Плоскоклеточный рак кожи
Применяется · Размещена 2024-10-10
Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Выбор тактики лечения пациентов с плоскоклеточным раком следует осуществлять индивидуально, принимая во внимание распространенность опухолевого процесса, его локализацию, прогностические факторы (включая данные, полученные при биопсии), общее состояние пациента (тяжесть сопутствующей патологии) и ожидаемую продолжительность жизни. Основной целью лечения пациентов с ПКРК кожи следует считать полное удаление опухоли, при этом следует добиваться максимального сохранения функции вовлеченного органа и наилучших косметических результатов. Хирургические подходы часто оказываются наиболее эффективными и действенными способами для достижения излечения, но соображения о сохранении функции, косметических результатах, предпочтениях пациента и его общем состоянии могут привести к выбору лучевой терапии в качестве основного лечения для достижения оптимального общего результата. У некоторых пациентов с высоким риском развития множественных первичных опухолей (например, при иммуносупрессии или альбинизме) может потребоваться тщательное наблюдение и назначение профилактических мер.
Рекомендации по применению данных методов, в том числе режимы дозирования указанных лекарственных препаратов, лечения представлены ниже.
3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК перед выбором тактики лечения провести оценку риска рецидива заболевания и метастазирования в соответствии с настоящими рекомендациями (см. раздел 1.5.3) [48, 49, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
3.1.1 Лечение плоскоклеточного рака низкого риска
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли менее 2 см) или с отступом 6 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли 2 см и более) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-хирурга) [105-117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется использовать хирургический отступ не менее 6 мм от видимого края опухоли при ее размере 2 см и более (кроме зон высокого риска, в которых может потребоваться больший отступ – 9 мм). При этом зона эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, рекомендуется расценивать как элемент опухолевого узла [17, 48, 105-117]. См. также Таблица 14.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленной опухоли и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-резекции, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом гистологическом исследовании
Таблица 14. Хирургическая тактика при плоскоклеточном раке кожи в зависимости от риска рецидива и размера первичной опухоли [105-122].
Риск рецидива (см. раздел 1.5.3) | Максимальный размер опухоли, см | Хирургическая тактика |
Низкий | < 1 см | Отступ от видимого края 4 мм |
1,01 – 1,9 см | Отступ от видимого края 4 мм | |
≥2,0 см | Отступ от видимого края 6 мм | |
Высокий | < 1 см | Отступ от видимого края 4 мм ИЛИ Удаление опухоли с интраоперационным контролем всех краев резекции (например, метод Моса) |
1,01 – 1,9 см | Отступ от видимого края 6 мм ИЛИ Удаление опухоли с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции (например, метод Моса) | |
≥2,0 см | Отступ от видимого края 9 мм ИЛИ Удаление опухоли с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции (например, метод Моса) Рассмотреть возможность выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла |
Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 6 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-резекцию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или стандартную ре-резекцию, или провести послеоперационную лучевую терапию, или комбинированное лечение (лучевую терапию и системную противоопухолевую терапию), если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [105-122].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения ПКРК:
o кюретаж и электрокоагуляция
o лучевая терапия,
o криодеструкция,
o фотодинамическая терапия
o или топические средства с противоопухолевой активностью [123-146].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения проводить кюретаж и электрокоагуляцию (за исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно следует проводить хирургическое удаление [19, 114, 147-149].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (<2 см), четко очерченных очагов ПКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и электрокоагуляция не показаны при рецидивирующем ПКРК или ПКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическое исследование, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения (в том числе, когда хирургическое вмешательство может привести к неприемлемым для пациента функциональным или косметическим нарушениям), проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [96, 150-152].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5)
Рекомендуется больным с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить ЛТ на область удалённой опухоли[152]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется для достижения адекватной кожной дозы при проведении лучевой терапии фотонным пучком использовать тканеэквивалентные болюсы[153-155]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режим фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения, Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении плоскоклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в Таблица 15.
Таблица 15. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при плоскоклеточном раке кожи низкого риска.
Размеры опухоли | Примеры фракционирования и длительности лечения | ссылки |
< 2 см | 60-70 Гр за 6 – 7 недель | [156] |
50 – 55 Гр за 3 – 4 недели | [157] | |
35 Гр за 10 фракций | [157] | |
30,6 Гр за 3 фракции в течение 14 дней | [158] | |
| 54 Гр за 18 фракций | [159] |
Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. Таблица 161617) [160, 161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: режимы гипофракционированной лучевой терапии представлены в таблице 16.
Таблица 16. Гипофракционированная лучевая терапия
30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю | [160, 162] |
50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [160, 161] |
36,75 Гр за 7 фракций, 1-3 раза в неделю | [160, 161] |
35 Гр за 5 фракций, 1-3 раза в неделю | [160, 161] |
Рекомендуется пациентам с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить лучевую терапию на область удалённой опухоли [163, 164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется в объём облучения включать первичный очаг с отступами от видимых границ опухоли при проведении близкофокусной рентгенотерапии опухолей T1-2 – 1см; при проведении брахитерапии опухолей Т1-2 отступ составляет 0,5см; при лечении электронным пучком опухолей Т1-3 отступ – 1-2см, при лечении фотонным пучком опухолей Т3-4 – 2см. [156, 165].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–4)
Комментарий: при проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы.
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), не подходящих для хирургического лечения, проводить криодеструкцию первичной опухоли [123-128, 137, 139, 140].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие гистологического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию для верификации диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 – 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30-60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1-2 цикла замораживания и оттаивания.
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра), не подходящих для хирургического лечения, проводить фотодинамическую терапию.Фотодинамическая терапия особенно эффективна при плоскоклеточном раке коже in situ и предопухолевых заболеваниях (например, при актиническом кератозе) [127, 129-132, 135, 140-145, 166-171].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: при инвазивных формах ПКРК следует отдавать предпочтение хирургическому лечению. ФДТ не рекомендуется при ПКРК высокого риска.
Для проведения фотодинамической терапии при ПКРК кожи in situ (Болезнь Боуэна, Эритроплазия Кейра), а также актинического кератоза применяются препараты на основе АЛК и метилового эфира АЛК в готовой лекарственной форме в виде крема или геля для наружного применения (приготовление extempore недопустимо). Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5-1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции — 3-4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 75-200 Дж/см2. По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм. Лечение проводят в объёме 2-4 курса ФДТ с интервалом в 1-3 нед [132, 167-173]. . Оценка эффекта через 1,5-2 мес после второго курса. Ограничений по световому режиму нет. При частичной регрессии, подтвержденной морфологически, проведение ФДТ с растворами/концентратами хлорина е6.
Для проведения ФДТ при ПКРК кожи in situ с участками микроинвазии или наличием экзофитного компонента применяют растворы/концентраты хлорина е6 (См. также Таблица 17). Препарат вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела пациента, растворенного в 150 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию проводят в затемнённом помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через 3ч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300-350 Дж/см2. Лечение проводят в объёме 1 курс фотодинамической терапии с оценкой ответа на лечение через 1-2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 сут. после введения хлорина е6. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса фотодинамической терапии с раствором/концентратом хлорина е6.[174-178].
Таблица 17. Режимы применения фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии по поводу базальноклеточного рака кожи
Лекарственный препарат (фотосенсибилизатор) | Разовая доза | Путь введения | Световой интервал, мин | Длина волны лазера, нм | Доза, Дж/см2 | ссылка |
Сумма натриевых солей хлорина е6, хлорина р6, пурпурина 5 | 1,0 - 1,2 мг/кг | в/в кап 30 мин в 200 мл растворителя | 180 | 662 (+/- 3) | 300-350 | [176] |
Хлорин Е6 | 1,0 мг/кг | в/в кап 30 мин в 200 мл растворителя | 180 | 662 | 300 | [179, 180] |
Хлорина Е6 димеглюмин | 1,0 мг/кг | в/в кап 30 мин в 100 мл растворителя | 180 | 662 | 300 | [181] |
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить топическое лечение #имихимодом [133-136, 138, 140]. Режимы применения приведены в Таблица 18.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Таблица 18. Режимы применения #имихимода при плоскоклеточном раке кожи in situ (Болезнь Боуэна)
#Имихимод 5% крем, 1р/сут, 7дней/нед * 6 нед, местно | [182] |
#Имихимод 5% крем, 1 р/сут, 5 дней/нед * 16 нед, местно | [134] |
3.1.2 Лечение плоскоклеточного рака высокого риска
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение хирурга, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после того, как морфологически будет подтверждено отсутствие опухоли в крае резекции) [105-122, 147].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды врачей-онкологов, врачей-пластических хирургов, врачей-патологанатомов и может выполняться в отдельных центрах. Интраоперационное гистологическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и «медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», "Munich" method) (см. Таблица 19). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или «медленного» метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ.
Таблица 19. Методы хирургического лечения с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции
| Метод Моса | «Медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», "Munich" method) |
Угол иссечения по отношению скальпеля и ткани | 45° | 90° |
Приготовление срезов | Свежезамороженные криостатные срезы | парафиновые блоки |
Время получения ответа | 20-60 минут | 24 часа (на ускоренном гистопроцессоре) |
Стандартный способ гистологического исследования по методике «хлебного ломтя» не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление с максимально возможным отступом (6 мм на туловище и конечностях и 9 мм в случае расположения опухоли на коже с ростом волос) в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение хирурга) [105-122].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-резекции, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом гистологическом исследовании
Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 6 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-резекцию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [105-122].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнять пациентам с высоким риском рецидива и метастазирования (см. раздел 1.5.3) при размере опухоли кожи 2 см и более при отсутствии клинических и инструментальных признаков поражения регионарных лимфатических узлов выполнять биопсию сторожевого лимфатического узла с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной лучевой терапии [183-193].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: биопсия сторожевого лимфатического узла проводится в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [96, 147, 150-152, 194-198]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 20.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Таблица 20. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при плоскоклеточном раке кожи высокого риска
Клинические особенности опухоли | Примеры фракционирования и длительности лечения | Источник |
· ≥2 см ИЛИ · T3/T4, ИЛИ · с инвазией в кости, ИЛИ · с инвазией в мягкие ткани | 60 Гр за 6 недель 50 Гр за 4 недели 60 Гр за 3 недели | [199] |
50 Гр за 4 недели (при инвазии кости/хряща) | [157] | |
66Гр за 33 фракции, 5 раз в неделю |
| |
70Гр за 35 фракций, 5 раз в неделю |
| |
55Гр за 22 фракции, 5 раз в неделю |
| |
54-57Гр за 18-19 фракций, 5 раз в неделю |
| |
45Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю |
|
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска, а также пациентам с положительным или близкорасположенном краем резекции, с целью снижения риска рецидива после проведения хирургического лечения проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [147, 199, 200]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 21.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Таблица 21. Режимы и дозы дистанционной послеоперационной лучевой терапии на область на область первичной опухоли
Клинические особенности опухоли | Примеры фракционирования и длительности лечения | Источник |
Послеоперационная лучевая терапия на область первичной опухоли | 60 Гр за 6 недель | [201] |
50 Гр за 4 недели | [202] | |
При положительном или «близком» крае резекции | 66-70Гр за 33 -35 фракций |
|
| 55Гр за 22 фракции, 5 раз в неделю |
|
| 54-57Гр за 18-19 фракций, 5 раз в неделю |
|
| 45Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю |
|
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК головы и шеи высокого риска (см. раздел 1.5.3) без признаков клинического поражения регионарных лимфатических узлов с целью снижения риска рецидива после проведения хирургического лечения проводить лучевую терапию на область регионарных лимфоколлекторов [202]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены далее (Таблица 23).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
3.1.3 Лечение плоскоклеточного рака высокого риска с локализацией на коже век (включая спайку век)
Принципы лечения ПКРК высокого риска с локализацией на коже век, описанные в разделе 3.1.2, дополняются тезисами данного раздела.
Рекомендуется планировать органосохраняющее лечение плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век, с учетом размеров и локализации опухоли с использованием микрохирургической техники или бинокулярной лупы [77, 78, 80-82, 203].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется использовать радиоволновую или лазерную хирургию с помощью СО2 лазера для полной эксцизии узловых форм плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век и для проведения биопсии при диффузных формах плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век c целью уменьшения ее размеров и проведения лучевой терапии в рамках комбинированного лечения [77, 78, 80-82, 203, 204].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется кожная пластика в тех случаях, когда самопроизвольная эпителизация образовавшегося дефекта после удаления опухоли может повлечь за собой деформацию век и, как следствие, нарушение функций глаза. Кожная пластика проводится только при возможности радикального удаления плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век [77, 78, 80-82].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется хирургическое лечение при ПКРК века, включая спайку век, распространяющейся в орбиту проводить в специализированных центрах [77, 78, 80-82, 203].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
При нерадикальном хирургическом удалении новообразования, рекомендуется проведение дистанционной или контактной лучевой терапии (брахитерапии). см. Таблица 20, а также таблицы 14, 18, 19). [182, 184-190].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Контактная лучевая терапия (брахитерапия) офтальмоаппликаторами, как самостоятельный метод лечения, может быть применен при толщине опухоли не более 3 мм (см. Таблица 22). Проведение брахитерапии при больших размерах опухоли возможно при использовании многопольного облучения. Планирование брахитерапии офтальмоаппликаторами производится на основание опухоли, а поверхностная доза 90-120 Гр определяется как производная по кривой глубинного дозового распределения излучения в мягкой биологической ткани.
Таблица 22.Режимы и дозы брахитерапии при плоскоклеточном раке кожи век
Локализация | Примеры фракционирования и длительности лечения | Источник |
Поверхностная брахитерапия ПКРК века, включая спайку век с помощью стронциевых офтальмоаппликаторов | 90-120 Гр за 3-5 фракции
| [203, 205-211] |
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК век, включая спайку век, не подходящих для хирургического лечения, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [203, 205-211].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5)
Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Рекомендуется выведение критических структур глаза из зоны облучения. При проведении дистанционной лучевой терапии используются те же подходы и режимы, как при ПКРК других локализаций (см.табл.15, 18, 19).
3.2 Лечение плоскоклеточного рака кожи с метастазами в регионарные лимфоузлы (III стадия)
Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельными метастазами рака кожи в регионарных лимфоузлах [201, 212-220]
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Пациентам после радикального хирургического лечения по поводу метастазов плоскоклеточного рака в регионарные лимфатические узлы рекомендуется проведение адъювантой лучевой терапии (см. Таблица 23) [199, 201, 212-221].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: у пациентов с локализацией первичной опухоли на голове и шее частота поражения лимфатических узлов в области околоушной слюнной железы составляет до 82%. Этот факт следует принимать во внимание при планировании объема обследования и лечения пациентов с плоскоклеточным раком кожи головы и шеи
Таблица 23. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии при плоскоклеточном раке кожи с поражением регионарных лимфоузлов или с высоким риском поражения регионарных лимфоузлов
Клиническая ситуация | Примеры фракционирования и длительности лечения | ссылка | |
После лимфодиссекции | Край резекции без признаков опухолевого роста, нет ЭКР | 50–60 Гр за 5 – 6 недель | [199] |
Имеются признаки опухолевого роста в крае резекции, или имеется ЭКР | 60–66 Гр за 6 – 7 недель | [221] | |
Без лимфодиссекции | Нет клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов шеи | 50 Гр за 5 недель | [202] |
Имеются клинические признаки поражения лимфатических узлов шеи | 60–70 Гр за 6 – 7 недель | [164] | |
Наличие периневральной инвазии в зоне первичной опухоли | 50–60 Гр за 5 – 6 недель | [222] | |
3.3 Лечение пациентов с метастатическим и нерезектабельным плоскоклеточным раком кожи (III нерезектабельная и IV стадия)
Рекомендовано определять алгоритм и тактику ведения пациентов с метастатическим и нерезектабельным ПКРК в рамках мультидисциплинарного консилиума с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта, принимая во внимание общее состояние пациента (в том числе с оценкой по шкале EСOG, см. Приложение Г1) [48].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Пациентам с метастатическим и нерезектабельным ПКРК рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию моноклональными антителами, блокирующими взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами. Режимы приведены в приведены далее (Таблица 24) [223-229].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: в настоящее время препарат из класса МКА-блокаторов PD1 исследовался в хорошо организованном исследовании и продемонстрировал эффект у пациентов с плоскоклеточным раком кожи[227, 230-237]. Для зарегистрированных препаратов (пембролизумаб**, ниволумаб**) данные об эффективности при данной патологии получены из небольших нерандомиированных исследований или отдельных клинических наблюдений.
Таблица 24. Режимы применения противоопухолевых лекарственных препаратов при метастатическом или нерезектабельном плоскоклеточном раке кожи.
Лекарственные препараты | Разовая доза | Путь введения | Интервал между введениями | Планируемая длительность лечения | ссылка |
#Ниволумаб** | 3 мг/кг массы тела | внутривенно капельно 30–60 мин | 1 раз в 14 дней | Длительно[1] | [229, 238-240] |
Пембролизумаб** | 200 мг | внутривенно капельно 30 мин | 1 раз в 21 день | Длительно1 | [223-226, 241, 242] |
Пациентам, не ответившим на монотерапию МКА-блокаторами PD1, или пациентам, которым противопоказано проводить терапию МКА-блокаторами PD1, при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение химиотерапии или терапии МКА-блокаторами EGFR в сочетании с лучевой терапией или в самостоятельном режиме[243-253] (см. Таблица 25и Таблица 26).
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
Таблица 25. Режимы химиотерапии, применяемые вместе с лучевой терапией при нерезектабельном местнораспространенном плоскоклеточном раке кожи.
Лекарственный препарат | Разовая (суточная) доза | Путь введения | Интервал между введениями | Планируемая длительность лечения | Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии | ссылка |
#Цисплатин** | 75 - 100 мг/м2 | внутривенно капельно | в день 1, каждые 21 день | До окончания курса ЛТ | 70 Гр за 7 недель | [221, 254] |
#Цисплатин** | 40 мг/м2 | внутривенно капельно | еженедельно (6 недель) | До окончания курса ЛТ | 70 Гр за 7 недель | [255] |
#Карбоплатин** | AUC=2 | внутривенно капельно | еженедельно (6 недель) | До окончания курса ЛТ | 70 Гр за 7 недель | [255] |
#Цетуксимаб** | 400 мг/м2 | внутривенно капельно | За 4-5 дней до лучевой терапии |
|
| [248, 249, 251, 256] |
#Цетуксимаб** | 250 мг/м2 | внутривенно капельно | еженедельно | Во время лучевой терапии | 70 Гр за 7 недель |
Таблица 26. Схемы химиотерапии, используемые в самостоятельном режиме
Лекарственные препараты | Разовая доза | Путь введения | Интервал между введениями | Планируемая длительность лечения | ссылка |
#Цисплатин** | 50 – 60 мг/м2 | внутривенно капельно | в день 1, каждые 21 – 28 дней | длительно[2] | [243, 249, 250, 257] |
#Доксорубицин** | 50 мг/м2 в день 1 | ||||
#Цисплатин** | 75 мг/м2 | внутривенно капельно | в день 1, каждые 21 день | длительно1 | |
#Доксорубицин** | 50 мг/м2 в день 1 | ||||
#Карбоплатин** | AUC = 2 | внутривенно капельно | еженедельно | 6 недель | [249] |
#Паклитаксел** | 80 мг/м2 | ||||
#Цисплатин**
| 60 мг/м2 | внутривенно капельно | в день 1 каждые 21-28 дней | длительно1 | [249, 258] |
#Капецитабин** | 1000 мг/м2 в сутки в два приема | внутрь | 2 раза в день с 1 по 14 дни, каждые 21-28 дней | ||
#Цисплатин** | 100 мг/м2 | внутривенно капельно | в день 1, каждые 21 день | длительно1 | [246] |
Фторурацил** | 1000 мг/м2 | непрерывная инфузия | с 1 по 5 дни, каждые 21 день | ||
#Цетуксимаб** | первая доза 400 мг/м2, далее 250 мг/м2 | внутривенно капельно | еженедельно | Длительно1 | [259] |
#Панитумумаб** | 6 мг/кг массы тела | внутривенно капельно | каждые 14 дней | не более 9 курсов терапии | [253] |
При проведении противоопухолевого лекарственного лечения при расчете доз препаратов на поверхность или массу тела рекомендуется проводить округление фактических доз в пределах 5 % расчетных [260, 261].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с местно-распространенным или метастатическим ПКРК в случае прогрессирования или стабилизации на фоне терапии МКА блокаторами PD1 ингибиторами рекомендуется проведение лекарственной терапии по схеме:
Пембролизумаб 200 мг в/в капельно 1 раз в 21 день + #цетуксимаб 400 мг/м2 (нагрузочная доза) и далее 250мг/м2 в/в капельно еженедельно[262]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с местно-распространенным или метастатическим ПКРК во вторую и последующие линии после химиотерапии рекомендуется проведение иммунотерапии анти-PD1 по схеме: пембролизумаб 200 мг в/в капельно 1 раз в 21 день длительно до прогрессирования, непереносимой токсичности или до 2х лет терапии (35 введений) [240].
Рекомендуется пациентам c нерезектабельным ПКРК пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить лучевую терапию в режиме гипофракционирования (см. Таблица 27) [160, 161].
Таблица 27. Гипофракционированная лучевая терапия
30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю | [160, 162] |
50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [160, 161] |
36,75 Гр за 7 фракций, 1-3 раза в неделю | [160, 161] |
35 Гр за 5 фракций, 1-3 раза в неделю | [160, 161] |
3.4 Сопутствующая терапия у пациентов плоскоклеточным раком кожи
Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ»[263]
Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ»[264]
Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ И НАЗНАЧЕНИЕ КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ»[265]
Принципы профилактики и лечения у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «КОРРЕКЦИЯ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ»[266]
Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ»[267]
Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ»[268]
Принципы нутритивной поддержки у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» [269]
Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» [270]
Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ»[271]
Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭКСТРАВАЗАЦИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ»[272]
Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ»[273]
3.5 Диетотерапия.
Диетотерапия не используется при лечении у пациентов с плоскоклеточным раком кожи.
[1] Здесь и далее в таблицах 22-24 в столбце «Планируемая длительность лечения» «длительно» означает продолжение терапии до подтверждённого прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности.
[2] Здесь и далее в таблицах 22-24 в столбце «Планируемая длительность лечения» «длительно» означает продолжение терапии до подтверждённого прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности