Открытый артериальный проток (ОАП)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• У младенцев с широким артериальным протоком и проявлениями СН рекомендованы: ограничение энергозатрат, в т.ч. снижение нагрузки по дыханию, инотропная терапия, сбалансированная водная нагрузка (введение жидкости в объеме меньше физиологических потребностей, при необходимости – стимуляция диуреза) с целью купирования клинических симптомов [32,38-40,94].

ЕОК IА, УДД 5, УУР С

Комментарии: при непрогрессирующей СН оптимально обходиться препаратами из фармакотерапевтической группы кардиотонические средства кроме сердечных гликозидов (C01C). Но при прогрессировании СН необходимо назначение препаратов из фармакотерапевтической группы адренергических и дофаминергических средств: рекомендуемым является добутамин** или допамин** (в начальных дозах от 2,5 мкг/кг/мин с последующим титрованием дозы до получения желаемого эффекта); при недостаточной эффективности вышеописанных препаратов, необходимо дополнительное назначение #эпинефрина** (в дозе 0,01-0,1 мкг/кг/мин с возможностью последующего титрования дозы под контролем АД и газового состава крови до получения желаемого эффекта) [38-40].

• Недоношенному ребенку, с гемодинамически значимым ОАП, рекомендуется назначение медикаментозной терапии для закрытия протока по решению консилиума врачей. Препаратом первой линии является нестероидный противовоспалительный и противоревматический препарат производный пропионовой кислоты (ибупрофен**) [42].

ЕОК IВ, УДД 2, УУР А

Комментарии: Медикаментозное лечение ГЗФАП основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты – ингибиторы циклооксигеназы. Медикаментозная терапия снижает риски неблагоприятных клинических состояний, уменьшает потребность в хирургическом лечении и позволяет избежать побочных эффектов и осложнений хирургического вмешательства у данной группы пациентов [43-44]. Показаниями к медикаментозной терапии являются: необходимость в постоянной инвазивной ИВЛ/ВЧ ИВЛ, застойная СН, ухудшение функции почек, легочное кровотечение (при этом решение о медикаментозном закрытии должно основываться на сочетании показателей эхографического исследования и клинической картины) [20].

В РФ в настоящее время зарегистрирован только один препарат для закрытия ОАП – ибупрофен** (код АТХ C01EB16) для внутривенного введения. Курс терапии ибупрофеном** состоит из трёх внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч. Доза ибупрофена** рассчитывается в зависимости от массы тела: 1-е введение: 10 мг/кг; 2-е и 3-е введение: 5 мг/кг. Сроки выполнения медикаментозного закрытия ГЗФАП со 2 по 6 сутки жизни [43-45].

В последние годы выявлено, что пероральное введение #ибупрофена** более эффективно по сравнению с внутривенным, особенно у новорожденных старше 48 часов жизни при возможности энтерального питания (более подробная информация, включая противопоказания к назначению медикаментозной терапии - указана в клинической рекомендации: «Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного»).

• Рекомендуется назначение «петлевых» диуретиков пациентам, у которых течение порока сопровождается явлениями недостаточности кровообращения с целью купирования отечного синдрома [14-15,32,38-40].

ЕОК IIaВ, УДД 5, УУР С

Комментарии: Клинические данные демонстрируют отчетливое улучшение симптоматики при использовании «петлевых» диуретиков у пациентов с сердечной недостаточностью.

При назначении диуретиков следует избегать форсированного диуреза и тщательно мониторировать системное АД, уровень электролитов, креатинина, мочевины крови, проводить оценку гематокрита, чтобы избежать гемоконцентрации в ответ на снижение внутрисосудистого объема крови, гипокалиемии, преренальной недостаточности.

Начальная доза фуросемида** (для парентерального введения) у детей составляет от 1 мг/кг/сутки, но не более 20 мг/кг. Рекомендуется делить суточную дозу на 2-3 приема. Фуросемид не рекомендуется применять у недоношенных детей из-за эндогенной стимуляции простогландинов почками. Поэтому недоношенным пациентам оптимально назначение #спиронолактона** (off-label) из расчета 2-3 мг/кг массы тела/сутки под контролем уровня калия крови, скорости клубочковой фильтрации [14-15,32,38-40].

• Пациентам с ОАП, при возникновении инфекционного эндокардита, рекомендуется проведение курса терапии антибактериальными препаратами системного действия в возрастных дозировках с целью санации очага инфекции [14-15,32,6].

ЕОК IВ, УДД 5, УУР С

Комментарии: Предпочтение отдают антибиотикам бактерицидного действия (бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины; антибиотики гликопептидной структуры). С целью создания высоких предсказуемых концентраций антибактериальные препараты вводят внутривенно. Средняя продолжительность антибиотикотерапии 4—6 нед. Выбор антибактериальных препаратов и их доз должен основываться на результатах исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам. ОАП, осложненный бактериальным эндокардитом и эндартериитом или СН, в настоящее время успешно оперируют после проведения соответствующего лечения (лечение инфекционного эндокардита см. в клинических рекомендациях «Инфекционный эндокардит»).

• Медикаментозная терапия ЛГ рекомендуется только тем пациентам, у которых наблюдается необратимая ЛГ (с устойчивым право-левым сбросом на протоке) (см. клинические рекомендации «Легочная гипертензия») с целью снижения давления в малом круге кровообращения [16, 32].

ЕОК IIaВ, УДД 5, УУР С

Детям с ОАП во время транскатетерного закрытия рекомендуется применение гепарина натрия** в дозе 75-100 Ед/кг внутривенно болюсно с целью тромбопрофилактики [133].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

3.2 Хирургическое лечение

Наличие гемодинамически значимого ОАП, случай бактериального эндокардита в анамнезе или наличие аневризмы протока - являются показаниями к хирургическому/эндоваскулярному лечению [2,46-47].

Хирургическое лечение проводится специалистами, имеющими опыт лечения ВПС. В случаях сочетания ОАП с другими ВПС, требующими хирургической коррекции, проток может быть закрыт во время проведения основной операции.

Оперативное лечение ОАП делится на хирургическое и эндоваскулярное лечение. Хирургические методики коррекции представлены следующими методами.

«Классическая» заднебоковая торакотомия. Доступ выполняется посредством изогнутого разреза кожи, центр которого находится примерно на 1–2 см ниже угла лопатки. У младенцев и детей раннего возраста разрез латеральный, потому что пересекаются только широчайшая мышца спины и задняя часть передней зубчатой мышцы. У детей старшего возраста разрез делается заднелатеральным, простираясь кзади и кверху с пересечением части (1-2 см) трапециевидной мышцы. У пациентов второго десятилетия жизни и старше разрез проводят от передней подмышечной линии вокруг лопатки и далее кверху до линии, расположенной посередине между позвоночником и задним краем лопатки с пересечением 3–4 см трапециевидной мышцы. Проникновение в грудную клетку происходит через 4 мержеберный промежуток. Далее стандартно выделяется открытый артериальный проток и выполняется его перевязка (лигирование), пересечение протока с ушиванием легочного и аортального краев или клипирование (в зависимости от предпочтения хирурга или возраста пациента). Подходит для пациентов всех возрастных групп [2,48-51].

Трансаксиллярная щадящая боковая торакотомия. Доступ проводится посредством разреза (длиной 3–4 см) в третьем межреберье в подмышечной впадине. Передняя зубчатая мышца отсепаровывается книзу и латерально, а большая грудная мышца отсепаровывается кпереди. Далее стандартно выделяется открытый артериальный проток и выполняется его перевязка (лигирование), пересечение протока с ушиванием легочного и аортального краев или клипирование (в зависимости от предпочтения хирурга). Данная техника применима во всех возрастных категориях [2,52-56].

Методика клипирования (лигирования) ОАП у недоношенных новорожденных. Точное и адекватное управление вентиляцией, контроль введения жидкости и контроль температуры тела - необходимы для успеха. Операция обычно проводится в отделении реанимации новорожденных. Это упрощает логистику и при правильной организации может обеспечить такие же хорошие результаты, как и в обычной операционной. Существуют различные методы хирургического закрытия ОАП. Операцией выбора у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1 кг и острыми нарушениями мозгового кровообращения - является клипирование ОАП с использованием мышце сохраняющего мини-доступа (см. трансаксиллярная щадящая боковая торакотомия). Выделение протока должно быть деликатным, но позволяющим визуализировать его стенки и возвратный нерв с целью предотвращения травматизации как протока, так и нерва. Мобилизацию протока ограничивают выделением верхнего и нижнего краёв без циркулярного его выделения. После этого накладывают клипсу размером Small или Medium в зависимости от размера протока, используя клип-аппликатор [2,57-62].

Закрытие ОАП у пожилых людей. Конец аорты часто кальцифицирован, а проток очень короткий. В этом случае лучше всего подходит техника с использованием искусственного кровообращения (ИК), описанная Goncalves-Estella и его коллегами, а затем O’Donovan and Beck [2,63-64]. Доступ - срединная стернотомия. Далее выполняется подключение аппарата искусственного кровообращения по стандартной методике (с помощью одной венозной канюли) и начинают охлаждение больного. Головной конец операционного стола опускают, чтобы пациент находился в умеренном положении Тренделенбурга. Когда сердце начинает замедляться (из-за холодовой перфузии), проток облитерируют, прижимая к нему переднюю стенку левой ЛА указательным пальцем. Это важно, потому что в противном случае поток крови через ОАП в легочную артерию приведет к чрезмерному растяжению легочного сосудистого русла и правого желудочка (это происходит в условиях ИК при охлаждении и обычно не происходит, когда сердце адекватно сокращается). Когда носоглоточная температура достигнет отметки 20-22°С, аорту пережимают и проводят холодовую кардиоплегию через корень аорты или ретроградно в коронарный синус. Снижается объемная скорость перфузии. Палец, прикрывающий устье ОАП со стороны ЛА, убирается, и вскрывают дистальный отдел легочного ствола в продольном направлении с продолжением разреза на ЛЛА до уровня протока. Устье протока закрывается путем наложения и завязывания одного или нескольких матрацных швов из полипропилена 3-0 или 4-0. Герметизация обычно легко достигается, потому что конец протока со стороны ЛА редко кальцифицируется, а ткани ЛА достаточно прочны, чтобы надежно удерживать швы. Если устье ОАП со стороны ЛА слишком велико, для его закрытия можно использовать заплату из ксеноперикарда, дакрона или политетрафторэтилена. Операция завершается стандартно [2,63-64].

Торакоскопическое закрытие открытого артериального протока. Альтернативой чрескожному катетерному закрытию ОАП является торакоскопическое закрытие. Выполняется под общей анестезией с использованием трех-четырех разрезов длиной от 3 до 7 мм в левой половине грудной клетки и использованием видеоскопической поддержки. Проток клипируется. Этот метод используется у доношенных новорожденных, детей всех возрастов и взрослых. В последнее время появляются публикации, в которых описывается серия успешных торакоскопических вмешательств у недоношенных маловесных детей [2,65-70,98,119].

• Недоношенному новорожденному с гемодинамически значимым ОАП при неэффективности консервативного лечения рекомендуется хирургическое лечение для закрытия ОАП (перевязка/клипирование отрытого артериального протока) по решению консилиума врачей [48,85].

ЕОК IА, УДД 3, УУР В

Комментарии: Хирургическая коррекция ГЗФАП у глубоко недоношенного ребенка показана при одновременном наличии трех признаков [49-50,83-84].

• Гемодинамическая значимость ГЗФАП, подтвержденная Эхо-КГ

• Зависимость от ИВЛ

• Неэффективность двух курсов медикаментозной терапии ГЗФАП или наличие противопоказаний к медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение ГЗФАП может быть выполнено либо путем клипирования/ лигирования, либо путем чрескожного (транскатетерного) закрытия.

Важным организационным моментом является обеспечение возможности выполнения операции в условиях отделения реанимации новорожденных или максимально приближенной к реанимационному отделению операционной, избегая продолжительной транспортировки пациента. Детям, находящимся в тяжелом состоянии, рекомендовано выполнение операции в открытом кувезе, чтобы избежать этап перекладывания.

• Хирургическое закрытие ОАП (A16.10.041 перевязка открытого артериального протока) доношенным новорожденным, детям всех возрастов и взрослым рекомендуется выполнять при перегрузках левых отделов сердца и/или признаках ЛГ при наличии сброса крови слева направо, или если в анамнезе был перенесенный эндокардит [14-16,32,86-88,115-116].

ЕОК IIА, УДД 4, УУР C

Комментарии: Оптимальный возраст пациентов для операции в детском возрасте при неосложненном течении: от 6 месяцев до 5 лет. Однако при осложненном течении заболевания возраст не является противопоказанием к операции [14-16]. В настоящее время большинство хирургов используют метод перевязки протока лигатурой или клипирование сосуда. Ранняя летальность практически отсутствует. Реканализация протока встречается крайне редко. Осложнения могут быть связаны с повреждением гортанного или диафрагмального нервов и/или внутригрудного лимфатического протока [14-17].

Отдаленные результаты хирургического лечения ОАП показывают, что своевременная операция позволяет добиться полного выздоровления. У пациентов с выраженной ЛГ результат операции зависит от обратимости структурных и функциональных изменений легочных сосудов и миокарда.

• Доношенным и недоношенным пациентам с персистирующим ОАП рекомендовано закрытие протока в раннем возрасте (до 3 месяцев) только тогда, когда большой сброс крови слева направо приводит к СН или другим осложнениям с целью купирования симптомов [2,14-16,32,86-88,115].

ЕОК IIА, УДД 4, УУР C

Комментарии: на практике это означает, что у доношенных детей первых трех месяцев жизни закрытие ОАП показано только при наличии клинических симптомов или СН.

• В настоящее время у пациентов с ОАП большого диаметра или коротким протоком рекомендуется хирургическое закрытие (A16.10.041 перевязка открытого артериального протока) [2,114-117].

ЕОК IIА, УДД 4, УУР С

Комментарий: это связанно с тем, что рентгенэндоваскулярные методы при протоках большого диаметра сопровождаются большим количеством не летальных осложнений при сопоставлении с «классическими» хирургическими методиками.

• Хирургическое устранение ОАП не рекомендуется пациентам с ЛГ и сбросом крови справа налево [2,14-16,32,45,95-96,115-116].

ЕОК III, УДД 4, УУР C

• Взрослым и пожилым пациентам с персистирующим ОАП с признаками кальцификации протока рекомендовано проводить закрытие по методике с использованием искусственного кровообращения (ИК), описанной Goncalves-Estella et al., и O’Donovan and Beck [63,64,95].

ЕОК IА, УДД 4, УУР С

Комментарии: пожилой возраст не является противопоказанием к закрытию изолированного ОАП при отсутствии необратимой ЛГ.

3.3 Рентгенэндоваскулярное лечение

Рентгенэндоваскулярное лечение больных с открытым артериальным протоком заключается в его закрытии либо при помощи окклюдера (окклюдер кардиологический***), либо при помощи специальных окклюдирующих спиралей (спираль для эмболизации сосудов вне головного мозга***) в зависимости от размеров протока.

Транскатетерное (чрескожное) закрытие (A16.12.068.001 эндоваскулярная спиральная эмболизация открытого артериального протока и A16.12.068.002 эндоваскулярная имплантация окклюдера при открытом артериальном протоке). Транскатетерное закрытие протока может безопасно выполняться детям с весом более 6 кг и взрослым пациентам с лево-правым сбросом. Данная процедура осуществляется путем введения устройства для окклюзии через периферический доступ: бедренной артерии или вены. Эта стратегия (доступом через бедренную вену) по мере разработки новых устройств получает все большее распространение для использования у новорожденных с экстремально низкой массой тела. В последнее время появились доказательства безопасности и эффективности процедуры у более зрелых новорожденных (у недоношенных новорожденных массой более 2000 граммов в современной хирургии закрытие ГЗФАП часто проводят с использованием транскатетерного метода), и продолжены исследования по возможности безопасного применения процедуры у новорожденных с экстремально низкой массой тела [2,71-81,117-118].

• Транскатетерное закрытие ОАП (A16.12.068.001 эндоваскулярная спиральная эмболизация открытого артериального протока с помощью спирали для эмболизации сосудов вне головного мозга*** и A16.12.068.002 эндоваскулярная имплантация окклюдера при открытом артериальном протоке с помощью окклюдера кардиологического***) рекомендуется детям с весом более 6 кг и взрослым пациентам с лево-правым сбросом наравне с торакоскопическими и другими хирургическими методиками [2,71-81,117-118].

ЕОК IIА, УДД 4, УУР C

Комментарий: эндоваскулярное закрытие ОАП нежелательно проводить в раннем детском возрасте у пациентов с небольшой массой тела ребенка (менее 6 кг) в связи с высокой частотой развития осложнений [15]. К осложнениям, которые возникают при чрескожном закрытии ОАП, относятся: смещение имплантата с эмболизацией сосуда (в основном ветви ЛА) или отсутствие пульса (достоверно чаще у детей младшего возраста) [45,86-88,115].

• Закрытие ОАП у взрослых пациентов транскатетерным способом (A16.12.068.001 эндоваскулярная спиральная эмболизация открытого артериального протока с помощью спирали для эмболизации сосудов вне головного мозга*** и A16.12.068.002 эндоваскулярная имплантация окклюдера при открытом артериальном протоке с помощью окклюдера кардиологического***) рекомендовано при лево-правом сбросе на протоке и отсутствии признаков кальцификации или аневризматического расширения протока [2,63-64].

ЕОК IIА, УДД 4, УУР C

Комментарии: устойчивый право-левый сброс при условии проведения медикаментозных проб говорит о необратимости легочной гипертензионной болезни, что является абсолютным противопоказанием к закрытию протока. Наличие признаков кальцификации или аневризматического расширения сопровождается высоким риском разрыва протока и поэтому в данном случае предпочтение отдается хирургическим методикам [2,63-64].

• Рекомендовано провести транскатетерное закрытие ОАП (A16.12.068.002 эндоваскулярная имплантация окклюдера при открытом артериальном протоке) окклюдером кардиологическим*** у новорожденных, детей до 1 года жизни и маловесных пациентов при гемодинамически значимом протоке, если имплант не приведет к обструкции перешейка аорты или легочной артерии [81-82,86-88,117-118]

УДД 4, УУР C

Комментарии: у новорожденных и маловесных пациентов возможно применение двухдисковых окклюдеров трансвенозным доступом для нивелирования риска развития осложнений, связанных с доступом (тромбоз бедренной артерии) [81-82,86-88,117-118].

• Рекомендовано провести транскатетерное закрытие открытого артериального протока (A16.12.068.002 эндоваскулярная имплантация окклюдера при открытом артериальном протоке) окклюдером кардиологическим*** у детей старше года и взрослых пациентов с обратимой легочной гипертензией [81-82,86-88,117-118]

УДД 4, УУР C

Комментарии: транскатетерное закрытие артериального протока у пациентов с обратимой легочной гипертензией должно выполняться в специализированных центрах и после проведения теста на вазореактивность сосудов малого круга. При положительном тесте на вазореактивность и при диастолическом давлении в аорте выше систолического давления в легочной артерии возможно закрытие артериального протока двухдисковым окклюдером (окклюдер кардиологический***) [81-82,86-88,117-118].

3.4 Иное лечение

Нет.