Острый гепатит В (ОГВ) у детей

3. Лечение

Принципы лечения больных с ОГВ предусматривают одновременное решение нескольких задач [1-6,8,10,47,48]:

• купирование острых симптомов болезни и предупреждение развития осложнений;

• предупреждение рецидивов и формирования хронического гепатита.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1-6,8,10,47,48]:

• вариант начального периода заболевания;

• тяжесть заболевания;

• клиническая форма болезни;

• возраст больного;

• наличие и характер осложнений;

• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Объем лекарственной терапии коррелирует со степенью тяжести заболевания: при легком течении ограничивается базисной терапией с достаточным уровнем гидратации больного и нутритивной поддержкой. По мере возрастания степени тяжести расширяется и спектр назначаемых препаратов. Необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств ввиду потенциальных рисков лекарственно-индуцированного повреждения печени.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Базисная терапия

• Рекомендуется пациентам со средней и тяжелой степенью тяжести назначение охранительного режима [2,5,6,49,50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в период  разгара  заболевания показано назначение постельного режима, а больным с тяжелым, злокачественным течением заболевания строгого постельного режима. В периоды угасания желтухи и реконвалесценции пациенты переходят на палатный режим [50].

• Рекомендуется всем пациентам назначение варианта диеты с механическим и химическим щажением. Категорически запрещается алкоголь [2,5,6,49,50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2 Этиотропная терапия

Большинство пациентов не нуждаются в назначении этиотропной терапии. Целесообразно ее проведение лишь по жизненным показаниям в случае жизнеугрожающих состояний при фульминантном течении ОГВ, развитии острой печеночной недостаточности. Исследований, посвященных противовирусной терапии ОГВ у детей нет. Ввиду отсутствия альтернатив, могут быть экстраполированы рекомендации по терапии взрослых больных с ОГВ [75,76,84]. Для этиотропной терапии ОГВ возможно применение противовирусных препаратов, используемых при терапии ХГВ в тех же дозах. Терапия проводится до исчезновения HBsAg и достижения неопределяемого уровня ДНК HBV (определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование), подтвержденных дважды с интервалом в 4 недели [75,76].

3.1.3 Патогенетическая терапия

• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии в пероральном и/или инфузионном режиме по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации. Выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания [2,5,6,47,49,50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: легкое течение - пероральная дезинтоксикация. Средняя степень тяжести - инфузионная терапия с использованием растворов для внутривенного введения: растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы (с учетом возраста детей, показаний и противопоказаний). Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.

• Рекомендуется пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением ОГВ с целью более быстрого восстановления функции печени, улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран назначение препаратов для лечения заболеваний печени (Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды**, фосфолипиды) [49,50,52,85,87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: препараты назначаются с учетом возрастных ограничений в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов. Детям старше 12 лет начинать терапию можно с внутривенных форм с последующим переводом на пероральные. Детям с 3 до 12 лет фосфолипиды назначают только в парентеральной форме (в соответствии с инструкциями) [49,50,52,85,87].

• Рекомендуется больным ОГВ в случае формирования холестаза проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием препаратов для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей. Длительность курса 2-3 недели [2,3,5,47,50,53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется в случае тяжелого течения заболевания с формированием печеночной недостаточности, фульминантного течения ОГВ назначение глюкокортикоидов. Длительность терапии определяется индивидуально, по клиническим показаниям [6,47,50-52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целесообразно назначение глюкокортикоидов пациентам с любыми проявления фульминантной формы ОГВ (прекома, кома, признаки массивного некроза печени), с тяжелыми формами гепатита с признаками острой печеночной недостаточности, а также тяжелыми формами без признаков печеночной прекомы - комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием, несмотря на проводимую активную инфузионную терапию с целью подавления иммунопатологических, воспалительных реакций и предотвращения отека-набухания головного мозга. Препаратом выбора является преднизолон** [6,47,50,51].

• Рекомендовано при тяжелом течении ОГВ с формированием печеночной недостаточности со снижением белково-синтетической функции печени и уровня альбуминов сыворотки с заместительной целью назначение 10% раствора альбумина человека**, направленное на поддержание объема циркулирующей крови. При развитии печеночной недостаточности – терапия по протоколам ОРИТ [2,5,6,47,49,50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется больным с желтушной формой ОГВ проведение терапии, направленной на регуляцию физиологического ритма опорожнения толстой кишки (запор) [2,3,5,50,52,83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при лечении больных с ОГВ необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника в соответствии с физиологической нормой. С этой целью используются слабительные средства (лактулоза**).

• Рекомендуется пациентам с симптомами ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначение ферментных препаратов - панкреатин**, с целью нормализации пищеварения [88]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется при развитии асцита и/или периферических отеков применение диуретиков с целью купирования отечного синдрома [2,5,6,49,50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае развития напряженного асцита показано проведение лапароцентеза.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам с фульминантным течением ОГВ с формированием ОПН экстренная трансплантация печени для повышения выживаемости [1,3,4,58,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)