Тревожно-фобические расстройства

3. Лечение

Данные современных научных исследований показывают приоритет применения по степени эффективности психотерапии при лечении ТФР. Некоторые исследования подтверждают эффективность как психофармакотерапии (препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, производных бензодиазепина, анксиолитиков, антипсихотических средств и др.), так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). В лечении ТФР психотерапия является приоритетным методом лечения и зачастую имеет ведущую роль. В отношении тревожно-фобических расстройств исследований эффективности фармакологических препаратов меньше, чем в отношении панического и генерализованного тревожного расстройств. Полученные данные в отношении многих препаратов показывают умеренную их эффективность при ТФР. Имеются исследования, показывающие эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии.

В отношении специфических фобий, как и в целом в психиатрии, имеется довольно мало внутринозологических исследований эффективности лечения отдельных специфических фобий. Это вполне объяснимо, поскольку список фобических стимулов постоянно пополняется, в клинических рекомендациях мы перечислили наиболее распространенные, однако следует помнить, о том, что РФ является многонациональным и мультиконфессиональным государством поэтому в отдельных регионах могут встречаться свои культурально обусловленные специфические фобии. Современные исследования говорят о важной роли культурной деликатности специалистов в области психического здоровья для качественного оказания помощи [272,273,274,275,276,277].

С другой стороны, при всем многообразии триггеров ключевым в манифестации специфических фобических расстройств является их субъективная интерпретация как непереносимых для пациентов с дальнейшем развитием сходной тревожно-фобической симптоматики. Поэтому результаты РКИ, полученных в отношении лечения социофобии могут быть использованы в лечении схожих состояний, особенно учитывая, что мишень терапевтических воздействий является не фобических триггер, а реакция пациента на него.

Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87].

• Всем пациентам с ТФР с целью купирования симптоматики рекомендуется применение психофармакотерапии и/или психотерапии [72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,161].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: В отношении ТФР психотерапия в выборе тактики лечения более приоритетна. Преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, более длительный эффект и большая эффективность в отношении ТФР. Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения. Психофармакотерапии требует меньше материальных и временных затрат, но часто недостаточно эффективна, вызывает побочные эффекты, в случае ее отмены возможно рецидивирование симптоматики. 

3.1 Психофармакотерапия

Поскольку РКИ, организованные для оценки эффективности препаратов в лечении ТФР, проводились для наиболее распространенных вариантов фобий, без учета особенностей клинического течения, то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине. Большая часть исследований относится к социальным фобиям. В случаях, если при агорафобии присутствуют панические атаки, то врач может ориентироваться в назначениях на клинические рекомендации «Паническое расстройство». РКИ, изучавших эффективность фармакотерапии при специфических фобиях, практически нет.

Пациентам с ТФР, не имеющих показаний для госпитализации в медицинское учреждение предпочтительно проведение амбулаторной психотерапии и/или фармакотерапию.

• Пациентам с социальными фобиями и агорафобией, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления в качестве терапии первой линии рекомендуется назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний, приводящих к избеганию фобических ситуаций [76,77,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,199,200,201,261,262,263].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Высокая эффективность антидепрессантов из группы СИОЗС или #венлафаксина при социальных фобиях и агорафобии с паническим расстройством подтверждается многочисленными публикациями. Хотя отдельных исследований по применению антидепрессантов у пациентов с агорафобией без панического расстройства, по-видимому, не проводилось, во многих РКИ и мета-анализах при агорафобии с паническим расстройством прицельно оценивалось влияние препаратов на агорафобические симптомы, что дает основание использовать полученные результаты для определения стратегии лечения агорафобий в целом [261,262,263].

Диапазон эффективных дозировок антидепрессантов для купирования панической и агорафобической симптоматики составляет: пароксетин** 20-40 мг/сут [76,77,173,174,175,176,177,178,179,180], эсциталопрам 10-20 мг/сут [76,77,181,182,183,184,185]; сертралин** 50-200 мг/сут [76,77,186,187,188,189], #флувоксамин 100-300 мг/сут [76,77,190,191,192,193,194,195]; либо из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нордреналина (N06AX Другие антидепрессанты): #венлафаксин 75-225 мг/сут [76,77,197,198,199,200,201]. Эффективность #циталопрама в дазах 20-40 мг/сут подтверждена только в одном РКИ [77,196,262]. Пароксетин** в дозах 20-40 мг/сут в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании обнаружил эффективность при специфических (простых) фобиях [180].

• Пациентам со специфическими фобиями, имеющим частые и / или интенсивные клинические проявления, рекомендуется назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: эсциталопрама в дозе 10-20 мг или пароксетина** в дозе 20 мг с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [180,264].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Применение антидепрессантов при специфических (простых) фобиях в целом недостаточно изучено. В литературе обнаруживаются сведения лишь о двух небольших РКИ с использованием пароксетина** и эсциталопрама. Кроме того, в некоторых публикациях описывались клинические случаи применения #флуоксетина** [180,264].

Комментарии: Вариант лечения антидепрессантами следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания, в т.ч. частоты и силы фобических переживаний. Терапия этими препаратами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических; анксиолитический эффект антидепрессантов развивается индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной интенсивности фобических переживаний.

К преимуществам антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам – отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию;

Рекомендуется предупредить пациента о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.

Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказанной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [72,160].

• Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, а также в случаях редкого столкновения с фобическим стимулом (например, полет на самолете несколько раз в год при аэрофобии, ежегодные диспансеризации при страхе инъекций), рекомендуется назначать производные бензодиазепина: #клоназепам** 0,5-3 мг/сут, #алпразолам 0,5-0,75 мг/сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [72,73,76,77,78,80,81,91,92,202,203,204,278,279].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Эти препараты назначаются коротким курсом и могут быть препаратами первой линии за счет своего немедленного действия, эффект достигается уже после первого приема препарата в случаях кратковременного дистресса, к примеру, при аэро или дентофобии. Они также могут назначаться эпизодически при необходимости справиться с конкретной, предстоящей ситуацией.

Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно – безопасность при передозировке; перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ [205]. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента – в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемые дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 2-3 неделями. При назначении в комбинированной терапии вместе с антидепрессантами предпочтительно их назначать в первые недели терапии до начала эффективного действия антидепрессантов и потом отменять. Более длительная терапия производными бензодиазепина возможна при наличии резистентности к другим видам терапии. В качестве нежелательных явлений чаще всего отмечается седация, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам. Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина**. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств и купирования фобических приступов в дозировке 1-3 мг/сут (0,5-1 мг 2-3 раза в сутки) [73,205].

При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки; #алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).

• Пациентам с ТФР с недостаточной эффективностью или плохой переносимостью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина рекомендуется применение #прегабалин** в дозе 150-600 мг/сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [95,207,208,209].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В нескольких доказательных исследованиях был хорошо изучен и подтвержден в мета-анализах анксиолитический эффект #прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Анксиолитический эффект при приеме #прегабалина** достигается в течение первой недели приема препарата.

В отличие от большинства антидепрессантов #прегабалин** не ингибирует ферменты цитохрома Р450, не имеет лекарственных взаимодействий с другими препаратами (напр., варфарином**) и может применяться у больных ТФР и хроническими соматическими заболеваниями.

#Прегабалин** не следует назначать пациентам, склонным к формированию зависимости или уже имеющим различные формы зависимости от ПАВ. У таких пациентов прослеживается феномен перекрестной зависимости и более быстрое нарастание толерантности. Рекомендуется тщательный сбор наркологического анамнеза пациента с целью минимизации риска формирования зависимости

• Пациентам со специфическими фобиями в случаях редкого столкновения с фобическим стимулом рекомендуется однократное применение #прегабалина** в дозе 150 мг с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [207].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

• Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, рекомендуются назначать противоэпилептический препарат #габапентин 900-3600 мг/сут, с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний [2,73,76,78,79,80,81,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

• Пациентам с ТФР, имеющим частые и / или интенсивные клинические проявления, с недостаточным ответом на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или #венлафаксином, рекомендуется терапия другими антидепрессантами: #миртазапин 30-45 мг/сут [206,257,258]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

или #агомелатином** 25-50мг/сут [137]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

• Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, с недостаточным ответом на монотерапию антидепрессантами, в дополнение или самостоятельно рекомендуются антипсихотические средства с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний и воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений [72,73,76,77,81,93,138,139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: В отечественной медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения тревожных расстройств при недостаточном ответе на монотерапию, при высокой представленности сенестопатического компонента, что часто встречается при нозофобиях, при затяжном течении ТФР, при наличии сверхценной ипохондрической фиксации, выраженных психовегетативных нарушениях [72,73,76,77,81,93,138,139]. Из антипсихотических препаратов при ТФР чаще назначают: #сульпирид** 50-400 мг/сут, #кветиапин**  25-300 мг/сут. В двух небольших пилотных РКИ была показана эффективность монотерапии #кветиапином** от 50 до 400 мг (схема титрации: первые 3 дня – 25 мг 2 раза в сутки,  далее: 4 дня – 50 мг 2 раза в сутки, вторая нелеля – 100 мг 2 раза в сутки, третья неделя – 150 мг 2 раза в сутки, четвёртая неделя – 200 мг 2 раза в сутки) [265,266]. Дополнительную терапию антипсихотическими средствами необходимо проводить под тщательным контролем врача ввиду развития нежелательных побочных эффектов (головокружения, ортостатическая гипотензия, сонливость, набор веса, акатизия и другая экстрапирамидная симптоматика, гиперпролактинемия, и пр.). В связи с вышеуказанными побочными эффектами со стороны пациента предпочтительно назначение антипсихотических средств второго поколения, поскольку существует высокий риск нарушения комплаентности и отказа от психофармакотерапии

• Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, учитывая отставленный эффект антидепрессантов, для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику рекомендуется применять другие препараты из группы анксиолитиков [211,282].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в медицинской практике применяют #гидроксизин** – 25-100 мг/сут. В научной литературе имеются данные как об эффективности препаратов данной группы, так и неэффективности в лечении ТФРВ связи с этим, целесообразно использовать эти препараты в сочетании с антидепрессантами при постоянном курсе, но они могут также приниматься самостоятельно курсом или эпизодически в случаях редкого столкновения с фобическим стимулом (к примеру, полет на самолете несколько раз в год при аэрофобии, ежегодные диспансеризации при страхе инъекций).

• Пациентам с социальными фобиями, у которых фобическая ситуация связана с сексуальным контекстом (коитофобия), переживаниями позора, неудачи, унижения в ситуациях сексуального взаимодействия, рекомендуется терапия #тразодоном – 50-200 мг/сут с целью снижения тревоги и нормализации сексуального функционирования [259,280].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: при назначении #тразодона необходимо учитывать возможность формирования побочного эффекта в виде приапизма. Приапизм – это патологически длительная эрекция пениса (или клитора), никак не связанная с сексуальной стимуляцией. Причинами приапизма являются нарушение кровообращения в пещеристых телах пениса (или клитора) за счет стаза крови, повышение ее вязкости и сдвига pH крови в кислую сторону. Длительный приапизм ассоциирован с высоким риском развитием некроза и гангрены полового члена (или клитора), требующих оперативного вмешательства. В случаях развития приапизма необходимо немедленно прекратить прием #тразодона [267]

• Для пациентов с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, рекомендуется проводить фармакотерапию длительностью – от 6 до 12 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов. В случаях невыраженных или редких фобических проявлений, препараты могут применяться курсами или эпизодически в соответствии с показаниями [2,72,73,76,78,79,80,81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• У всех пациентов с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендуется регулярно оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или диарея, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам, сексуальные дисфункции и др. Необходимо оценивать побочные эффекты конкретно назначаемых препаратов с целью оценки соотношения эффективности/переносимости [2,72,73,76,78,79,80,81,251].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.

• Всем пациентам с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендуется оценивать эффективность и переносимость терапии, которая проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [1,2,72,73,76,78,79,80,81,283].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Всем пациентам с ТФР, находящимся на стационарном лечении с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала, рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом-психиатром/врачом-психотерапевтом с целью оценки эффективности курса терапии [1,2,72,73,76,78,79,80,81,283].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Всем пациентам с ТФР при плановом окончании длительной терапии антидепрессантами или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или переносимости) с целью предотвращения симптомов отмены рекомендуется постепенное снижение дозы [212,213,214].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Период снижения дозы может занимать нескольких дней, недель или даже месяцев, в зависимости от дозы, продолжительности лечения и фармакологических свойств препарата, а также особенностей состояния пациента. Необходимость постепенного снижения дозы обусловлена возможностью развития синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) [215,216]. Обычно они транзиторные и быстро купируются при повторном назначении антидепрессанта. Риск их развития тем выше, чем больше выражены антихолинергические свойства препарата, выше используемая доза и чем длительнее период приема. Среди антидепрессантов новой генерации СОПА наиболее характерны для #венлафаксина и СИОЗС с коротким периодом полувыведения (напр., пароксетина**), и менее характерны для #флуоксетина** [212]. Резкая отмена ТЦА (N06AA Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) может вызвать холинергический феномен «отдачи» (гриппоподобное состояние, миалгия, схватывающие боли в животе). Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (см. Приложение Б2).

Препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина доказали свою эффективность в отношении предотвращения рецидивов при длительной терапии, но уровень доказательств был умеренного качества.

Длительность поддерживающей терапии при ТФР определяется исходя из индивидуальных особенностей пациента, динамики клинической картины и сопутствующего лечения. Больные, получающие длительную терапию, нуждаются в регулярном наблюдении врача с целью выявления ранних признаков рецидива и своевременного их купирования, мониторирования возможных побочных эффектов терапии и соблюдения режима приема лекарств, проведения психотерапевтических мероприятий, направленных на мотивирование пациента к продолжению лечения, а также на оказание помощи в случае возникновения психотравмирующих ситуаций.

3.2 Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и тревожно-фобических расстройств. В ряде исследований показана большая эффективность психотерапии при агорафобии, социальной фобии и специфических (изолированных) фобиях. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия дает более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания тревожно-фобических расстройств играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Учитывая ведущую роль психологических факторов в развитии ТФР, психотерапия имеет приоритетное значение для их лечения по сравнению с психофармакотерапией. В ряде случаев оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Для некоторых тревожно-фобических расстройств психотерапия имеет большую эффективность по сравнению с психофармакотерапией. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с ТФР. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях, более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. В лечении тревожно-фобических расстройств доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формировании толерантности к фобическим стимулам [1,2,74,77,96, 97,98,99,100,101,102,103,104,161,162,217].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2,74,96,98,99,161]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

• В лечении всех пациентов с ТФР рекомендуется использовать различные виды психотерапии изолировано или в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий, преодоления ограничительного поведения [2,74,96,97,98,99,100,101,102,161,162,217].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Всем пациентам с ТФР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, коррекции иррациональных установок, преодоления ограничительного поведения проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии [2,74,97,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,162].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Когнитивная модель фобий. При фобиях имеется прогнозирование физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги. Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых негативных характеристиках этих ситуаций (например, страх высоты, страх собак). При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут значительно мешать социальному функционированию пациента, а в ряде случаев способствовать реализации негативных ожиданий.

В качестве техник когнитивно-поведенческой психотерапии используются когнитивное реструктурирование – проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для повышения переносимости неприятных стимулов и  получения дополнительной информации, которая  будет опровергать ошибочные суждения; интероцептивная экспозиция – повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время фобического приступа; экспозиция in vivo – проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; привлечение/отвлечение внимания – внимание пациента при экспозиции может полностью фиксироваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредоточен  на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться и др. Хорошо зарекомендовала себя техника проведения поведенческих экспериментов, основанная на парадоксальной интервенции, когда условие поведенческого задания предписывает пациенту постараться привлечь внимание окружающих своим нелепым, смешным поведением, к примеру, громко петь на улице, или обратиться к продавцу с неуместным вопросом.

КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Пациенты с социофобией стремятся избегать групповых форм работы, как субъективно психотравмирующих, не позволяющих включить привычные механизмы «безопасного» поведения (например, избегание общения).

Согласно рекомендациям Национального центра по вопросам сотрудничества в области психического здоровья Великобритании, «золотым стандартом» в лечении социального тревожного расстройства признана индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия в рамках модели D.M. Clark, A. Wells, и модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg. [162,218,219,220].

Для индивидуальной КПТ по модели D.M. Clark, A. Wells лечение должно состоять из 14 сеансов продолжительностью 90 минут в течение 4 месяцев и включать:

– психообразование о социальной тревожности,

– практические упражнения для демонстрации негативных последствий сосредоточенного на себе внимания и безопасного поведения;

– видео-обратную связь, чтобы исправить искаженную негативную самооценку;

– систематическое обучение внешнему вниманию;

– поведенческие эксперименты в течение сеанса для проверки негативных убеждений с помощью связанных домашних заданий;

– обучение «переписыванию отношения», чтобы справиться с проблемными воспоминаниями о социальной травме;

– изучение и изменение основных убеждений;

– модификацию проблемной обработки до и после события;

– профилактика рецидивов.

Индивидуальная КПТ по модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg. должна состоять из 15 сеансов продолжительностью 60 минут и 1 сеанса продолжительностью 90 минут в течение примерно 4 месяцев и включать в себя:

– психообразование о социальной тревожности;

– когнитивную перестройку;

– постепенное взаимодействие с вызывающими тревогу социальными ситуациями, как на сеансах лечения, так и в качестве домашней работы;

– изучение и изменение основных убеждений;

– профилактику рецидивов.

При работе с пациентами с социальным тревожным расстройством в рамках КПТ, в качестве наиболее эффективной признана групповая терапия в таких формах, как тренинг самоутверждения, тренинг повышения уверенности в себе (ассертивный), тренинг социальных навыков.

Таким образом, КПТ в работе с пациентами с социальным тревожным расстройством ставит перед собой следующие задачи:

1. Работа с иррациональными установками и ложными убеждениями, вызывающими тревогу в социальных ситуациях. Сначала пациенты учатся отслеживать свои негативные мысли, затем проверять, соответствуют ли они действительности, а далее заменять их на реалистичные.

2. Приобретение социальных навыков, которых обычно у пациента с социальным тревожным расстройством недостаточно. Этого удается достичь с помощью ролевых игр в группе.

3. Преодоление дефицита социальных навыков.

Пациенты выполняют специальные упражнения на самораскрытие: посещают вечеринку, возвращают купленный бракованный товар в магазин, знакомятся с кем-то и т.д.

Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих мобильные приложения [221,222]. Данные исследований указывают на эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии с применением интернет- и телекоммуникационных технологий (например, КПТ, проводимая через сеть Интернет) [223,224].

В случаях социальных фобий эффективность также продемонстрировали методы индивидуальной и групповой КПТ третьей волны: используется метакогнитивная терапия (MCT), терапия принятия и ответственности (ACT), когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT) и техники редукции стресса, основанные на осознанности (MBSR) [226,227,228,229,230].

• Всем пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, антиципационную тревогу, ограничительное поведение рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения проведение клинико-психологического тренинга и/или экспозиционной терапии виртуальной реальности (VRET) – от 8 до 12 сеансов [115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,281].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению. Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения. Технология виртуальной реальности предоставляет цифровую искусственно смоделированное пространство для проведения психологических вмешательств в режиме реального времени. Она включает в себя использование компьютерного оборудования и программных технологий (например, стереоскопических дисплеев) для имитации реальных событий. Технологии виртуальной реальности позволяют создавать контролируемые цифровые среды, которые позволяют настраивать сценарии экспозиции в соответствии с конкретными потребностями и конкретными фобическими фабулами. Есть исследования подтверждающие, эффективность экспозиционной терапии виртуальной реальности (VRET) при ТФР [230,231,232,233].

• Пациентам с ТФР, имеющим трудности в межличностном взаимодействии, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии – 20 сеансов по 1,5 часа – 5 сеансов в неделю [2,74,135,161].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: целью этого метода психотерапии являются конструктивные изменения, прежде всего, в межличностной сфере. Они достигаются через раскрытие, анализ, осознание и переработку межличностных проблем пациента, и коррекцию его неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия.

В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер. Это влечет за собой снижение выраженности симптоматики. Вторично наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики. Задачи психотерапии также фокусируются, в основном, на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект). Использование в лечении больных с тревожными расстройствами групповой интерперсональной психотерапии позволяет воздействовать на более специфические психотерапевтические «мишени», характерные для данной группы больных — нарастание ограничительного поведения, приводящего к сужению социальных связей, выраженность симптомов социофобического характера, дефицитарность коммуникативной системы и др. Преимущество межличностного подхода заключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются условия для установления контактов с другими людьми, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки.

Проведение данного вида психотерапии способствует активизации и усилению фактора универсализации, который у данного контингента больных проявляется в изменении и снижении чувства уникальности собственного расстройства, связанного со страхом смерти, сумасшествия, потери контроля. В конечном итоге, это приводит к изменению устойчивых неадаптивных стереотипов поведения.

• Пациентам с социальными фобиями, имеющим конфликтные отношения, переживания стыда, гнева, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения, осознания внутренних переживаний проведение краткосрочной динамической психотерапии – 25-30 сеансов продолжительностью 50 минут в течение 6-8 месяцев [161,234,235]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при лечении пациентов с социальным тревожным расстройством применяется краткосрочная психодинамическая психотерапия. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии, в фокусе которой находятся симптомы социофобии и аспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями тревоги. Лечение направлено на идентификацию смысла тревожных симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с социальной тревогой чувств, конфликтов и фантазий.

Краткосрочная психодинамическая психотерапия при социальных фобиях состоит из 25-30 сеансов продолжительностью 50 минут в течение 6-8 месяцев и включает в себя следующие задачи:

– психообразование о социальной тревожности;

– создание безопасного позитивного терапевтического альянса для преодоления последствий отсутствия надежной привязанности;

– акцент на основном фокусе конфликтных отношений, связанных с симптомами социальной тревоги;

– стыд как мишень;

– поощрение участия в потенциально тревожных социальных ситуациях вне сеансов терапии;

– поддержка в развитии самоуважающего наблюдательного Я;

– помощь в улучшении социальных навыков.

В качестве основных техник в рамках динамической психотерапии используются прояснение, конфронтация и интерпретация. В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента.

• Всем пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, контролем над дыханием и мышечным напряжением использование релаксационных методов – 10-15 сеансов [2,74,161].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: существуют исследования как подтверждающие эффективность релаксационных методов при лечении ТФР, так и описывающие их ограниченные возможности. Использование биообратной связи позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования.

• Пациентам с ТФР, у которых при сборе анамнеза выявлен внутриличностный конфликт, рекомендуется для снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения применение индивидуальной и/или групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии – 20-30 сеансов [2,74,161,236].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к отечественному варианту психодинамического направления. Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение его личностных особенностей, анализ и осознание специфики формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах). Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни – все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Кроме позитивной динамики на уровне симптоматических проявлений, существенно улучшается межличностное, социальное функционирование пациента, качество его жизни. Центральной мишенью психотерапевтических интервенций в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является самооценка, самоотношение, при формировании социальных фобий эта личностная структура всегда страдает. Пациент сомневается в себе, своих способностях, недоволен собственным поведением, внешностью, присваивает другим людям и считает, что окружающие воспринимают его также негативно, как и он себя. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии, перестройка нарушенных отношений больного – изменения в восприятии себя, новые способы во взаимодействии с окружающими позволяют преодолеть социальную тревожность и наладить межличностное функционирование.

• Пациентам с ТФР и инсомнией с целью нормализации сна рекомендуется применение комплексной медико-психологической методики лечения пациентов с инсомнией [237].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: по данным исследований у пациентов с ТФР в 20-70% случаем встречаются инсомнические нарушения, представляющие фактор риска утяжеления течения ТФР, формирования вторичной инсофобии (боязни не уснуть) и развития коморбидных расстройств [238,239,240]. Особую актуальность проблема инсомнии имеет в случаях активно изучаемой в последнее время номофобии («no-mobile-phobia»), встречающейся среди 75%-100% молодых людей в возрасте от 18 до 35 лет как в развитых, так и в развивающихся странах [241,242]. Люди с номофобиями испытывают большую потребность в постоянной проверке своих мобильных устройств на наличие уведомлений и обновлений статуса. Имеющиеся данные указывают на сильную связь между номофобией и проблемами со сном [243,244].

Проводилось открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование в параллельных группах с заслепленной рейтерской оценкой в соответствии с протоколом клинической апробации «Комплексная медико-психологическая методика лечения инсомнии» (индекс протокола: 2020-37-3). Результаты количественной оценки эффективности метода клинической апробации оценивались по семи показателям: улучшение субъективных характеристик сна; улучшение качества сна; снижение индекса тяжести инсомнии; снижение дневной сонливости; уменьшение последствий нарушений сна; снижение выраженности тревоги; улучшение общего клинического впечатления. Целевой результат был достигнут по всем показателям от 87 до 100%. И хотя изолированной выборки пациентов с ТФР не выделялось, значительное снижение тревоги и нормализация сна позволяет применять эти методику у пациентов с тревожными расстройствами, имеющими нарушения сна, в т.ч. с ТФР.

Комплексная медико-психологическая программа лечения инсомнии включает 10 индивидуальных сессий когнитивно-поведенческой психотерапии (с частотой 2 раза в неделю, время – 60 минут) и 10 сеансов комплексных психофизиологических методов (с частотой 3 раза в неделю, время – 60 минут), включающих в себя тренинг по диафрагмальному дыханию (45 минут), светолечение (15 минут). Общее количество встреч – 20. Длительность программы – 5 недель. В процессе индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии пациент обучается основным принципам гигиены сна, приемам, направленным на самостоятельное определение имеющегося нервно-психического напряжения и его снятие, навыку выявления и оспаривания дисфункциональных убеждений, касающихся представлений о сне, причинах инсомнии, способах ее коррекции, что в целом способствует формированию системы рационального мышления. Курс психотерапии в сочетании со светотерапией и диафрагмальным дыханием направлен на обучение пациента самоанализу и саморегуляции, что дает возможность самостоятельно следить за своим состоянием и регулировать его, распознавать начальные проявления болезненных состояний, самостоятельно предотвращать их или купировать, своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью в случае необходимости.