Неспецифический аортоартериит
Применяется · Размещена 2025-09-29
Ассоциация детских ревматологов
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза НАА, в условиях ревматологического стационара [1,14].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение переключения на другой селективный иммунодепрессант (ингибитор янус-киназ) и/или дженерник исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания и предотвращения развития нежелательных явлений [329–331].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется переключение на другой генно-инженерный биологический препарат и/или биоаналог исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания, предотвращения формирования нейтрализующих антител и развития нежелательных явлений [329–331].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [332]. Оригинальный иммунодепрессант и/или селективный иммунодепрессант, и/или ГИБП не могут автоматически заменяться на дженерик и биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача, инициировавшего терапию иммунодепрессантом и/или селективным иммунодепрессантом, и/или ГИБП, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется коррекция терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,14,16,19,209,333–338].
(УДД 3, УУР С)
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Лечение неспецифического аортоартериита без гемофагоцитарного синдрома
Рекомендуется назначение только НПВП (М01А) пациентам с неустановленным диагнозом НАА с целью купирования лихорадки и болевого синдрома на этапе обследования [1,14,42,235].
(УДД 5, УУР С)
Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата**, #микофенолата мофетила**, азатиоприна**, циклофосфамида**), и/или ГИБП (#тоцилизумаба** или ингибиторов ФНОα, или ритуксимаба**), #тофацитиниба**, #упадацитиниба** до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза НАА [1,14].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: применение ГК, иммунодепрессантов (метотрексата**, #микофенолата мофетила**, азатиоприна**, циклофосфамида**), ГИБП (#тоцилизумаба** или ингибиторов ФНОα, или ритуксимаба**), #тофацитиниба**, #упадацитиниба** при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской НАА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом НАА [1,14,339–346].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).
Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.
Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.
Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6–8 ч.
#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам(M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение (максимально 1000 мг/введение) внутривенно в течение 3 дней, с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1,14,16,19,333–336].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) вне инструкции по применению проводится по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг в сутки или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при высокой активности НАА (не более 60 мг – для метилпреднизолона, 80 мг/сут. – для преднизолона) на 4 недели с дальнейшем снижением дозы до 0,8 мг/кг/сут. в течение 1 месяца, на 0,2 мг/кг каждый последующий месяц до дозы 0,2-0,4 мг/кг/сут. через 6 месяцев от начала терапии (минимальная доза 10 мг/сут.) с целью поддержания ремиссии НАА [1,14,16,19,333–336].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется длительное применение ГК (H02AB) продолжительностью 2-3 года в поддерживающей дозе (0,1-0,2 мг/кг/сутки перорально) с целью поддержания ремиссии НАА [1,14,16,19,333–336].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м2/нед. 1 раз в неделю подкожно с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–338,347,348].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: подкожный способ введения #метотрексата** (L01BA) является предпочтительным из-за более высокой биодоступности.
#Метотрексат** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.
Не рекомендуется повышение дозы #метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м2/нед. (не более 25 мг/нед.) с целью предотвращения развития токсических реакций [1,14,16,19,209,333–338].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: повышение дозы #метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.
Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата** или 5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** [1,14,349–355].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #фолиевая кислота**(B03BB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется переключение на другой иммунодепрессант при непереносимости/неэффективности #метотрексата** (L01BA) пациентам с низкой/средней активностью НАА на любом этапе лечения с целью индукции/поддержания ремиссии [1,14,16,19,209,333–337,347].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется переключение на один из следующих препаратов:
− #микофенолата мофетил** (L04AA06);
− #азатиоприн** (L04AA06) в сочетании с терапией ГК (H02AB) пациентам с низкой/средней активностью НАА при непереносимости/неэффективности #метотрексата** (L01BA) на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #микофенолата мофетил** (L04AA06), #азатиоприн** (L04AX01) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила** (L04AA06) в дозе 600 мг/м2/прием 2 раза в сутки перорально с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #микофенолата мофетил** (L04AA06) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #азатиоприна** (L04AX01) в дозе 2-3 мг/кг в сутки перорально с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337,347].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #азатиоприн** (L04AX01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение ГИБП в комбинации с ГК (H02AB) в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
- ингибиторы ФНО альфа (L04AB);
(УДД 5, УУР С)
- #тоцилизумаб**(L04AC).
(УДД 5, УУР С)
в комбинации с ГК (H02AB) в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337,347].
Комментарии: ингибиторы ФНО альфа (L04AB), #тоцилизумаб** (L04AC) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #ингибиторов ФНО альфа (L04AB):
− #инфликсимаба** (L04AB02) в дозе 5-6 мг/кг на введение внутривенно 0–2–4–8, затем каждые 8 недель или недели 0–2–4, а затем каждые 4 недели [347,356] или
− #адалимумаба** (L04AB) - детям с массой тела ≥ 30 кг - в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед., детям с массой тела < 30 кг – в дозе 24 мг/м2 1 раз в 2 нед. [124,347] или
− #этанерцепта** (L04AB) в дозе 25 мг 1 раз в нед. [357] или
− #голимумаба** (L04AB) детям с массой тела более 40 кг - подкожно в дозе 50 мг 1 раз в 4 нед. [357]
в комбинации с ГК в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337,347,357].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: #инфликсимаб** (L04AB02), #адалимумаб** (L04AB), #этанерцепт** (L04AB), #голимумаб** (L04AB) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.
Рекомендуется назначение #тоцилизумаба** (L04AC) детям с массой тела ≥ 30 кг - в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед. или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; детям с массой тела < 30 кг – в дозе 12 мг/кг/введение внутривенно или 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед. в комбинации с ГК в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337,347,357].
(УДД 4, УУР C)
Комментарии: #тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.
Рекомендуется дополнительное назначение одного из следующих препаратов:
- #тофацитиниба** (L04AA) перорально в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) [358,359] или
- #упадацитиниба** (L04AA) перорально пациентам ≥ 12 лет и массой тела ≥ 40 кг – 15 мг 1 раз в сут. с целью индукции ремиссии заболевания [360,361] в комбинации с ГК, ГИБП в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности резистентным к иной терапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [16,19,347,358,360,362–366].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: #тофацитиниб** (L04AA) и #упадацитиниб** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) или #циклофосфамид** (L01AA01) при неэффективности/непереносимости иммунодепрессантов, ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба** (L04AC), #тофацитиниба** (L04AA) (L04FFAA), #упадацитиниба** (L04AA) на любом этапе лечения с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [16,19,347,362,363,365–368].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.
Рекомендуется назначение #циклофосфамида** (L01AA01) в дозе 500-1000 мг/м2 (максимально 1200 мг) 1 раз в 4 недели в течение 3-6 месяцев в сочетании с терапией ГК (H02AB) пациентам с НАА высокой степени активности при неэффективности предшествующей терапии #метотрексатом**, #микофенолата мофетилом**, циклоспорином**, #азатиоприном**, #тоцилизумабом** ингибиторами ФНОα, #тофацитинибом**, #упадацитинибом** с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,16,19,209,333–337,347,357,368–371].
(УДД 5, УУР C)
Комментарии: #циклофосфамид** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.
Рекомендуется назначение препарата #месна** в дозе 240 мг/м2 или 20 % от дозы циклофосфамида** в/в струйно (медленно) одновременно с введением циклофосфамида** и через 4 и 8 часов после инфузии всем пациентам, получающим циклофосфамид** с целью уменьшения риска уротоксичности [1,14,372–377].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: разовая доза месны** на одно введение составляет 20 % от разовой дозы #циклофосфамида** (L01АА). Первое введение одновременно с #циклофосфамидом** (L01АА), далее трижды через каждые 3 часа (0-3-6-9 часов).
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных нед. при неэффективности предшествующей терапии #метотрексатом**, #микофенолата мофетилом**, циклоспорином**, азатиоприном**, #тоцилизумабом** ингибиторами ФНОα, #тофацитинибом**, #упадацитинибом** с целью индукции ремиссии НАА [16,19,362,363,365,367,368].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) см. выше.
Курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22-24 недели при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений. Если после 3-го курса лечения #ритуксимабом** (L01XC) не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение #ритуксимабом рекомендуется прекратить.
#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.
Рекомендуется назначение #циклофосфамида** и #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [14,270,378].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение аналога естественного простагландина Е1 #алпростадила** (С01ЕA) в суточной дозе 1-20 нг/кг/мин. (введение внутривенно дважды в день со скоростью не менее 50−75 мл/ч в течение не менее 2 часов, в течение 14 дней), с последующим снижением дозы до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней при некрозах, гангренах, трофических язвах с целью достижения сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия [12,14,379–382].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #алпростадил** (С01ЕA) вводят внутривенно в течение 2 часов. Длительность терапии составляет 14-17 дней. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем ЭКГ.
#Алпростадил** (С01ЕA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (C09AA) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (C09CA) пациентам при поражении почек и артериальной гипертензии в соответствии с российскими и международными рекомендациями с целью достижения нефропротективного и гипотензивного эффекта [336,336,347,357,383].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента** (C09AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #ацетилсалициловой кислоты** (A01AD05) в дозе 2-5 мг/кг 1 раз в день перорально или #дипиридамола** (B01AC07) в дозе 2,5 мг/кг/прием дважды в день перорально с целью обеспечения антиагрегантного эффекта [16,19,44,335,336,347,357,384].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ацетилсалициловая кислота** (A01AD05) пациентам младше 15 лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.
Рекомендуется назначение антитромботических средств, в том числе препаратов из группы гепарина или прямых ингибиторов фактора Xа и/или антиагрегантов, кроме гепарина; антифибринолитических средств при активном васкулите, гиперкоагуляции по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии, тромботических осложнениях, антифосфолипидном синдроме с целью коррекции состояния системы гемостаза [16,19,44,335,336,347,357,384].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется немедленно прекратить введение/прием ГИБП/иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [385–389].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.
Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия после купирования аллергической реакции с целью индукции/поддержания ремиссии НАА [385–389].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.
Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения и индукции/поддержания ремиссии НАА [385–389].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется приостановить введение #ритуксимаба** (L01XC) в случае развития инфузионной реакции с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [389,390].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба** купируется временным прекращением его введения, введением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии #ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.
3.1.2 Лечение неспецифического аортоартериита с гемофагоцитарным синдромом
Рекомендуется назначение и проведение терапии в условиях ревматологического стационара после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза НАА с вторичным гемофагоцитарным синдромом всем пациентам с целью обеспечения возможности профилактики и своевременного купирования тяжелых осложнений [1,14].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором с целью прекращения активизации врожденной иммунной системы [1,228,229,246].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение ГК (HO2AB) в комбинации с #циклоспорином**(L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным**(J06BA) всем пациентам с целью купирования вГФС [227–229,244,391–394].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном**(HO2AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10–20 мг/м2/сут. внутривенно всем пациентам с целью купирования ГФС [227,228,244,391,393–397].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #дексаметазон** (HO2AB) и #метилпреднизолон** (L04AD) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется постепенное снижение дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков вГФС по следующим схемам:
- #дексаметазон** (HO2AB) с исходной дозы — 10-20 мг/м2/сут. в течение 1-2 нед., 5-10 мг/м2/сут. в течение 3-4 нед., 2,5-5 мг/м2/сут. в течение 5-6 нед., 1,25-2,5 мг/м2/сут. в течение 7-8 нед.;
- #метилпреднизолон** с исходной дозы — 20-30 мг/кг/введение в течение 3-5 дней снижение дозы на 25 % 1 раз в 2-3 дня с целью профилактики синдрома отмены [1,14,228,391,394,398–401].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #циклоспорина** в дозе 3-5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально всем пациентам с целью купирования вГФС [227–229,244,391,393,394,398,402].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней внутривенно всем пациентам с целью достижения иммуносупрессивного эффекта и купирования вГФС [244,394,398,403–405].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: введение всей курсовой дозы #иммуноглобулина человека нормального** осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.
#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется проведение оценки эффективности применяемой схемы лечения вГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥ 100 х 109/л, нормализация уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25 %) каждые 48 часов с целью решения вопроса о продолжении/смене схемы индукционной терапии [228,229].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: при достижении ответа следует продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.
Рекомендуется назначение #анакинры** (L04AC) в дозе 5-10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3-10 дней при необходимости дольше при нарастании активности вГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) с целью купирования ГФС [228,229,249,406–411].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #анакинра** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется при неэффективности комбинации #анакинры** (L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) дополнительное назначение:
— #руксолитиниба** перорально
o детям с весом до 10 кг – 2,5 мг х 2 раза/сут.;
o детям с весом от 10 до 25 кг - 5 мг х 2 раза/сут.;
o детям с весом ˃ 25 кг – 10 мг х 2 раза/сут.
(УДД 3, УУР С)
— или #тофациниба** (L04AA) перорально в дозе 10 мг х 2 раза/сут. пациентам с НАА осложненным язвенным колитом с целью купирования ГФС [228,358,397,412,413].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: #руксолитиниб** и #тофацитиниб** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно в комбинации с #ритуксимабом** (L01XC) с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [14,270,378].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #преднизолона** в дозе 1-2 мг/кг/перорально или #метилпреднизолона** (HO2AB) в дозе эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии вГФС или реактивации вГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК с целью купирования ГФС [227–229,244].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) детям в возрасте < 1 года в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов; детям в возрасте ≥ 1 года – в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов при развитии инфекции Herpes zoster с целью подавления триггерного фактора вГФС [14,193,414–417].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7-10 дней при подтверждении активной инфекции, вызванной Herpes simplex virus с целью подавления триггерного фактора вГФС [14,415,418].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) детям < 3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.
Лечение проводится до полного купирования герпетической инфекции.
Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной цитомегаловирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора вГФС [14,419,420].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.
Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора вГФС [14,421].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** в качестве ГИБП первого выбора в сочетании с #циклоспорином**, #иммуноглобулином человека нормальным** и #ко-тримоксазолом** при активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления репликации вируса в В-лимфоцитах и купирования вГФС [228,244].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: Режимы применения:
- #ритуксимаб** (L01XC) - в дозе 375 мг/м2/нед. внутривенно в течение 1-4 последовательных недель [422];
- #циклоспорин** (L04AD) – 3-5 мг/кг/сут. [244,422];
- #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) - 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней [244,422];
- #ко-тримоксазол** (JO1EE) - порядок назначения и дозы #ко-тримоксазола** (JO1EE) см. выше [378].
#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А), в том числе препаратов из группы гепарина (В01В) или прямых ингибиторов фактора Xа (В01АF); антиагрегантов, кроме гепарина (В01АС); антифибринолитических средств (В02А) всем пациентам с целью предотвращения тромботических осложнений и купирования коагулопатии [31,32,34,50,229,241,423,424].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения с целью восстановления баланса в системе гемостаза [238,425].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, фактора свертывания крови VIII, тромбомассы, криопреципитата и др. в соответствии с показаниями.
Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3–5 дней (при необходимости — дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤ 1,0 х 109/л с целью восстановления числа нейтрофилов в крови профилактики развития инфекционных осложнений [1,14,426,427].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до разрешения агранулоцитоза при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤ 1,0 х 109/л плановое с целью профилактики развития инфекционных осложнений [14,50,51,428,429].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (JO5) при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [50,51,66,130–132,228,229,425,428–432].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1), противогрибковые препараты системного действия (JO2A) и противовирусные препараты (JO5) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения в зависимости от клинической ситуации антибактериальными препаратами системного действия (JO1) (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) с целью купирования сепсиса/инфекционного осложнения [50,51,66,130–132,228,229,425,428–432].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение лечения вГФС до достижения критериев неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥ 90 г/л, тромбоциты ≥ 100 х 109/л, нейтрофилы ≥ 0,5 х 109/л), уровень триглицеридов крови < 3 ммоль/л или < 265 мг/дл, ферритина ≤ 500 µг/л, нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)) с целью предотвращения развития полиорганной недостаточности и летального исхода [391,433].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: после купирования вГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с установленным вариантом ЮА (см. выше).
3.1.3 Основные принципы лечения неспецифического аортоартериита
Главной целью лечения пациентов с НАА является клиническая ремиссия - отсутствие симптомов воспалительной активности (PVAS = 0) (см. Приложения Г1-Г2).
Минимальная (или низкая) активность болезни может быть альтернативной целью исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием (см. Приложения Г1-Г2).
Определение цели, выбор терапии должен базироваться на индивидуальных особенностях ребенка и согласовываться с родителем/пациентом.
Активность болезни должна регулярно оцениваться и документироваться с использованием валидированных комплексных инструментов (см. Приложения Г1-Г2).
Частота проведения контроля зависит от активности заболевания.
Терапия должна корректироваться до тех пор, пока цель не будет достигнута.
Мониторирование должно быть постоянным для обеспечения контроля сохранения ремиссии (цели).
А. Терапевтическая стратегия лечения НАА основана на сотрудничестве родителей/пациента, детской ревматологической команды, осуществляющей лечение и реабилитацию пациента.
В. Неспецифический аортоартериит – предусматривает различные терапевтические подходы.
С. Основные цели лечения НАА – контроль над клиническими и лабораторными проявлениями болезни, избежание развития коморбидных состояний и побочных эффектов лекарственных препаратов; обеспечение функциональной активности, роста, развития, высокого качества жизни и социальной адаптации ребенка.
D. Прекращение воспалительного процесса – необходимое условие достижения поставленных целей.
F. Для достижения цели необходим мониторинг активности болезни и коррекция терапии.
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендована установка стента в сосуд, эндартерэктомия, аневризмэктомия, транслюминальная баллонная ангиопластика аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) детям со значительным артериальным стенозом, аневризмой, трудно контролируемой гипертензией, стенокардией, перемежающейся хромотой после приема (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичного [16,434,435].
(УДД 5, УУР С)
3.3 Немедикаментозное лечение
Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка [436,437].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза пациентам, получающим ГК [14,438–441].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуются шины, лонгеты, стельки и легкие съемные аппараты с целью коррекции ортопедических нарушений пациентам с хроническим артритом, деформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей [442].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника следует носить корсет или реклинатор; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержатель (мягкий, жесткий).