Применяется · Размещена 2025-01-24
Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи", Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи», Некоммерческая организация "Ассоциация онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока
В случае синоназальной нейроэндокринной опухоли и низкодифференцированной эстейзеонейробластомы рекомендованы следующие режимы индукционной ПХT: карбоплатин** AUC 5-6+ #этопозид** 100 мг/м 2 1-3 дни, цисплатин** 75 мг/м 2 + #этопозид** 100 мг/м 2 1-3 дни, #циклофосфамид + доксорубицин** + #винкристин** цисплатин** 50 мг/м 2 + доксорубицин** 50 мг/м 2 + #циклофосфамид** 500 мг/м 2 в 1‑й день каждые 3 недели [46,49,75]
При Т1–Т2, первично выявленном, рекомендовано хирургическое лечение. После операции рекомендована ЛТ. Наблюдение рекомендовано только при стадии Т1 и благоприятных прогностических признаках («чистые» края резекции, отсутствие прилежания опухоли к ситовидной пластинке и медиальной стенке орбиты, высокодифференцированные опухоли) [5-7,9,13,22,23]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
При Т3–Т4а, первично выявленном, рекомендовано хирургическое лечение на первом этапе или ЛТ/ХЛТ или индукционная ХТ с последующим оперативным вмешательством или сочетанной ХЛТ. В дальнейшем проводится послеоперационная ЛТ или одновременная ХЛТ (при наличии неблагоприятных прогностических факторов: опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение) [5-7,9,,18,19,22,26,27]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
При Т4b N0-N3, M0 первично выявленном, или при отказе пациента от выполнения обширного хирургического вмешательства, или абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:
ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ЛТ или сочетанной ХЛТ.
ECOG 2 Проведение ЛТ +/- ХТ (в зависимости от общего состояния)
ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь [5,16-20].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: В большинстве случаев ранний рак решетчатого лабиринта диагностируется при морфологическом исследовании удаленного операционного материала после проведения вмешательств по поводу предполагаемых неопухолевых процессов (полипозный этмоидит, полипы полости носа и др.). Таким образом, морфологическая верификация, как правило, является результатом нерадикального вмешательства. Пациентам с нерадикальной операцией на первом этапе, которая фактически носит характер расширенной биопсии, в дальнейшем показаны такие же лечебные подходы, как и при впервые установленном диагнозе.
В случае если на этапе обследования выполнялось КТ/МРТ исследование, нерадикальная операция может быть дополнена одной радикальной ЛТ – при отсутствии распространения процесса на основание черепа, т.е. только при формальной Т1, T2 стадии. Необходимый радикальный объем хирургического вмешательства достигается выполнением резекции различного объема до получения «чистых» краев. Метастазы в региональные л/у шеи (N+) крайне редки при раке слизистой полости носа и клеток решетчатого лабиринта, однако в случае выявления требуют выполнения шейной лимфодиссекции с соответствующей последующей адьювантной терапией.
Если диагноз установлен после неполного удаления (полипэктомия и др.), и сохраняется остаточная опухоль, то рекомендовано хирургическое удаление или ЛТ либо конкурентная ХЛТ. После операции рекомендована ЛТ или одновременная ХЛТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов: опухолевые клетки в краях резекции, прилежание опухоли к сетевидной пластинке, медиальной стенке орбиты, интракраниальное или внутриорбитальное распространение, неблагоприятная гистология (низкодифференцированные опухоли, аденокистозный рак), периневральная или лимфатическая инвазия.
Рекомендуется для синоназальной недифференцированной карциномы, низкодифференцированной эстейзеонейробластомы или синоназального нейроэндокринного рака включать в план лечения системную химиотерапию [5,26,27,30-41].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Если диагноз установлен после нерадикального удаления, клинически и по данным специальных методов обследования остаточная опухоль не определяется, то рекомендована ЛТ или хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде рекомендовано проведение ЛТ. Наблюдение только при стадии Т1 и благоприятных прогностических признаках (R0 резекция, центрально расположенные, высокодифференцированные опухоли, отсутствие периневральной и лимфатической инвазии) [5-7,18,22,23].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Т1–Т2, N0 (любая гистология кроме аденокистозного рака): Рекомендована радикальная хирургическая операция с последующим динамическим наблюдением. При периневральной, сосудистой или лимфатической инвазии – ЛТ или одновременная ХЛТ. При положительных краях – хирургическая резекция с последующей ЛТ, при повторной нерадикальной операции – одновременная ХЛТ [5-7,9,13,22,23].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Т1–Т2, N0, аденокистозный рак: Рекомендована радикальная хирургическая операция с последующей ЛТ. Динамическое наблюдение возможно при R0 резекции и отсутствии периневральной инвазии по данным гистологического исследования [5-7,9,13,22,23,25,26,28,31,32].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Т3–Т4а, N0. Рекомендована радикальная хирургическая операция. После операции ЛТ на первичный очаг или при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции) рекомендована одновременная ХЛТ [5-7,9,13,21-23].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Т1–Т4а, N+: Рекомендовано хирургическое удаление первичного очага и лимфаденэктомия шейная расширенная. После операции ЛТ на первичный очаг и регионарные ЛУ или при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции, экстракапсулярное распространение метастаза в ЛУ) рекомендована конкурентная ХЛТ [3,5,7,9,10,13,18].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
При Т4b, N0-N3 M0 первично выявленном, или при отказе пациента от выполнения обширного хирургического вмешательства, рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:
ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или ИХТ с последующей ЛТ или одновременной ХЛТ.
ECOG 2 Проведение ЛТ +/- ХТ (в зависимости от общего состояния)
ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь [5,16-20].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)
Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии. Рекомендовано хирургическое вмешательство или одновременная ХЛТ терапия или индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ [5,7,9,13,16-22].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована показана одновременная ХЛТ, при положительных краях резекции – рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.
Локальный рецидив или остаточная опухоль после ЛТ. Рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной ЛТ или в случае невозможности выполнения оперативного вмешательства повторная ЛТ с последующей противорецидивной ХТ [5,7,9,13,16-22]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами M1 рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:
ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ЛТ или одновременной ХЛТ.
ECOG 2 Проведение ЛТ +/- одновременная ХТ (в зависимости от общего состояния)
ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь [5,16,22].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Введение:
Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность морфологической верификации, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность проведения ЛТ/ХЛТ. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать тактику реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки.
Лучевая терапия в качестве основного или адъювантного лечения должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком полости и придаточных пазух носа.
Требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается проведение протонной терапии. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.
Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)). Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения.
ЛТ в самостоятельном варианте. Рекомендовано: на первичную опухоль и клинически определяемые метастазы в л/у шеи 70 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 7 недель; на клинически не измененные л/у 50 Гр (2.0 Гр/фракция) [58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Послеоперационная ЛТ: Рекомендовано: на первичный очаг: СОД 60-66 Гр (РОД 2 Гр). На ЛУ шеи: определяемые клинически метастазы в ЛУ – 60-66 Гр (РОД 2 Гр); при отсутствии клинических признаков поражения – 50 Гр (РОД 2,0 Гр) [5,18,27,58,59].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет <6 нед. и не должен превышать 3 мес.
Одновременная послеоперационная химио-лучевая терапия: рекомендуется одновременная послеоперационная ХЛТ больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа в следующем режиме: ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66-70 Грей (Гр) (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-7 нед., на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ (область промежуточного/низкого риска), – 46-54 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция). Облучение проводится в два (46-54 Гр/66-70 Гр) или три (46-54/60/66-70 Гр) этапа с последовательным сокращением объема облучения [5,18,27,58,5970].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Предпочтительна сочетанная ХЛТ с цисплатином** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ либо в еженедельном режиме (#40 мг/м² в/в на фоне гипергидратации). Рекомендуемая суммарная доза цисплатина** за курс ЛТ – 300 мг/м2 [5,27,71].
Комментарии: в качестве альтернативных вариантов, особенно при наличии этапа индукционной ХТ, возможно использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Также возможно применение ЛТ в сочетании с карбоплатином** в дозе 70 мг/м2 в/в. AUC1,5-2 внутривенно еженедельно, до 7 введений [5.18.19,27,72,75]
При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению одновременной ХЛТ с включением препаратов соединений платины (хроническая почечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации <50-60 мл/мин, возраст пациентов >65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG >1) предпочтительным является замена препаратов соединений платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [18,19,58,59].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)
Паллиативная ЛТ рекомендована для облегчения или профилактики локорегионарных симптомов в случае невозможности проведения радикального лечения со стандартной ЛТ. Возможен выбор схемы ЛТ по индивидуальному плану с учетом минимизации токсичности лечения, в том числе в дозе 50 Гр (2,5 Гр/фракция) и 30 Гр (3 Гр/фракция) [73,74].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).
Индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ Рекомендована проводится по схеме: Доцетаксел** + цисплатин** + фторурацил**, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели [75].
В случае синоназальной нейроэндокринной опухоли и низкодифференцированной эстейзеонейробластомы рекомендованы следующие режимы индукционной ПХT: карбоплатин** AUC 5-6+ #этопозид** 100 мг/м2 1-3 дни, цисплатин** 75 мг/м2 + #этопозид** 100 мг/м2 1-3 дни, #циклофосфамид + доксорубицин** + #винкристин** цисплатин** 50 мг/м2 + доксорубицин** 50 мг/м2 + #циклофосфамид** 500 мг/м2 в 1‑й день каждые 3 недели [46,49,75]
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)
Одновременная ХЛТ. Рекомендуемые режимы химиотерапии – Цисплатин** (предпочтительно) или карбоплатин** или цетуксимаб** + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²) или возможно еженедельное введение карбоплатина** 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба** 400 мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ [57,58]
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Противорецидивная химиотерапия (при невозможности выполнения оперативного вмешательства и ЛТ) Для лечения рецидивных, первично-неоперабельных опухолей или метастатического опухолевого процесса, при отсутствии возможности проведения одновременной ХЛТ, рекомендуется поли- или монохимиотерапия для улучшения выживаемости пациентов. С учетом общего состояния пациента и/или целей лечения могут быть рекомендованы следующие комбинации препаратов (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения) [15-20,75]:
Название режима | Схема проведения |
PF + Cet | Цисплатин** 75-100 мг/м2 в/в в 1-й день + #фторурацил** 1000 мг/м2/сут. в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й дни, каждые 3 нед. + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза), далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно. После 6 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно [75] |
DС + Cet | #Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза) в/в, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно. После 4 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом** 500 мг/м2 в/в 1 раз в 2 недели [75,76] |
Цисплатин + Cet | Цисплатин** 75-100 мг/м2 1 раз в 3 недели (не более 6-8 введений) + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза) в/в в 1 день, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно до прогрессирования или непереносимой токсичности [75] |
Pacli + Carbo + Cet | #Паклитаксел** 100 мг/м2 в/в + карбоплатин** AUC 2,5 в/в в 1-й и 8-й дни + цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в (2-часовая инфузия) в 1-й день 1-го цикла (нагрузочная доза), далее – 250 мг/м2 в/в (1-часовая инфузия) еженедельно. Длительность цикла 21 день. После завершения 6 циклов ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно [75,77] |
Pacli + Carbo + Cet1 | #Паклитаксел** 80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин** AUC 2,0 в/в еженедельно + цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в (2-часовая инфузия) в 1-й день 1-го цикла, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно. После завершения ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений цитостатиков (L01: противоопухолевых препаратов) определяется индивидуально [75,78] |
PF2 | Цисплатин** 75-100 мг/м2 в/в в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2/сут. в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й дни, каждые 3 нед. [75,79,80] |
| Карбоплатин** AUC- 5 в/в в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2 в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й дни, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8 [81,70]. |
Pacli +Carbo2 | #Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин** AUC- 5-6 в/в в 1-й день каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8 [75,83]. |
| #Паклитаксел** 60-80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин** AUC- 2 в/в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 18 недель [75,84]. |
DС2 | #Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8 [75,85,86]. |
Ниволумаб3 | Ниволумаб** 3 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед. или 240 мг 1 раз в 2 нед. или 480 мг 1 раз в 4 нед. 60-минутная инфузия (первое введение), далее – 30-минутная инфузия до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет [75]. |
Пембролизумаб4 | Пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 3 нед. (30-минутная инфузия) или 400 мг 1 раз в 6 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет [75] |
PF + Пембролиз- умаб5 | Пембролизумаб** 200 мг + карбоплатин** AUC 5 или цисплатин** 100 мг/м2 + ФУ 1000 мг/м2 1-4 дни 1 раз в 3 недели (6 циклов), далее пембролизумаб** 200 мг 1 раз в 3 недели или 400 мг 1 раз в 6 нед. Максимум – до 35 введений в целом [75,87] |
Монотерапия для пациентов в общем состоянии по ECOG >2 баллов | |
| Цисплатин** 60-70 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально, но целесообразность длительности более 6-8 введений представляется сомнительной [75]. |
| Карбоплатин** AUC 5-6 в/в 1 раз в 3 нед. или карбоплатин** AUC 2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально.[75] |
| #Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. или паклитаксел** 80 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально [75]. |
| #Доцетаксел** 70-75 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально [75]. |
| #Капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 2 приема в 1-14-й дни, перерыв 1 неделя или 2000 мг/сут. внутрь ежедневно в метрономном режиме. Длительность терапии определяется индивидуально [75]. |
| #Метотрексат** 40 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально7 [75]. |
| Цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в (2-часовая инфузия) в 1-й день 1-го курса, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно [75] |
1 Для пациентов в общем состоянии по ECOG 2 балла.
2 Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА.
3 Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1.
4 В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS ≥1. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины (L01XA: Соединения платины), при уровне TPS ≥50%. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований.
5 В качестве 1 линии при при CPS ≥1
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проводить оценку всех пациентов до лечения врачом-хирургом и врачом-онкологом, специализирующимся на опухолях головы и шеи, которому рекомендовано предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ,МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации [5,7,21-30].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Для пациентов, которым выполняют плановые операции, рекомендовано проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями [5,7,21-30].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения. Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом: (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции) значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает ≥270° окружности сонной артерии; непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки. Рекомендовано Необходимо выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, полезна диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное гистологическое исследование). Предпочтительно выполнять одномоментную реконструкцию резецированного участка нерва. Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции составляет <2 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное <5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Реконструкцию хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению хирурга.
По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции верхней челюсти [5,7,21-30].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с местно-распространенными формами рака головы и шеи, а также при угрозе кровотечения из опухолевых узлов в области головы и шеи рекомендовано:
Произвести клиническую оценку состояния опухолевого процесса и оценить риски возникновения кровотечения, размеры опухоли и переход опухоли на соседние структуры в случае изъявления опухоли, имеющейся полости в области опухоли или рецидива опухоли, близости к ветвям сонной артерии, наличие незаживающей раны, состоявшееся кровотечение из опухоли [5,23,66-69].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
В случае констатации риска кровотечения из опухолевых узлов рекомендовано произвести ангиографию сонной артерии избирательной и при отсутствии противопоказаний произвести суперселективную внутриартериальную эмболизацию сосудов опухоли с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений [5,23,66-69].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
