КЛИНИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

Юношеский артрит

КР 477_2ДетиM08.0, M08.1, M08.3, M08.4

Применяется · Размещена 2025-04-11

Ассоциация детских ревматологов

МНН в разделе лечения

Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.

Лечение

3. Лечение

Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза ЮА, в условиях ревматологического стационара, с целью контроля безопасности и эффективности лечения [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение переключения на другой селективный иммунодепрессант (ингибитор янус-киназ) и/или дженерник исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания и предотвращения развития нежелательных явлений [342–344]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется переключение на другой генно-инженерный биологический препарат и/или биоаналог исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания, предотвращения формирования нейтрализующих антител и развития нежелательных явлений [342–344]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [345]. Однако в детской популяции с юношеским артритом клинические испытания бионалагов и дженериков иммунодепрессантов и селективных иммунодепрессантов не проводились.

Оригинальный иммунодепрессант и/или селективный иммунодепрессант, и/или ГИБП не могут автоматически заменяться на дженерик и биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача, инициировавшего терапию иммунодепрессантом и/или селективным иммунодепрессантом, и/или ГИБП, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Лечение юношеского полиартрита (полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита серонегативного и серопозитивного)

Рекомендуется проведение контроля эффективности любого лекарственного препарата, применяемого для патогенетической терапии через 3 и 6, далее каждые 6 месяцев терапии (препарат эффективен при достижении 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни через 6 мес, или ремиссии через 12 мес. по критериям C. Wallace) (см. Приложение 3) [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение коррекции терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение монотерапии НПВП (М01А) длительностью не более 1 мес. на этапе обследования пациентам с неустановленным диагнозом ЮА с целью достижения противовоспалительного эффекта [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом ЮА [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применяются следующие режимы назначения НПВП:

— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

— ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [3,32,355,357–364].

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам (M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП (М01А) длительностью более 1 мес. с целью минимизации побочных эффектов длительного приема НПВП [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)
Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA)), и/или ГИБП (тоцилизумаба** (L04AC), или адалимумаба** (L04AB), или этанерцепта** (L04AB), или голимумаба** (L04AB), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L04AC10)) и/или тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза ЮА (см. разделы 2, 3) [1,3,42,348]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применение глюкокортикоидов (Н02АВ), иммунодепрессантов (метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA)), и/или ГИБП (тоцилизумаба** (L04AC), или адалимумаба** (L04AB), или этанерцепта** (L04AB), или голимумаба** (L04AB), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L04AC10)) и/или тофацитиниба** (L04AA), или ^#упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской ЮА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется внутрисуставное введение:
— бетаметазона** (H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению или
— #триамцинолона (H02AB) детям старше 12 лет в дозе 1-2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) при введении в коленные суставы, 0,5-1 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в голеностопные, локтевые суставы и 0,3-0,5 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп [365–368]
пациентам с активным моно- или олигоартритом не чаще 1 раза в 4 мес. с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах [1,3,32,86,348,365–370] (УДД 5, УУР С).

Комментарии: при частом обострении артрита (чаще, чем 1 раз в 4 мес.) внутрисуставное введение ГК не проводится. Показания к внутрисуставному введению ГК – выраженные экссудативные изменения и болевой синдром в пораженных суставах.

#Бетаметазон** (H02AB) и #триамцинолон вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в старше 15 лет.

Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при фебрильной/гектической лихорадке, полиартрите, сопровождающемся болевым синдромом, не купирующимся приемом НПВП (М01А) и выраженной функциональной недостаточностью с целью достижения быстрого противовоспалительного и иммуноподавляющего эффекта [3,32,358,372–375]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед 1 раз в нед. подкожно или перорально пациентам с активным полиартритом сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: Подкожный способ введения метотрексата** (L01BA) является предпочтительным из-за более высокой биодоступности.

Метотрексат** (L01BA) предпочтительно применять в градуированных шприцах (здесь и далее).

Вне возрастных показаний #метотрексат** (L01BA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед 1 раз в нед. подкожно или перорально пациентам с активным полиартритом сразу после верификации диагноза при средней активности болезни, при наличии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: вне возрастных показаний #метотрексат** (L01BA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м²/нед 1 раз в нед. подкожно или перорально пациентам с активным полиартритом через 1 мес. лечения НПВП при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза или при средней степени активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Не рекомендуется увеличение дозы метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед. (не более 25 мг/нед) пациентам с активным артритом с целью предотвращения развития токсических реакций [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: повышение дозы метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.

Рекомендуется подкожное введение метотрексата** (L01BA) пациентам с активным артритом с целью обеспечения стабильной биодоступности препарата [1,3,32,42,348,376–380]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: подкожный способ введения метотрексата** (L01BA) является предпочтительным, так как обеспечивает стабильную биодоступность.

При непереносимости метотрексата** (L01BA) для подкожного введения назначается метотрексат** (L01BA) в таблетках для перорального приема.

Вне возрастных показаний метотрексат** (L01BA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема метотрексата** или 2,5-7,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения его побочных эффектов [3,32,358,377,381–384]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется переключение на #лефлуномид** (L04FFAA) при непереносимости или неэффективности метотрексата** (L01BA) пациентам с серопозитивным полиартритом с целью индукции/поддержания ремиссии [3,32,42,348,358,385,386]. (УДД 4, УУР С)

Комментарий: #лефлуномид** (L04FFAA) предпочтительно назначать пациентам подросткового возраста с серопозитивным ЮА.

Рекомендуется назначение #лефлуномида** (L04FFAA) перорально детям массой тела < 20 кг – 10 мг в сут. однократно через день; детям массой тела 20-40 кг –10 мг в сут. ежедневно; детям массой тела > 40 кг – 20 мг в сут. ежедневно с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [3,32,42,348,358,385,386]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется переключение на ГИБП или селективный иммунодепрессант при непереносимости метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA) с целью индукции/поддержания ремиссии [1,42,348,387–393]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется переключение на один из следующих препаратов:
- ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [332,387–390,394] (УДД 2, УУР В)
- тоцилизумаб** (L04AC) [387,391] (для тоцилизумаба в форме для внутривенного введения – (УДД 2, УУР В), для тоцилизумаба в форме для подкожного введения – (УДД 4, УУР С)
- тофацитиниб** (L04AA) [392] (УДД 2, УУР В)
- #упадацитиниб** (L04AA) [395–402] (УДД 4 УУР С)
- барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)
- абатацепт** (LO4АА24) [387] (УДД 2, УУР В)
при непереносимости метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA) с целью индукции/поддержания ремиссии.

Рекомендуется назначение ГИБП или селективного иммунодепрессанта в комбинации с метотрексатом** при его неэффективности или #лефлуномидом** при его неэффективности, или в качестве монотерапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии [1,42,348,387–393]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
- ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [332,387–390,394] (для схем с применением ингибиторов ФНО альфа в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)
- тоцилизумаб** (L04AC) [387,391] (для схем с применением тоцилизумаба** в форме для внутривенного введения в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С); для схем с применением тоцилизумаба** в форме для подкожного введения метотрексатом** – (УДД 4, УРР С); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)
- тофацитиниб** (L04AA) [392] (для схем с применением #тофацитиниба** в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)
- упадацитиниб** (L04AA) [395–402] (УДД 5, УРР С)
- барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)
- абатацепт** (LO4АА24) [387] (для схем с применением #абатацепта** в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)
в комбинации с метотрексатом** (L01BA) при его неэффективности или #лефлуномидом** (L04FFAA) при его неэффективности с целью индукции ремиссии.

Комментарии: критериями неэффективности являются недостижение 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни через 6 мес, или ремиссии через 12 мес. по критериям C. Wallace, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни.

Аналогично проводится переключение на один из указанных выше препаратов в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии при неэффективности используемой комбинации препаратов.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Режимы дозирования см. ниже.

Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
— адалимумаба** (L04AB) безцитратной формы (40 мг/0,4 мл) подкожно 1 раз в 2 нед. пациентам ≥ 2 лет с массой тела 10-30 кг – 20 мг, с массой тела; > 30 кг – 40 мг
— этанерцепта** (L04AB) лиофилизата для приготовления раствора для подкожного введения пациентам ≥ 2 лет и массой тела менее 62,5 кг в дозе 0,4 мг/кг/введение 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед.
— голимумаба** (L04AB) пациентам ≥ 2 лет с массой тела < 40 кг – в дозе 30 мг/м² подкожно; ≥ 40 кг – 50 мг подкожно 1 раз в 4 нед.
в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии [42,348,387–390,394,403–407] (для схем с применением #адалимумаба** или этанерцепта**, или голимумаба** в качестве монотерапии – (УДД 2, УРР В); в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С)

Комментарии: при неэффективности метотрексата** (L01BA) или неэффективности #лефлуномида** (L04FFAA) в качестве ГИБП первого выбора предпочтительно применять ингибиторы ФНО-альфа.

Моноклональные антитела к ФНО-альфа (адалимумаб**, голимумаб**) (L04AB) предпочтительно назначать в сочетании с метотрексатом** или #лефлуномидом** для снижения риска формирования нейтрализующих антител.

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Вне возрастных показаний #адалимумаб** (L04AB), #этанерцепт** (L04AB) и #голимумаб** (L04AB) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [348].

Показание к применению у детей и подростков с юношеским артритом в возрасте от 2 до 17 лет и с массой тела менее 62,5 кг имеет только лекарственный препарат этанерцепт** «лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения». Лекарственный препарат этанерцепт** «раствор для подкожного введения» имеет противопоказание к применению – детский возраст младше 12 лет и с массой тела менее 62,5 кг. [408–411]

Согласно письму разъяснению ФАС №ТН/109573/21 от 22.12.2021 и медицинским инструкциям по применению лекарственного препарата Этанерцепт** [412]:

использование лекарственной формы «раствор для подкожного введения» вместо «лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения» у детей младше 12 лет и массой тела менее 62,5 кг не признается приемлемым в связи с различиями в конечной концентрации растворов и отсутствии исследований, позволяющих оценить переносимость, эффективность и фармакокинетику применения у детей раствора в дозировке 50 мг/мл. Таким образом, замена лекарственной формы «лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения» у данного пациента является невозможной.

Для лечения пациентов с ЮА целесообразно применять лекарственный препарат адалимумаб** безцитратную форму 40 мг/0,4 мл с целью избежания причинения детям необоснованной боли, которая развивается при применении лекарственного препарата адалимумаб** цитратной формы 40 мг/0,8 мл [404–407,413].

Учитывая выраженный болевой синдром при применении лекарственного препарата адалимумаб** цитратной формы 40 мг/0,8 мл применение данной формы препарата у пациентов детского возраста является невозможным [404–407,413].

Рекомендуется назначение тоцилизумаба** (L04AC):
— детям с массой тела < 30 кг – в дозе 10 мг/кг/введение, детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно, внутривенно 1 раз в 4 нед.
или
— детям с массой тела < 30 кг в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 3 нед., детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед.
в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [42,348,387,391,414]. (для схем с применением тоцилизумаба** в форме для внутривенного введения в качестве монотерапии – (УДД 2, УРР В), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); для схем с применением тоцилизумаба** в форме для подкожного введения в качестве монотерапии – (УДД 4, УРР С), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 4, УРР С); для схем с применением толцилизумаба** в формах для внутривенного или подкожного введения в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С).

Комментарии:дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

#Тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям детям младше 2-х лет внутривенно или детям младше 1 года подкожно по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [348].

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение:
— тофацитиниба** (L04AA) перорально пациентам в возрасте ≥ 2-х лет и массой тела ≥ 40 кг в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) или
— #упадацитиниба** (L04AA) перорально пациентам в возрасте ≥ 12 лет и массой тела ≥ 40 кг 15 мг 1 раза в сут.
— барицитиниба** (L04AA) перорально пациентам ≥ 2 лет с массой тела ≥ 10 кг - < 30 кг 2 мг один раз в сут., детям с массой тела ≥ 30 кг – 4 мг один раз в сут. [614,615]
в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [392,395,397–402]. (для схем с применением тофацитиниба**, барицитиниба** в качестве монотерапии – (УДД 2, УРР В), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); для схем с применением #упадацитиниба** в качестве монотерапии – (УДД 4, УРР С), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 4, УРР С).

Комментарии:дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

#Тофацитиниб** (L04AA) назначается по жизненным показаниям детям возрасте ≤ 2 лет, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [415].

#Барицитиниб** (L04AA) назначается по жизненным показаниям детям возрасте ≤ 2 лет, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [614,615].

#Упадацитиниб** (L04AA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [392,395,397–402].

Рекомендуется назначение абатацепта** (LO4АА24) внутривенно детям старше 6 лет с массой тела менее 75 кг в дозе 10 мг/кг/ведение, детям с массой тела от 75-100 кг – в дозе 750 мг, детям с массой тела более 100 кг – в дозе 1000 мг по схеме 0, 2, 4-я нед., далее каждые 4 нед. в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [42,348,387,416]. (для схем с применением абатацепта** в качестве монотерапии – (УДД 2, УРР В), в сочетании с метотрексатом** – (УДД 2, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С).

Комментарии: абатацепт** (LO4АА24) предпочтительно применять в качестве ГИБП первого выбора для лечения серопозитивного полиартрита.

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

#Абатацепт** (LO4АА24) детям младше 6 лет назначается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [348].

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или с #лефлуномидом** (L04FFAA) при неэффективности ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), тоцилизумаба** (L04AC), абатацепта** (LO4АА24), тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), барицитиниба** (L04AA) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или с #лефлуномидом** (L04FFAA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [417–420]. (для схем с применением #ритуксимаба** в сочетании с метотрексатом** – (УДД 3, УРР В); в сочетании с #лефлуномидом** – (УДД 5, УРР С).

Комментарии: критерии неэффективности: недостижение 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес., стадии неактивной болезни по критериям через 6 мес, ремиссии через 12 мес. По критериям C. Wallace, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) при непереносимости ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), тоцилизумаба** (L04AC), абатацепта** (LO4АА24), тофацитиниба** (L04AA), ^#упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) на любом этапе лечения с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [418–420]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4 последовательных нед. с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [417–419]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при серопозитивном полиартрите #ритуксимаб** (L01XC) может быть ГИБП первого выбора при неэффективности метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA), а также ГИБП второго выбора при неэффективности/непереносимости #абатацепта** (LO4АА24).

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных нед.) проводятся 1 раз в 22-24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений. Если после 3-го курса лечения #ритуксимабом** (L01XC) не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение ритуксимабом рекомендуется прекратить.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [303,3,32,276]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется отмена ГИБП, тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), барицитиниба** (L04AA) при их непереносимости и назначение глюкокортикоидов (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA) на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,401,421]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Рекомендуется дополнительное назначение ГК (H02AB): преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут. или метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалентной преднизолону (не более 60 мг/сут.) при неэффективности метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA) в комбинации с ГИБП или тофацитинибом** (L04AA), или #упадацитинибом** (L04AA), или барицитинибом** (L04AA) при нарастании активности болезни на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,421,401,422, 614-617]. (УДД 5, УУР С)

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Рекомендуется проведение коррекции терапии (переключение препаратов) всем пациентам до достижения эффективности [347,423]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: основная цель лечения ЮА – достижение стадии неактивной болезни ремиссии; корректирование терапии осуществляется до тех пор, пока снижение активности болезни на 50% не будет достигнуто, по крайней мере, через 3 месяца, а цель (неактивная болезнь/ремиссия) – через 6 месяцев лечения вне зависимости от применяемого препарата.

3.1.2 Лечение пауциартикулярного юношеского артрита (олигоартикулярного ювенильного идиопатического артрита, персистирующего)

Рекомендуется назначение монотерапии НПВП (М01А) длительностью не более 1 мес. на этапе обследования пациентам с неустановленным диагнозом ЮА с целью достижения противовоспалительного эффекта [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение контроля эффективности любого лекарственного препарата, применяемого для патогенетической терапии через 3 и 6, далее каждые 6 месяцев терапии (препарат эффективен при достижении 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни через 6 мес, или ремиссии через 12 мес. по критериям C. Wallace) [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется коррекция терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом ЮА [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применяются следующие режимы назначения НПВП:

— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП (М01А) длительностью более 2 мес. с целью минимизации побочных эффектов длительного приема НПВП [1,3,32,424–426]. (УДД 5, УУР С)
Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или метотрексата** (L01BA), и/или ГИБП (#адалимумаба** (L04AB) или #этанерцепта** (L04AB), или #голимумаба** (L04AB), или тоцилизумаба** (L04AC), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L01XC)), и/или тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA)до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза ЮА (см. разделы 2, 3) [1,3,42,348]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применение ГК (Н02АВ), метотрексата** (L01BA), ГИБП (#адалимумаба** (L04AB) или #этанерцепта** (L04AB), или #голимумаба** (L04AB), или тоцилизумаба** (L04AC), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L01XC)), и/или #тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской ЮА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется внутрисуставное введение:
— бетаметазона** (H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению или
— #триамцинолона (H02AB) детям старше 12 лет в дозе 1-2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) при введении в коленные суставы, 0,5-1 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в голеностопные, локтевые суставы и 0,3-0,5 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп [365–368]
пациентам с активным моно- или олигоартритом не чаще 1 раза в 4 мес. с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах [1,3,32,86,348,365–370]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в нед. перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376–381,427]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в нед. перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом сразу после верификации диагноза при средней активности болезни, при наличии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376–381,427]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в неделю перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом в случае неэффективности лечения НПВП в течение 1-2 мес. и внутрисуставного введения ГК (необходимость инъекций чаще, чем 1 раз в 4 мес.), при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376–381,427]. (УДД 5, УУР С)
Не рекомендуется увеличение дозы метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед. (не более 25 мг/нед) пациентам с активным артритом с целью профилактики развития токсических реакций [1,3,42,348,376–381,427,428]. (УДД 2, УУР B)

Рекомендуется подкожное введение метотрексата** (L01BA) пациентам с активным артритом с целью обеспечения стабильной биодоступности препарата [1,3,42,348,376–381,427,428]. (УДД 2, УУР B)

При непереносимости метотрексата для подкожного введения назначается метотрексат в таблетках для перорального приема.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день, кроме дня приема метотрексата или 2,5-7,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов его применения [3,32,358,377,381–384]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется переключение на ГИБП или селективный иммунодепрессант при непереносимости метотрексата** (L01BA) с целью индукции/поддержания ремиссии [1,42,348,390,392,393,403,415,430–433]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется переключение на один из следующих препаратов:
— ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [45,348,390,403] (УДД 5, УУР С)
— #тоцилизумаб** (L04AC) [372,431,432] (УДД 5, УУР С)
— #тофацитиниб** (L04AA) [392,415,430] (УДД 5, УУР С)
— #упадацитиниб** (L04AA) [395–402] (УДД 5, УУР С)
— барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)
— #абатацепт** (LO4АА24) [42,45,372,433] (УДД 5, УУР С)
при непереносимости метотрексата** (L01BA) с целью индукции/поддержания ремиссии заболевания.

Комментарий: аналогично проводится переключение с одного из указанных препаратов на другой на любом этапе лечения при их непереносимости. Режимы дозирования – см. ниже.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г1-Г4

Рекомендуется назначение ГИБП или селективного иммунодепрессанта в комбинации с метотрексатом** при его неэффективности, или в качестве монотерапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии [1,42,348,390,392,393,403,415,430–433]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
— ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [45,348,390,403] (УДД 5, УУР С)
— #тоцилизумаб** (L04AC) [372,431,432] (УДД 5, УУР С)
— #тофацитиниб** (L04AA) [372,392,415,430] (УДД 5, УУР С)
— #упадацитиниб** (L04AA) [395–402] (УДД 5, УУР С)
— барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)
— #абатацепт** (LO4АА24) [42,45,372,433] (УДД 5, УУР С)
в комбинации с метотрексатом** (L01BA) при его неэффективности с целью индукции ремиссии.

Аналогично проводится переключение на один из указанных выше препаратов в сочетании с метотрексатом** или в качестве монотерапии при неэффективности используемой комбинации препаратов.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
— #адалимумаба** (L04AB) безцитратной формы (40 мг/0,4 мл) подкожно 1 раз в 2 нед. пациентам с массой тела 10-30 кг – 20 мг, с массой тела; > 30 кг – 40 мг [42,348,372,389,403–407]. (УДД 5, УУР С)
— #этанерцепта** (L04AB) в дозе 0,4 мг/кг/введение 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед. [403,390,348,42,372,405,407,434]. (УДД 5, УУР С)
— #голимумаба** (L04AB) в дозе 30 мг/м² подкожно (максимальная доза 50 мг) 1 раз в 4 нед. [388,403,348,42,372,405,407]. (УДД 5, УУР С)
в комбинации с метотрексатом**(L01BA) или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания.

Комментарии: при неэффективности метотрексата** (L01BA) в качестве ГИБП первого выбора предпочтительно применять ингибиторы ФНО-альфа.

Моноклональные антитела к ФНО-альфа (#адалимумаб**, #голимумаб**) (L04AB) предпочтительно назначать в сочетании с метотрексатом** (L01BA) для снижения риска формирования нейтрализующих антител.

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) см. выше.

#Адалимумаб** (L04AB) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [348]. Для лечения пациентов с ЮА целесообразно применять лекарственный препарат адалимумаб безцитратную форму 40 мг/0,4 мл с целью избежания причинения детям необоснованной боли, которая развивается при применении лекарственного препарата адалимумаб цитратной формы 40 мг/0,8 мл [404–407,413].

Учитывая выраженный болевой синдром при применении лекарственного препарата #адалимумаб** цитратной формы 40 мг/0,8 мл применение данной формы препарата у пациентов детского возраста является невозможным [404–407,413].

#Этанерцепт** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [348].

Показание к применению у детей и подростков с юношеским артритом в возрасте от 2 до 17 лет и с массой тела менее 62,5 кг имеет только лекарственный препарат #этанерцепт** «лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения». Лекарственный препарат #этанерцепт** «раствор для подкожного введения» имеет противопоказание к применению – детский возраст младше 12 лет и с массой тела менее 62,5 кг_.[408–411]

Согласно письму разъяснению ФАС №ТН/109573/21 от 22.12.2021 и медицинским инструкциям по применению лекарственного препарата #Этанерцепт** [412]:

#Голимумаб** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [348].

Рекомендуется назначение #тоцилизумаба** (L04AC)
— детям с массой тела < 30 кг – в дозе 10 мг/кг/введение, детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно, внутривенно 1 раз в 4 нед. или
— детям с массой тела < 30 кг в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 3 нед., детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед.
в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [42,372,391,431,432,435]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) см. выше

#Тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [348].

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
— #тофацитиниба** (L04AA) перорально в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) [372,392,397,399,401,405,415] (УДД 5, УУР С) или
— #упадацитиниба** (L04AA) перорально пациентам ≥ 12 лет и массой тела ≥ 40 кг – 15 мг 1 раз в сут. с целью индукции ремиссии заболевания [372,395,397–402]. (УДД 5, УУР С)
— барицитиниба** (L04AA) перорально пациентам ≥ 2 лет с массой тела ≥ 10 кг - < 30 кг 2 мг один раз в сут., детям с массой тела ≥ 30 кг – 4 мг один раз в сут. [614,615] (УДД 2, УУР В)
в комбинации с метотрексатом** или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [372,392,395,397–401,405,415].

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) см. выше.

#Тофацитиниб** (L04AA) и #упадацитиниб** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [395–402,415].

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #абатацепта** (LO4АА24) внутривенно в дозе 10 мг/кг/ведение по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4 нед. в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [42,45,372,433]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) см. выше.

#Абатацепт** (LO4АА24) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [348].

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в комбинации с метотрексатом** (L01BA) при неэффективности ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба** (L04AC), #абатацепта** (LO4АА24), #тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), барицитиниба** (L04AA) в сочетании с метотрексатом** (L01BA) или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,417–420]. (УДД 4, УУР С)

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) при непереносимости ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба** (L04AC), #абатацепта** (LO4АА24), #тофацитиниба** (L04AA) (L04FFAA), #упадацитиниба** (L04AA) или барицитиниба** (L04AA) на любом этапе лечения с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [1,3,32,417–420]. (УДД 4, УУР С)

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных нед. с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [1,3,32,417–420]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) см. выше.

Курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22-24 недели при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений. Если после 3-го курса лечения #ритуксимабом** (L01XC) не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение #ритуксимабом рекомендуется прекратить.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [303,3,32,276]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется отмена ГИБП, #тофацитиниба** (L04AA) или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) при их непереносимости и назначение глюкокортикоидов (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут. с в комбинации с метотрексатом** (L01BA) на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,401,421]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** см. выше.

Рекомендуется дополнительное назначение ГК (H02AB): преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут. или метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалентной преднизолону (не более 60 мг/сут.) при неэффективности метотрексата** (L01BA) в комбинации с ГИБП, #тофацитинибом** (L04AA), #упадацитинибом** (L04AA), барицитинибом** (L04AA) или при нарастании активности болезни на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,401,421,614-617]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение коррекции терапии (переключение препаратов) у всех пациентов до достижения эффективности [347,423].

3.1.3 Лечение юношеского анкилозирующего спондилита

Рекомендуется проведение контроля эффективности любого лекарственного препарата, применяемого для патогенетической терапии через 3 и 6, далее каждые 6 месяцев терапии (препарат эффективен при достижении 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни через 6 мес, или ремиссии через 12 мес. по критериям C. Wallace) [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется коррекция терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,3,32,346,347]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение монотерапии НПВП (М01А) длительностью не более 1 мес. на этапе обследования пациентам с неустановленным диагнозом ЮАС с целью достижения противовоспалительного эффекта [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом ЮАС [1,3,42,348–357]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применяются следующие режимы назначения НПВП:

— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП (М01А) длительностью более 1 мес. с целью минимизации побочных эффектов длительного приема НПВП [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)
Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (метотрексата**(L01BA) или #сульфасалазина** (A07EC01)), и/или ГИБП (ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), или #тоцилизумаба** (L04AC), или секукинумаба** (L04AC10)) и/или #тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза ЮА (см. разделы 2, 3) [1,3,42,348]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применение ГК, иммунодепрессантов (#метотрексата** (L01BA) или #сульфасалазина** (A07EC01), ГИБП (#адалимумаба** (L04AB) или #этанерцепта** (L04AB), или #голимумаба** (L04AB), или секукинумаба** (L04AC10), или #тоцилизумаба** (L04AC),и/или #тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), барицитиниба** (L04AA) при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской ЮА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется внутрисуставное введение:
— бетаметазона** (H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению или
— #триамцинолона (H02AB) детям старше 12 лет в дозе 1-2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) при введении в коленные суставы, 0,5-1 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в голеностопные, локтевые суставы и 0,3-0,5 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп [365–368]
пациентам с активным моно- или олигоартритом не чаще 1 раза в 4 мес. с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах [1,3,32,86,348,365–370]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение одного из следующих из следующих препаратов:
- сульфасалазина** (A07EC01) в дозе 30-50 мг/кг/сут. перорально [1,3,32,437–441]. (УДД 5, УУР С) или
- метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в нед. подкожно или перорально [1,3,42,348,376–381,427,428,441]. (УДД 2, УУР B)
пациентам с периферическим артритом сразу после верификации диагноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376–381,427,428,437–441]

Комментарии: рекомендуется применение при неэффективности НПВП, после первой внутрисуставной инъекции ГК, при средней или высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза.

Вне возрастных показаний #сульфасалазин** (A07EC01) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Не рекомендуется пациентам с активным артритом увеличение дозы метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед. (не более 25 мг/нед.) с целью предотвращения развития токсических реакций [1,3,42,348,376–381,427,428,441]. (УДД 2, УУР B)

Рекомендуется подкожное введение метотрексата** (L01BA) пациентам с активным артритом [1,3,42,348,376–381,427,428,441]. (УДД 2, УУР B)

Комментарии: подкожный способ введения метотрексата** (L01BA) является предпочтительным из-за более высокой биодоступности.

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день, кроме дня приема метотрексата или 2,5-7,5 мг 1 раз в неделю перорально в период приема метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов его применения [3,32,358,377,381–384]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется при непереносимости сульфасалазина** (A07EC01) или метотрексата** (L01BA) переключение на один из следующих препаратов с целью индукции/поддержания ремиссии:
- ингибиторы ФНО-альфа (L04AB) [25,442–451] (УДД 2, УУР B)
- секукинумаб** (L04AC10) [452–454] (УДД 2, УУР B)
- #тофацитиниб** (L04AA) [392,455] (УДД 5, УУР C)
- #упадацитиниб** (L04AA) [402,456] (УДД 5, УУР C)
- барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение ГИБП или селективного иммунодепрессанта в комбинации с сульфасалазином** (A07EC01) при его неэффективности или #метотрексатом** (L01BA) при его неэффективности, или в качестве монотерапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии [1,3,42,348,376–381,427,428,437,441]. (УДД 5, УУР C)
Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
- ингибиторы ФНО-альфа (L04AB) [25,442–451] (УДД 2, УУР B)
- секукинумаб** (L04AC10) [452–454] (УДД 2, УУР B)
- #тофацитиниб** (L04AA) [392,455] (УДД 5, УУР C)
- #упадацитиниб** (L04AA) [402,456] (УДД 5, УУР C)
- барицитиниб** (L04AA) [614,615] (УДД 2, УУР В)
в комбинации с сульфасалазином** (A07EC01) или #метотрексатом** (L01BA), или в качестве монотерапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии.

Аналогично проводится переключение на один из указанных выше препаратов в сочетании с сульфасалазином** (A07EC01) или метотрексатом** (L01BA), или в качестве монотерапии при неэффективности используемой комбинации препаратов.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4. Режимы дозирования – см. ниже.

Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
- #адалимумаба** (L04AB) безцитратной формы (40 мг/0,4 мл) подкожно 1 раз в 2 нед. с массой тела 10-30 кг – 20 мг, с массой тела; > 30 кг – 40 мг [42,348,372,388–390,403–407,434,449]. (УДД 2, УУР B)
- #этанерцепта** (L04AB) в дозе 0,4 мг/кг/введение 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед. [442,443,445,450]. (УДД 2, УУР B)
- #голимумаба** (L04AB) в дозе 30 мг/м² (максимальная доза 50 мг) подкожно 1 раз в 4 нед. [42,348,372,388,390,403,405,451]. (УДД 5, УУР С)
в комбинации с сульфасалазином** (A07EC01) или ^#метотрексатом** (L01BA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания.

Комментарии: при неэффективности сульфасалазина** (A07EC01) или #метотрексата** (L01BA) в качестве ГИБП первого выбора предпочтительно применять ингибиторы ФНО-альфа.

Моноклональные антитела к ФНО-альфа (#адалимумаб**, #голимумаб**) (L04AB) предпочтительно назначать в сочетании сульфасалазином** (A07EC01) или метотрексатом** (L01BA) для снижения риска формирования нейтрализующих антител.

Дозы и порядок назначения сульфасалазина** (A07EC01) или #метотрексата** см. выше.

Для лечения пациентов с ЮА целесообразно применять лекарственный препарат #адалимумаб** безцитратную форму 40 мг/0,4 мл с целью избежания причинения детям необоснованной боли, которая развивается при применении лекарственного препарата #адалимумаб** цитратной формы 40 мг/0,8 мл [404–407,413].

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение секукинумаба** (L04AC10) детям с массой тела > 50 кг – в дозе 75 мг, ≥ 50 кг – в дозе 150 мг на 0, 1, 2 и 3 нед. с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4 недели подкожно в комбинации с сульфасалазином** (A07EC01) или метотрексатом** (L01BA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,452–454]. (УДД 2, УУР B)

Комментарии: дозы и порядок назначения сульфасалазина** (A07EC01) или метотрексата** (L01BA) см. выше.

Секукинумаб** (L04AC10) назначается по жизненным показаниям детям младше 6 лет подкожно по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
- #тофацитиниба** (L04AA) перорально в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) [1,3,32,372,392,397,399,401,405,415,455] (УДД 2, УУР В)
- #упадацитиниба** (L04AA) перорально пациентам ≥ 12 лет и массой тела ≥ 40 кг – 15 мг 1 раз в сут. [1,3,32,372,395,397–402]. (УДД 4, УУР С)
- барицитиниба** (L04AA) перорально пациентам ≥ 2 лет с массой тела ≥ 10 кг - < 30 кг 2 мг один раз в сут., детям с массой тела ≥ 30 кг – 4 мг один раз в сут. [614,615] (УДД 2, УУР В)
в комбинации с сульфасалазином** (A07EC01) или #метотрексатом** (L01BA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [372,392,395,397–401,405,415].

Комментарии: дозы и порядок назначения #метотрексата** и сульфасалазина (L01BA) см. выше.

#Барицитиниб** (L04AA) назначается по жизненным показаниям детям возрасте ≤2 лет, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей [614,615].

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #тоцилизумаба** при неэффективности и/или непереносимости ингибиторов ФНО-альфа, секукинумаба**, #тофацитиниба**, #упадацитиниба**, барицитиниба**
- детям с массой тела < 30 кг – в дозе 10 мг/кг/введение, детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно, внутривенно 1 раз в 4 нед. или
- детям с массой тела < 30 кг в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 3 нед., детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед.
в комбинации с сульфасалазином** (A07EC01) или ^#метотрексатом** (L01BA), или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,32,372,431,432,435]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) см. выше.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется отмена ГИБП, #тофацитиниба** (L04AA) или #упадацитиниба** (L04AA), барицитиниба** (L04AA) при их непереносимости и назначение глюкокортикоидов (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-1,0 мг/кг/сут в комбинации с сульфасалазином** (A07EC01) или #метотрексатом** на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,401,421]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения #метотрексата** (L01BA) и ГК (H02AB) см. ниже.

Рекомендуется дополнительное назначение ГК (H02AB): преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут. или метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалентной преднизолону (не более 60 мг/сут.) при неэффективности метотрексата** (L01BA), сульфасалазина** (A07EC01) в комбинации с ГИБП, #тофацитинибом** (L04AA), #упадацитинибом** (L04AA), барицитинибом** (L04AA) или при нарастании активности болезни на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,401,421]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение коррекции терапии (переключение препаратов) у всех пациентов до достижения эффективности [347,423]. (УДД 5, УУР С)

3.1.4 Лечение увеита, ассоциированного с юношеским артритом.

Рекомендуется назначение местной терапии всем пациентам с увеитом, ассоциированным с юношеским артритом, после приема (осмотра, консультации) врача-офтальмолога с целью индукции ремиссии увеита [17,332,333,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарий: все пациенты с юношеским артритом должны быть осмотрены врачом-офтальмологом для назначения терапии увеита при его выявлении.

Рекомендуется проводить переключение первично назначенных иммунодепрессанта и/или селективного иммунодепрессанта на дженерик, и/или ГИБП на биоаналог исключительно при доказанной терапевтической эффективности и безопасности дженерика или биоаналога у педиатрической популяции пациентов с аналогичной нозологической формой; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания, предотвращения формирования нейтрализующих антител и развития нежелательных явлений [342–344]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [345]. Однако в детской популяции с юношеским артритом с увеитом клинические испытания бионалагов и дженериков иммунодепрессантов и селективных иммунодепрессантов не проводились.

Рекомендуется проведение форсажа #дексаметазоном** (H02AB02) по 1 капле 6 раз в день в комбинации с НПВП-содержащими каплями (диклофенак**) по 1-2 капле 4-6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 недели) при остром течении увеита с целью индукции ремиссии увеита [17,32,332,333,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарий: режим назначения, снижения дозы и отмены #дексаметазона** (H02AB02) и НПВП-содержащих капель определяет врач-офтальмолог.

Рекомендуется проведение инстилляций #дексаметазона** (H02AB02) по 1 капле 2-3 раза в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) в комбинации с инстилляциями НПВП-содержащих капель: по 1 капле 2-3 раза в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) при подостром и вялотекущем течении увеита с целью индукции ремиссии увеита [17,32,332,333]. (УДД 5, УУР С)

#Дексаметазон** (L04AC) назначается по жизненным показаниям детям младше 6 лет по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Рекомендуется назначение парабульбарных инъекций #бетаметазона** (H02AB) по 0,5 мл 1 раз в 10-14 дней при остром течении увеита и тяжелом течении панувеита при неэффективности местной терапии с целью индукции ремиссии увеита [17,32,332,333,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарий: парабульбарные инъекции #бетаметазона** (H02AB) назначаются и проводятся врачом-офтальмологом. Доза, режим назначения, снижения дозы и отмены #бетаметазона** (H02AB) определяет врач-офтальмолог.

#Бетаметазон** (H02AB) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #тропикамида** (S01FA06) по 1-2 капли 2 раза в день в течение 1 мес. (при необходимости курс может быть продлен до 2 мес.) пациентам с иридо-хрусталиковыми синехиями с целью профилактики прогрессирования деформации хрусталика [15,32,356,457]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: режим назначения #тропикамида** (S01FA06) определяется врачом-офтальмологом.

#Тропикамид** (S01FA06) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #таурина** (S01XA) в виде капель по 1-2 капли 2 раза в день или #декспантенола** (D03AX03) – в виде глазного геля 1 раз в день под веко на ночь курсами по 2 мес. с перерывами по 2 мес. пациентам с дистрофическими изменениями в глазах с целью уменьшения выраженности дистрофических изменений в глазах [32,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: режим назначения #таурина** (S01XA) и #декспантенола** (D03AX03) определяется врачом-офтальмологом.

#Таурин** (S01XA) и #декспантенол** (D03AX03) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. перорально или подкожно 1 раз в нед. при неэффективности местного лечения увеита (недостижение ремиссии в течение 3 мес.) или при тяжелом течении увеита (независимо от длительности местной терапии) с целью индукции ремиссии увеита, ассоциированного с ЮА [3,17,332,333,356,458–460]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: подкожный способ введения #метотрексата** (L01BA) является предпочтительным, так как обеспечивает стабильную биодоступность.

При непереносимости #метотрексата** для подкожного введения назначается #метотрексат** для перорального приема.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г3, Г4

Не рекомендуется увеличение дозы #метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед. (не более 25 мг/нед.) пациентам с активным увеитом с целью предотвращения развития токсических реакций [17,332,333,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение дозы #метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата** или 2,5-7,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA) [3,32,358,377,381–384]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #фолиевая кислота**(B03BB) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется переключение на один из следующих препаратов на любом этапе лечения:
- #циклоспорин** (L04DA01) [461] (УДД 4, УУР С)
- #микофенолата мофетил** (L04AA06) [17,462,463] (УДД 4, УУР С)
- ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [372,462–465] (УДД 4, УУР С)
- #тоцилизумаб** (L04AC) [463,466] (УДД 4, УУР С)
- #тофацитиниб** (L04AA) [467–469] (УДД 4, УУР С)
- #упадацитиниб** (L04AA) [372,395,397–402] (УДД 5, УУР С)
- #барицитиниб** (L04AA) [614–617] (УДД 5, УУР С)
- #абатацепт**(LO4АА24) [463,470] (УДД 5, УУР С)
при непереносимости #метотрексата** (L01BA) с целью индукции/поддержания ремиссии увеита.

Комментарии: аналогично проводится переключение с одного из указанных препаратов на другой на любом этапе лечения при их непереносимости. Режимы дозирования – см. ниже.

Рекомендуется назначение #циклоспорина** (L04DA01) в дозе 3-5 мг/кг/сут. перорально в 2 приема в сочетании с местной терапией при неэффективности #метотрексата** (L01BA) пациентам с низкой или средней степенью активности увеита или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения в качестве монотерапии или в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) с целью индукции ремиссии увеита [17,332,333,461,463,473]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: критерий неэффективности – недостижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

#Циклоспорин** (L04DA01) назначается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение монотерапии #микофенолата мофетилом** (L04AA06) перорально в дозе 600 мг/м²/сут. в два приема в сочетании с местной терапией при неэффективности #метотрексата**(L01BA) и/или неэффективности #циклоспорина** (L04DА01) в качестве монотерапии или в комбинации с #метотрексатом** (L01BA), или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита [17,332,333,462,463,474]. (УДД 4, УУР С)

#Микофенолата мофетил** (L04АА06) назначается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение ингибитора ФНО альфа (L04AB) (#адалимумаба** или #голимумаба**) в сочетании с местной терапией при неэффективности #метотрексата**(L01BA) и/или неэффективности #циклоспорина** (L04DА01) в качестве монотерапии или в комбинации с #метотрексатом** (L01BA), или монотерапии #микофенолата мофетилом** (L04АА06), или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита [372,462–465]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: критерий неэффективности – недостижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом). Режимы дозирования ниже.

Рекомендуется незамедлительное назначение ингибитора ФНО-альфа (L04AB) в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04DА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) в сочетании с местной терапией на любом этапе лечения при тяжелом течении увеита, панувеите, угрозе развития слепоты, с целью индукции ремиссии увеита [372,462–465]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение:
- #адалимумаба** (L04AB) безцитратной формы (40мг/0,4мл) пациентам в возрасте ≥ 2 лет с массой тела 10-30 кг – в дозе 20 мг подкожно 1 раз в 2 нед.; > 30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели [372,404–407,462–465] (УДД 4, УУР С) или
- #голимумаба** (L04AB) в дозе 30 мг/м²(максимальная доза 50 мг) подкожно 1 раз в 4 нед. с целью индукции ремиссии увеита [372,404–407,462–465]. (УДД 4, УУР С)
в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04DА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) в сочетании с местной терапией с целью индукции ремиссии увеита.

Комментарии: критерий эффективности – достижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

Дозы и порядок назначения #метотрексата** (L01BA), #циклоспорина** (L04DА01), #микофенолата мофетила** (L04АА06) см. выше.

#Адалимумаб** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям младше 2-х лет.

Для лечения пациентов с увеитом, ассоциированным с ЮА, целесообразно применять лекарственный препарат #адалимумаб** безцитратную форму 40 мг/0,4 мл с целью избежания причинения детям необоснованной боли, которая развивается при применении лекарственного препарата адалимумаб цитратной формы 40 мг/0,8 мл [404–407].

Учитывая выраженный болевой синдром при применении лекарственной формы 40 мг/0,8 мл применение данной формы препарата у пациентов детского возраста является невозможным [404–407].

#Голимумаб** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется переключение с ингибитора ФНО-альфа (L04AB) на один из следующих препаратов с новым механизмом действия:
- #тоцилизумаб** (L04AC) [463,466] (для тоцилизумаба в форме для внутривенного введения – УДД 5, УУР С, в форме для подкожного введения – УДД 4, УУР С)
- #тофацитиниб** (L04AA) [467–469] (УДД 4, УУР С)
- #упадацитиниб** (L04AA) [398,400–402,421,475] (УДД 4 УУР С)
- #барицитиниб** (L04AA) [614–617] (УДД 5, УУР С)
- #абатацепт** (LO4АА24) [463,470]. (УДД 4, УУР С)
при неэффективности ингибитора ФНО альфа (L04AB) в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04DА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06), или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита.

Аналогично проводится переключение с одного из указанных препаратов на другой при их неэффективности и на любом этапе лечения при их непереносимости.

#Тоцилизумаб** (L04AC), #тофацитиниб** (L04AA), #абатацепт** (LO4АА24), #упадацитиниб** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет. Режимы дозирования – см. ниже.

Рекомендуется назначение #тоцилизумаба** (L04AC)
- детям с массой тела < 30 кг в дозе 10 мг/кг/введение, детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно, внутривенно 1 раз в 4 нед. [332,333,463,466] (УДД 5, УУР С) или
- детям с массой тела < 30 кг в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 3 нед., детям с массой тела ≥ 30 кг – в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед. [332,333,463,466] (УДД 4, УУР С)
в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04АА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) с целью индукции ремиссии увеита [332,333,463,466]. (УДД 5, УУР С)

#Тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение
- #тофацитиниба** (L04AA) перорально в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) или
- #упадацитиниба**(L04AA) перорально пациентам в возрасте ≥ 12 лет и массой тела ≥ 40 кг 15 мг 1 раз в сут.
- #барицитиниба** (L04AA) перорально пациентам ≥ 2 лет с массой тела ≥ 10 кг - < 30 кг 2 мг один раз в сут., детям с массой тела ≥ 30 кг – 4 мг один раз в сут. (УДД 5, УУР С)
в комбинации с метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04АА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) с целью индукции ремиссии увеита [398,401,402,421,467–469,475,614-617]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: критерий эффективности – достижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

#Тофацитиниб** (L04AA), #упадацитиниб** (L04AA), #барицитиниб** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [401,415,475,614-617] .

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г3, Г4

Рекомендуется назначение #абатацепта** (LO4АА24) в дозе 10 мг/кг/ведение внутривенно по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4 нед. в комбинации с метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04АА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) с целью индукции ремиссии увеита [32,332,333,463,470,476]. (УДД 5, УУР С)

#Абатацепт**(LO4АА24) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г3, Г4.

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в комбинации с метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04АА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) при неэффективности ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба** (L04AC), #абатацепта**(LO4АА24), #тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), #барицитиниба** (L04AA) в сочетании с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04АА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии увеита [17,333,463]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: эффективности – достижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) на любом этапе лечения при непереносимости ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба** (L04AC), #тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), #барицитиниба** (L04AA), #абатацепта** (LO4АА24) в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или с #циклоспорином** (L04DA01), и/или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) с целью индукции/поддержания ремиссии увеита [17,333,400,421,463,475]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4-х последовательных нед. с целью поддержания/индукции ремиссии увеита [1,3,17,32,333,463]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22-24 недели при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных пациентов [303,3,32,276]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется отмена ГИБП или #тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или #барицитиниба** (L04AA), при их непереносимости и назначение глюкокортикоидов (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25 мг/кг в сут. в сочетании с метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04АА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита [17,30,32,332,333,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения #метотрексата** (L01BA), #циклоспорина** (L04АА01) и #микофенолата мофетила** (L04АА06) см. выше.

Дозы и порядок назначения ГК см. ниже.

Рекомендуется дополнительное назначение ГК (H02AB): преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25 мг/кг в сут. или метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалентной преднизолону (не более 60 мг/сут.) при неэффективности метотрексата** (L01BA) и/или #циклоспорина** (L04АА01), или #микофенолата мофетила** (L04АА06) в комбинации с ГИБП или #тофацитинибом** (L04AA), или #упадацитинибом** (L04AA), #барицитинибом** (L04AA) или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита [17,30,32,332,333,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: резистентность к терапии всеми ГИБП, #тофацитинибом** (L04AA), #упадацитинибом** (L04AA), #барицитинибом** (L04AA) в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или с #циклоспорином** (L04АА01), или #микофенолата мофетилом** (L04АА06) является показанием для назначения ГК.

Критерий эффективности – достижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

3.1.5 Лечение юношеского артрита с гемофагоцитарным синдромом

Рекомендуется назначение и проведение терапии в условиях ревматологического стационара после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза ЮА с вторичным гемофагоцитарным синдромом всем пациентам с целью обеспечения возможности профилактики и своевременного купирования тяжелых осложнений [1,3,32]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором с целью прекращения активизации врожденной иммунной системы [1,237,238,252]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение ГК (HO2AB) в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) всем пациентам с целью купирования вГФС [237,238,250,477–481]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20-30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10-20 мг/м²/сут. внутривенно всем пациентам с целью купирования ГФС[237,250,477,478,480–484]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #дексаметазон** (HO2AB) и #циклоспорин** (L04AD) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется постепенное снижение дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков вГФС по следующим схемам:
— #дексаметазон** (HO2AB) с исходной дозы – 10-20 мг/м²/сут. в течение 1-2 нед., 5-10 мг/м²/сут. в течение 3-4 нед., 2,5-5 мг/м²/сут. в течение 5-6 нед., 1,25-2,5 мг/м²/сут. в течение 7-8 нед.;
— #метилпреднизолон** с исходной дозы – 20-30 мг/кг/введение в течение 3-5 дней снижение дозы на 25% 1 раз в 2-3 дня с целью профилактики синдрома отмены [1,3,237,478,481,485–488]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #циклоспорина** в дозе 3-5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально всем пациентам с целью купирования вГФС [237,238,250,477,478,480,481,485,489]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней внутривенно всем пациентам с целью достижения иммуносупрессивного эффекта и купирования вГФС [250,481,485,490–492]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение всей курсовой дозы #иммуноглобулина человека нормального** осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется проведение оценки эффективности применяемой схемы лечения вГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥ 100х10⁹/л, нормализация уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%) каждые 48 часов с целью решения вопроса о продолжении/смене схемы индукционной терапии [237,238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при достижении ответа следует продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.

Рекомендуется назначение #анакинры** (L04AC) в дозе 5-10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3-10 дней при необходимости дольше при нарастании активности вГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с #циклоспорином** (L04AD)и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) с целью купирования ГФС [237,238,254,493–498]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: #анакинра** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется при неэффективности комбинации #анакинры** (L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) дополнительное назначение:
— #руксолитиниба** перорально
- детям с весом до 10 кг – 2,5 мг х 2 раза/сут.;
- детям с весом от 10 до 25 кг – 5 мг х 2 раза/сут.;
- детям с весом ˃ 25 кг – 10 мг х 2 раза/сут. (УДД 4, УУР С)
— или #тофациниба** (L04AA) перорально в дозе 10 мг х 2 раза/сут. с целью купирования ГФС [237,499,500]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: #руксолитиниб** и #тофацитиниб** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в дозе 375 мг/м² в нед. внутривенно в течение 1-4 последовательных недель при неэффективности комбинации #анакинры** (L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD), #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) и #руксолитинибом** или #тофацинибом** (L04AA) с целью купирования ГФС [237,485,501]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC), назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно в комбинации с #ритуксимабом** (L01XC) с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [303,3,32,276,502]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #преднизолона** в дозе 1-2 мг/кг/перорально или #метилпреднизолона** (HO2AB) в дозе эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии вГФС или реактивации вГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК с целью купирования ГФС [236–238,250]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) детям в возрасте < 1 года в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов; детям в возрасте ≥ 1 года – в дозе 500 мг/м² внутривенно каждые 8 часов при развитии инфекции Herpes zoster с целью подавления триггерного фактора вГФС [3,32,213,503–506]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7-10 дней при подтверждении активной инфекции, вызванной Herpes simplex virus с целью подавления триггерного фактора вГФС [3,32,504,507]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) детям < 3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение проводится до полного купирования герпетической инфекции.

Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной цитомегаловирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора вГФС [3,508–511]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора вГФС [3,32,512]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям <12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** в качестве ГИБП первого выбора в сочетании с #циклоспорином**, #иммуноглобулином человека нормальным** и #ко-тримоксазолом** при активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления репликации вируса в В-лимфоцитах и купирования вГФС [3,32,250,513]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:

Режимы применения:

— #ритуксимаб** (L01XC) – в дозе 375 мг/м²/нед. внутривенно в течение 1-4 последовательных недель [513];

— #циклоспорин** (L04AD) – 3-5 мг/кг/сут. [250,513];

— #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) – 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней [250,513];

— #ко-тримоксазол** (JO1EE)– порядок назначения и дозы #ко-тримоксазола** (JO1EE) см. выше [303,502].

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А): препаратов из группы гепарина (В01В) или прямых ингибиторов фактора Xа (В01АF); антиагрегантов, кроме гепарина (В01АС); антифибринолитических средств (В02А) всем пациентам с целью прежотвращения тромботических осложнений и купирования коагулопатии [46,47,51,150,238,245,356,514,515]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения с целью восстановления баланса в системе гемостаза [242,516]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, тромбомассы, криопреципитата и др. в соответствии с показаниями.

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3-5 дней (при необходимости — дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤ 1,0х10⁹/л с целью восстановления числа нейтрофилов в крови профилактики развития инфекционных осложнений [1,3,32,517,518]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до разрешения агранулоцитоза при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤ 1,0х10⁹/л плановое с целью профилактики развития инфекционных осложнений [3,32,150,151,519,520]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (JO5) при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [81,150,151,154–156,237,238,516,519–523]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1), противогрибковые препараты системного действия (JO2A) и противовирусные препараты (JO5) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения в зависимости от клинической ситуации антибактериальными препаратами системного действия (JO1) (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) с целью купирования сепсиса/инфекционного осложнения [81,150,151,154–156,238,516,519–522]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение лечения вГФС до достижения критериев неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥ 90 г/л, тромбоциты ≥ 100х10⁹/л, нейтрофилы ≥ 0,5х10⁹/л), уровень триглицеридов крови < 3 ммоль/л или < 265 мг/дл, ферритина ≤ 500µг/л, нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)) с целью предотвращения развития полиорганной недостаточности и летального исхода [524]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: после купирования вГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с установленным вариантом ЮА (см. выше).

3.1.6 Основные принципы лечения ювенильного идиопатического артрита

1. Главной целью лечения пациентов с ЮИА является клиническая ремиссия - отсутствие симптомов воспалительной активности, включая системные проявления (2bC)* (см. Приложения Г1-Г4).

2. Минимальная (или низкая) активность болезни может быть альтернативной целью исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием (2сB)* (см. Приложения Г1-Г4).

3. Определение цели, выбор терапии должен базироваться на индивидуальных особенностях ребенка и согласовываться с родителем/пациентом (5D)*.

4. Активность болезни должна регулярно оцениваться и документироваться с использованием валидированных комплексных инструментов (2cC)* (см. Приложения Г1-Г4).

5. Частота проведения контроля зависит от типа ЮИА, активности заболевания, наличия системных проявлений (5 C)*.

6. Снижение активности болезни на 50% должно быть достигнуто у всех пациентов по крайней мере через 3 месяца, а цель (неактивная болезнь/ремиссия) – через 6 месяцев лечения. У пациентов с сЮИА с активными системными проявлениями лихорадка должна купироваться через 1 неделю (2bB)*.

7. Терапия должна корректироваться до тех пор, пока цель не будет достигнута (2bC)*.

8. Мониторирование должно быть постоянным для обеспечения контроля сохранения ремиссии (цели) (2bC)*.

А. Терапевтическая стратегия лечения ЮИА основана на сотрудничестве родителей/пациента, детской ревматологической команды, осуществляющей лечение и реабилитацию пациента.

В. Ювенильный идиопатический артрит – гетерогенная группа болезней, что предусматривает различные терапевтические подходы.

С. Основные цели лечения ЮИА – контроль над клиническими и лабораторными проявлениями болезни, предотвращение прогрессирования костно-хрящевой деструкции, поражения глаз; избежание развития коморбидных состояний и побочных эффектов лекарственных препаратов; обеспечение функциональной активности, роста, развития, высокого качества жизни и социальной адаптации ребенка.

D. Прекращение воспалительного процесса – необходимое условие достижения поставленных целей.

E. Длительное применение системных ГК неприемлемо для достижения цели.

F. Для достижения цели необходим мониторинг активности болезни и коррекция терапии.

* Критерии PRES [347].

3.2. Хирургическое лечение

Рекомендовано эндопротезирование сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) детям с 3-4 стадией вторичного коксартроза с учетом возрастных ограничений с целью восстановления функциональной активности и предотвращения прогрессирования инвалидизации [1,3,32,214,525]. (УДД 4, УУР С)

3.3. Немедикаментозное лечение

Рекомендуется ограничение двигательного режима ребенка в периоды обострения заболевания [1,3,32,214,427,526]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке.

Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Рекомендуется всем пациентам с ЮА употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза [1,3,32,327,328,371,527,528]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется применение шин, лонгет, стелек пациентам с деформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей с целью коррекции ортопедических нарушений [1,3,32,214]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника следует носить корсет или реклинатор; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержатель (мягкий, жесткий).

Юношеский артрит

01 МНН в разделе лечения

02 Лечение

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Лечение юношеского полиартрита (полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита серонегативного и серопозитивного)

3.1.2 Лечение пауциартикулярного юношеского артрита (олигоартикулярного ювенильного идиопатического артрита, персистирующего)

3.1.3 Лечение юношеского анкилозирующего спондилита

3.1.4 Лечение увеита, ассоциированного с юношеским артритом.

3.1.5 Лечение юношеского артрита с гемофагоцитарным синдромом

3.1.6 Основные принципы лечения ювенильного идиопатического артрита

3.2. Хирургическое лечение

3.3. Немедикаментозное лечение

МНН в разделе лечения

Лечение