Простой герпес (ПГ) у взрослых

3. Лечение

Показанием к лечению является верифицированный диагноз «простой герпес» [2,3,5,7,8,20,25,29,32,33,52,53,56,68,70,83,88]. При формулировке диагноза «простой герпес» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

• Осложнение:

• Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз: «Простой герпес».

Принципы лечения больных с ПГ предусматривают решение следующих задач [2,3,5,7,8,20,25,29,32,33,53,56,70,88]:

• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием,

• достижение стойкой ремиссии,

• профилактика развития возможных осложнений заболевания,

• профилактика развития рецидивов заболевания.

Лечение ПГ должно быть комплексным, направленным на угнетение репликации ВПГ, повышение иммунореактивности организма, на снижение частоты рецидивов [2,3,5,7,20,22,29,33,42,48,61].

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: период заболевания (первичный эпизод или рецидив); тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст, беременность); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи [1,2,3,4,5,7,8,19,20,21,29,39,53,64].

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная (противовирусная терапия)

Цели лечения [2,3,5,7,8,20,25,29,32,33,53,56,70,88]:

• подавление репликации вируса;

• снижение тяжести и продолжительности болезни;

• предотвращение развития осложнений.

Подходы к противовирусной терапии [2,3,5,7,8,20,25,28,29,32,33,53,56,70,88]:

• лечение первичного эпизода;

• эпизодическая терапия;

• превентивная терапия для предупреждения развития различных осложнений;

• супрессивная терапия;

• лечение в стадии ремиссии.

Пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ требуется назначение противовирусной терапии с применением противовирусных препаратов системного действия (код АТХ: J05) для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а также  рецидивов в дальнейшем [2,3,5,7,8,20,25,29,32,33,53,56,61,70,71,76,83,88,89,90,91,92].

• Рекомендовано пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ назначение противовирусных препаратов системного действия для прекращения репликации вирусов [1,2,3,4,20,25,29,33,34,70,83,88,89,90,91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: противовирусная терапия с применением противовирусных препаратов системного действия (код АТХ: J05) должна быть начата на ранних сроках развития заболевания до получения результатов вирусологического исследования, должна носить эмпирический характер с учетом индивидуальных клинических проявлений [2,37,88,89]. Целесообразность назначения конкретного противовирусного препарата системного действия определяется врачом индивидуально для каждого пациента [2,3,7,20,88,89].

• Рекомендовано пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ независимо от локализации и степени тяжести заболевания проведение противовирусной терапии с применением противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, в качестве метода выбора для подавления репликации вирусов, снижения тяжести и сокращения сроков заболевания, для минимизации осложнений [1,2,3,4,20,25,29,33,34,70,83,88,89,90,91,92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: терапию с использованием противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB), рекомендуется начинать при появлении первых признаков поражения кожи и слизистых оболочек (зуд, жжение, покраснение). При лечении рецидивирующего герпеса желательно начинать лечение в продромальном периоде или в самом начале появления признаков рецидива. Возможно эмпирическое назначение противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB), при подозрении на Простой герпес до получения лабораторного подтверждения диагноза [2,4,22,37,56,88].

• Рекомендовано пациентам с первичным клиническим эпизодом ПГ назначать эпизодическое противовирусное лечение перорально с применением одного из следующих противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы: ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней [2,20,37,71,88,90,91,94,95,98,99,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Ацикловир** (противовирусный препарат системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, код АТХ: J05AB) входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2024 год. "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2024 г. С изменениями, внесенными распоряжением Правительства РФ от 23 декабря 2023 г. 3781-p., вступающими в силу c 1 января 2024 года).

или

валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [2,99,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

или

#фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [95,99,105,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано пациентам с рецидивом ПГ назначать эпизодическое противовирусное лечение перорально одним из следующих противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB):

ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней [2,7,20,37,71,88,90,94,95,99,107].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) или

валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [95,99,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) или

фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней [99,104,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано больным ПГ с тяжелым или диссеминированным течением, или поражением ЦНС при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, судорог или с поражением внутренних органов назначать внутривенное введение ацикловира** (противовирусного препарата системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы) [2,3,53,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для приготовления раствора для инфузий содержимое флакона с препаратом ацикловир** (250 мг) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида** для инъекций (0,9       %) или специального растворителя для получения раствора, содержащего 25 мг ацикловира** в 1 мл. Раствор вводят в виде медленной внутривенной инфузии в течение 1 часа.

Ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, является препаратом выбора для лечения тяжелых или диссеминированных форм ПГ или заболеваний ЦНС, вызванных ВПГ- 1 и/или 2 типа. Применение ацикловира** не следует откладывать до установления диагноза, но следует пересмотреть в соответствии с полученными результатами лабораторных исследований.

Режим дозирования препарата ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, подбирают в зависимости от диагноза, тяжести течения и формы заболевания, возраста и массы тела пациента. Доза ацикловира** должна быть снижена у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью или у пациентов с ожирением, в особенности для пациентов пожилого возраста [53]. Пациентам с инфекцией, вызванной ВПГ (кроме герпетического энцефалита), назначают препарат ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 часов при условии отсутствия нарушения функции почек.

Курс лечения препаратом ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, обычно составляет 5 дней, но может изменяться в зависимости от локализации инфекции, состояния пациента и ответа на терапию.

В случае тяжелых инфекций, вызванных ВПГ 1 и 2 типа, ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, может быть первоначально назначен в дозе 5-10 мг/кг каждые 8 ч. до разрешения заболевания или до 14-21 дня с последующим переходом на пероральный прием препарата [2,3,107].

Пациентам с герпетическим энцефалитом назначают ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 часов при условии отсутствия нарушения функции почек. Исследования показали, что ацикловир** (10 мг/кг и более каждые 8 ч.) улучшает исход у взрослых с ВПГ- энцефалитом, снижая смертность не менее чем на 20-30%; в то время как у пациентов, не получающих противовирусных препаратов, уровень смертности превышает 70% [53].

Стандартное лечение герпетического энцефалита с применением ацикловира**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, может быть дополнено поддерживающей терапией для уменьшения и предотвращения отека мозга.

Продолжительность лечения герпетического энцефалита у взрослых ацикловиром**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в первоначальных рандомизированных исследованиях препарата составляла 10 дней. Однако впоследствии были опубликованы сообщения о клиническом рецидиве заболевания после окончания 10-дневного курса лечения. У пациентов с доказанным энцефалитом, вызванным ВПГ, введение ацикловира** внутривенно следует продолжать в течение 14 дней, в ряде случаев курс терапии может быть продлен до 21 дня. Курс терапии ацикловиром** должен быть продлен, если при повторном исследовании спинномозговой жидкости будет выявлено в ней продолжающееся присутствие ДНК ВПГ [44,48,49,50,51,52,53,54,55]. Прекращение терапии герпетического энцефалита ацикловиром** следует рассматривать только после установления окончательного альтернативного диагноза или до получения отрицательного результата исследования СМЖ методом ПЦР.

У пациентов, перенесших трансплантацию твердого органа, реактивация ВПГ обусловливает появление поражений слизистой оболочки полости рта или половых органов примерно в трети случаев при отсутствии профилактики. Хотя обычно это легкая форма, у ряда пациентов могут быть серьезные язвенные поражения, осложняющиеся поражением пищевода и бактериальной суперинфекцией. В исключительных случаях реактивация или первичная ВПГ-инфекция может вызвать пневмонит, гепатит, трахеобронхит или диссеминированную патологию. Пациентам, перенесшим трансплантацию с подозрением на висцеральное распространение ПГ (энцефалит или пневмонит), следует вводить ацикловир** в виде медленной внутривенной инфузии в течение 1 часа в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч [53]. Продолжительность профилактического применения препарата ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, определяется продолжительностью периода риска возникновения инфекции (в среднем от 5 дней до трансплантации до 30 дней после трансплантации) [89,108,109,110].

Следует поддерживать надлежащий уровень гидратации организма у пациентов, получающих ацикловир внутривенно или в высоких дозах внутрь [2,3,51,53,89].

• Рекомендовано пациентам с частыми рецидивами ПГ (более 6 раз в год) или с «монотонным» типом заболевания или тяжелым течением заболевания или с низкой эффективностью эпизодической терапии или с высоким риском развития активной инфекции применение профилактической (превентивной или супрессивной) противовирусной терапии противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, перорально с целью непрерывного подавления репликации вируса и блокирования его реактивации [2,95,97,98,99,100,101,102,103,107]:

#ацикловир** 400 мг 2 раза в сутки [95,97,99,103,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) или

валацикловир 500 мг 1 раз в сутки [2,95,99,100,101,102,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) или

валацикловир 500 мг 2 раза в сутки [95,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

или

валацацикловир 1 г в сутки (при частоте рецидивов 10 и более в год) [2,95,99,100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) или

фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки [95,99,107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: перед проведением превентивной и/или супрессивной противовирусной терапии необходимо ПЦР-подтверждение ВПГ-инфекции. Для эффективности проведения супрессивной противовирусной терапии следует учитывать возможности и желания пациента проводить лечение в соответствии с назначенной схемой. После окончания курса превентивной/супрессивной противовирусной терапии необходимо сделать перерыв для оценки характера течения инфекционного процесса. Эффективность супрессивной противовирусной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам.

Превентивная противовирусная терапия с использованием противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB) - ацикловира**, валацикловира показана также иммунокомпрометированным пациентам на фоне проведения химиотерапии, трансплантации органов и тканей [108,109,110,111] с целью профилактики развития активной ВПГ-инфекции (см. п.7).

• Рекомендуется пациентам с часто рецидивирующей формой ПГ в анамнезе применение профилактической (превентивной) противовирусной терапии противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы после проведения манипуляций нарушающих целостность кожи и слизистых оболочек и/или связанных с воздействием на чувствительные нервные волокна [2,94,95,97,99,112,113,114,115,116]:

#Ацикловир** 200 мг 5 р в сутки в течение 10 дней [2,94,112,115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

или

Валацикловир 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней [95,97,99,113,114,115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

или

Фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней [99,116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с рецидивирующим или осложненным течением ПГ при низкой эффективности терапии противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы или имеющих противопоказания к терапии этими препаратами, в комплексной терапии использование препаратов из группы Интерферонов с целью опосредованного противовирусного действия и коррекции интерферонового статуса [2,4,5,8,16,18,20,56,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: возможны различные пути введения препаратов интерферонов (код АТХ: L03AB) - внутримышечно, ректально, вагинально, наружно в соответствии с инструкциями.

Препараты интерферонов (код АТХ: L03AB, группа L03 иммуностимуляторы):

• Интерферон альфа** (Код АТХ L03AB):

⮚ #Интерферон альфа** (Интерферон альфа-2b: Интерферон aльфа-2b + альфа-токоферола ацетат + аскорбиновая кислота** - суппозитории ректальные (Р N000017/01) [2,3,5,124,125,127,128,129, 130,131,132,133, 134,135].

Суппозитории ректальные (содержание интерферона 1000000 МЕ). Применяют по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов ежедневно в течение 10 суток и более при рецидивирующем ПГ [2,3,127,129,130]. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена. У беременных применение препарата (500000 МЕ) разрешено со 2-го триместра беременности [2,128,129,130,131,132,133,134,135].

Интерферон альфа** (#Интерферон альфа-2b** - гель  для местного и наружного применения (Р N001142/02) - содержание интерферона 36 000 МЕ). 0,5 см геля наносят при помощи шпателя или ватного тампона/ватной палочки на пораженную поверхность 3 – 5 раз в день в течение 5 – 6 дней, при необходимости продолжительность курса увеличивают до исчезновения клинических проявлений. Препарат применяется в комплексной терапии ПГ [2,3,127,129];

или

• Интерферон альфа-2b: #интерферон альфа-2b + натрия гиалуронат (МНН Р N003293/01) [2,5,136]. суппозитории вагинальные и ректальные. Суппозитории для ректального применения (содержание интерферона 50 000 МЕ в одной свече). Применяют по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов ежедневно в течение 10 суток и более при рецидивирующем ПГ; по клиническим показаниям терапия может быть продолжена. Входящая в состав препарата гиалуроновая кислота, являясь основным структурным элементом соединительной ткани человека, обеспечивает равномерное и пролонгированное поступление интерферона в кровь и усиливает противовирусную активность препарата. Препарат применяется в комплексной терапии ПГ.

• Рекомендуется пациентам при рецидивирующем течении ПГ при низкой эффективности терапии рецидивов противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, в сочетании с Интерферонами или имеющих противопоказания к терапии этими препаратами в схемах комплексной терапии в качестве дополнительной терапии других противовирусных препаратов, (J05AX), например, картофеля побегов сумма полисахаридов [137,138,139,140,141,142]; других иммуностимуляторов, например, оксодигидроакридинилацетат натрия [2,138,143,144,145,146,147,148], меглюмина акридонацетата** [2,138,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: картофеля побегов сумма полисахаридов (получена из растения Solanum tuberosum) - фармакотерапевтическая группа: другие противовирусные препараты (код АТХ: J05AX), обладает противовирусной активностью в отношении ДНК- и РНК-геномных вирусов, в том числе и ВПГ-1/-2 (herpes simplex virus types 1 and 2), иммуномодулирующим, противовоспалительным, анальгезирующим свойствами [2,137,138,139,140,141,142]. Повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям, способствует индукции синтеза интерферона [2,137,138,139,140,141,142]. Для лечения герпесвирусных инфекций различной локализации, иммунодефицитных состояний на фоне инфекционных заболеваний препарат применяют в виде раствора для внутривенного введения 0,04 мг/мл, который вводят внутривенно струйно медленно по 5,0 мл (содержимое одной ампулы или флакона), курс лечения 2-3 инъекции с интервалом 48 или 24 ч.; при необходимости курс лечения повторяют через 1 месяц (курсовая доза зависит от характера и тяжести заболевания) [137,138,139,140,141,142]. При инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи и/или слизистых оболочек, вызванных ВПГ -1/-2 ((herpes simplex virus types 1 and 2), возможно применение препарата в виде суппозиториев ректальных 200 мкг по 1 свече на ночь 3-х кратно в течении 1-ой недели с интервалом 48 часов и 2-х кратно в течении 2-ой недели с интервалом 72 часа, а также в виде геля для местного и наружного применения.

или

Оксодигидроакридинилацетат натрия - фармакотерапевтическая группа другие иммуностимуляторы (L03AX). Раствор для внутримышечного введения - рег. №: Р N003311/01 от 05.11.09, в ред. от 13.11.23. Многочисленные исследования доказали следующие эффекты применения: противовирусный (в отношении ДНК и РНК-геномных вирусов), иммуномодулирующий, противоопухолевый, антипротозойный, антибактериальный [2,138,143,144,145,146,147,148,149]. Препарат применяют внутримышечно, по 250 мг (4 – 6 мг/кг), курс лечения 5 – 7 инъекций в течение 9-13 дней с интервалом 48 часов; при необходимости в разовой дозе до 500 мг с интервалом 18 – 36 часов (курсовая доза зависит от характера заболевания) [2,138,143,144,145,146,147,148,149].

или

Меглюмина акридонацетат** - фармакотерапевтическая группа другие иммуностимуляторы (L03AX). Является низкомолекулярным индуктором интерферонов-α и –γ; относится к классу акридонов. Обладает противовирусным действием в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов, в том числе вирусов простого герпеса (herpes simplex virus types 1 and 2,) иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами [2,138,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158]. Повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям. Препарат быстро проникает в кровь, а также через гемато-энцефалический барьер. Совместим и хорошо сочетается с противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, и Интерферонами (при совместном применении усиливает действие указанных препаратов). Применяется в комплексной терапии ПГ: меглюмина акридонацетат** в виде раствора для внутривенного или внутримышечного введения по 250 мг (1 ампула) 1 раз в сутки с интервалом 48 ч (курс лечения 10 инъекций); #меглюмина акридонацетат**в виде  таблеток (150 мг) - по 450-600 мг (3-4 табл.) на прием 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14-е сутки. Курс лечения варьирует в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов ПГ [2,138,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158].

Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике ПГ.

• Рекомендовано пациентам с верифицированными, частыми рецидивами ПГ (более 6 раз в год) с тяжелым течением или с «монотонным» типом заболевания или с низкой эффективностью эпизодической или супрессивной терапии противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы или имеющих противопоказания к терапии этими препаратами, использование Вакцины для профилактики герпетических инфекций в периоде стойкой ремиссии [2,5,8,44,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: вакцина для профилактики герпетических инфекций входит в группу АТХ: J07BX – «другие вакцины для профилактики вирусных инфекций. Целью проведения вакцинации является коррекция и/или формирование адекватного иммунного ответа, его длительное сохранение с целью блокировки реактивации ВПГ и предупреждения развития рецидивов заболевания, обусловленного вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов [150,161]. Базовый способ введения вакцины - только в периоде стойкой ремиссии, не ранее, чем через 10 дней после полного исчезновения клинических проявлений герпетической инфекции. Вакцину вводят внутрикожно в область сгибателъной поверхности предплечья с помощью шприца в разовой дозе по 0,2 мл (контроль – образование «лимонной корочки»). Курс вакцинации при герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из 5 инъекций, которые проводят 1 раз в 7 дней. Через 6 месяцев проводят ревакцинацию (5 инъекций). Больным с осложненной герпетической инфекцией (рецидивы – 1 и более раз в месяц) 2-ю и последующие инъекции повторяют с интервалом в 10 дней. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями следует увеличить в 2 раза [150,161]. Справочная информация: вакцина для профилактики рецидивов герпетических инфекций была впервые внедрена в практику здравоохранения приказом Минздрава СССР в 1979 г; в 2010 г. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека были введены Методические рекомендации по иммунизации вакциной [160]. Вакцина прошла ряд слепых, рандомизированных, контролируемых исследований по оценке ее эффективности для профилактики рецидивов различных форм хронической рецидивирующей инфекции.

Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике ПГ.

Ведение беременных женщин с ПГ

• Рекомендуется беременным с первым клиническим эпизодом или рецидивом ПГ с тяжелым или осложненным, или диссеминированным течением заболевания независимо от триместра беременности назначать перорально один из следующих противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы [12,32,33,34,48,57,58,59,60,71,135]:

ацикловир** 200 мг 4 раза в день в течение 10 дней при первом эпизоде, 5 дней – при рецидиве [12,32,33,34,48,57,58,59,60,71];

или

валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней при первом эпизоде, 5 дней – при рецидиве [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется беременным с первичной или рецидивирующей герпетической инфекцией кожи и слизистых оболочек или с тяжелым или осложненным или диссеминированным течением для профилактики неонатального герпеса назначить  с 36–38 недели беременности внутрь противовирусный препарат системного действия  из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы [12,32,48,57,58,60]:

#ацикловир** по 200 мг 4 раза в сутки в течение 2-3 недель до родоразрешения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: супрессивная противовирусная терапия ацикловиром** с 36-38-й недели беременности до родоразрешения значительно снижает частоту клинических проявлений и выделение вируса, уменьшая риск вертикальной передачи инфекции [12,32,33,60].

• Рекомендуется беременным назначить иммуноглобулины (#иммуноглобулин человека нормальный**, код АТХ: J06BA) [2,31,135,175,176,177,178,179,180]:

  • в случае первого клинического эпизода ПГ с тяжелым или осложненным или диссеминированным течением в I, II триместре беременности или за две недели до родов [2,31,135,175,176,177,178,179,180];

  или

  • при рецидивах ПГ с тяжелым или осложненным или диссеминированным течением [2,31,135,175,176,177,178,179,180].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:  #иммуноглобулин человека нормальный** (код АТХ: J06BA) представляет собой иммунологически активную гаммаглобуллиновую фракцию крови человека, содержащую преимущественно Ig со сниженными антикомплементарными свойствами [179,180]. Возможность использования в комплексной терапии ПГ у беременных иммуноглобулинов нормальных человеческих** (код АТХ: J06BA) обусловлена наличием в них антител к ВПГ-1/-2 (herpes simplex virus types 1 and 2), а также антител разных классов к ряду других микроорганизмов [175,179]. #Иммуноглобулин человека нормальный** вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в наружную поверхность бедра по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл внутривенно, капельно, на 200 мл натрия хлорида** (код АТХ: B05XA) 3 раза в неделю через день (в течение беременности – 3 курса). Доза и кратность введения зависят от показаний к применению.

Применение иммуноглобулина человека нормального** возможно при лечении беременных с частыми и тяжелыми обострениями ПГ на фоне лабораторно диагностированного иммунодефицита, при лечении беременных с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией и антифосфолипидным синдромом для профилактики плацентарной недостаточности и синдрома потери плода [175,178,179]. Препарат вводят по 3 внутривенных капельных введения через день в дозе 25 мл от 3 до 6 раз за беременность (1-2 раза в триместр) в зависимости от тяжести течения ПГ и выраженности иммуносупрессии. Эффективность проведения иммуноглобулинотерапии (исчезновение угрозы прерывания

беременности) обусловлена стимулирующим влиянием Ig на компенсаторно­приспособительные возможности плаценты в результате частичной нейтрализации цитопатогенной вирусной активности [175,179].

• Рекомендуется беременным с первичной или рецидивирующей герпетической инфекцией кожи и слизистых оболочек (локализованная форма, легкое и среднетяжелое течение) назначить интерферон aльфа-2b со II триместра беременности (с 14 недели гестации) [2,129,130,131,132,133,134,135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применяют интерферон aльфа-2b (500000 МЕ) в виде свечей (Р N000017/01)  со II триместра беременности (с 14 недели гестации) - по 1 свече 2 раза в день каждые 12 часов ректально в течение 5-10 дней. Рекомендуемой количество курсов 2. Перерыв между курсами составляет 5 сут. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена. Перед родоразрешением (с 38 недели гестации) по 1 суппозиторию 500 000 МЕ 2 раза в сутки (каждые 12 часов) ежедневно в течение 10 суток [129,131,132,134].

• Рекомендуется беременным с наличием клинических проявлений ПГ на коже и слизистых оболочках местное применение противовирусных препаратов, антисептиков и дезинфицирующих средств (код АТХ: D08АХ), в том числе для туширования очага, в качестве дополнительного лечения [2,3,5,12,31,32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия

Основными задачами симптоматических средств является: купирование воспалительных и токсических проявлений заболевания, предупреждение развития осложнений.

• Рекомендовано больным ПГ с тяжелым или осложненным или диссеминированным течением или с поражением внутренних органов, или с поражением ЦНС в комплексной терапии при выраженной общей интоксикации проведение дезинтоксикационной, метаболической терапии [2,3,5,181,182].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести пациента. Метаболическая терапия влияет на обмен веществ в организме.

• Рекомендуется пациентам с ПГ применение витаминов (код АТХ: А11) и минеральных добавок для повышения естественной резистентности организма [2,3,5,7,20,31,35,184,185].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: из группы витаминов (код АТХ: А11) возможно применение - аскорбиновой кислоты** (код АТХ: A11GА), включая ее комбинации с другими средствами, витамина А** (код АТХ: А11СА), витаминов группы В** (код АТХ: А11ЕА), других витаминных препаратов (код АТХ: А11НА). При проведении данной терапии следует избегать полипрагмазии. 

• Рекомендуется пациентам с ПГ в качестве дополнительной терапии местное применение: противовирусных препаратов в виде мазей, кремов; антисептиков и дезинфицирующих средств в виде гелей, растворов для профилактики присоединения вторичной инфекции; в случае герпетического стоматита – в виде полосканий, инсуфляций, таблеток и пастилок для рассасывания, а также протеолитических ферментов (код АТХ: D03BA) - для очищения эрозивно-язвенных поверхностей, других препаратов со смягчающим и защитным действием (код АТХ: D02АХ) в виде масел, гелей - для местного ускорения заживления и защиты раневой поверхности [2,3,5,7,45,184,185,186,187,188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: целью местной терапии является быстрое уменьшение воспалительных явлений, выраженности болевого синдрома, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки и кожи, предупреждения осложнений. Местная терапия не может заменить системную противовирусную терапию. В качестве местных противовирусных препаратов можно использовать ацикловир** мазь 5% [2,5,7,187].

В качестве Антисептиков и дезинфицирующих средств (код АТХ: D08) можно использовать [2,45,185,186]: хлоргексидин** 0,5%, 0,2%, 0,05%, 0,02% (код АТХ: D08AC) - раствор для местного и наружного применения или # хлоргексидин ** (спрей для местного и наружного применения 0,05%); другие антисептики и дезинфицирующие средства (код АТХ: D08АХ) – водорода пероксид** (раствор для местного и наружного применения), бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (код АТХ: D08AJ, Р N001926/01) в виде раствора  для местного применения 0,01%  и др. При назначении местных антисептиков и дезинфицирующих средств (D08A), в особенности при использовании противомикробных препаратов и антисептиков для местного лечения заболеваний полости рта (A01AB) в случае стоматита, следует учитывать возможность развития аллергических реакций и индивидуальных реакций непереносимости [45,184,185,188].

В качестве местных протеолитических ферментов (код АТХ: D03BA) в комплексной терапии герпетического стоматита могут применяться [188,189]: 0,1% растворы ферментов (#трипсина (код ATX: D03BA01,  ли­офи­лизат для при­готов­ле­ния рас­тво­ра для инъ­ек­ций и мес­тно­го при­мене­ния (ЛП-(006647)-(РГ-RU ) от 22.08.24)) или #химотрипсина  (ФТГ: Другие гематологические средства; ферменты; код АТХ: D03BA, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного примене­ния ЛП-(006696)-(РГ-RU) от 28.08.24)) для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки от налета фибрина, для получения противовоспалительного, противоотечного эффектов, стимуляции процессов регенерации, повышения фагоцитоза [2,35,184,185,186,188,189,190]. Аппликации протеолитических ферментов проводят 2 раза в день на 10 минут в течение 7 дней.

3.2 Хирургическое лечение

Не проводится.

3.3 Иное лечение

• Рекомендуется пациентам с ПГ, сопровождающимся повышением температуры выше 38,0ºС назначение препаратов из групп АТХ «другие анальгетики и антипиретики» и «анальгетики», которые не влияют на эффективность терапии [2,3,5,53,61,64,83,184,186,188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: могут быть назначены производные пропионовой кислоты, анилиды, производные уксусной кислоты и родственные соединения.

• Рекомендуется пациентам с ПГ, сопровождающимся поражением слизистой оболочки полости рта с болевым симптомом, назначение обезболивающей терапии местно для снижения/купирования болевого симптома перед едой [2,3,35,45,184,185,186].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для купирования болевого симптома могут быть использованы препараты из группы АТХ «Другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта», например, лидокаин** гель 2%.

• Рекомендуется пациентам с ПГ при наличии зуда, жжения, аллергической реакции на препараты в ходе лечения проведение десенсибилизирующей терапии с использованием антигистаминных средств системного действия [2,3,5,45,184,186,188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: назначение антигистаминных средств системного действия при лечении ПГ обуславливает системные эффекты десенсибилизации и уменьшает выраженность токсико-аллергических реакций и системной интоксикации. Рекомендованная схема: хлоропирамин**, по 1 таблетке 3-4 раза в день (75-100 мг в сутки), курс до 5 дней.

Диетотерапия у большинства больных ПГ не применяется; исключение составляют больные ГС.

• Рекомендуется больным ПГ  с тяжелыми или осложненными формами поражения ЦНС назначение энтерального/зондового питания для нутритивной поддержки по показаниям [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: расчет и тип питания в соответствии с клиническими рекомендациями по нутритивной поддержке.

• Рекомендуется больным ГС рациональное питание [2,3,5,45,184,185,186,190].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: рациональное питание занимает немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий у больных ГС [2,184,185,186,190]. Диета включает введение в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи. Не рекомендуется употребление кислых фруктов и цитрусовых, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. При наличии боли у пациентов с ГС слизистую оболочку полости рта обезболивают перед едой с помощью местных анестетиков (гель) [184,185,186].