Базальноклеточный рак кожи
Применяется · Размещена 2024-10-07
Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Введение: Выбор тактики лечения пациентов с базальноклеточным раком следует осуществлять индивидуально, принимая во внимание распространенность опухолевого процесса, его локализацию, прогностические факторы (включая данные, полученные при биопсии), общее состояние пациента (тяжесть сопутствующей патологии) и ожидаемую продолжительность жизни. Основной целью лечения пациентов с БКРК следует считать полное удаление опухоли, при этом следует добиваться максимального сохранения функции вовлеченного органа и наилучших косметических результатов. Хирургические подходы часто оказываются наиболее эффективными и действенными способами для достижения излечения, но соображения о сохранении функции, косметических результатах, предпочтениях пациента и его общем состоянии могут привести к выбору лучевой терапии в качестве основного лечения для достижения оптимального общего результата.
У некоторых пациентов с высоким риском развития множественных первичных опухолей (например, синдром Горлина-Гольца, пигментная ксеродерма, лечение лучевой терапией в анамнезе) может потребоваться тщательное наблюдение и назначение профилактических мер. Пациентов с подозрением на синдром Горлина или пигментную ксеродерму следует направить на медико-генетическое консультирование. У пациентов с поверхностным базально-клеточным раком кожи низкого риска, где хирургическое вмешательство и облучение по каким-либо причинам противопоказаны или нецелесообразны, могут быть предложены такие методы лечения, как топическое нанесение крема имиквимод, фотодинамическая терапия (например, #аминолевулиновая кислота [ALA][63]), криодеструкция, даже если показатели излечения могут быть хуже, чем при хирургическом лечении. Профилактическое применение никотинамида может быть эффективным в снижении риска развития базально-клеточного рака кожи.[31, 41, 42, 53, 64-66]
3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК перед выбором тактики лечения провести оценку риска рецидива заболевания в соответствии с настоящими рекомендациями (см. раздел 1.5.3) [53, 54]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам, которым запланировано хирургическое лечение по поводу БКРК определить факторы риска развития гипертрофических и келоидных рубцов [67-83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Факторы риска классифицируются как локальные, системные, генетические и связанные с образом жизни. Локальные факторы риска: гипертрофические и келоидные рубцы чаще появляются на анатомических областях, которые регулярно растягиваются при ежедневных движениях тела и включают крупные суставы, передняя поверхность грудной стенки, область лопатки и нижней части живота. К системным факторам относятся высокий уровень женского гормона эстрогена, гипертония, болезнь Кастелмана. Генетические факторы включают в себя несколько однонуклеотидных полиморфизмов, синдром Рубинштейна-Тайби. наследственные экзостозы. Факторы, связанные с образом жизни, включают в себя интенсивные занятия спортом и физическим трудом[67-83]
Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела использовать реконструктивно-пластические хирургические методы, ограничивающие натяжение кожи (лоскутные методики, Z-пластику, а также подкожные и глубокие фасциальные швы для уменьшения натяжения)[75, 84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела, ограничивать растяжение послеоперационной раны с помощью фиксирующих материалов (лентовидные лейкопластыри, гелевые накладки, силиконовые гели или компрессионные силиконовые повязки и предметы одежды)[75, 84-89].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1.1 Лечение базально-клеточного рака низкого риска
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) [35, 90-102].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-онколога. Зону эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, следует расценивать как элемент опухоли.
Рекомендуется всем пациентам проведение плановой оценки края резекции в ходе патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи [5, 53, 102, 103]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала.
Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции [90, 99, 100, 103]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
В случае, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения (неприемлемые для пациента косметические и/или функциональные дефекты, тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая перенести соответствующий объем операции и т.д., рекомендуется лучевая терапия [97, 100].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения БКРК:
кюретаж и электрокоагуляция опухоли кожи,
или криодеструкция опухолей кожи,
или фотодинамическая терапия
или топические средства с противоопухолевой активностью [91, 96, 104-109].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения проводить кюретаж и электрокоагуляцию опухоли [91, 96, 104-109].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: за исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно целесообразно проводить хирургическое удаление. Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (<4 мм), четко очерченных БКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и прижигание не показаны при рецидивирующем БКРК или БКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения , проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [35, 93, 99, 110-114].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–2)
Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении базальноклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в таблице 14.
Не рекомендуется проведение лучевой терапии у пациентов с генетическими заболеваниями, предрасполагающими их к повышенной радиочувствительности (например, синдром атаксии-телеангиоэктазии, синдром Горлина или Ли-Фраумени). Наличие заболеваний соединительной ткани (например, системной красной волчанки, склеродермии) является относительным противопоказанием к проведению лучевой терапии [115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5)
Комментарий: При проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы. Рекомендуемые дозы и режимы дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и близкофокусной рентгенотерапии в самостоятельном режиме приведены в таблицах 14– 16
Таблица 14. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи низкого риска
| 50-55 Гр за 20-22 фракции, 5 раз в неделю | [116] |
|---|---|---|
| 54-57 Гр за 18-19 фракций, 5 раз в неделю | [117-120] |
| 45 Гр за 15 фракции, 5 раз в неделю | [116, 121] |
Таблица 15 Режимы и дозы брахитерапии при базальноклеточном раке кожи [112, 122-126]
| Радикальный ЛТ | Паллиативный курс ЛТ |
|---|---|---|
Поверхностная брахи-терапия (показана при поверхностных поражениях с максимальной глубиной 4-5 мм) | 45-54Гр, 15-18 фракций, 3 раза в неделю 40-48Гр, 10-12 фракций, 3 раза в неделю 50-60Гр, 10-12 фракций, 2 раза в неделю | 30-40Гр,6-8 фракций, 1-2 раза в неделю 20Гр, 4 фракции, 2 раза в неделю 12Гр, 2 фракции, 2 раза в неделю |
Интерстициальная брахитерапия (показана для лечения поражений при толщине более 5 мм и/или при опухолях на неровных поверхностях) | 40-45Гр, 10 фракций, 2 раза в день
51Гр, 17 фракций, 2 раза в день | 10-30Гр, 2-6 фракции, 2 раза в день |
Таблица 16. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи
Локализация опухоли | Примеры фракционирования и длительности лечения |
|---|---|
Различные локализации | 50 -55Гр, 20 - 22 фракции, 4 - 5 недель [116] 35Гр, 5 фракций, 1 неделя [127] |
Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии , проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. таблица 14) [128, 129]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Таблица 17. Гипофракционированная лучевая терапия
30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю | [128, 130] |
|---|---|
50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [128, 129] |
36,75 Гр за 7 фракций, 1-3 раза в неделю | [128, 129] |
35 Гр за 5 фракций, 1-3 раза в неделю | [128, 129] |
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения проводить криодеструкцию первичной опухоли [92-96, 106, 131-135].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие патолого-анатомического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию кожи для установления гистологического диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 – 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30-60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1-2 цикла замораживания и оттаивания.
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения , проводить фотодинамическую терапию [17, 90, 100, 132, 133, 136-148]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: ФДТ более эффективна при поверхностном БКРК с низким риском и менее эффективна, чем операция при узловой форме БКРК. ФДТ не рекомендуется для других подтипов БКРК или для ПКР.
Для проведения ФДТ при поверхностном базальноклеточном раке кожи (без инвазии в дерму) применяют препараты на основе #аминолевулиновая кислоты в готовой лекарственной форме[63] (приготовление extempore недопустимо). Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5-1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции — 3-4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 75-200 Дж/см2. По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм. Лечение проводят в объёме 2-4 курсов ФДТ с интервалом в 2-4 нед[149-151].
Ограничений по световому режиму нет. Оценка эффекта через 2 месяца после последнего курса. При частичной регрессии, подтвержденной морфологически, проведение ФДТ с растворами/концентратами хлорина е6. Для проведения ФДТ при инфильтративном или экзофитном базальноклеточном раке кожи применяют растворы и концентраты хлорина Е6. Внутривенную инфузию проводят в затемнённом помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через 3ч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662±3 нм. Доза лазерного облучения составляет 300-350 Дж/см2. Лечение проводят в объёме 1 курса ФДТ с оценкой ответа на лечение через 1,5-2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 суток после введения хлорина Е6. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса ФДТ с раствором/концентратом хлорина Е6 [152, 153] (См. также Таблица 18)
Таблица 18. Режимы применения фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии по поводу базальноклеточного рака кожи
Лекарственный препарат (фотосенсибилизатор) | Разовая доза | Путь введения | Световой интервал, мин | Длина волны лазера, нм | Доза, Дж/см2 | ссылка |
|---|---|---|---|---|---|---|
Сумма натриевых солей хлорина е6, хлорина р6, пурпурина 5 | 1,0 - 1,2 мг/кг | в/в кап 30 мин в 200 мл растворителя | 180 | 662 (+/- 3) | 300-350 | [154] |
Хлорин Е6 | 1,0 мг/кг | в/в кап 30 мин в 200 мл растворителя | 180 | 662 | 300 | [155, 156] |
Хлорина Е6 димеглюмин | 1,0 мг/кг | в/в кап 30 мин в 100 мл растворителя | 180 | 662 | 300 | [157] |
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума, проводить топическое лечение #имихимодом [90, 97, 158-161]. Режимы применения приведены в таблице 17.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: #имихимод изучался у пациентов с поверхностной и узловой формой БКРК, при этом уступал по эффективности в прямых исследованиях стандартному хирургическому вмешательству с отступом 4 мм, но превосходил по эффективности ФДТ с метиаминолевулинатом (МАЛ).
Таблица 19 Режимы применения имихимода при базальноклеточном раке кожи низкого риска
#Имихимод 5% крем, 1 р/сут, 7 дней/нед * 6 нед, местно | [97, 158-160] |
|---|---|
#Имихимод 5% крем, 1р/сут, 5 дней/нед * 6 нед, местно | [158, 161, 162] |
#Имихимод 5% крем, 1 р/сут, 7 дней/нед * 12 нед, местно | [97] |
3.1.2 Лечение базально-клеточного рака высокого риска
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции в ходе патолого-анатомического исследования операционного материала [35, 90-100, 163]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды врачей-онкологов, пластических хирургов, врачей-патологоанатомов и может выполняться в отдельных центрах. Срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и «медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», "Munich" method) (см. таблицу 19). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или «медленного» метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ. Способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-онколога, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после морфологического подтверждения отсутствие опухоли в крае резекции.
Таблица 20 Наиболее распространенные методы интраоперационного контроля всех краев резекции (периферических и глубокого)
Параметр | Метод Моса | «Медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», "Munich" method) |
|---|---|---|
угол иссечения по отношению скальпеля и ткани | 45° | 90° |
приготовление срезов | свежезамороженные криостатные срезы
| парафиновые блоки |
время получения ответа | 15-60 минут | 24 часа (на ускоренном гистопроцессоре)
|
Стандартный способ патологоанатомического исследования по методике «хлебного ломтя» не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности удаления опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление опухоли с максимально возможным отступом в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-онколога) [35, 90-100, 164]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: При выполнении стандартной хирургического удаления рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухолевых клеток в крае резекции при плановом
патолого-анатомическом исследовании препарата кожи
исследовании
Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [35, 90-102].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшимся от хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [53, 91-94, 99, 110-113]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 20 - Таблица 24.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется больным с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить ЛТ на область удалённой опухоли[112]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется для достижения адекватной кожной дозы при проведении лучевой терапии фотонным пучком использовать тканеэквивалентные болюсы[165-167]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Таблица 21. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи высокого риска
Клинические особенности опухоли | Примеры фракционирования и длительности лечения | Источник |
|---|---|---|
| 60 – 70 Гр, 30 – 35 фракций, 6 – 7 недель 50 Гр, 20 фракций, 4 недели 55Гр за 22 фракции, 5 раз в неделю 54-57Гр за 18-19 фракций, 5 раз в неделю 45Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [116, 121, 123, 168] |
Таблица 22. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска
Периорбитальная область, область губ (кожа и красная кайма) | 35Гр, 7 фракций, 2 недели[127] 48-52Гр, 14-16 фракций, 3-4 недели [169] |
|---|---|
Таблица 23. Режимы и дозы послеоперационной дистанционной лучевой терапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска
Показания к проведению послеоперационной ЛТ | Примеры фракционирования и длительности лечения | Источник |
|---|---|---|
| 60 - 70 Гр, 30 – 35 фракций, 6 – 7 недель 50-60 Гр, 25-30 фракций, 5- 6 недель | [114, 170] [116-118, 130, 171-174] |
Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см.Таблица 23) [128, 129]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Таблица 24. Гипофракционированная лучевая терапия
30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю | [128, 130] |
|---|---|
50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [128, 129] |
36,75 Гр за 7 фракций, 1-3 раза в неделю | [128, 129] |
35 Гр за 5 фракций, 1-3 раза в неделю | [128, 129] |
3.1.3 Лечение базально-клеточного рака высокого риска с локализацией на коже век (включая спайку век)
Принципы лечения БКРК высокого риска с локализацией на коже век, описанные в разделе 3.1.2, дополняются тезисами данного раздела.
Рекомендуется планировать органосохраняющее лечение базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век, с учетом ее размеров и локализации с использованием микрохирургической техники или бинокулярной лупы [55, 56, 58-60, 175]
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется использовать радиоволновую или лазерную хирургию с помощью СО2 лазера для полной эксцизии узловых форм базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век и для проведения биопсии при диффузных формах базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век c целью уменьшения ее размеров и проведения лучевой терапии в рамках комбинированного лечения [55, 56, 58-60, 175, 176]
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется кожная пластика в тех случаях, когда самопроизвольная эпителизация образовавшегося дефекта после удаления опухоли может повлечь за собой деформацию век и, как следствие, нарушение функций глаза. Кожная пластика проводится только при возможности радикального удаления базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век [55, 56, 58-60]
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется хирургическое лечение при БКРК века, включая спайку век, распространяющейся в орбиту проводить в специализированных центрах [55, 56, 58-60, 175]
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
При нерадикальном хирургическом удалении новообразования рекомендуется проведение дистанционной или контактной лучевой терапии (брахитерапии). см. Таблица 21, а также таблицы 14-17). [139, 141-147]. Контактная лучевая терапия (брахитерапия) офтальмоаппликаторами, как самостоятельный метод лечения, может быть применен при толщине опухоли не более 3 мм (см. Таблица 22). Проведение брахитерапии при больших размерах опухоли возможно при использовании многопольного облучения.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Таблица 25. Режимы и дозы брахитерапии при базальноклеточном раке кожи век
Локализация | Примеры фракционирования и длительности лечения | Источник |
|---|---|---|
Поверхностная брахитерапия БКРК века, включая спайку век с помощью стронциевых офтальмоаппликаторов | 90-120 Гр за 3-5 фракции
| [175, 177-183] |
Комментарий: планирование брахитерапии офтальмоаппликаторами производится на основание опухоли, а поверхностная доза 90-120 Гр определяется как производная по кривой глубинного дозового распределения излучения в мягкой биологической ткани
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК век, включая спайку век, не подходящих для хирургического лечения, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [34, 67, 73, 84-88].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1)
Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Рекомендуется выведение критических структур глаза из зоны облучения. При проведении дистанционной лучевой терапии используются те же подходы и режимы, как при БКРК других локализаций (см. Таблица 14-17).
3.2 Лечение базально-клеточного рака кожи с метастазами в регионарных лимфатическких узлах (III стадия)
Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельными метастазами рака кожи в регионарных лимфоузлах [184, 185]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется проводить пациентам с БКРК с метастазами в регионарных лимфатических узлах адъювантную дистанционную лучевую терапию после лимфаденэктомии [115, 186-189].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: Рекомендуемый режим адъювантной дистанционной лучевой терапии 60-66 Гр при стандартном фракционировании 1,8-2,0 Гр за фракцию, 5 дней в неделю, 6-7 недель [115, 186-189].
3.3 Лечение пациентов метастатическим и нерезектабельным базальноклеточным раком кожи (III нерезектабельная и IV стадия и их эквиваленты)
Рекомендовано принимать решение о тактике ведения пациентов метастатическим и нерезектабельным БКРК в рамках мультидисциплинарного консилиума с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта, принимая во внимание общее состояние пациента (в том числе с оценкой по шкале EСOG, см. Приложение Г1) [20].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Пациентам с метастатическим и нерезектабельным БКРК при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение дистанционной лучевой терапии на область первичной опухоли и другие зоны поражения (см. также Таблица 14, Таблица 21, Таблица 26) [189-191].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Таблица 26 Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии при нерезектабельном или метастатическом базальноклеточном раке кожи [129, 168, 192]
Объем облучения | Режим фракционирования и длительность терапии |
|---|---|
Первичная опухоль и/или метастазы | 45 – 50 Гр, 15 фракций, 3 недели |
30 Гр, 5 - 6 фракций, 5 - 6 недель | |
18-22,5 Гр, 1 фракция | |
36, 75 Гр за 7 фракций или 35 Гр за 5 фракций (1-3 раза в неделю) |
Пациентам с метастатическим и нерезектабельным БКРК рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию препаратом висмодегиб** до прогрессирования или непереносимости. Рекомендуемые режимы системного лечения у пациентов метастатическим и нерезектабельным базальноклеточным раком кожи приведены в таблице 24 [193, 194].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)
Пациентам с первично-множественным поражением кожи БКРК при наследственных синдромах (например, синдроме Горлина-Гольца) при исчерпании возможностей локального контроля над заболеванием [106, 195-198] рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию препаратом висмодегиб** до прогрессирования или непереносимости [193, 199-204]. Рекомендуемые режимы системного лечения у пациентов метастатическим и нерезектабельным базальноклеточным раком кожи приведены в таблице (Таблица 26).
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий:
Таблица 27. Режим применения висмодегиба** при метастатическом или нерезектабельном базальноклеточном раке кожи.
Висмодегиб**, 150 мг 1 р/сут внутрь, ежедневно, длительно | [199-208] |
|---|---|
С целью улучшения переносимости длительной терапии висмодегибом** при сохранении эффективности у пациентов с БКРК на фоне синдрома Горлина-Гольца висмодегиб** может применяться в прерывистом режиме, например, 12 недель терапии, затем перерыв до 8 недель и т.д. [205-208]
3.4 Сопутствующая терапия у пациентов базальноклеточным раком кожи
Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ» Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Королева И. А., Румянцев А. А., Семиглазова Т. Ю., Трякин А. А. Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).37 DOI: 10.18027 / 2224-5057-2019-9-3s2-37, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-37.pdf)
Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ» (Багрова С.Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Манзюк Л.В., Семиглазова Т.Ю. Использование остеомодифицирующих агентов (ома) для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях. Злокачественные опухоли. 2020;10(3s2-2):35-44. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-38)
Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ И НАЗНАЧЕНИЕ КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ» (Коллектив авторов: Сакаева Д. Д., Орлова Р. В., Шабаева М. М. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–521–530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf)
Принципы профилактики и лечения у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «КОРРЕКЦИЯ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ» (Ткаченко П. Е., Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).40 DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-40, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-40.pdf)
Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ» (Виценя М. В., Агеев Ф. Т., Гиляров М. Ю., Овчинников А. Г., Орлова Р. В., Полтавская М. Г. Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).41. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–545–563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf)
Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ» (Коллектив авторов: Королева И. А., Болотина Л. В., Гладков О. А., Горбунова В. А., Круглова Л. С., Манзюк Л. В., Орлова Р. В. DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-41, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-41.pdf)
Принципы нутритивной поддержки у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» (Коллектив авторов: Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–575–583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf
Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Громова Е. Г., Бирюкова Л. С., Джумабаева Б. Т., Курмуков И. А. и соавт. Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).46 ) DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-46, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-46.pdf
Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» (Сомонова О. В., Антух Э. А., Долгушин Б. И., Елизарова А. Л., Сакаева Д. Д., Сельчук В. Ю. и соавт. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).47., DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-47, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-47.pdf)
Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭКСТРАВАЗАЦИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Буйденок Ю. В. Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).48. DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-48, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-48.pdf)
Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ» (Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., Жукова Н. В., Новик А. В., Носов Д. А. и соавт. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).50, DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-50, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-50.pdf)
3.5 Диетотерапия.
Диетотерапия не используется при лечении у пациентов с базальноклеточным раком кожи.