Целиакия

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Диетотерапия

3.1.1.1 Безглютеновая диета

Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета [8,13,16,69,70].

Состав рациона пациента с целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел.

• Рекомендуется строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты при подтвержденном диагнозе целиакии пациентам с наличием симптомов заболевания с целью купирования проявлений заболевания и предотвращения развития осложнений целиакии [13,71,72,73].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

• Рекомендуется строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты при подтвержденном диагнозе целиакии пациентам в отсутствии симптомов заболевания с целью предотвращения развития аутоиммунных и онкологических осложенений [13,74,75].

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендации С)

Комментарий: в основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен или его следы. Принципиально важным является отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кус-кус, полба, спельта, тритикале, камут) (табл. 6), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, который используется в качестве пищевой добавки в процессе производства.

Таблица 6. Глютен-содержащие продукты и блюда, которые строго исключаются из рациона питания при целиакии

«Скрытый» глютен могут содержать (зависит от рецептуры производителя): 

• вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

• многие мясные, рыбные консервы, в особенности в томатном соусе;

• многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы, баклажанная и кабачковая икра;

• мороженое, йогурты, творожки, творожные сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры

• солодовый  уксус, некоторые виды салатных соусов, майонезов;

• сухие приправы и пряности;

• концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;

• картофельные и кукурузные чипсы;

• замороженный картофель – «фри», некоторые виды замороженных овощей с готовыми специями;

• некоторые виды чая, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления (быстрорастворимые);

• кукурузные хлопья, гранола, готовые завтраки при использовании ячменного солода;

• имитации морепродуктов - «крабовые палочки», «крабовое мясо»;

• салаты из морской капусты с соусами;

• карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства;

Нетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф, при условии отсутствия загрязнения (контаминации) их глютеном в процессе сбора урожая, транспортировки, складирования и переработки. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов.

Вопрос о токсичности овса для больных целиакией остается открытым. Наиболее распространено мнение, что авенины овса не токсичны, однако овсяная крупа часто контаминирована примесями других злаков, особенно пшеницы.

• Рекомендуется рассмотреть исключение овса из диеты пациентов с целиакией, за исключением специального безглютенового овса, выращенного и обработанного в специальных условиях, исключающих контаминацию глютеном с целью предотвращения попадания следов глютена в рацион питания пациента [70].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

Комментарий: возможно пробное включение специализированного (безглютенового) овса в рацион больных целиакией под строгим контролем со стороны клинической картины и динамики уровня специфических антител к сыворотке с целью обогащения рациона питания пациента [76].

Небольшой процент больных целиакией может быть чувствителен к овсу и при его употреблении развивать симптоматику и даже повреждение СОТК [76].

Комментарии: при составлении рациона питания пациенты с целиакией могут использовать специализированные безглютеновые продукты-заменители хлебобулочных, макаронных и кондитерских изделий. В данных продуктах, маркированных как «безглютеновые» или «не содержащие глютен» допустимая примесь глютена не должна превышать 20 ppm* (20 мг/кг готового продукта) [77].

При составлении рациона питания ребенка с целиакией необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания. Для течения активного периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепcические расстройства и тяжелые нарушения нутритивного статуса, вплоть до тяжелой белково-энергетической недостаточности (так называемый «целиакийный криз»). Проведение диетотерапии у таких больных осложняет частое развитие множественной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – вторичная лактазная недостаточность (75 %), сенсибилизация к белкам коровьего молока (72 %), нередко – сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, банану, белкам куриного яйца и пр. Приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с целиакией в активном периоде наряду с глютеном требуется исключение молочных продуктов и смесей. Заменой молочным продуктам могут служить специализированные смеси на основе высоко гидролизованных белков, обогащенные среднецепочечными триглицеридами, или смесей на основе аминокислот. Однако использование указанных продуктов может быть ограниченно у больных со сниженным аппетитом, вследствие их специфических органолептических свойств [69]. При тяжелой недостаточности питания необходимо учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с белково-энергетической недостаточностью [78].

Распространено мнение, что ряд непищевых продуктов, которые могут попадать в организм человека, могут также содержать глютен. К таким продуктам относят клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, в т.ч. губной помады, некоторые сорта зубной пасты и др.

Гигиенические и косметические продукты, даже содержащие глютен, не представляют опасности для пациентов с целиакией и герпетиформным дерматитом, так как глютен вызывает у них нежелательные реакции только попадая в кишечник, и безопасен в случае контакта с кожей и слизистой рта. Зубные пасты и губная помада также безопасны для больных целиакией, учитывая крайне малое их количество, которое может быть проглочено и оказаться в кишечнике [79].

Лекарственные препараты также могут содержать глютен, в т.ч. таблетки, покрытые оболочкой.

Некоторые лекарственные средства в составе вспомогательных веществ могут содержать пшеничный крахмал. Европейская Фармакопея лимитирует содержание белка в пшеничном крахмале 0,3 % (3000 ppm), что соответствует содержанию глютена не более 100 ppm [80]. Учитывая крайне незначительную массу лекарственного препарата, которую может употребить в сутки пациент, все медикаменты, зарегистрированные на Европейском рынке, могут считаться безопасными и употребляться больными целиакией, за исключением случаев индивидуальной гиперчувствительности [79].

Некоторые пищевые ингредиенты, произведенные на основе глютен-содержащих злаков, но очищенные в процессе производства от глютена, считаются безглютеновыми:

Сиропы глюкозы, произведенные из пшеницы или ячменя, включая декстрозу;

Мальтодекстрины из пшеницы;

Дистилляты из глютен-содержащих злаков, например, крепкие алкогольные напитки [81].

Пациенты нуждаются в наблюдении диетологом, имеющим опыт работы с целиакией, с целью с целью контроля строгости соблюдения диеты и сбалансированности безглютенового рациона. 

Пацентам без целиакии безглютеновая диета не показана!!

3.1.1.1 Коррекция нутритивной недостаточности

• Рекомендовано рассмотреть проведение энтерального (а в случае невозможности – парентерального) питания детям с целиакией при нутритивной недостаточности, которую не удается скорректировать с помощью коррекции рациона питания и безглютеновой диеты с целью достижения оптимального нутритивного статуса у пациента с целиакией (подробнее – см. клинические рекомендации «Белково-энетргетическая недостаточность (недостаточность питания) удетей старше 1 года») [82].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C)

Комментарии: возможно применение специализированных смесей как в качестве сипинга, так и для питания через зонд или гастростому в зависимости от тяжести состояния пациентов, наличия или отсутствия коморбидной патологии, а также функционального состояния желудочно-кишечного тракта на фоне целиакии (табл. 7).

Таблица 7. Специализированные смеси для детей с недостаточностью питания на фоне целиакии

Примечание: ****Включена в Распоряжение Правительства Российской Федерации от 11 декабря 2023 г. № 3551-р «Об утверждении перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов» (ред. от 01.11.2025 г.).

• Рекомендуется в тяжелых случаях («целиакийный криз», вторичная экссудативная энтеропатия) нарушений белкового, водно-электролитного обмена проведение посиндромной парентеральной терапии с целью коррекции нарушений (введение электролитов в комбинации с углеводами, раствора альбумина человека** (20 %)); при стойкой анорексии рассмотреть назначение кратковременного курса парентерального питания (аминокислоты для парентерального питания, растворы аминокислот, липидные эмульсии, раствор декстрозы**, витамины для парентерального введения) [16,69,78].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

Комментарий: выбор препаратов индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.

3.1.2 Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию дефицитных состояний, метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

• Рекомендовано: в процессе динамического наблюдения за пациентами с целиакией проведение Исследования уровня 25-OH витамина Д в крови, опционно, по показаниям: Исследования уровня железа сыворотки крови, Исследования уровня общего кальция в крови, Исследования уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, Определения уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, и их коррекция в случае выявления дефицита с целью предотвращения развития осложнений дефицитных состояний [2,16,83,84,85].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

• Рекомендуется использование кишечных адсорбентов пациентам с целиакией на фоне выраженной диареи с целью уменьшения патологических потерь со стулом [13].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

• Не рекомендуется использование лоперамида** для коррекции диареи при целиакии в связи с риском развития пареза кишечника [13].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

• Рекомендуется: применение кортикостероидов системного действия (например, преднизолон** в дозе 1 мг/кг в сутки на 10-14 дней с постепенной отменой) в случае тяжелого течения заболевания с выраженной недостаточностью питания (белково-энергетической недостаточностью), а также в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности [13,16].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

Комментарий: показания определяются, в том числе, врачом-детским эндокринологом.

• Рекомендуется пациентам с развернутыми клиническими проявлениями целиакии прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный/повторный с целью профилактики дефицита йода и формирования йододефицитного зоба, а также исключения/подтверждения иной патологии щитовидной железы (например, аутоиммунный тиреоидит) [13,16].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

Комментарии: в период развернутых клинических проявлений целиакии может развиться и дефицит йода с формированием йоддефицитного зоба. Назначение и коррекция дозы препаратов йода, определение сроков контроля гормонов тиреоидного профиля, а также показаний для заместительной терапии  при выявленном заболевании щитовидной железы входит в компетенции врача-эндокринолога. 

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется.

3.3 Иное лечение

Школа для пациентов

Обучение в «Школе управления целиакией» приводит к увеличению информированности пациентов, снижению уровня аутоантител и компенсации заболевания в более короткие сроки [89,90,91].