Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Диетотерапия

• С целью ускорения заживления язв всем пациентам с ЯБ рекомендуется диетотерапия [51, 52, 59].

(УУР С; УДД – 5).

Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5-6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок).

Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т.е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста), каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, некрепкий чай. Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару.

3.1.2 Медикаментозная терапия

Схемы терапии см. Приложение А3.4

• Всем пациентам с обострением ЯБ с целью заживления язвенного дефекта рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) [53, 54]

(УУР - 1; УДД – А).

Комментарии: Предпочтение при выборе среди препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (антисекреторных препаратов) группе ИПН в сравнении с блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов объясняется более высокой эффективностью первых в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв по данным рандомизированных сравнительных исследований (включая мета-анализы) [54, 55].

Применяются

o #эзомепразол** (таблетки, капсулы - по Инструкции разрешены с 12 лет)(дозировки: дети весом 15-24 кг по 20 мг х 2 раза в сутки; 25-34 кг – по 30 мг х 2 раза в сут; > 35 кг по 40 мг х 2 раза в сут [34]  или детям с 4 лет с массой тела <30 кг - 20 мг/сут в 2 приема; с массой тела ≥30 кг – 40 мг/сут (максимальная суточная доза 40 мг) [60]; эзомепразол в форме пеллет, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и гранул для приготовления суспензии для приема внутрь – при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – разрешен к применению детям с 4 лет согласно инструкции;

o #рабепразол (0,5 мг/кг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза 20 мг) (противопоказан по Инструкции детям до 12 лет) [60];

o #омепразол** (капсулы разрешены к применению для детей с 4-х летнего возраста при язве двенадцатиперстной кишки; дозировка по Инструкции: детям с весом 15–30 кг - 10 мг (в сочетании с амоксициллином** 25 мг/кг и кларитромицином** 7,5 мг/кг, все препараты принимаются 2 раза в сутки в течение недели). Детям с с весом 31–40 кг  - 20 мг, (в сочетании с амоксициллином** 750 мг и кларитромицином** 7,5 мг/кг, все препараты принимаются 2 раза в сутки в течение недели). Детям с весом > 40 кг - 20 мг (в сочетании с амоксициллином** 1 г и кларитромицином** 500 мг. Все препараты принимаются 2 раза в сутки в течение недели).

# при язве желудка -  дети весом 15-24 кг по 20 мг х 2 раза в сутки; 25-34 кг – по 30 мг х 2 раза в сут; > 35 кг по 40 мг х 2 раза в сут)) [34]  или доза 1 мг/кг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза 40 мг [60];

o #лансопразол 1,5 мг/кг/сут в 2 приема (максимальная суточная доза 60мг)[60]

Если язвенная болезнь ассоциирована с  инфекцией Helicobacter pylori предпочтение следует отдавать #эзомепразолу** и #рабепразолу, поскольку эти препараты имеют более высокий синергетический эффект с антибиотиками и в меньшей степени зависят от часто встречающегося в европейской популяции усиливающего метаболизм фенотипа CYP2C19 (быстрые метаболизаторы) [34] Если #эзомепразол** и #рабепразол не доступны, могут быть назначены #омепразол** или #лансопразол. Высокие дозы ИПН лучше подавляют кислотопродукцию, увеличивая pH, что повышает эффективность наиболее часто назначаемых амоксициллина** (противопоказан детям до 3 лет) и кларитромицина** (таблетки с 12 лет**) [61].

o При неосложненной язве луковицы 12-перстной кишки длительность назначения ИПН совпадает с длительностью антибактериальной терапии (14 дней). Для заживления язвенного дефекта нет необходимости в назначении более длительного курса антисекреторной терапии [62]. Более длительное назначение ИПН показано пациентам, у которых после завершения курса лечения инфекции H. pylori сохраняются диспептические симптомы [63].

o При неосложненной язве желудка длительность антисекреторной терапии должна составлять не менее 8 недель (2 недели вместе с антибактериальными препаратами системного действия и еще 6 недель) [63].

o При осложненной язве луковицы 12-перстной кишки и желудка продолжительность антисекреторной терапии должна составлять 8-12 недель (включая прием ИПН в составе антихеликобактерной терапии) [64]

Схемы терапии см. Приложение А3.4

• Не рекомендовано рутинное назначение блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, данные препараты могут применяться при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, при невозможности применения ИПН (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия [56]

(УУР С; УДД – 5).

Комментарий: Данные препараты утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко.

• Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при ЯБ, ассоциированной с H. pylori с лечебной целью [34, 56]

(УУР С; УДД – 5).

Комментарии: Проведение эрадикационной терапии H. pylori у инфицированных пациентов среди взрослого населения снижает риск рецидива ЯБДПК (ОР=0,20;95% ДИ:0,15-0,26) и ЯБЖ (ОР=0,29; 95% ДИ:0,20-0,42) в сравнении с плацебо [58]. У детей подобные исследования не проводились.

При выборе схемы лечения инфекции H. pylori необходимо учитывать следующие факторы: наличие лекарственной аллергии (в частности, к пенициллинам широкого спектра действия), возраст, наличие/отсутствие данных о чувствительности/резистентности к антибактериальным препаратам системного действия у пациента, региональные особенности антибиотикорезистентности H. pylori, наличие факторов риска вторичной резистентности H. pylori [11, 34].

Следует выбирать схемы лечения, эффективность которых выше 90% [65, 66].

Продолжительность лечения инфекции H. pylori должна составлять 14 дней  [11,34].

Увеличение продолжительности эрадикационной терапии до 14 дней обеспечивает более высокую эффективность в сравнении с применяемой ранее 7-10 дневной терапией.

Наибольшей активностью в отношении инфекции H. pylori у детей обладают амоксициллин**, #метронидазол**(дозировка: дети весом 15-24 кг – 250 мг х 2 раза в сут; 25-34 кг – 500 мг утро – 250 мг вечер; >35 кг – по 500 мг х 2 раза в сутки) [34], кларитромицин** (таблетки разрешены по Инструкции для детей с12 лет)) (дозировка: таблетки для детей весом #15-24 кг – 250 мг х 2 раза в сутки; #25-34 кг – 500 мг утро- 250 мг вечер (750 мг в сутки), >35 кг – 500 мг х 2р/дн (1000 мг/сут) [34, 115], #тетрациклин (детям, начиная с 8-летнего возраста; дозировка: 25-50 мг/кг/сут, разделив на 4 приема (макс. доза 2000 мг) 14 дней [34, 119]), #фуразолидон (детям с 7 до 14 лет – 6 мг/кг/сут в один прием,  детям ≥14 лет, 5–10 мг/кг/сут, , разделенная на 2 приема, максимальная разовая доза 100 мг) [57, 119, 120].

Среди макролидов наибольшей активностью в отношении к H. pylori обладает кларитромицин** (таблетки с 12 лет**), а наименьшей - джозамицин** (противопоказан у детей с массой тела до 10 кг) [67, 68]. 

• Наибольшее влияние на эффективность лечения инфекции оказывает резистентность H. pylori к кларитромицину** (таблетки с 12 лет**), #метронидазолу**, а также резистентность к обоим антибиотикам (двойная резистентность) [65].

• По данным метаанализа, включающим данные 11 исследований в 8 городах России, резистентность H. pylori к кларитромицину** (таблетки с 12 лет** ) у взрослых пациентов в Москве, Смоленске, Новосибирске, Казани, Ярославле и Владивостоке составляет менее 15%,, что позволяет в этих городах включать данный  препарат в схемы первой линии без предварительного тестирования. [69].

• У детей, проживающих в Санкт-Петербурге и Уфе, резистентность H. pylori к кларитромицину** (таблетки с 12 лет**) превышает пороговые 15% [70], что при включении в схему этого препарата, не позволяет достичь целевой (>90%) эффективности лечения инфекции в этих городах [65].

• Преодолеть устойчивость к кларитромицину** (таблетки с 12 лет**) не представляется возможным  [65].

• Резистентность к #метронидазолу** во многих регионах России находится в диапазоне 15,3% – 55,6% [69, 71].

• Устойчивость к #метронидазолу** может быть преодолена с помощью назначения высоких доз препарата, включением в схему лечения висмута трикалия дицитрата**(противопоказан до возраста 4 лет, дозировки см. в Приложении А3.4) и увеличением продолжительности лечения до 14 дней [34, 72, 73, 119].

• Риск вторичной устойчивости к кларитромицину** (таблетки с 12 лет**) и #метронидазолу** существенно повышается в случае приема любых макролидов (эритромицина, азитромицина**, джозамицина** и кларитромицина** (таблетки с 12 лет**)) и/или производных имидазола в анамнезе [74, 75].

• Для выбора оптимальной схемы и снижения риска неудачного лечения инфекции H. pylori следует выяснить, принимал ли пациент ранее макролиды и производные имидазола [76].

При наличии возможности, следует сделать тесты для определения чувствительности или резистентности к кларитромицину** (таблетки с 12 лет**) и #метронидазолу**. С этой целью при исследовании полученных в ходе ЭГДС биоптатов, могут быть использованы E-test (Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам методом градиентной диффузии), диско-диффузионный метод (Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам диско-диффузионным методом), ПЦР в реальном времени (Определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР), FISH-тест (отсутствует в Номенклатуре, метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH))  [34].

При отсутствии технической возможности проведения бактериологического исследования, ПЦР (Определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР) или FISH-теста (отсутствует в Номенклатуре, метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), выбор схемы лечения должен быть основан на данных о распространенности устойчивых штаммов H. pylori в конкретном регионе [34, 66].

Резистентность к амоксициллину**, #тетрациклину, #фуразолидону (дозы см. в Приложении А3.4) встречается редко, что позволяет включать эти препараты в первую линию терапии, а также повторно их использовать в случае неудачи [77, 78, 79].

• В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев, можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (эзомепразол^** (таблетки, капсулы противопоказаны по Инструкции детям до 12 лет), рабепразол (противопоказан по Инструкции детям до 12 лет), омепразол^** (противопоказан по Инструкции детям до 4 лет) и др.) + амоксициллин** + кларитромицин** (таблетки с 12 лет**)   или #метронидазол** (противопоказан по Инструкции детям до 6 лет) (Дозировки препаратов указаны в Приложении А3.4) [11].

• Добавление висмута трикалия дицитрата** (противопоказан детям до 4 лет, дозировки см. в Приложении А3.4) к стандартной тройной терапии повышает её эффективность. Схема висмута трикалия дицитрат** + ИПН + амоксициллин** + кларитромицин** (таблетки с 12 лет**) или #метронидазол** (противопоказан по Инструкции детям до 6 лет)  так же рекомендуется в качестве терапии первой линии [34,59].

(УУР С; УДД – 5)

Комментарии:

имеются данные по возможности применения джозамицина** в качестве альтернативы кларитромицину (таблетки с 12 лет**), преимущественно у взрослых пациентов [80, 81], показания к применению при хеликобактерной инфекции у детей включены в инструкцию к препарату. Применение джозамицина** возможно, однако требуется проведение дальнейших исследований для уточнения места данного препарата в схемах антихеликобактерной терапии.

В регионах с высоким уровнем резистентности хеликобактера к кларитромицину** (таблетки с 12 лет**) используются схемы без макролидов.

• При непереносимости Бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов  в регионах с уровнем резистентности к кларитромицину** (таблетки с 12 лет**) ниже порогового рекомендовано рассмотреть использование схемы ИПН + кларитромицин** (таблетки с 12 лет**) [59].

Дозировки препаратов представлены в Приложении А3.4

(УУР С; УДД – 5)

Комментарии: учитывая высокую резистентность к метронидазолу** на территории Российской Федерации данная схема является альтернативной и должна применяться с осторожностью [82].

Возможно применение комбинации ИПН+#тетрациклин+#метронидазол**, ИПН+кларитромицин** (таблетки с 12 лет**)+#тетрациклин, ИПН+#метронидазол**+#фуразолидон, в т. ч., в сочетании с #висмута трикалия дицитратом** (Приложение А3.4)

• Как вариант эрадикационной терапии детям с язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки(например, при непереносимости Бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов и при неэффективности стандартной тройной терапии) может быть рекомендована классическая четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата** (противопоказан до 4 лет) в комбинации с ИПН, #тетрациклином (разрешен детям с 8 лет) и #метронидазолом** (вторая линия терапии или альтернативный вариант первой линии терапии) [11, 82, 119]. 

(УРР С  УДД 5)

Комментарии: Квадротерапия с #висмута трикалия дицитратом** применяется так же, как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

В случае плохой переносимости #тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов как вариант эрадикационной терапии второй линии может быть рассмотрена для использования схема #висмута трикалия дицитрат** + ИПН + амоксициллин^** + нифурател (30мг/кг/сут, разделенные на 2 приема или (детям с 12 лет) - #60 мг/кг/сут, разделенные на 4 приема)[83, 84, 85].

По данным немногочисленных исследований у взрослых эффективность 3х-компонентных 10-14-дневных схем, включавших нифурател в комбинации с амоксициллином**, ИПН или висмута трикалия дицитратом** составляет 82,9-86,0% (ITT) [85, 86, 87]. Учитывая небольшое количество пациентов, включенных в исследования, недостатки дизайна (отсутствие определения чувствительности H. pylori, контроль эффективности терапии одним тестом (а не двумя), а также показатель эффективности менее пороговых 90%, необходимо проведение более масштабных хорошо спланированных исследований для определения места нифуратела в лечении инфекции H. pylori [78].

#фуразолидон (дозы см. в Приложении А3.4) является недорогим и высоко эффективным в отношении H. pylori препаратом, к которому, практически не встречается ни первичная, ни вторичная резистентность [79].  #фуразолидон может быть включен в 4х-компонентные схемы вместо кларитромицина** (таблетки с 12 лет**) и #тетрациклина в качестве терапии второй линии [88]. Эффективность 14-дневной 4х-компонентной схемы лечения, включающей #фуразолидон (ИПН + висмута трикалия дицитрат**+ амоксициллин** + #фуразолидон) составляет 90-99%, в том числе у пациентов с резистентностью штаммов H. pylori к #метронидазолу** и кларитромицину** (таблетки с 12 лет**) (дозы препаратов см. в Приложении А3.4) [119,120]. Ограничивают широкое применение #фуразолидона, по данным исследований, частые побочные эффекты (тошнота, рвота и др.) [89, 90, 121] .

• При неэффективности эрадикационной терапии рекомендовано проводить индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии [56].                                              

(УУР – С; УДД -5).

Комментарии: Неудачное лечение может быть связано с несоблюдением режима приема препаратов и развитием побочных эффектов [76]. Частота нежелательных эффектов эрадикационной терапии по результатам систематического обзора 43 исследований (6093 взрослых пациента) – 60%: диарея – 8%, изменение вкуса – 7%, тошнота и рвота – 5%, боль в эпигастрии – 5%, головная боль – 3%, стоматит – 2,5%, крапивница – 2% [58].

В ряде работ показана более высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии на фоне пребиотической или пробиотической терапии [91, 92]. Это, вероятно, связано со снижением частоты и выраженности побочных эффектов антибактериальных препаратов системного действия (диарея, тошнота, рвота, диспепсия, дисфагия)  на фоне назначении Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii (p<0,05) [11, 93, 94, 95]. Опубликован ряд мета-анализов по данной теме [99, 100, 101, 102, 103].

Контроль эффективности эрадикации определяется не ранее чем через 4-6 нед. после окончания лечения антибактериальными препаратами системного действия и через 2 недели после окончания приема ИПН [34].

• Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии у детей с ЯБ рекомендовано применять следующие неинвазивные тесты: 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигенов Хеликобактер пилори в фекалиях [34]

(УУР С; УДД – 5).

• Не рекомендуется в большинстве случаев проведение эндоскопического контроля заживления язвенного дефекта у детей. Контрольная ЭГДС рекомендована в следующих ситуациях: персистирование симптомов после отмены ИПН (исключение рефрактерной язвы), осложненное течение язвы, неизвестна этиология язвы, язва была диагностирована рентгенологически (ЭГДС не проводили), есть подозрение на злокачественную природу язвы (чаще у взрослых) [35].

(УУР С; УДД – 5).

• В случае неэффективности терапии первой линии, при наличии возможности, рекомендуется повторить ЭГДС и биопсию (Биопсия желудка с помощью эндоскопии и/или Биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии, Микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) с целью определения чувствительности H. pylori к антибиотикам. Если проведение тестов для определения чувствительности/резистентности H. pylori к антибиотикам (Микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) не возможно, то при назначении терапии второй линии рекомендуется исходить из предположения о наличии у пациента устойчивости к макролидам и #метронидазолу** и отдавать предпочтение 14-дневным 4-х-компонентным схемам на основе висмута трикалия дицитрата**, высоких доз ИПН, высоких доз амоксициллина** и #метронидазола**, #тетрациклина и #фуразолидона [26, 79, 88,119,120].

(УУР С; УДД – 5).

Комментарий: После неудачной терапии инфекции H. pylori вторичная резистентность для кларитромицина** (таблетки с 12 лет**) составляет 15-67%, а для #метронидазола** – 30-65% [77].

Для детей старше 8 лет наиболее эффективными схемами лечения являются:

o Висмута трикалия дицитрат** + ИПН + #Метронидазол** + #Тетрациклин

o Висмута трикалия дицитрат** + ИПН + Амоксициллин** + #Метронидазол**

Детям младше 8 лет могут быть назначены следующие схемы лечения:

o Висмута трикалия дицитрат**( разрешен к применению с 4 лет) + ИПН + Амоксициллин** + #Метронидазол**

o Висмута трикалия дицитрат**( разрешен к применению с 4 лет.) + ИПН + Амоксициллин** + #Фуразолидон¹

o Висмута трикалия дицитрат** + ИПН + #Метронидазол** + #Фуразолидон¹

¹ – комбинация с #Фуразолидоном – наименее желательный вариант в связи с не очень хорошей переносимостью данного препарата

Дозировки препаратов см Приложение А3.4 «Схемы лечения инфекции H. pyloriи рекомендуемые дозы препаратов для антихеликобактерной терапии».

• В лечении НПВП-индуцированных язв рекомендовано применять ИПН в стандартных дозах. Если НПВП отменены, то продолжительность антисекреторной терапии составляет 4-8 недель. Если пациент вынужден длительно принимать нестероидные противовоспалительные препараты, то рекомендуется продолжить прием ИПН в течение всего курса НПВП [56].

(УУР C; УДД – 5)

• В лечении язв, не ассоциированных ни с H. pylori, ни с НПВП рекомендовано применять стандартные дозы ИПН [96]. Через 4-8 недель после начала антисекреторной терапии следует выполнить повторную ЭГДС и вновь проанализировать возможные причины ульцерогенеза (не выявленная инфекция H. pylori, прием ульцерогенных препаратов, мастоцитоз, болезнь Крона, эозинофильный гастрооэнтерит, васкулит, синдром Золлингера-Эллисона, цирроз, хроническая почечная недостаточность, диабет 1 типа, вирусные и грибковые инфекции у иммунокопрометированных пациентов). Если гастродуоденальные язвы являются вторичными или не удается выявить причину ульцерогенеза, то рекомендуется длительная антисекреторная терапия [97].

(УУР C; УДД – 5).

• С целью остановки кровотечения всем пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением рекомендуется внутривенное введение ИПН (например, #омепразол** (противопоказан по Инструкции детям с 18 лет), эзомепразол** (противопоказан по Инструкции по показаниям, за исключением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, детям до 18 лет), #рабепразол  (противопоказан по Инструкции детям с 18 лет) и др. – в дозе 1-3 мг/кг в течение 1 часа)  [104, 105, 106].

(УУР  С; УДД – 5).

Комментарии: Внутривенное введение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95% ДИ: 1,02-4,90). Доза ИПН, вводимая внутривенно болюсно аналогична таковой, рекомендуемой для перорального приема.  Эрадикационная терапия проводится при переходе на пероральный прием препаратов.

Имеются данные о положительном эффекте продленной инфузии #эзомепразола**  (≥24ч) у детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет в начальной дозе 0,10 мг/кг/ч (0,08–0,17мг/кг/ч) со средней продолжительностью 3,9 дней (2,9–5,6) [122].

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза [105, 107, 108, 109] (УУР  B; УДД – 3).

Комментарии: Пациентам с осложненным течение ЯБ необходима госпитализация в хирургический стационар в экстренном порядке. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенным кровотечением, позволяющим достичь устойчивого гемостаза в 82-92% случаев. Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения является клипирование кровоточащего сосуда эндоскопическое и коагуляция кровоточащего сосуда аргонплазменная. Другие методы эндоскопической остановки кровотечения, такие как нанесение Препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни- пленкообразующих препаратов, использование полисахаридной гемостатической системы, электрокоагуляция, обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором эпинефрина** в разведении 1: 10 000 с целью компрессии сосудов, а под основание язвы – склерозирующая терапия для облитерации сосудов должны использоваться в комбинации с основными методами.

Случаи язвенных кровотечений у детей встречаются редко. По данным, основанным на взрослой популяции, факторами риска рецидива язвенного кровотечения являются:

- размер язвы более 1 см;

- расположение язвы на малой кривизне желудка;

- расположение язвы на задней стенке ДПК;

- нестабильная гемодинамика (снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови [110]

• При неэффективности эндоскопического гемостаза, развитии перфорации, пенетрации язвы необходимо проведение экстренной операции с целью закрытия дефекта: Иссечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, Ушивание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, Ушивание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий [111].

(УУР С; УДД – 5).