Мукополисахаридоз тип VI

3. Лечение

Лечение МПС тип VI включает как патогенетическое лечение – назначение ферментной заместительной терапии (ФЗТ), так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МПС тип VI предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-педиатра, врача-невролога, врача-генетика, врача-детского кардиолога, врача-оториноларинголога, врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-пульмонолога, врача-детского хирурга, врача-нейрохирурга, врача-травматолога-ортопеда, врача-стоматолога/врача-детского стоматолога, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача по лечебной физкультуре/врача-физиотерапевта/врача физической и реабилитационной медицины/врача по медицинской реабилитации и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания, а также медицинских психологов. 

3.1 Патогенетическое лечение

• Рекомендовано проведение ФЗТ пациентам с установленным диагнозом МПС VI с целью замедления прогрессирования заболевания, уменьшения размеров печени и селезенки, улучшения функции сердца, снижения уровня экскретируемых ГАГ [2, 17-21].

Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: ФЗТ проводится препаратом галсульфаза** (код АТХ A16AB08), препарат вводится в дозе 1 мг/кг один раз в неделю в виде внутривенной инфузии в течение 4 ч амбулаторно, в условиях круглосуточного/дневного стационара. Препарат перед инфузией необходимо развести в растворе натрия хлорида** 9 мг/мл (0,9%). Общий объем инфузии определяется на основании индивидуального веса пациента. Он составляет 100 мл инфузионного раствора натрия хлорида** 9 мг/мл (0,9%), если вес пациента меньше или равен 20 кг или 250 мл, если вес пациента больше 20 кг. 2,5% раствора вводят в течение первого часа, остальной объём (примерно 97,5%) в течение последующих 3 ч. ФЗТ в виде внутривенных инфузий проводят еженедельно пожизненно.

Инфузия проводится через периферический или центральный венозный доступ и контролируется медицинским персоналом. Введение осуществляется через периферический венозный катетер (катетер периферический) или через порт-систему (порт инфузионный/инъекционный, имплантируемый***), которые устанавливаются согласно методическим руководствам «Венозный доступ, 2019 (https://msestra.ru/download/file.php?id=4763) с использованием необходимых лекарственных средств. Порт-системы устанавливаются согласно Распоряжению Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 № 3053-р «Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг».

При возникновений нежелательной реакции инфузию нужно остановить до разрешения симптомов и затем продолжить со скоростью на половину меньше той, с которой она проводилась.

При развитии анафилактоидной/анафилактической реакции инфузию следует немедленно прекратить, начать соответствующее лечение и наблюдение. Следует придерживаться современных стандартов неотложной терапии [29, 30] и соответствующих клинических рекомендаций, см. Приложение А3.6 и Приложение А3.7

Резкое прекращение ФЗТ, перерывы в ФЗТ нежелательны и могут привести к ухудшению состояния пациентов. Тяжелые или опасные для жизни реакции гиперчувствительности в случаях, когда состояние пациентов не поддается контролю, являются противопоказанием для повторного применения препарата (данные из инструкции по медицинскому применению препарата галсульфаза**).

3.2 Симптоматическое лечение

• Рекомендовано проведение медикаментозного лечения при появлении побочных аллергических реакций при инфузии. [2, 22].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с МПС, получающих ФЗТ, как и при в/в введении любого другого белкового препарата, могут развиться побочные реакции (лихорадка, озноб, рвота, крапивница, тяжелые реакций гиперчувствительности аллергического типа), происходящие или в процессе инфузии, или в течение дня проведения инфузии. При появлении побочных реакций в процессе/после инфузии рекомендуется соответствующее лечение, при котором необходимо следовать современным стандартам оказания медицинской помощи (антигистаминные средства системного действия и/или парацетамол** или ибупрофен** и/или кортикостероиды системного действия (преднизолон** или дексаметазон**)) Приложение А3.6 и Приложение А3.7.

• Рекомендовано проводить лечение поведенческих нарушений у пациентов с МПС VI с учетом действующих клинических рекомендаций, принимая во внимание результаты комплексной оценки со стороны всех органов и систем и персонализированные цели пациента [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Лечение поведенческих нарушений проводится врачом-неврологом, обычно используются снотворные и седативные средства, анксиолитики и другие. Выбор препарата, дозировка, длительность курса определяются индивидуально. Начинают прием данных препаратов под тщательным врачебным контролем в условиях круглосуточного/дневного стационара.

• Рекомендовано при офтальмологических нарушениях проводить лечение по показаниям, подбор терапии осуществляется на основании рекомендаций по лечению соответствующих нозологий [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендована ортопедическая коррекция нарушения осанки, контрактур суставов с использованием нехирургических методов, включая физиопроцедуры и лечебную физкультуру, используют ортопедические устройства. По показаниям осуществляют хирургическое лечение синдрома карпального канала, проводится эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, корригирующие остеотомии для исправления оси конечностей [2, 12, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проводятся согласно соответствующим рекомендациям с учетом особенностей основного заболевания.

• Рекомендовано при рецидивирующих отитах, частых респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей проведение симптоматической, антибактериальной терапии, при отитах не применять тактику «наблюдать и ждать» [2, 6, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано у пациентов с МПС VI при наличии эпилептических приступов использование препаратов и схем лечения, на основании рекомендаций по лечению эпилепсий [2, 12, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано участие мультидисциплинарной команды в ведении сердечной недостаточности у пациентов с МПС VI [2, 12, 14, 16]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при лечении сердечной недостаточности, патологии клапанов, кардиомиопатии, нарушений ритма и проводимости сердца назначение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями.

• Рекомендовано при лечении артериальной гипертензии у пациентов с МПС VI назначение антигипертензивной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по артериальной гипертензии [2, 12, 14, 16]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применение лекарственных препаратов у детей off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия.

• Рекомендовано пациентам с МПС VI c нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (запорами) использование диетических мероприятий, адекватной гидратации и слабительных средств [45].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано при хронической нейропатической боли у пациентов с МПС VI назначение препаратов, воздействующих на центральные механизмы формирования хронической боли: противоэпилептических препаратов (доза подбирается индивидуально), антидепрессантов (применяются вне инструкции по решению врачебной комиссии) [46].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Положительного эффекта фармакотерапии хронической боли у пациентов с МПС можно добиться при учёте принимаемых пациентом препаратов и регулярном мониторинге безопасности лечения. При лечении болевого синдрома у пациента следует использовать наименее инвазивный способ.

• Рекомендованы пациентам с МПС VI прием (осмотр, консультация) следующих специалистов не реже 1 раза в 6 месяцев или чаще при наличии показаний: врача-педиатра, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-детского кардиолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-пульмонолога, врача-невролога, врача-детского хирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-нейрохирурга, врача-детского стоматолога, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре, врача-анестезиолога-реаниматолога (при наличии патологии, требующей хирургического вмешательства) первичные/повторные [2, 16, 28].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: частота консультаций устанавливается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.

3.3 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с МПС VI следует проводить при участии мультидисциплинарной команды в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

• Рекомендована пациентам с сохранным интеллектом и нарушением функции кистей или с нарушением нервной проводимости по результатам ЭНМГ операция декомпрессии нервных стволов, которая приводит к быстрому стойкому улучшению функции [2, 16, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: частота рецидивов карпального туннельного синдрома у пациентов с различными типами МПСов неизвестна. Поскольку повторная компрессия медианного нерва вследствие рубцевания или отложения гликозаминогликанов возможна, необходимо продолжать наблюдение.

• Рекомендовано пациентам с МПС VI типа при сообщающейся гидроцефалии с прогрессирующим увеличением желудочков по данным МРТ головного мозга и/или КТ головного мозга, подтверждённым повышением давления церебро-спинальной жидкости, вентрикуло-перитонеальное шунтирование [47, 48].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано проведение хирургического вмешательства для пациентов с диагностированным стенозом шейного отдела – декомпрессии спинного мозга (Декомпрессия позвоночного канала микрохирургическая), что имеет решающее значение в устранении стеноза [2, 10, 16, 24, 25, 29].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: сдавление спинного мозга приводит к необратимым неврологическим нарушениям, операцию следует рассматривать даже у пациентов без неврологической симптоматики, если сагиттальный диаметр позвоночного канала сужен более чем на 50%. Хирургическое вмешательство должно выполняться раньше развития неврологических проявлений.

• Рекомендовано проведение хирургической коррекции скелетных деформаций при выраженном нарушении функции и отсутствии эффекта от консервативной терапии [2, 10, 16, 24, 25, 29, 41].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: возможно проведение эндопротезирование сустава (хирургической замены тазобедренного или коленного сустава), корригирующей остеотомии костей конечностей при выраженном нарушении функции конечности обусловленной деформацией или артрозом

• Рекомендовано пациентам с МПС VI типа рассмотреть, при наличии показаний, проведение Аденоидэктомии (Аденоидэктомии с использованием видеоэндоскопических технологий) и/или Тонзиллэктомии (Тонзилэктомии с использованием видеоэндоскопических технологий) и/или шунтирование одной или обеих барабанных полостей с целью улучшения проходимости дыхательных путей [2, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: данные вмешательства применяются у пациентов с МПС VI типа, как и в общей популяции, с синдромом обструктивного ночного апное, экссудативным отитом, затруднением носового дыхания и рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей. При этом необходимо учитывать, что при МПС VI типа хирургическое вмешательство требуется чаще, чем среди обычных детей. Пациентам с МПС VI типа следует выбирать максимально щадящие и эффективные методики, отдавать предпочтение эндоскопическим вмешательствам [51, 52, 53]