Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых

3. Лечение

Лечение больных брюшным тифом должно быть комплексным и проводиться в нескольких направлениях:

• охранительный режим;

• тщательный гигиенический уход со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии;

• лечебное питание;

• воздействие на возбудителя;

• дезинтоксикация и восстановление гомеостаза;

• контроль водно-электролитного баланса (при необходимости);

• ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта;

• восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная терапия

• Рекомендовано начало этиотропной лечение терапии всем пациентам после установления клинико-эпидемиологического диагноза [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендовано антибактериальную терапию всем пациентам с брюшным тифом проводить с учетом чувствительности S.Typhi к АМП [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендовано длительность курса антибактериальной терапии при брюшном тифе определять фенотипом чувствительности к АМП штамма S.Typhi, видом АМП и тяжестью течения болезни [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендованы стартовые антибактериальные препараты системного действия для лечения брюшного тифа [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27, 50-54]: фторхинолоны (ципрофлоксацин** по 0,5 г 2 раза в день после еды или 0,4 г 2 раза в день в/в длительно не менее 60 мин.; офлоксацин** по 0,2–0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь) или цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон** - внутримышечно или внутривенно по 1,0–2,0 г один раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

или #цефиксим - внутрь по 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки)) [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27, 50-54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в связи с широким распространением штаммов S. Typhi, устойчивых к хлорамфениколу**, ампициллину**, Ко-тримоксазолу [сульфаметоксазол + триметоприм]**, препаратами выбора стали фторхинолоны. альтернатива – цефалоспорины 3-го поколения. При легком и среднетяжелом течении брюшного тифа могут использоваться пероральные формы антибактериальных препаратов системного действия, а при тяжелом течении заболевания предпочтительно введение препаратов внутривенно.

• Рекомендован #азитромицин** (1 г внутривенно или внутрь, затем 0,5 г внутривенно или внутрь один раз в день 7 дней) при развитии резистентности к фторхинолонам или при отсутствии данных о чувствительности S.Typhi к АМП [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27, 35, 36, 37, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендована замена антибактериальных препаратов системного действия если в течение 48 часов от начала этиотропного лечения не наблюдается улучшение состояния больного брюшным тифом (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, улучшение аппетита) [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано проведение комбинированной антибактериальной терапии только для лечения больных с тяжелым течением, предпочтительно применение рекомендованных препаратов в максимальных разрешенных дозах, продолжительность лечения увеличивается до 5-х суток нормальной температуры тела [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: показана эффективность комбинации – цефтриаксон** внутривенно 2 г 1 раз в день и #азитромицин** внутрь 0,5 г 1 раз в день в течение 7 дней или 72 часов после нормализации температуры тела [39].

• Рекомендовано лечение брюшного тифа у беременных проводить амоксициллином** (перорально по 1 г 2 раза/сут) и препаратами из группы цефалоспоринов 3-ого поколения (цефтриаксон** в/м 1,0 х 2р. в сут. ) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23, 57, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендовано лечение рецидивов антибактериальными препаратами системного действия проводить с учетом результатов определения чувствительности штаммов S.Typhi к антибактериальным препаратам, выделенных от больных [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3.1.2 Патогенетическая терапия

Цель патогенетической терапии:

- соблюдение постельного режима и диеты;

- уменьшение интоксикации;

- профилактика специфических осложнений (ИТШ, кровотечение, перфорация кишечника);

- коррекция нарушений водно-электролитного баланса;

- ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта;

- восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

• Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания. Важным условием успешного лечения является соблюдение больными на всем протяжении острого периода постельного режима (при осложнениях - строго постельного режима) и диеты [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано всем пациентам с брюшным тифом соблюдение постельного режима в период лихорадки и в первые 7 дней нормальной температуры. С 6-7-го дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10-12-го дня – ходить [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: больному запрещены резкие движения, подъем тяжести и натуживание во время дефекации. Врачу запрещается грубая глубокая пальпация брюшной полости, особенно на 2–3 недели болезни! Расширение режима проводится очень осторожно, постепенно, под тщательным контролем общего состояния больного и показателей функции желудочно-кишечного тракта (клинических, лабораторных и инструментальных). 

• Рекомендовано всем пациентам с брюшным тифом диетическая разнообразная и легкоусвояемая пища для исключения травматизации кишечника. Пищу готовят на пару, в полужидком протертом виде (слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, картофельное пюре, белые сухари, печеные яблоки). Исключаются блюда с грубой клетчаткой. На весь период постельного режима назначают комбинированный стол на основе диеты 4 и 13. Количество жидкости составляет до 1,5–2 литров в сутки (чай, морс, настой шиповника). С 11-го дня нормальной температуры больного переводят на диету в пределах стола 2 по Певзнеру, которая рекомендуется больному в течение месяца после выписки [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: организация диетического лечебного питания пациентов с брюшным тифом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

• Рекомендовано медперсоналу производить ежедневно больному туалет полости рта, слизистой губ, профилактику образования пролежней и контроль за состоянием стула [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации до момента улучшения или полного купирования симптомов интоксикации (инфекционно-токсического шока и/или инфекционно-токсической энцефалопатии) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением с целью дезинтоксикации применение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (800 – 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат**-со скоростью до 90 капель/мин. (1–4,5 мл/мин.) – 400–800 мл/сут. (Средняя суточная доза -10 мл/кг) Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента, проводится до полного купирования симптомов интоксикации [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 18, 60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При наличии у пациентов лихорадки рекомендовано применение ибупрофена** внутрь по 200 мг (по 1 таблетке) до 3–4 раз в сутки (для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг (по 2 таблетки) до 3 раз в сутки)  с антипиретической целью [1 ,2, 3, 4, 5 ,9, 11,12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: не чаще, чем через каждые 6 часов, максимальная суточная доза 1200 мг для взрослых.

• Рекомендуется проведение интенсивной терапии ИТШ, ДВС-синдрома в условиях ОРИТ по утвержденным для данных нозологий клиническим рекомендациям для оказания своевременной помощи [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано пациентам брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением проведение гемостатической терапии до достижения улучшения или полного купирования симптомов кишечного кровотечения: назначение 5% раствора аминокапроновой кислоты** cуточная доза 5-30 мг. При сильных кровотечениях показано трансфузия 100-150 мл одногруппной крови или эритроцитарной массы. Потерю крови заменяют кровезаменителями и перфузионными растворами [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 14, 19, 24, 27, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано пациентам с брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением, полный покой, холод на живот, голод в течение 12 ч., затем щадящая диета, содержащая специализированные пищевые продукты (смеси белковые композитные сухие, поливитамины в комбинации с минеральными веществами), с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6 – 8 г/день). Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, протертые. Температура пищи - от 15 до 60 - 65°С. Свободная жидкость - 1,5 - 2 литра. Ритм питания дробный: 5 - 6 раз в день [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 14, 19, 24, 27, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется хирургическое вмешательство при развитии перфорации [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 14, 19, 24, 27, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.3 Тактика ведения больных при остром и хроническом носительстве S. Typhi

Лечение больных с острым и хроническим бактерионосительством должно быть направлено не столько на элиминацию возбудителя, сколько на перевод активного, декомпенсированного процесса в стадию компенсации (латенции).

• Рекомендовано при остром бактерионосительстве после определения чувствительности S. Typhi к антибактериальным препаратам системного действия, назначение антибактериальных препаратов системного действия на 2–3 недели [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).  

Комментарии: при выборе средств лечения должны учитываться сопутствующие заболевания, чувствительность к антибактериальным препаратам системного действия, переносимость препаратов и противопоказания к ним.

• Рекомендовано пациентам с бактерионосительством в условиях стационара провести курс максимально активной комплексной терапии (антибактериальной, иммуномодулирующей, антиоксидантной), а также обследовать больных на наличие сопутствующих заболеваний (описторхоз, холецистит, панкреатит и т.д.) с последующим лечением [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: лечение острых и хронических бактерионосителей должно быть комплексным и включать лекарственные препараты, обладающие способностью:

1) в достаточной концентрации проникать внутрь макрофага и оказывать на находящиеся в нем S. Typhi бактерицидное действие (макролиды и фторхинолоны). В результате лечения бактериовыделение прекращается у значительного числа носителей на разные сроки (от 2-х до 5 и более лет), снижается их эпидемиологическая опасность как источника инфекции [40, 41, 42];

2) усиливать фагоцитарную и ферментативную клеточную активность;

3) оказывать иммуномодулирующее действие;

4) усилить антиоксидантное действие.

• Рекомендовано при обнаружении тифо-паратифозных микробов у больных в период поздней реконвалесценции в кале, моче проведение проведение курса антибиотикотерапии другим антибактериальным препаратом системного действия в соответствии с результатами исследования культуры на чувствительность к антибактериальным препаратам системного действия [1, 2, 3, 4, 10, 11, 22, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано пациентам с бактерионосительством для восстановления нормальной микрофлоры кишечника применять противодиарейные микроорганизмы, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры [1, 2, 3, 4, 10, 11, 22, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: вид препарата, доза и длительность курса определяется индивидуально.