Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

3. Лечение

Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:

1. Комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом, нормализация образа жизни, режима дня и питания.

2. Медикаментозная терапия, направленная на:

   ○ нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка,

   ○ восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка,

   ○ восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.

3. Хирургическое лечение.

В практике обычно применяется следующая тактика у детей с ГЭРБ:

1. Стартовое лечение ИПН в течение примерно 8 недель.

2. Наблюдение за ребенком после прекращения приема ИПН.

3. При возвращении симптомов - проведение рентгеноконтрастного исследования, при необходимости – других инструментальных исследований (п. 2.4).

4. На основании оценки результатов обследования, а также констатации отсутствия эффекта - рассмотреть хирургическое лечение (обычно процесс лечения, наблюдения и оценки результатов терапии занимает, в среднем, около 1 года).

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Лечение детей первого года жизни и раннего возраста

• Рекомендована постуральная терапия или терапия положением при кормлении детей грудного возраста с функциональным ГЭР и жалобами на срыгивания и рвоту - при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Перекармливание детей с обозначенной патологией недопустимо [1, 2, 47].

УУР – С, УДД – 5

• При неэффективности постуральной терапии рекомендована диетическая коррекция с использованием антирефлюксных молочных смесей, вязкость которых повышается за счет введения в состав загустителей. Применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР [47].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: использование специализированных продуктов, обогащенных сложными углеводами, позволяющее предупредить обратное движение содержимого желудка и улучшить его опорожнение, является принципиальным направление диетотерапии ГЭР у детей первого года жизни. Для детей с нетяжелыми срыгиваниями и достаточными или несколько замедленными темпами нарастания массы тела, такой диетологический подход является весьма эффективным. Его результативность в сочетании с постуральной терапией составляет 90-95 %. Наилучший эффект достигается при введении АР смесей на самых ранних стадиях заболевания.

При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются неперевариваемые полисахариды (ПС) (камедь рожкового дерева) следует помнить, что:

○ смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;

○ требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка (1/2, 1/3 или 1/4);

○ длительность применения определяется индивидуально на основании клинических симптомов (до 2-3 мес.);

○ не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;

○ являются только одним из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных смесей

1. В начале каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2 – 1/4 от объема кормления.

2. АР смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.

3. АР смесь назначается в полном суточном объеме, длительность применения определяется индивидуально.

4. Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизаци.

При отсутствии эффекта от назначения АР смеси, плохих прибавках массы тела рекомендуется применение смеси на основе глубокого гидролиза белка или аминокислотной смеси. Отсутствие улучшения клинической симптоматики в течение 2-х недель, свидетельствует о неэффективности выбранной тактики диетотерапии и предполагает возврат к применяемой ранее смеси. В случае положительного эффекта, рекомендуется продолжить прием смеси до 12 мес., но не менее чем на 6 мес. [104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111].

• Рутинно детям грудного возраста с неосложненным ГЭР медикаментозная терапия не рекомендована в связи с тем, что в большинстве случаев симптоматика у младенцев исчезает самостоятельно после 6 месяцев [22, 48, 49, 50].

 УУР – C, УДД – 5

• Рекомендована терапия ингибиторами протонного насоса (ИПН) (антисекреторные препараты) детям старше 1 года с выраженными симптомами ГЭРБ (беспокойство, отказ от кормления, плохая прибавка в весе) и картиной эзофагита средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести при неэффективности немедикаментозного лечения [51].

 УУР – C, УДД – 5

Комментарии: дозировки лекарственных препаратов – по инструкции.

3.1.2 Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

• Всем детям и подросткам с ГЭРБ следует рекомендовать изменение стиля жизни (снижение массы тела при ее избытке, избегание ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление и др.) (табл. 5) с целью немедикаментозного антирефлюксного лечения [22].

 УУР – C, УДД – 5

Таблица 5. Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни.

Комментарии: при составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве «базисной» диеты рекомендованы соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.

Следует проводить постуральную терапию, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. Попытка выполнить это за счет увеличения числа или величины подушек является ошибкой. Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см. Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР.

Еще одним методом лечения является использование минеральных вод. Следует употреблять слабоминерализованные щелочные воды, такие как «Ессентуки 4», «Славяновская», «Смирновская» и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин. до еды в течение 4 недель [52].

Медикаментозное лечение

• Детям старше года при наличии пищеводных проявлений ГЭРБ в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторы протонного насоса (ИПН) (антисекреторные препараты) омепразол**, эзомепразол**, #рабепразол курсом, в среднем,  4-8 недель или дольше при наличии подтвержденного эзофагита [1, 2, 22, 53].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: по данным рандомизированных сравнительных исследований (включая мета-анализы) показана наибольшая эффективности ИПН в лечении данной категории пациентов, по сравнению с другими антисекреторными препаратами (блокаторами H₂-гистаминовых рецепторов) [54,55]. Омепразол** назначается детям старше двух лет в дозе 1-4 мг/кг/день (максимально до 40 мг в два приема) 1 раз в сутки. Эзомепразол** показан к применению у детей старше года в дозе 0,5 мг/кг на 1-2 приема, максимально до 40 мг 1-2 раз в сутки. Рабепразол может применяться с 12 лет до 20 мг в день.

Существуют данные, указывающие, что при длительном приеме ИПН повышаются риски некоторых метаболических, инфекционных и пищевых расстройств, по мере увеличения продолжительности приема препарата. Это необходимо принимать во внимание при увеличении времени приема препарата более 8 недель [22, 56, 57, 58 ].

• Детям старше 6 лет для защиты слизистой оболочки пищевода от повреждения рефлексатом и восстановления ее целостности совместно с ИПН рекомендуется назначение эзофагопротекторной терапии (средство для создания желудочно-пищеводного барьера (код 267550) - в виде комбинации натрия гиалуроната и хондроитина сульфата на биоадгезивном носителе полоксамере 407). Комбинированная терапия с применением ИПН и средства для создания желудочно-пищеводного барьера способствует более выраженному устранению пищеводных и внепищеводных симптомов ГЭРБ и достоверно эффективнее монотерапии ИПН для эпителизации эрозий пищевода у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ [59, 60].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: комбинация натрия гиалуроната и хондроитина сульфата натрия обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и пищевода. Наличие в составе компонента полоксамер 407, обладающего высокой способностью к биоадгезии, обеспечивает надежный контакт комплекса гиалуроновая кислота — хондроитина сульфат с поверхностью стенки пищевода, способствуя ее защите от агрессивного воздействия соляной кислоты желудка. Хондроитина сульфат также способствует восстановлению слизистой оболочки пищевода и желудка. Биоадгезивная формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата для защиты слизистой оболочки способствует снижению воспаления и заживлению эрозий пищевода, в том числе при комбинированном применении с ИПН. Следует принимать по 1 пакетику (10 мл) после еды и на ночь. В клинических исследованиях доказана эффективность при применении в течение 4–5 недель. Применение эзофагопротекторной терапии в виде комбинации натрия гиалуроната и хондроитина сульфата на биодгезивном носителе полоксамере 407 у детей было зафиксировано в двойном слепом рандомизированных исследования у пациентов с эзофагитом [61] и многоцентровом наблюдательном исследовании при сочетании пищеводных и экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ [59]. По сравнению с плацебо применение эзофагопротекторной терапии позволило добиться более выраженного устранения изжоги и боли в эпигастрии, а также способствовало улучшению эндоскопической картины в виде уменьшения выраженности воспаления [61]. При сочетании пищеводных и внепищеводных симптомов ГЭРБ по завершении исследования у 70,5 % (95 % ДИ: 57,4–81,5) пациентов, применявших комбинацию натрия гиалуроната и хондроитина сульфата на биоадгезивном носителе полоксамере 407, отмечалось полное исчезновение экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ, у пациентов, у которых сохранялись симптомы к концу исследования, отмечен достоверный регресс выраженности как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ. Доля пациентов, принимавших антацидсодержащие препараты, значимо сократилась: с 34,4 % (95 % ДИ: 21,7–47,2) до 4,9 % (95 % ДИ: 0,0–11,2), при этом 24,6 % пациентов в исследовании не принимали ИПН.

• При невозможности приема ИПН или наличии противопоказаний рекомендовано селективно использовать блокатор H₂-гистаминовых рецепторов #Фамотидин** 1 мг/кг/сут. курсом 4-8 недель в лечении эрозивного эзофагита, связанного с рефлюксом, у детей старше 3 лет [22].

УУР – С, УДД – 5

Комментарий: применяются с осторожностью: блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов имеют меньшую эффективность, неблагоприятный фармакотерапевтический профиль, а также высокий риск развития тахифилаксии.

• Детям рекомендовано назначение антацидов и антацидов в комбинациях преимущественно в виде геля или суспензии (Алюминия фосфат, Алгелдрат + Магния гидроксид (детям с возраста 10 лет), Натрия алгинат + натрия гидрокарбонат + кальция карбонат (детям с 12 лет)) в комплексной терапии при лечении изжоги с целью быстрого купирования болевых ощущений [22].

УУР – С, УДД – 5 

Комментарий: не следует использовать эти препараты длительно для лечения ГЭРБ.

• Рекомендовано селективное применение препаратов групп «Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой», «Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта» (корректоров моторики ЖКТ, прокинетиков) при лечении ГЭРБ у детей [62, 63].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: применение данных лекарственных препаратов при ГЭРБ у детей ограничено. Наибольший эффект прокинетики оказывают при сочетании ГЭРБ и функциональной диспепсии. Эффективность прокинетиков в лечении ГЭРБ обусловлена их способностью влиять на патогенез ГЭРБ: повышать тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускорять эвакуацию из желудка. Ускорение опорожнения желудка под действием прокинетиков ведет к уменьшению воздействия на пищевод патологического ГЭР у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Данные препараты следует принимать у пациентов по показаниям при сопутствующих жалобах на задержку эвакуации желудочного содержимого и/или запор [64].

Дозы Тримебутина зависят от возраста:

3-5 лет – 25 мг х 3 р./сутки,

6-12 лет – 50 мг х 3 р./сутки,

12 и старше – 100-200 мг х 3 р./сутки.

С 16 лет может применяться Итоприд.

3.1.3 Противорецидивное лечение

• Не рекомендовано назначение ИПН, Н₂-ГБ, спазмолитических средств [Другие желудочно-кишечные средства] (корректоров моторики ЖКТ, прокинетиков), антацидов и антацидов в комбинациях в период стойкой клинико-морфологической ремиссии виду отсутствия целесообразности [22].

УУР – С, УДД – 5

• В качестве противорецидивной терапии детям с ГЭРБ рекомендовано селективное проведение реабилитационных мероприятий: бальнеолечение, физиопроцедуры (см. п.4) [52].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: уровень доказательств вмешательств невысокий.

• Учитывая, что ГЭРБ часто протекает на фоне хронического гастродуоденита и колонизации Helicobacter pylori, в программу наблюдения за пациентами рекомендовано включать основные этапы обследования и ведения пациентов с патологий желудка и 12-перстной кишки [102, 103].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: см. соответствующие клинические рекомендации.

• Пациентам с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе [52].

УУР – С, УДД – 5

3.2  Хирургическое лечение

• Пациентам с ГЭРБ, рефрактерной к медикаментозной терапии (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии стандартной дозой ИПН, необходимость постоянного применения фармакотерапии для контроля симптомов ГЭРБ, наличие стриктуры, пищевода Баррета) или приводящей к жизнеугрожающим осложнениям, в т.ч., эпизодам апноэ, а также рецидивирующей аспирации, реактивным заболеваниям дыхательных путей, неврологическим нарушениям, задержке физического развития, образованию стриктур пищевода, при наличии тяжелого основного заболевания (неврологического или, например, кистозный фиброз (муковисцидоз)) если есть значимый риск осложнений, связанных с ГЭРБ рекомендуется хирургическое лечение – фундопликация лапароскопическая/фундопликация (по Ниссену) [22, 65, 66, 67].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: антирефлюксная хирургия обычно проводится после того, как другие методы лечения оказались безуспешными, или как вариант лечения осложнений, связанных с ГЭРБ [68]. Фундопликация уменьшает рефлюкс за счет повышения исходного давления в нижнем пищеводном сфинктере, уменьшения количества преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера и начального давления во время глотательного расслабления, увеличения длины внутрибрюшного отдела пищевода, акцентирования угла Гиса и уменьшения хиатальной грыжи, если она имеется.

Существуют различные антирефлюксные хирургические вмешательства. Фундопликация лапароскопическая (по Ниссену) считается золотым стандартом хирургического лечения тяжелой ГЭРБ, и в значительной степени она заменила фундопликацию (открытую, по Ниссену) в качестве предпочтительной антирефлюксной операции, благодаря снижению травматичности, более короткому пребыванию в стационаре и меньшему количеству периоперационных проблем [69, 70, 71]. Робот-ассистированная фундопликация по Ниссену представляет собой безопасную альтернативу обычной лапароскопической операции у детей, но не обеспечивает существенных клинических преимуществ [72, 73].

Большая часть литературы по хирургическому лечению детей с ГЭРБ состоит из ретроспективных серий случаев, в которых отсутствует документальное подтверждение диагноза ГЭРБ и подробная информация о предшествующей медикаментозной терапии. Это затрудняет оценку показаний к операции и реакции на нее. Кроме того, во многих сериях хирургических вмешательств большой процент составляют дети с заболеваниями, предрасполагающими к наиболее тяжелым формам ГЭРБ. В целом, результаты антирефлюксной хирургии были более тщательно оценены у взрослых, чем у детей. У взрослых фундопликация лапароскопическая (по Ниссену) ассоциируется примерно с 95 % удовлетворенностью пациентов и улучшением качества жизни у пациентов с хронической ГЭРБ. Согласно рекомендациям Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES), хирургическое лечение ГЭРБ дает положительный результат в 85-93 % случаев [74, 75, 76, 77].

Систематический обзор литературы для взрослых показал, что антирефлюксная хирургия может быть более эффективной в профилактике аденокарциномы пищевода по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с пищеводом Барретта [78]. Частота неудачных результатов при фундопликации лапароскопической у взрослых составляет от 3 до 16 %, однако от 37 до 62 % пациентов принимают ИПП через несколько лет после вмешательства [ 71, 79, 80, 81].

Послеоперационная дисфагия, хотя и часто разрешающаяся со временем, является наиболее частым осложнением, о котором сообщается в литературе относительно взрослых пациентов и детей [82, 83, 84, 85].

По данным систематического обзора литературы по педиатрии, антирефлюксная хирургия у детей демонстрирует хороший общий процент успеха (медиана 86 %) в плане полного облегчения типичных симптомов ГЭРБ [86].

По результатам проспективного многоцентрового исследования 25 детей (возраст 2-18 лет) с резистентной к терапии ГЭРБ, фундопликация лапароскопическая (по Ниссену) уменьшила симптомы рефлюкса, общее время воздействия кислоты и количество эпизодов (слабокислого) рефлюкса. Однако у 3/25 пациентов отмечались сохраняющиеся/рецидивирующие симптомы рефлюкса, а у 3 пациентов развилась дисфагия [87].

В ретроспективном обзоре 823 детей (возраст < 18 лет), перенесших фундопликацию лапароскопическую (по Ниссену), частота повторной операции составила 12,2 %. Этот риск увеличивался при наличии диссекции пищеводного отверстия диафрагмы, рвотных позывов в послеоперационном периоде и более раннего возраста при первоначальной операции [88]. В другой серии из 2008 фундопликаций лапароскопических (по Ниссену) у детей (возраст от 5 до 19 лет) частота неудач при фундопликации составила 4,6 % после первоначальной операции и 6,8 % после повторной операции [71]. Антирефлюксная хирургия имеет наименьший процент успеха при лечении экстраэзофагеальных симптомов, включая аспирационную пневмонию, у пациентов с неврологическими нарушениями [89]. При этом есть данные об очень хороших исходах операции (более 90 % улучшения) [90].

Антирефлюксная хирургия может быть полезной для детей с подтвержденной ГЭРБ, которые не могут придерживаться оптимальной медикаментозной терапии или имеют угрожающие жизни осложнения доказанной ГЭРБ. Перед операцией необходимо исключить причины симптомов, не связанные с ГЭРБ, и убедиться, что диагноз хронической/рецидивирующей ГЭРБ твердо установлен. Во всех случаях необходимо взвесить риски операции и потенциальную пользу, и отбор пациентов имеет решающее значение; только пациенты с четко доказанной ГЭРБ должны рассматриваться для проведения операции. Риски фундопликации лапароскопической (по Ниссену) включают вздутие вследствие повышенного газообразования, раннее насыщение, дисфагию, позывы на рвоту, демпинг-синдром, увеличение риска аспирации из-за застоя в пищеводе и несостоятельности манжеты, что приводит к необходимости повторной операции.

3.3 Иное лечение

• Рекомендовано селективное проведение кормления через гастростому (Гастростомия/Гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий/Лапароскопическая гастростомия, Закрытие гастростомы, Ушивание гастростомы) у детей с ГЭРБ и неврологическими нарушениями, проблемами с кормлением, недостаточным набором веса с целью предотвращения осложнений ГЭРБ и улучшения нутритивного статуса [91, 92, 93, 94].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: обычно проводится без хирургического лечения с медикаментозной антирефлюксной терапией (при наличии показаний) (см. п. 3.1).

В случае отсутствия эффекта в качестве второй линии проводится хирургическое лечение (см. п. 3.2).

• Рекомендовано детям с тяжелой ГЭРБ и высоким риском аспирации (например, при серьезных неврологических нарушениях), у детей с синдромом короткой кишки в случае тяжелой ГЭРБ или тяжелой дисмоторики желудка или верхнего отдела кишечника, когда пероральное или желудочное энтеральное питание неэффективно - селективное использование кормления через назоеюнальный зонд (назоэнтеральный зонд) (установка назоинтестинального зонда) в качестве альтернативы фундопликации/фундопликации лапароскопической и кормлению через гастростому [95].

УУР – С, УДД – 5

Комментарии: ограничение данного вмешательства: нарушение процесса адаптации кишечника и усугубление абсорбционной способности, которая у пациентов с синдромом короткой кишки и так уже ограничена. Кроме того, наличие назоеюнального зонда (Зонд назоэнтеральный) может увеличить риск кишечного загрязнения с изменением микробиома кишечника и последующим избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Но если питание через назоеюнальный зонд (Зонд назоэнтеральный) является единственным способом доставки энтерального питания, его следует использовать при возможности и при отсутствии противопоказаний.