Хронический вирусный гепатит С
Применяется · Размещена 2026-01-19
Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Российское общество по изучению печени, Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Цель лечения ХВГС – элиминация ВГС для профилактики осложнений ХВГС (включая ЦП, ГЦК, смерть), улучшение качества жизни и предотвращение дальнейшей передачи ВГС в популяции. Вирус гепатита С не образует высокостабильных внутриклеточных форм генетического материала, поэтому может быть элиминирован из организма полностью [1]. Показателем элиминации вируса из организма является стойкое достижение неопределяемого уровня РНК вируса в крови, которое оценивают через 12 недель после окончания терапии (УВО12) [29,30].
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [68]:
стадия фиброза печени, наличие ЦП и его класс;
ГТ ВГС;
наличие некоторых сопутствующих заболеваний;
опыт предыдущей ПВТ (если есть);
прием лекарственных средств по поводу сопутствующей патологии.
3.1 Показания к началу противовирусной терапии
Противовирусное лечение рекомендуется проводить всем пациентам с ХВГС, независимо от наличия ЦП, с целью излечения от инфекции (эрадикации ВГС) [1,69] (см. также Приложение А3).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: лечение ХВГС показано всем больным, так как в настоящее время применяются высокоэффективные и безопасные препараты, которые позволяют добиться УВО в подавляющем большинстве случаев.
Безотлагательно терапию рекомендуется рассмотреть в первую очередь у пациентов:
с ХВГС с исходом в ЦП (включая декомпенсированный ЦП);
с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR);
с клинически значимыми внепеченочными проявлениями;
с рецидивом ХВГС после трансплантации печени;
с риском быстрого развития заболевания печени по причине сопутствующих заболеваний (хронический вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др., после трансплантации других органов кроме печени);
женщин детородного возраста, желающих забеременеть;
с высоким риском передачи инфекции, включая лиц, пребывающих в местах лишения свободы, пациентов с сексуальным поведением высокого риска, потребителей инъекционных наркотиков и др. [1,69].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Перед применением ПППД рекомендуется проверить сочетаемость назначенной схемы с уже принимаемыми пациентом препаратами, используя любой специальный ресурс (например, https://www.hep-druginteractions.org). При выявлении значимого взаимодействия рекомендуется заменить схему или препарат, который пациент принимает при лечении сопутствующего заболевания. Если это невозможно, решение следует принимать в индивидуальном порядке, оценивая соотношение пользы и риска от данной комбинации и возможных последствий от ее применения [70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Большинство ПППД безопасно, но особенности их фармакокинетики могут приводить к значимому взаимодействию с другими препаратами, принимаемыми пациентом.
3.2 Лечение пациентов без цирроза печени и с компенсированным циррозом печени
Рекомендовано пациентов с ХВГС разделять на несколько групп, учитывая наличие опыта предшествующей терапии и ЦП, что влияет на эффективность ПВТ, а ее состав и длительность различается в зависимости от наличия этих факторов:
Пациенты без опыта ПВТ и без ЦП;
Пациенты без опыта ПВТ с компенсированным ЦП;
Пациенты, не ответившие на предшествующую ПВТ (ПегИФН** + РБВ** ± СОФ** или СОФ** + РБВ**) без ЦП;
Пациенты, не ответившие на предшествующую ПВТ (ПегИФН** + РБВ** ± СОФ** или СОФ** + РБВ**) с компенсированным ЦП. [1,69]:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Лечение пациентов с ХВГС без ЦП, без опыта ПВТ и без трансплантации печени в анамнезе рекомендуется проводить по одной из альтернативных схем согласно таблице 2 Приложения А3
- Велпатасвир+Софосбувир** [76,79]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
- Глекапревир+Пибрентасвир** [85]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
- Даклатасвир** + Софосбувир** [105,107,208,218-220]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
- Гразопревир+Элбасвир** или Гразопревир+Элбасвир** + #Рибавирин** (ГРА+ЭЛБ** 100/50 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг/сут, если масса тела <75 кг и 1200 мг/сут, если масса тела ≥75 кг. Курс лечения 16 нед) или Гразопревир+Элбасвир** + Софосбувир** при генотипе 3 [93,207, 221-224, 237-240, 244]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
- Даклатасвир** + Нарлапревир** + #Ритонавир** (ДАК** 60 мг 1р/д + НРВ** 200 мг 1 р/д (2 таб. одновременно, по 100 мг каждая) + #р** 100 мг 1р/д. Курс лечения 12 нед) [109]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Ледипасвир+Софосбувир [90, 225]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Нарлапревир** + Софосбувир** + #Ритонавир** (НОВ** 200 мг 1 р/д (2 таб. одновременно, по 100 мг каждая) + #р** 100 мг 1р/д + СОФ** 400 мг 1 таб. 1р/д. Курс лечения 12 нед; у пациентов со слабовыраженным фиброзом (F0-2) и ВН менее 1 000 000 МЕ/мл можно рассмотреть длительность 8 недель по решению врачебной комиссии) [110,209]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Лечение пациентов с ХВГС с компенсированным ЦП без опыта ПВТ рекомендуется проводить по одной из альтернативных схем согласно таблице 3 Приложения А3
- Велпатасвир+Софосбувир** или Велпатасвир+Софосбувир** + #Рибавирин** (ВЕЛ+СОФ** (100/400 мг) 1 таб. 1р/д + #РБВ** 400-1000 мг/сут при массе <75 кг, 1200 мг/сут при ≥75 кг; у Child-Pugh B/C старт 600 мг/сут. Курс лечения 12 нед.) [76, 79, 237, 245, 254, 260]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Глекапревир+Пибрентасвир** [83-85,229]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 4)
- Даклатасвир** + Софосбувир** при генотипе 1, 2 и 4 [106,107,218]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Даклатасвир** + Софосбувир** + #Рибавирин** (ДАК** 60 мг 1 таб. 1р/д + СОФ** 400 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** РБВ 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг. Курс лечения 24 нед) [237, 246, 247, 254, 263-266]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Гразопревир+Элбасвир** или Гразопревир+Элбасвир** + #Рибавирин** (ГРА+ЭЛБ** 100/50 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг. Курс лечения 16 нед.) [93,207, 223, 226, 237, 254, 255]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
- Гразопревир+Элбасвир** + Софосбувир** + #Рибавирин** при генотипе 3 (ГРА+ЭЛБ** 100/50 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг + CОФ** 400 мг 1 таб. 1р/д. Курс лечения 12 нед).[93,207, 223, 226, 237, 254, 256, 257]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
- Ледипасвир+Софосбувир или Ледипасвир+Софосбувир + #Рибавирин** (ЛЕД+СОФ 90/400 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг. Курс лечения при генотипе 1 и 4 – 12 нед, при генотипе 3 – 24 нед). [89-92,213- 217, 248, 254, 260, 261]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
Лечение пациентов с ХВГС, не ответивших на предшествующую терапию ПегИФН** + #РБВ** ± СОФ** или СОФ** + #РБВ**, без ЦП рекомендуется проводить по одной из альтернативных схем согласно таблице 4 Приложения А3
- Велпатасвир+Софосбувир** [76, 79]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Глекапревир+Пибрентасвир** [83-85]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Даклатасвир** + Софосбувир** или Даклатасвир** + Софосбувир** + #Рибавирин** (ДАК** 60 мг 1 таб. 1р/д + СОФ** 400 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг. Курс лечения 12 недель) [106,107,210,211,218, 237,249,250, 254, 263-266]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Гразопревир+Элбасвир** или Гразопревир+Элбасвир + #Рибавирин** (ГРА+ЭЛБ ** 100/50 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг. Курс лечения 16 нед.) [93,207, 223, 226, 237, 254, 255]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
- Ледипасвир+Софосбувир или Ледипасвир+Софосбувир + #Рибавирин** (ЛЕД+СОФ 90/400 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг. Курс лечения 24 нед). [89-92,213- 217, 251, 252, 254, 261, 262]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
Лечение пациентов с ХВГС, не ответивших на предшествующую терапию ПегИФН** + #РБВ** ± СОФ** или СОФ** + #РБВ**, с компенсированным ЦП рекомендуется проводить по одной из альтернативных схем согласно таблице 5 Приложения А3
- Велпатасвир + Софосбувир** [76, 79]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
- Глекапревир+Пибрентасвир** [84,85]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Даклатасвир** + Софосбувир** [106,107, 218, 227]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
- Даклатасвир** + Софосбувир** + #Рибавирин** (ДАК** 60 мг 1 таб. 1р/д + СОФ** 400 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг/сут при массе тела <75 кг и 1200 мг/сут при массе тела ≥75 кг. Курс лечения 24 нед) [108,210,211, 218, 237, 253, 254]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
- Гразопревир+Элбасвир** [93,207,223,226]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
- Гразопревир+Элбасвир** + #Рибавирин** ( ГРА+ЭЛБ** 100/50 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг. Курс лечения 16 нед). [93,207,223,226, 237, 244, 254, 258, 259]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
- Ледипасвир+Софосбувир или Ледипасвир+Софосбувир + #Рибавирин** ЛЕД+СОФ 90/400 мг 1 таб. 1р/д + #РБВ** 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг. Курс лечения при генотипе 1 и 4 – 12 нед, при генотипе 3 – 24нед.) [90-92,213- 217, 251, 252, 254, 261, 262]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
Все вышеперечисленные препараты для лечения пациентов с ХВГС (всех ГТ ВГС) с ЦП (в т.ч. декомпенсированным) или без него, с опытом предшествующей ПВТ или без него суммированы в таблице 6 Приложения А3
Лечение пациентов с декомпенсированным ЦП описано разделе 3.11 и 3.12.
Принципы перелечивания после неуспешного курса ПППД (ингибирующими NS3/4А и/или ингибирующими NS5A) рассматриваются в разделе 3.4.
3.3 Контроль терапии
Всем пациентам, получившим ПВТ ХВГС, рекомендуется провести качественное определение РНК ВГС через 12 недель после окончания лечения, с тем чтобы оценить эффективность проведенной ПВТ. Рекомендуется использовать методы с высокой чувствительностью (≤15 МЕ/мл) [46-48,111]. Отсутствие РНК ВГС через 12 недель после окончания ПВТ означает излечение от ХВГС. Напротив, положительный результат РНК ВГС в эти сроки указывает на неудачу проведенного лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
При применении РБВ** рекомендуется раз в 2-4 недели исследовать общий (клинический) анализ крови развернутый, и при снижении гемоглобина на 10 г/л от исходного и более уменьшить дозу препарата на 200 мг/сут, а при концентрации гемоглобина менее 85 г/л отменить терапию РБВ** [112-117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Большинство современных препаратов ПВТ ХВГС хорошо переносятся, однако в ряде случаев необходимо добавлять РБВ** (для некоторых схем, особенно для пациентов с ЦП) – препарат, одним из основных побочных эффектов которого является не иммунный гемолиз. При применении РБВ** следует контролировать общий (клинический) анализ крови развернутый и при необходимости проводить коррекцию терапии.
По решению лечащего врача, независимо от условий оказания медицинской помощи, для контроля ПВТ (в т.ч. оценки эффективности и безопасности) взрослых пациентов с ХВГС рекомендуется рассмотреть применение телемедицинских технологий [228,230].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
3.4 Перелечивание
В большинстве случаев (95-100%) применение ПППД приводит к УВО, однако в редких случаях достичь УВО не удается.
При неэффективности терапии ПППД рекомендуется использовать схему с другими препаратами, а также комбинацию из трех препаратов различного механизма действия (препаратом, ингибирующим NS3/NS4A + препаратом, ингибирующим NS5A + препаратом, ингибирующим NS5B) без РБВ** или с добавлением его. Если доступно исследование мутаций резистентности ВГС к различным ПППД, рекомендуется выполнить его для рационального подбора новой схемы [71-76,167,212].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано пациентам с ХВГС (ГТ 1-6) с декомпенсированным ЦП после неэффективной ПВТ препаратами, ингибирующими NS3/4А+/-NS5В: для перелечивания пангенотипная схема велпатасвир+софосбувир** 100/400 мг в комбинации с #РБВ** (в дозе 1000 мг для пациентов весом <75 кг и 1200 мг для пациентов весом ≥75 кг) в течение 12 недель [167]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано пациентам с ХВГС (ГТ 1-6) без ЦП или с ЦП (компенсированным и декомпенсированным) после неэффективной ПВТ препаратами, ингибирующими NS5А, для перелечивания пангенотипная схема велпатасвир+софосбувир** 100/400 мг в комбинации с #РБВ** (в дозе 1000 мг для пациентов весом <75 кг и 1200 мг для пациентов весом ≥75 кг) в течение 24 недель [167]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано пациентам с ХВГС (ГТ 1) без ЦП или с компенсированным ЦП после неэффективной ПВТ препаратами, ингибирующими NS3/4А без препаратов, ингибирующих NS5A, для перелечивания схема глекапревир+пибрентасвир** (300/120 мг) в течение 12 недель [71-76, 83-85, 167,212,229].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано пациентам с ХВГС (ГТ 1) без ЦП или с компенсированным ЦП после неэффективной ПВТ препаратами, ингибирующими NS5A, без препаратов, ингибирующих NS3/4А для перелечивания схема глекапревир+пибрентасвир** (300/120 мг) в течение 16 недель [71-76, 83-85, 167,212,229].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано пациентам с ХВГС (ГТ 1-6) без ЦП или с компенсированным ЦП после неэффективной ПВТ препаратами, ингибирующими NS3/4А и NS5А: по решению врачебной комиссии для перелечивания #глекапревир+пибрентасвир** (300/120 мг 1р/д) в сочетании с #софосбувиром** (400 мг 1 р/д) внутрь в течение 12 недель. Длительность курса определяется индивидуально и зависит, в том числе, от стадии фиброза печени и наличия резистентных к ПППД вариантов ВГС [71-76, 83-85, 167,212,229].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
3.5 Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапии ХГВС неспецифична, она проводится в случае необходимости с учетом особенностей течения заболевания у конкретного пациента.
3.6 Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия ХВГС неспецифична, она проводится в случае необходимости с учетом особенностей течения заболевания у конкретного пациента
3.7 Хирургическое лечение
Рекомендуется проведение трансплантации печени при наличии стойких признаков декомпенсации функции печени пациентам с ЦП для сохранения жизни [118-120].
Уровень достоверности рекомендации С (уровень убедительности доказательств – 4)
Комментарий: дообследование проводится в соответствии с протоколом ведения пациентов из листа ожидания в трансплантологическом центре.
Пациентам с ЦП рекомендуется выполнение эндоскопического лигирования или склерозирования ВРВ пищевода и желудка для профилактики кровотечения или его купирования [121-125].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнение парацентеза пациентам с ЦП при наличии рефрактерного асцита для его купирования [126].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования пациентам при наличии выраженной портальной гипертензии [126].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.8 Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С
Пациентам с внепеченочными иммунологически обусловленными проявлениями ХВГС рекомендуется назначить ПППД по описанным выше схемам [23,127-129].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ХВГС может проявиться внепеченочными иммунологически обусловленными состояниями (криоглобулинемический васкулит, в том числе с синдромом Рейно, интерстициальные заболевания легких, гломерулонефрит, синдром Шегрена, артрит и другие), а также неходжкинскими В-клеточными лимфомами. Во всех случаях следует назначить ПППД по описанным выше схемам. Раннее начало ПВТ значительно снижает риск развития внепеченочных проявлений
3.9 Коинфекция
3.9.1 Коинфекция ВГС/ВИЧ
Пациенты с ХВГС и коинфекцией ВИЧ относятся к группе, требующей безотлагательной ПВТ ХВГС [1,69]. Течение ХВГС у ВИЧ-инфицированных зависит от степени выраженности иммунодефицита, обусловленного ВИЧ. Вероятность развития тяжелого поражения печени особенно высока при снижении CD4 лимфоцитов менее 200/мкл. Прогрессирование, связанное с поражением печени, обусловлено повышением концентрации вируса в крови (в 2-8 раз) на фоне выраженного иммунодефицита. Коинфекция ВИЧ и ВГС приводит к увеличению частоты развития осложнений, а также связанной с этими заболеваниями смертности. Антиретровирусная терапия коинфицированных ВГС/ВИЧ больных ассоциирована с возможным риском нарушения функций печени вследствие ее гепатотоксичности [130,131].
Для лечения ХВГС у больных, коинфицированных ВИЧ, рекомендуется использовать те же схемы ПВТ, что и для лечения моноинфекции ВГС, с целью эрадикации ВГС [132-137].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: все схемы ПВТ на основе ПППД требуют учета межлекарственных взаимодействий. Одним из удобных способов оценки межлекарственных взаимодействий является использование Ливерпульской таблицы лекарственных взаимодействий в Интернет ресурсе (http://www.hep-druginteractions.org).
3.9.2 Коинфекция ВГС/ВГВ
Пациенты с ХВГС и коинфекцией вирусом гепатита В (ВГВ) относятся к группе, требующей безотлагательной ПВТ ХВГС [1,69]. Коинфекция ВГС/ВГВ ускоряет прогрессирование заболевания и увеличивает риск развития ГЦК [138,139].
Всем больным ХВГС рекомендуется провести тестирование на наличие перенесенной или текущей инфекции, вызванной ВГВ: определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови [140-143].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам с коинфекцией ВГС/ВГВ рекомендуется назначить ПВТ нуклеозидами и нуклеотидами, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, для профилактики реактивации инфекции, вызванной ВГВ. ПВТ нуклеозидами и нуклеотидами, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, рекомендуется назначить на весь срок терапии ХВГС, а также на 12 недель после ее успешного завершения [142].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: поскольку ВГС, как правило, подавляет репликацию ВГВ, устранение первого вируса может привести к реактивации второго. Поэтому при лечении ХВГС следует тщательно контролировать маркеры активности ВГВ, и при их увеличении назначить ПВТ инфекции, вызванной ВГВ. Эту терапию также можно назначить с профилактической целью на срок лечение ХВГС и далее в течение 12 недель после ее успешного завершения.
Пациентам с ХВГС и anti-HBc (в отсутствии HBsAg и anti-HBs) во время ПВТ ХВГС рекомендуется ежемесячное определение активности аланинаминотрансферазы в крови для исключения реактивации ВГВ [142].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
При коинфекции ВГС/ВГВ для лечения ХВГС рекомендуется использовать стандартные схемы, описанные выше [1,138,142-145].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
3.10 Пациенты с хронической болезнью почек
Для ПВТ ХВГС у пациентов с ХБП (включая тяжелую, с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) рекомендуется использование ПППД в соответствии с общими рекомендациями ПВТ ХВГС пациентов без ХБП [146-155] (см. подраздел 3.2 и Приложение А3).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: на сегодня накоплено достаточно клинического опыта применения софосбувира** у пациентов с тяжелой ХБП [153-155], что позволяет назначать софосбувир**-содержащие схемы ПВТ всем таким пациентам без коррекции доз ПППД.
Для ПВТ ХВГС у пациентов с тяжелой ХБП (с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2), тем не менее, рекомендуется по возможности отдавать предпочтение схемам, не содержащим софосбувир** [146-152]:
Глекапревир+пибрентасвир** для всех ГТ ВГС;
Гразопревир+элбасвир** для ГТ 1, 4;
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациентам с декомпенсированным ЦП (класс В или С по Child-Pugh) и тяжелой ХБП (с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) рекомендуется назначать следующие схемы ПВТ ХВГС в течение 24 недель [153,154,156,157]:
#Велпатасвир+софосбувир** (100/400 мг) 1 таб. 1р/д (для ГТ 1-6) [76,77,78,79,154, 247, 254]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Даклатасвир** 1 таб. (60 мг) 1 р/д + софосбувир** 1 таб. (400 мг) 1 р/д (для ГТ 1-4)
Ледипасвир+cофосбувир (для ГТ 1 и 4).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
3.11 Пациенты с декомпенсированным циррозом печени
Лечение пациентов с ХВГС с декомпенсированным циррозом печени (Child-Pugh В или С) или эпизодами декомпенсации в анамнезе рекомендуется проводить по одной из альтернативных схем (согласно таблице 7 Приложения А3):
- Велпатасвир+Софосбувир** (100/400 мг) 1 таб. 1р/д + #Рибаверин** (все ГТ) 400-1000 мг/сут при массе <75 кг, 1200 мг/сут при ≥75 кг; у Child-Pugh B/C старт 600 мг/сут 12 недель [76,78,79, 254, 260];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Даклатасвир** 60 мг 1 таб. 1р/д + Софосбувир** 400 мг 1 таб. 1р/д + #Рибаверин**(для ГТ 1,2,3,4) 1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг 12-24 недели. [105,107,208,218-220, 254];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
- Ледипасвир+Софосбувир (для ГТ 1,4,5,6) -24 недели [89-92,213- 217,251, 252, 254];
- Ледипасвир+Софосбувир 90/400 мг 1 таб. 1р/д + #Рибаверин** (1000 мг при весе менее 75 кг или 1200 мг при весе не менее 75 кг) (для ГТ 1,4,5,6) -12 недель [89-92,213- 217, 251, 252, 254];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)
3.12 Трансплантация печени
3.12.1 Противовирусная терапия ХВГС у больных с декомпенсированным циррозом печени, находящихся в Листе ожидания трансплантации печени
Целями ПВТ ХВГС у больных с декомпенсированным ЦП, находящихся в Листе ожидания ортотопической трансплантации печени (ОТП), являются:
Предотвращение инфицирования трансплантата печени;
Улучшение функции печени перед трансплантацией;
Выведение пациента из Листа ожидания ОТП.
Улучшение функции печени оценивается по клиническим показателям, а также по шкалам Child-Pugh (см. Приложение Г) и MELD (для подсчета этого индекса можно использовать любой интернет-ресурс, например, https://www.mdcalc.com/meldna-meld-na-score- liver-cirrhosis). Улучшение оценки MELD наблюдается у 60% больных с декомпенсированным ЦП, завершивших курс ПВТ. Это улучшение тем более вероятно и тем сильнее выражено, чем ниже оценка MELD до начала терапии.
До 25-30% больных с декомпенсированным ЦП могут иметь стойкое улучшение (компенсацию) ЦП, что позволяет вывести их из Листа ожидания ОТП. Выживаемость таких пациентов на протяжении 3-х лет не ниже, чем в группе реципиентов печени, которым была проведена ОТП, сопоставимых по исходной MELD [118,119,158-162].
Больным с декомпенсированным циррозом в исходе ХВГС (Child-Pugh В или С) без ГЦК, ожидающим ОТП, рекомендуется назначать ПВТ, если MELD <20. ПВТ рекомендуется начинать как можно быстрее, чтобы завершить курс и оценить ответ до трансплантации [165,166].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: для ПВТ пациентов с декомпенсированным ЦП строго противопоказано использование препаратов, ингибирующих NS3/4.
Больным с декомпенсированным ЦП в исходе ХВГС (Child-Pugh В или С) без ГЦК, ожидающим трансплантацию печени, с MELD ≥20 рекомендуется провести ОТП, не назначая ПВТ. ПВТ ХВГС рекомендуется провести после трансплантации [165,166].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Больным с декомпенсированным ЦП в исходе ХВГС (Child-Pugh В или С) без ГЦК, ожидающие ОТП, с MELD ≥20 могут начать лечение до ОТП, если предполагаемое время ожидания органа превышает 6 месяцев [165,166].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
3.12.2 Противовирусная терапия инфекции, вызванной вирусом гепатита С, у реципиентов печени
ПВТ инфекции трансплантата, вызванной ВГС, рекомендуется проводить всем реципиентам, у которых выявляется РНК ВГС в крови, насколько это возможно по состоянию пациента [176,177].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: частота УВО у реципиентов печени с компенсированной болезнью трансплантата, получивших запланированный курс ПВТ, составляет более 95%. УВО ассоциируется с замедлением прогрессирования фиброза и улучшением выживаемости трансплантата и реципиентов.
3.12.3 Противовирусная терапия ХВГС у реципиентов печени и других солидных органов от донора с антителами к вирусу гепатита С
В настоящее время в Российской Федерации Трансплантация органов от анти-HCV-позитивных доноров не разрешена. Международные клинические рекомендации подразумевают ведение пациентов в случае трансплантации солидных органов от доноров с ВГС-виремией [1,46].
3.13 Беременные
Беременность, по-видимому, не оказывает негативного влияния на течение ХВГС. Активность АЛТ в сыворотке крови снижается в течение I и III триместров беременности и повышаются после родов. Уровень РНК ВГС повышается в течение I и III триместров, достигая пика в течение III триместра, и снижается после родоразрешения. Эти события, вероятно, обусловлены иммуносупрессивными эффектами беременности и увеличением объема материнской плазмы [191,192]. Передача ВГС от матери ребенку встречается с общей частотой от 5% до 15% [193,194]. Убедительных данных о негативном влиянии ВГС на развитие плода и исход беременности нет. Есть отдельные сообщения о влиянии ЦП на течение беременности и ее исход. Так, беременные женщины с ЦП подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов для матери (например, преэклампсия, геморрагические осложнения и смерть) и для плода (например, преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и неонатальная смерть). Женщины с ЦП в исходе ХВГС должны быть проинформированы об этих возможных осложнениях [195,196].
Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется ПВТ ХВГС до планирования беременности, с тем чтобы снизить риск передачи ВГС будущему ребенку [197].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Для выявления ХВГС рекомендуется проводить обследование беременных на anti-HCV крови (Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови) в I (при постановке на учет по беременности) и в III триместрах беременности [198].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется проводить ПВТ ПППД во время беременности из-за отсутствия в настоящее время достаточных данных о безопасности и эффективности ПППД [199, 200].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: на сегодня не существует крупномасштабных клинических испытаний, оценивающих безопасность ПППД при беременности. Специальные исследования ПВТ СОФ** и ЛЕД+СОФ во время беременности продемонстрировали хорошую безопасность для плода. Данных об использовании пангенотипных схем во время беременности в настоящее время нет.
Женщинам детородного возраста, получающим ПВТ ХВГС с РБВ**, не рекомендуется беременность во время приема ПВТ и в течение не менее 6 месяцев после прекращения ПВТ [201,202].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Мужчинам, получающим ПВТ ХВГС с РБВ**, не рекомендуется беременность их половых партнерш во время приема ПВТ и в течение не менее 6 месяцев после прекращения ПВТ [201,202].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: РБВ** обладает тератогенным свойством, то есть может вызвать аномалии развития и гибель плода. Его не следует назначать беременным женщинам или женщинам детородного возраста, которые могут забеременеть во время лечения РБВ** или в течение 6 месяцев после прекращения РБВ**. Кроме того, следует помнить, что РБВ** аналогичным образом может вызывать врожденные дефекты у плода, в случае если мужчина получал РБВ**, когда женщина забеременела от него. Таким образом, для избегания беременности во время лечения РБВ** и в течение не менее 6 месяцев после этого лицам с детородным потенциалом крайне важно использовать по крайней мере 2 формы эффективной контрацепции. Консультирующему врачу необходимо задокументировать обсуждение потенциальных тератогенных эффектов РБВ** в медицинской карте пациента.
Женщинам с ХВГС не рекомендуется отмена грудного вскармливания, за исключением случаев повреждения сосков и кровотечения из этих повреждений [203,204].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: грудное вскармливание не представляет риска для передачи ВГС от матери ребенку, поскольку частота инфицирования детей по результатам исследований сопоставима в группах на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании. Однако в случае повреждения сосков и кровотечения из этих повреждений возникает риск инфицирования ребенка от матери с ХВГС вследствие передачи ВГС через кровь.
3.14 Пациенты с сопутствующими онкологическими заболеваниями
Известно, что лечение онкологических заболеваний может негативно влиять состояние печени у пациентов с ВГС-инфекцией. Противовирусная терапия может способствовать формированию более благоприятных условий для начала или продолжения химиотерапии, благодаря снижению риска прогрессирования заболевания печени [235].
Пациентам с ВГС и сопутствующими онкологическими заболеваниями, также может быть рекомендовано противовирусное лечение с применением ПППД в соответствии с общими рекомендациями, в том числе в сочетании (одновременно) со специфической химиотерапией, с учетом возможных межлекарственных взаимодействий [236]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).