Паническое расстройство

3. Лечение

Данные современных научных исследований подтверждают высокую эффективность как некоторых антидепрессантов и анксиолитиков, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. Выбор стратеги терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания, как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [75,76,77,78,79,80,81,82,83,202].

• Всем пациентам с ПР рекомендовано применение психофармакотерапии и / или психотерапии с целью купирования симптоматики [75,76,77,78,79,80,81,82,83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, лучшая сохранность достигнутых результатов [77,79,80,82]. Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения. Психофармакотерапия требует меньше материальных и временных затрат, но достаточно часто вызывает побочные эффекты, в случае ее отмены возможно рецидивирование симптоматики [77,79,80,82].

3.1. Психофармакотерапия

• Пациентам с установленным диагнозом ПР рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина [76,86,202,258,259,260] с целью снижения общей тревожности, уменьшения частоты и интенсивности ПА (доказана эффективность #флувоксамина [108,109], циталопрама [98,99], эсциталопрама [98,99], пароксетина** [76,86,100,102,103], #флуоксетина* [76,86,111], венлафаксина [108,109].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПР, не учитывался клинический вариант и типы приступов, то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине. После установления диагноза в качестве первого курса целесообразно назначать препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина либо венлафаксин. Рекомендуемые дозировки: эсциталопрам - 5 мг/сут начальная доза, 10-20 мг/сут - поддерживающая; пароксетин** - начать с 10 мг с еженедельным повышением на 10 мг/сутки до 40 -60 мг/сут; #флуоксетин** - 20-60 мг/сут [76]; циталопрам - 20-60 мг/сут; сертралин** - 50-200 мг/сут; #флувоксамин - 100-300 мг/сут; венлафаксин - 75-225 мг/сут. Важно отметить, что для #венлафаксина характерна несколько худшая переносимость и профиль побочных эффектов, чем для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в первую очередь возможное повышение артериального давления, что не характерно для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [75,76,78,84,85,88,89,91,93]. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания. Для всех вышеуказанных препаратов рекомендуется пероральный способ применения, длительность приема 6-12 месяцев [75,76,84,85,88,91,93]. Нежелательно назначать амитриптилин в пожилом возрасте. Терапия этими препаратами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических; анксиолитический эффект антидепрессантов развивается индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при частых панических атаках [83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,92,94,95,96,97]. К преимуществам антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема в день, наличие долговременного эффекта от терапии; к недостаткам - отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию; рекомендуется предупредить пациента о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема, целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики. Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [72,77,194].

• Пациентам с ПР, не имеющим противопоказаний, рекомендуется назначать препараты из группы производных бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги и частоты панических атак коротким курсом (до 3-4 недель): клоназепам** 0,25-4 мг/сут, лоразепам** 1-6 мг/сут, алпразолам 0,75-6 мг/сут, диазепам** 5-10 мг/сут [76,86,103,115,116,117,118,119].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке; перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты из группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3-4 неделями. При назначении в комбинированной терапии вместе с антидепрессантами предпочтительно их назначать на первые недели терапии до начала эффективного действия антидепрессантов и потом отменять. Более длительная терапия производными бензодиазепина возможна при наличии резистентности к другим видам терапии. В качестве нежелательных явлений чаще всего отмечается седация, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам. Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств и купирования панических атак [1]. При назначении препаратов из группы производных бензодиазепина следует учитывать период их полувыведения при решении вопроса о частоте приема. Например, алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в день. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения [75,76,83, 85,86,88,92,95].

• Пациентам с ПР с целью купирования ПА рекомендуется эпизодически («по потребности») назначать препараты из группы производных бензодиазепина (клоназепам*[*] 0,25-4 мг/сут, лоразепам** 2-7,5 мг/сут, алпразолам 0,75-6 мг/сут, диазепам** 5-10 мг/сут) [76,86,103,115,116,117,118,119,120,121,202].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, который обеспечивает быстрое купирование ПА и стабилизацию состояния. Однако, согласно некоторым исследованиям, назначение производных бензодиазепина «по потребности», может быть не вполне эффективной и безопасной стратегией [88,92,95]. Этот феномен может объясняться, как неадекватным увеличением дозы самими пациентами из-за страха развития ПА, так и резкими изменениями концентрации препаратов в плазме крови. Кроме того, прием производных бензодиазепина «по потребности» для пациентов может становиться своеобразной формой охранительного поведения: пациенты «на всякий случай» носят с собой препараты и могут применять их при подозрении на начинающуюся ПА.

• Тем пациентам, у которых психофармакотерапия препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или венлафаксином привела к частичному, но не полному купированию симптомов ПР, рекомендуется увеличение дозы антидепрессантов до максимальной рекомендованной с целью полного купирования симптомов ПР [75,83,84,85,86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств).

• Пациентам с ПР с недостаточным ответом на проводимую терапию рекомендуется проводить замену антидепрессанта через 4-6 недель или использовать комбинированные схемы лечения с сочетанием препаратов из групп антидепрессантов и анксиолитиков или из групп антидепрессантов и антипсихотических препаратов, а также сочетание психофармакотерапии и психотерапии с целью преодоления резистентности [75,76,78,80,86,129,130,131,132,133,134,135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Пациентам с ПР рекомендуется проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения [75,76,78,80,86,129,130,131,132,133,134,135]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: ответом на терапию считается снижение общего балла по шкале тревоги Гамильтона  > 50%, достижением ремиссии - балл < 7 (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS;

На практике целесообразно выделить три уровня эффективности лекарственного ответа:

1. Лечение эффективно, эффект полный - полное отсутствие ПА.

2. Лечение эффективно, эффект частичный - частота ПА сократилась как минимум на 50 %.

3. Лечение неэффективно - частота ПА не изменилась или сократилась менее, чем на 50 %.

Приведенные выше уровни являются ориентировочными и должны рассматриваться вместе с общим клиническим впечатлением врача, включающим оценку выраженности сформированного агорафобического симптомокомплекса (тревоги ожидания и поведения избегания), тяжести ПА (числа симптомов в приступе) и степени социальной дезадаптации больного.

• Для всех пациентов, у которых не отмечено достаточного эффекта того или иного психофармакологического препарата, рекомендуется убедиться в соблюдении пациентами комплаенса с целью верификации факта недостаточного терапевтического ответа на данный препарат [1,2,75,84,85,88,91,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при неэффективности инициальной терапии, в первую очередь, необходимо убедиться в том, что пациент комплаентен, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев [75,76,85,86,93]. Нарушения режима терапии могут быть связаны с побочными эффектами, недостаточным пониманием пациентом необходимости следовать назначениям, ощущению отсутствия эффекта от лечения (особенно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен) и невнимательным отношением к лечению. Для повышения комплаентности следует обговорить с пациентом возможные побочные эффекты, разъяснить важность четкого соблюдения приема препаратов в указанное время, а также постепенность развития эффекта некоторых препаратов. В случае выявления факта нарушения режима терапии, нужно постараться выяснить причину произошедшего и совместно с пациентом выработать механизм решения возникшей проблемы.

• Тем пациентам, у которых психофармакотерапия препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксином привела к частичному, но не полному купированию симптомов ПР, рекомендуется добавление к терапии производных бензодиазепина на 3 недели (если пациент не получал препараты из группы производные бензодиазепина на начальном этапе) с целью полного купирования симптомов ПР [86,88,93] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75-6 мг/сут; клоназепам** 1-4 мг/сут; лоразепам** 2-7,5 мг/сут; диазепам** 5-30 мг/сут. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения. Длительность терапии - до 3 недель [75,76,78,83,88,93].

• Тем пациентам, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне инициальной терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксином, рекомендуется смена терапии на имипрамин** или кломипрамин** с целью купирования симптомов ПР [75,76,78,83,88,93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

• Тем пациентам, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, имипрамином**, или кломипрамином**, рекомендуется монотерапия производными бензодиазепина с целью купирования симптомов ПР [75,76,83,88,103,116,117, 121].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75-6 мг/сут; клоназепам** 1-4 мг/сут; лоразепам** 2-7,5 мг/сут; диазепам** 5-30 мг/сут; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** 1-6 мг/сут. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения. Длительность терапии - не более 6 месяцев. Высокий риск формирования зависимости [75,76,86,103,115,116,117,118,120,121].

• Всем пациентам, у которых была достигнута ремиссия на фоне монотерапии препаратами из группы производных бензодиазепина рекомендуется продолжение терапии в течение не более 6 месяцев с целью поддерживающей терапии для сохранения ремиссии ПР [75,76,85,86,115,118,121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в отношении производных бензодиазепина общие рекомендации предписывают их применение короткими курсами [75,76,85,86,88,93]. В связи с этим, по соображениям безопасности длительный прием производных бензодиазепина (до 6 месяцев) может быть оправдан только в том случае, если терапия антидепрессантами неэффективна [88,92,95,115]. Важно иметь в виду, что прекращение приема производных бензодиазепина должно проводиться с постепенным снижением дозы для уменьшения выраженности синдрома отмены [76,116]. При этом, препараты с коротким периодом полувыведения (алпразолам и лоразепам**) вызывают более выраженные синдромы отмены, чем препараты с более длительным периодом полувыведения (клоназепам**, диазепам**) [119,120,121].

• После наступления терапевтического эффекта с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов пациентам с ПР рекомендуется проведение длительной фармакотерапии (не менее 6 месяцев) [75,76,85,86,88,92].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: согласно некоторым источникам, длительность проводимой терапии, в целях профилактики рецидива, составляет 12 месяцев. Проводить поддерживающую терапию следует в той же дозе, на которой был достигнут положительный эффект. Важно отметить, что по окончанию срока терапии отмену приема препарата следует проводить с постепенным снижением дозы и тщательным контролем состояния пациента на протяжении как минимум 2-3 месяцев [75,76,85,86,88,93]. Данная рекомендация связана с возможным возникновением синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) при резком прекращении приема антидепрессантов [203,204]. Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (Приложение Б4) [203,205,206].

• Пациентам с ПР при проведении психофармакотерапии рекомендуется оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [75,76,85,86,88,92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• У пациентов с ПР при проведении психофармакотерапии рекомендуется оценивать следующие побочные эффекты: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, сексуальная дисфункция, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [75,76,85,86,88,92,209,253].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в то же время адекватные дозировки (Приложение А3, таблица 1) и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных явлений.

• Для тех пациентов, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, **имипрамином или **кломипрамином, монотерапии производными бензодиазепина, верифицированной комплантностью и диагнозом ПР, рекомендуется переход к стратегиям преодоления резистентности с целью купирования симптомов ПР [75,76,85,86,88,92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: для резистентных случаев ПР возможно назначение следующих препаратов, для которых имеется небольшое число открытых исследований или серии наблюдений (УУР-С; УДД-5): антидепрессанты - #миртазапин 15-30 мг/сут [207,208];  #дулоксетин 60-120 мг/сут [211]; противоэпилептические препараты - #габапентин 600-3600 мг/сут [213,214], #вальпроевая кислота** 500-3000 мг/сут [212,215,216]; добавление к антидепрессантам антипсихотических средств - #оланзапин** 2,5-20 мг/сут [210,217], #рисперидон** 0,25-3 мг/сут [218], #арипипразол 5-30 мг/сут [219]. Для всех вышеперечисленных препаратов рекомендуется пероральный способ введения, сроки терапии в исследованиях прицельно не изучались, их следует определять индивидуально в каждом случае в зависимости от клинического состояния пациента [75,76,85,86,88,93]. Применение буспирона, пропранолола** и тразодона оказалось неэффективным при паническом расстройстве [202].

3.2 Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и панического расстройства. В ряде исследований показана равная эффективность психотерапии и психофармакотерапии при ПР. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия дает более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания ПР играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с паническим расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия [1,2,77,78,81,83,134,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2,78,83,137,142]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью);

• В лечении пациентов с ПР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией для более эффективного и стойкого снижения тревоги, частоты ПА, научения релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий. Соотношение психофармакотерапии и психотерапии определяется гибко в зависимости от индивидуальных клинических проявлений и психологических характеристик пациента [1,2,77,78,81,83,134, 138, 142,145].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Всем пациентам с ПР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, преодоления ограничительного поведения рекомендуется проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии [2,77,78,147,148,149,150,151,152].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их физиологические системы — кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный стиль: они неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Основными мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

В рамках когнитивно-поведенческой психотерапии не все техники имеют высокую эффективность. Есть исследования, показывающие различную эффективность техник когнитивно-поведенческой психотерапии. В некоторых исследованиях отмечается неэффективность мышечной релаксации, которая в определенных случаях может способствовать фиксации внимания пациента на внутренних ощущениях.

Традиционно используется тренировка дыхания, которая показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА. В связи с тем, что на фоне стресса возникает диспноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется проводить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов. Тренинг может дополняться экспериментальной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке. Ее эффективность не всегда оценивается однозначно и во много зависит от клинических проявлений ПР и установок пациента. Хороший доказанный эффект имеет интероцептивная экспозиция - повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время ПА. Когнитивное реструктурирование и декатастрофизация направлены на коррекцию ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения. Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению. Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения, к примеру, специальных очков. КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповых формах. Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих виртуальную реальность, интернет-технологии, мобильные приложения. Есть исследования как подтверждающие, так и опровергающие эффективность экспозиции в виртуальной реальности. Имеются данные, что использование КПТ дистанционно не снижает в значительной степени ее эффективность и в дальнейшем можно использовать данную технологию.

Находят подтверждение эффективности методы КПТ третьей волны: используется когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT) и техники редукции стресса, основанные на осознанности (MBS R), в том числе     через интернет с целью терапии ПР [2,78,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,220,221].

• Пациентам   с ПР, имеющим низкую толерантность к восприятию психотравмирующих стимулов, с целью повышения устойчивости к ним рекомендуется экспозиционная терапия виртуальной реальностью [222,223,224,225,226,227,228,229,230].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: виртуальная реальность позволяет провести коррекцию восприятия пациентом психотравмирующих стимулов путем погружения пациента в мультисенсорную виртуальную среду с набором специально адаптированных (таргетных) стимулов, что приводит к значительному уменьшению симптомов ПР. Игровое моделирование реальных раздражителей, вызывающие ПР, с индивидуальным контролем реакций на них, что приводит к повышению порога их психосенсорного восприятия, активному участию пациента в комбинированной экспозиционной и игровой психотерапии. Процедуры продолжительностью 20-25 минут проводят ежедневно или через день, курс - 10-15 процедур.

• Всем пациентам с ПР с целью снижения выраженности тревоги и ассоциированными с ней поведенческими и соматическими симптомами в качестве дополнительного метода рекомендуется использование «Десенсибилизации и переработки движениями глаз» (ДПДГ) [231,232].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: мета-аналитические исследования РКИ показывает, что ДПДГ эффективна для уменьшения симптомов тревоги, паники, и ассоциированных поведенческих/соматических симптомов. Однако остается неясной долгосрочная эффективность ДПДГ при ПР, отсутствуют доказательные данные, указывающие на эффективность ДПДГ как самостоятельного метода лечения ПР. Пациентам с ПР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, прояснения неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики, проведение краткосрочной психодинамической психотерапии - 24 сеанса с частотой 2 раза в неделю [167,168,169,170,171].

• Пациентам с ПР, имеющими специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости, с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, прояснения неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики, рекомендуется проведение краткосрочной психодинамической психотерапии - 24 сеанса с частотой 2 раза в неделю [167,168,169,170,171].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: РКИ позволили подтвердить эффективность использования психодинамического подхода в лечении ПР (psychodynamic formulation for panic disorder PFPP), чему способствовало выделение симптоматических мишеней. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии, в фокусе которой находятся панические симптомы и аспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями паники. эффективность в рандомизированных исследованиях. Лечение направлено на идентификацию значения панических симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с паникой чувств, конфликтов и фантазий. В качестве основных техник используются прояснение, конфронтация и интерпретация. В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента. Первая фаза направлена на идентификацию специфического содержания и значения панических эпизодов. Проводится анализ анамнеза пациента для выявления специфических уязвимостей, которые могли способствовать манифестации ПР, такие как специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости. Терапевт в нейтральной манере помогает пациенту вербализовать неосознаваемые или трудно толерируемые фантазии и чувства, к примеру, страх быть покинутым или желание мести. Информация используется для формулирования интрапсихического конфликта, связанного с гневом, развитием личной автономии и сексуальностью. Основная цель - редукция панических симптомов. Вторая фаза направлена на выявление психодинамических компонентов, определяющих уязвимость к манифестации и поддержанию паники. Наиболее частыми являются конфликтные переживания, связанные с признанием и регуляцией чувства гнева, противоречивые переживания, касающиеся зависимости-автономии с проявлениями сепарационной тревоги, а также конфликты, связанные с проявлениями сексуального возбуждения. Особенности динамики этих отношений проявляются как в обсуждении актуальных отношений пациента, так и со значимыми другими в прошлом. В отношениях с терапевтом эти пациенты часто воспроизводят в реакциях переноса свои конфликты, связанные с гневом, сепарацией и независимостью. Лучшее понимание этих конфликтов помогает разорвать порочный круг, связанный с «паникой перед паникой» и снижает уязвимость к паническим симптомам. Фаза окончания дает возможность проработки конфликтов, связанных с гневом и автономией по мере их проявления в контексте окончания лечения и расставанием. Терапевт помогает пациенту сфокусироваться на переживании и артикуляции чувств, связанных с потерей конкретно с терапевтом. Лучшее осознание и понимание способствует успешной регуляции этих чувств и снижает вероятность развития выраженных ПА. Способность выражать гнев в социально приемлемой, не вызывающей страх, форме, является важным достижением терапии. Более высокая ассертивность и способность обсуждать интерперсональные конфликты улучшает психосоциальное функционирование и снижает уязвимость к ПА [2,78,167,168,169,170,171,172,173,174,175].

• Всем пациентам с ПР с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, контролем над дыханием и мышечным напряжением рекомендуется использование релаксационных методов - 10-15 сеансов [2,78,152].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: существуют исследования как подтверждающие эффективность релаксационных методов при лечении ПР, так и описывающие их ограниченные возможности. Использование биообратной связи и виртуальной реальности позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования [1,176,251].

• Пациентам с ПР, у которых при сборе анамнеза выявлен внутриличностный конфликт, с целью снижения тревоги, частоты ПА, разрешения внутриличностных противоречий, лежащих в основе панической симптоматики, преодоления ограничительного поведения рекомендуется применение индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии - 20-30 сеансов [2,78,257].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к отечественному варианту психодинамического направления. Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики личностных расстройств у него, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах). Кроме позитивной динамики на уровне симптоматических проявлений, существенно улучшается межличностное, социальное функционирование пациента, качество его жизни.

• Пациентам с ПР и инсомнией с целью нормализации сна рекомендуется применение комплексной медико-психологической методики лечения пациентов с инсомнией [233].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: по данным исследований у пациентов с ПР в 80% случаем встречаются инсомнические нарушения, представляющие фактор риска утяжеления течения ПР и формирования коморбидных аффективных расстройств [234,235]. Проводилось открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование в параллельных группах с заслепленной рейтерской оценкой в соответствии с протоколом клинической апробации «Комплексная медико -психологическая методика лечения инсомнии» (индекс протокола: 2020-37-3). Результаты количественной оценки эффективности метода клинической апробации оценивались по семи показателям: улучшение субъективных характеристик сна; улучшение качества сна; снижение индекса тяжести инсомнии; снижение дневной сонливости; уменьшение последствий нарушений сна; снижение выраженности тревоги; улучшение общего клинического впечатления. Целевой результат был достигнут по всем показателям от 87 до 100%. И хотя изолированной выборки пациентов с ПР не выделялось, значительное снижение тревоги и нормализация сна позволяет применять эти методику у пациентов с тревожными расстройствами, имеющими нарушения сна, в т.ч. с ПР. Комплексная медико-психологическая программа лечения инсомнии включает 10 индивидуальных сессий когнитивно-поведенческой психотерапии (с частотой 2 раза в неделю, время — 60 минут) и 10 сеансов комплексных психофизиологических методов (с частотой 3 раза в неделю, время — 60 минут), включающих в себя тренинг по диафрагмальному дыханию (45 минут), светолечение (15 минут). Общее количество встреч — 20. Длительность программы — 5 недель. В процессе индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии пациент обучается основным принципам гигиены сна, приемам, направленным на самостоятельное определение имеющегося нервно-психического напряжения и его снятие, навыку выявления и оспаривания дисфункциональных убеждений, касающихся представлений о сне, причинах инсомнии, способах ее коррекции, что в целом способствует формированию системы рационального мышления. Курс психотерапии в сочетании со светотерапией и диафрагмальным дыханием направлен на обучение пациента самоанализу и саморегуляции, что дает возможность самостоятельно следить за своим состоянием и регулировать его, распознавать начальные проявления болезненных состояний, самостоятельно предотвращать их или купировать, своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью в случае необходимости.

3.3 Иное лечение

• Пациентам с ПР, имеющим вегетативную неустойчивость, нарушения вегетативной регуляции, с целью обучения навыкам произвольной саморегуляции физиологических реакций рекомендуется применение технологий четырехнедельной БОС-терапии с использованием мониторинга ЭЭГ [236,237].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: в рамках БОС-терапии применяется респираторное вмешательство под контролем капнометрии — это 28-дневное домашнее лечение, которое обеспечивает обратную связь от дыхания к дыханию с информацией о частоте дыхания и уровне выдыхаемого углекислого газа, направленное на нормализацию дыхательного стиля и повышение мастерства пациентов справляться с симптомами стресса, тревоги и паники. Медицинские инструкторы проводят начальную подготовку с последующим еженедельным наблюдением во время лечения. Удаленная загрузка данных и мониторинг облегчает индивидуальное обучение и анализ совокупных результатов. БОС способствует активизации парасимпатической нервной системы, что оказывает благоприятное влияние при терапии ПР. Обучение замедленному дыханию (SPB) с вариабельностью сердечного ритма (HRV) и биологической обратной связью (BF) является эмпирически доказанной поведенческой терапией для снижения стресса и тревоги. Имеются данные о применении БОС-терапии во время беременности [238].

• Пациентам с ПР, особенно с резистентными формами, рекомендуется применение методов транскраниальной магнитной стимуляции с целью снижения уровня тревожности и частоты панических атак [177,178,179,180,181,239,240,241,242,243,244,245].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В ряде исследований описаны эффекты импульсной (циклической) транскраниальной магнитной стимуляции [177,178,179]. В настоящее время достоверная рекомендательная база недостаточна. Но в ряде случаев, особенно при резистентных формах ПР, целесообразно присоединение этого метода к психофармакотерапии и психотерапии [180,181,239].