   

Пациентам с бессимптомными МГМ НМРЛ без мутации/транслокации EGFR/ALK/ROS1 возможно проведение монотерапии ингибиторами иммунных контрольных точек  (L01XC: Моноклональные антитела), если PD-L1 >50% или системную химиотерапию в сочетании с ингибиторами иммунных контрольных точек  (L01XC: Моноклональные антитела), если PD-L1 <50%.

Терапия ингибиторами иммунных контрольных точек  (L01XC: Моноклональные антитела) (ниволумаб**( L01FF01) и ипилимумаб**( L01FX04) может быть предпочтительным вариантом лечения первой линии у пациентов с бессимптомными МГМ меланомы независимо от статуса BRAF опухоли. Пациентам с первично выявленными метастазами BRAF-мутированной меланомы в головной мозг возможно назначение терапии BRAF и MEK ингибиторами (L01EC: Ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF), L01EE: Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)) (дабрафениб** (L01EC02) и траметиниб**(L01EE01).

• Рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии у пациентов с прогрессирующим метастатическим поражением головного мозга (очаговым или лептоменингеальным) при отсутствии резервов локального лечения [6, 17]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при наличии клинических и рентгенологических данных лептоменингеального поражения и/или цитологического обнаружения опухолевых клеток в спинномозговой жидкости возможно дополнение системного лечения интратекальной противоопухолевой лекарственной терапией.

3.4. Лептоменингеальное поражение

Метастатическое лептоменингеальное поражение (ЛМП) диагностируется приблизительно у 10% пациентов с распространенным онкологическим заболеванием. Типичными клиническими проявлениями ЛМП у онкологических пациентов являются головная боль, тошнота, рвота, застойные диски зрительных нервов, неврологические симптомы со стороны черепно-мозговых нервов (например нарушение зрения, диплопия, парез отводящего нерва, сходящееся косоглазие, онемение лица, нарушение слуха, головокружение, нарушение глотания), сенсомоторная симптоматика, корешковые боли, синдром конского хвоста, и другие. Приложение А3

• При наличии клинических или рентгенологических за лептоменингеальное опухолевое поражение рекомендуется цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости на наличие опухолевых клеток [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Классификация ЛМП по двум основным критериям:

Тип I – диагноз был подтвержден цитологически или гистологически.

Тип II – диагноз не был подтвержден цитологически или гистологически.

• Классификация ЛМП по нейровизуализации:

Тип А – линейное ЛМП

Тип В – узловое ЛМП

Тип С – линейное и узловое ЛМП

Тип D – поражение желудочковой системы [Sundriyal Deepak et al., Classification of Leptomeningeal Metastases from Solid Organ Malignancies and Clinical Outcomes: Series from a Cancer Research Centre, Indian J Surg Oncol. 2020 Apr 17;11(2):308–312]

Комментарии: Проведение спинномозговой пункции противопоказано при сочетании ЛМП и наличия очага с признаками дислокации срединных структур.

• У пациентов с ЛМП с клиническими и нейровизуализационными признаками арезорбтивной гидроцефалии следует рассмотреть целесообразность ликворошунтирующих операций [Nayan Lamba, et. al, Management of hydrocephalus in patients with leptomeningeal metastases: an ethical approach to decision-making, J Neurooncol, 2018 Jul 18;140(1):5–13].

• Пациентам с поражением оболочек головного мозга следует рассмотреть также возможность проведения лучевой терапии [6, 17-19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Факторы благоприятного прогноза общей выживаемости: см. 3.2

• пациентов с лептоменингеальным метастатическим поражением рекомендуется проведение противоопухолевого лекарственного лечения с учетом молекулярно-генетических характеристик первичной опухоли [6, 17-19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Интратекальное введение противоопухолевых лекарств рекомендуется у пациентов с цитологическим подтверждением лептоменингеального поражения [6, 17-19, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• У пациентов с метастатическим поражением оболочек головного мозга, неблагоприятным прогнозом общей выживаемости, рекомендуется проведение паллиативной терапии [6, 17-19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.5. Интракраниальная прогрессия

Интракраниальная прогрессия расценивается как появление новых очагов или прогрессию имевшихся очагов на момент первичного локального или системного лечения. Приложение А3

• Рекомендуется проведение локального (нейрохирургическое лечение, СРТ, ОВГМ) или противоопухолевой лекарственной терапии у пациентов с хорошим прогнозом общей выживаемости и установленной по шкале RANO-BM интракраниальной прогрессией [17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение симптоматической терапии у пациентов с неблагоприятным прогнозом общей выживаемости (см. 3.2) и установленной по шкале RANO-BM интракраниальной прогрессией [17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Выбор метода лечения интракраниальной прогрессии определяется объемом предшествующего лечения, количеством прогрессирующих очагов и прогнозом общей выживаемости.

В случае прогрессии таргетных очагов и ограниченного (<4) числа МГМ, рассматривается проведение стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии/гипофракционирования или нейрохирургическое лечение (в соответствии с п. 3.1–3.2).

В случае прогрессии таргетных очагов и множественного (>5) числа МГМ, рассматривается проведение стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии/гипофракционирования или ОВГМ (если не проводилось в 1-й линии терапии) или нейрохирургическое лечение (в соответствии с п. 3.1–3.2).

В случае прогрессии не таргетных очагов рассматривается проведение ОВГМ (если не проводилось в 1-й линии терапии) или лекарственную противоопухолевую терапию (при наличии бессимптомных прогрессирующих очагов и наличии препаратов с установленной активностью в головном мозге).

Вариантом лечения локальных рецидивов после стереотаксической радиотерапии может быть применение протонной терапии, что, возможно, позволит снизить риск постлучевых осложнений.

У пациентов с интракраниальной прогрессией и неблагоприятным прогнозом общей выживаемости возможно проведение короткого курса ОВГМ (5 фракций по 4 Гр)

3.6. Стероидная и противоотечная терапия

Целью стероидной терапии является временное облегчение клинической симптоматики, связанной с масс-эффектом вследствие перифокального отека.

• Рекомендуется назначение стероидной терапии у пациентов с МГМ и наличием неврологической симптоматики, обусловленной внутричерепной гипертензией, масс-эффектом или гидроцефалией. [13]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: как правило, минимально необходимую дозу стероидов (дексаметазон** 0,5-4мг или больше, при необходимости (H02AB02)) следует использовать в течение, как можно более короткого времени c попыткой уменьшения дозы всякий раз, когда это возможно.

В зависимости от выраженности симптомов внутричерепной гипертензии, перифокального отека, смещения срединных структур, пациентам с МГМ может быть назначена кортикостероидная терапия – перорально или внутримышечно, в дозах, соответствующих выраженности этой симптоматики.

Пациентам с обширным отеком с/без масс-эффекта следует назначать стероиды не менее чем за 24 часа перед началом радиотерапии.

С  целью профилактики язвы/кровотечения из ЖКТ пациенты,  принимающие НПВП или антитромботические средства) показано назначение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов и/или ингибиторов протонного насоса

Комментарии. Дозы дексаметазона** снижаются постепенно, в течение 2-х недель и более, основываясь на индивидуальной динамике клинической симптоматики с учетом возможных осложнений стероидной терапии. Снижение/отмена дозировки дексаметазона**  до хирургического удаления и/или проведения радиотерапии нецелесообразно.  

Назначение и прием кортикостероидов системного действия осуществляется в 1-2 приема, перорально или внутримышечно, в соответствии с циркадным ритмом, с максимальными дозами в утренние часы, с последним приемом не позднее 16-17 часов.

• Рекомендуется назначение #бевацизумаба** у пациентов с МГМ и наличием неврологической симптоматики, обусловленной обширным отеком мозга или радионекрозом после проведения радиотерапии, резистентным к проводимой стандартной противоотечной терапии. [18]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: бевацизумаб** назначается как средство коррекции постлучевых изменений. Следует рассмотреть вопрос о терапии бевацизумабом** у пациентов: с противопоказанием к проведению стероидной терапии; с наличием радионекроза и локального рецидива (по данным ПЭТ КТ с тирозином и метионином) в ранее облученном очаге с целью оптимизации объема повторного облучения; с наличием симптоматических метастазов, которым планируется проведение терапии ингибиторами контрольных точек.

Доза #бевацизумаба составляет 5 мг/кг массы каждые 2 недели или 7,5 мг/кг с интервалом 3 недели и проводится до регресса симптоматики или улучшения рентгенологической картины (обычно 4 введений) [23-25].

3.7. Противосудорожная терапия

• В случаях наличия у пациентов судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) рекомендуется консультация врача-невролога (эпилептолога) с целью назначения/коррекции противосудорожной терапии. [5]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у пациентов без судорожного синдрома профилактическое назначение противосудорожной терапии не рекомендуется

3.8. Паллиативная и симптоматическая терапия

Сопроводительная терапия у пациентов с метастатическим поражением головного мозга проводится в соответствии с практическими рекомендациями общества клинической онкологии RUSSCO. [22]

• Проведение паллиативной и симптоматической терапии рекомендуется у пациентов с МГМ и/или с распространенным лептоменингиальными поражением головного мозга при наличии плохого прогноза общей выживаемости [6, 17-19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Принципы профилактики и лечения анемии у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях», размещенным в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru.

• Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (Коллектив авторов: Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Королева И.А. и соавт, DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-02, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting).

• Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (Коллектив авторов: Сакаева Д.Д., Орлова Р.В., Шабаева М.М., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-04, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia).

• Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (Коллектив авторов: Ткаченко П.Е., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-05, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity).

• Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (Коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Потиевская В.И., DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-06, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity).

• Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (Коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Когония Л.М., Круглова Л.С., Орлова Е.В., Орлова Р.В., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-07, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions).

• Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (Коллектив авторов: Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А., Сомонова О.В., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-11, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity).

• Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (Коллектив авторов: Сомонова О.В., Антух Э.А., Варданян А.В., Громова Е.В., Долгушин Б.И., Елизарова А.Л., Сакаева Д.Д., Сельчук В.Ю., Трякин А.А., Черкасов В.А., https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-12.pdf, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism).

• Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (Автор: Буйденок Ю.В., Обухова О.А., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-13, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs).

• Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» (Коллектив авторов: Новик А.В., Проценко С.А., Баллюзек М.Ф., Васильев Д.А., Жукова Н.В., Маслова Д.А., Носов Д.А., Петенко Н.Н., Семенова А.И., Харкевич Г.Ю., Юдин Д.И., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-15, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events).

3.9. Диетотерапия.

Организация диетического лечебного питания пациентов со вторичным злокачественным новообразованием головного мозга и мозговых оболочек при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №ЗЗО «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. №395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Приложение АЗ

• Принципы нутритивной поддержки у пациентов с МГМ соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (Коллектив авторов: Сытов А. В., Зузов С. А., Кукош М. Ю., Лейдерман И. Н., Обухова О. А., Потапов А. Л., Хотеев А. Ж., DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-2-08, https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritional_support).