Бронхит

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Консервативное лечение острого бронхита у детей

• Рекомендуются детям с ОБ диета общая, обильное теплое питье (до 100 мл/кг/сутки) [3, 31].

(УУР - C; УДД - 5).

• Детям с ОБ при повышении температуры тела > 39-39,5°C рекомендуется использовать физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 25-30⁰C), провести жаропонижающую терапию (препараты группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** в дозе 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или препараты группы другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** в дозе 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут)) (см. КР «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)») [3, 30, 31, 53, 57].

(УУР - С; УДД - 5).

Комментарий: У детей с хронической патологией и (или) при выраженном дискомфорте, связанном с лихорадкой, возможно назначение антипиретиков при температуре 38⁰C и выше. Если с лихорадкой справиться не удается, можно рассмотреть постепенный переход с одного препарата на другой, продолжив монотерапию. Однако чередование этих двух препаратов, обладающих жаропонижающими свойствами, или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [58]. 

• Если ОБ сопровождается синдромом бронхиальной обструкции, рекомендуется назначение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (препаратов, обладающих бронхолитическим действием) из групп: селективные бета2-адреномиметики или адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами или антихолинергические средства либо другой препарат для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей  по индивидуальным показаниям [3, 31, 60, 61, 62,63, 64].

(УУР - С; УДД - 5).

Комментарий: чаще применяются #сальбутамол** (дети и подростки старше 12 лет – ингаляционно с помощью дозированного ингалятора по 1-2 вдоха (100-200 мкг) не более 4 раз в сутки, с помощью небулайзера по 2,5-5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида** не чаще 4 раз в сутки; дети до 12 лет – с помощью небулайзера по 2,5мг (не более 5 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида**  не чаще 4 раз в сутки) или комбинация #ипратропия бромид+фенотерол** (с помощью небулайзера:

дети и подростки старше 12 лет - 1 мл (1 мл=20 капель) - 2,5 мл (2,5 мл=50 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида**; дети 6-12 лет - 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) - 2 мл (2 мл=40 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида**, дети до 6 лет - 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида**; ингаляционно с помощью дозированного ингалятора: дети старше 6 лет – 1-2 вдоха (разовая доза 0,05-0,1 мг фенотерола/0,02-0,04 мг ипратропия бромида) коротким курсом (обычно до 5 дней).

Следует использовать ингалятор аэрозольный (небулайзер) портативный (небулайзер компрессорного или мембранного типа (мэш-небулайзер) с правильно подобранной лицевой маской (для младших детей) или мундштуком (для старших детей). Ингаляция проводится до тех пор, пока доза препарата не будет использована полностью.

Значимый эффект селективных бета2-адреномиметиков/адренергических средств в комбинации с антихолинергическими средствами или антихолинергических средств (бронходилататоров) отмечается уже через 15-20 минут, тогда же нужно провести повторный осмотр пациента и решить вопрос о целесообразности назначения этих препаратов. Их неэффективность может наблюдаться, в частности, при РС-вирусном бронхиолите и бронхите, вызванном M. pneumoniae.

Возможные побочные эффекты лекарственных препаратов данной группы - тахикардия, тремор, головная боль, повышенная возбудимость.

При отсутствии признаков бронхообструктивного синдрома назначение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей не обосновано.

• Не рекомендуется рутинно использовать для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей препараты системного применения:пероральные формы селективных бета2-адреномиметиков (препаратов, обладающих бронхолитическим действием), в том числе, сальбутамол**, в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов [3, 31, 60, 61, 62].

(УУР - В; УДД - 1).

• Не рекомендуется рутинно использовать для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей также ксантины (#аминофиллин**) в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов [3, 31, 60, 61, 62].

(УУР - С; УДД - 5).

• При недостаточной эффективности селективных бета2-адреномиметиков/адренергических средств в комбинации с антихолинергическими средствами или антихолинергических средств (броходилататоров, при сохранении гипоксемии и/или при вероятном дебюте бронхиальной астмы рекомендуется назначение препаратов подгруппы «глюкокортикоиды» группы «другие средства для ингаляционного введения, применяемые для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей» (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) [47,52].

(УУР - А; УДД - 1).

Комментарий: В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей могут быть назначены глюкокортикоиды (для ингаляционного применения - ИГКС), разрешенные к применению в соответствующих возрастных группах в низких дозах курсом до 2-3 месяцев с обязательным регулярным контролем эффективности проводимой терапии (см. КР «Бронхиальная астма»).

• Рекомендуется селективное назначение препаратов подгруппы «глюкокортикоиды» (для ингаляционного применения) - (ИГКС) коротким курсом в высоких дозах в течение 7-10 дней детям с бронхиальной обструкцией на фоне ОРИ при отсутствии симптомов между подобными эпизодами [61, 65].

(УУР - С; УДД - 5).

Комментарий: возможно применение, например, #будесонида**, #флутиказона  или  #беклометазона** [52]. Согласно международному консенсусу по бронхиальной астме высокими дозами глюкокортикоидов (ИГКС) считаются суточные дозы: #будесонида** - более 1000 мкг, #флутиказона (пропионата) более 200 мкг, #беклометазона** – более 400 мкг [46]. Однако, учитывая данные проведенного метаанализа исследований у детей с рецидивирующими свистящими хрипами следует титровать дозу глюкокортикоидов (ИГКС) до минимально достаточной на основании клинического наблюдения [52]

При повторении данной клинической ситуации следует оценить вероятность развития бронхиальной астмы у ребенка и/или других бронхолегочных болезней, протекающих с клиническими признаками бронхиальной обструкции (см. КР «Бронхиальная астма»)

• Не рекомендуется АБТ при ОБ вирусной этиологии ввиду неэффективности [3, 31,32, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72].

(УУР - A; УДД - 1).

Комментарий: Желтый или зеленый цвет мокроты не является показанием для назначения АБТ.

• При подозрении на бронхит, вызванный M. pneumoniae  или C. pneumoniae, рекомендуется назначение АБТ препаратом из группы макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет) [3, 31, 32, 67, 73].

Например:

• азитромицин** 10 мг/кг/сутки внутрь в 1 прием (максимально 500 мг/сутки) в течение 3 дней (УУР - B; УДД - 2)

• кларитромицин**: 7,5 мг/кг 2 раза в сутки  (15 мг/кг/сутки) (максимально 1000 мг/сутки) (суспензия у детей с рождения до 12 лет, у детей старше 12 лет таблетки) (УУР - B; УДД - 2)

• доксициклин** дети 8-12 лет (масса тела <50 кг) – 4 мг/кг в 1 день, затем 2 мк/кг в 1-2 приема, дети с массой тела > 50 кг – 200 мг/сутки в 1-2 приема в 1 день, затем 100 мг 1 раз в сутки

(УУР - С; УДД - 5).

Комментарий: длительность АБТ обычно составляет 7-14 дней, за исключением азитромицина** (доказана эффективность коротких курсов длительностью 3-5 дней) [74, 75].

Возможно применение других макролидов, имеющих в показаниях к назначению инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит), в соответствующих возрастных дозировках.

Эффект терапии в виде снижения лихорадки, уменьшение кашля и хрипов в легких наступает в течение 48, максимум 72, часов. Указанная длительность АБТ (7-14 дней) определена для внебольничной пневмонии, вызванной M. pneumoniae; отдельных исследований при ОБ, вызванном микоплазмами, не проводилось.

• Не рекомендуется рутинное назначение группы «противокашлевых препаратов, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами» (противокашлевых средств) у пациентов с ОБ. Необходимо селективное применение данных препаратов только при наличии сухого мучительного кашля при исключении бронхиальной обструкции и других состояний, требующих соответствующей терапии [3, 31, 76, 77].

(УУР - C; УДД - 5).

Комментарий: Препараты, относящиеся к группе «Противокашлевые препараты, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами») (противокашлевые препараты) препятствуют эффективному отхождению мокроты.

Могут назначаться, например,бутамират, леводропропизин, преноксдиазин.

• Рекомендуется назначение лекарственных средств группы «муколитические  препараты»- при вязкой, трудно отделяемой мокроте [3, 31, 76, 78, 79].

(УУР - C; УДД - 5).

Комментарий: Из группы муколитических препаратов  могут использоваться, например, амброксол** (таблетки или сироп: детям старше 12 лет - по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки или по 15 мг 3 раза в сутки, детям 6-12 лет – по 15 мг 2-3 раза в сутки; сироп:

детям от 2 до б лет - по 7,5 мг 3 раза в день, детям в возрасте до 2 лет: по 7,5 мг 2 раза в день) внутрь или ингаляционно (раствор для ингаляций: детям старше 6 лет – 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора в сутки, детям до 6 лет – 1-2 ингаляции по 2 мл раствора в сутки),

перорально - ацетилцистеин** (подросткам в возрасте старше 14 лет – 400-600 мг в сутки в 2-3 приема, детям в возрасте 6-14 лет – 300-400 мг в сутки в 2-3 приема, детям в возрасте 2-5 лет – 200-300 мг в сутки в 2-3 приема , детям в возрасте до 2 лет – 100мг 2 раза в сутки),

карбоцистеин (в виде сиропа 20мг/мл (1 ч.л.- 100 мг): детям в возрасте 2-5 лет – по 100 мг 2 раза в день (200 мг в сутки), детям старше 5 лет: по 100 мг 3 раза в день (300 мг в сутки). Детям старше 15 лет возможно применение карбоцистеина в виде капсул дозировкой 375 мг, по 2 капсулы (750 мг) х 3 раза в сутки (2250 мг в сутки), либо в виде сиропа дозировкой 50 мг/мл по 1 ст.л (750мг) х 3 раза в сутки ( 2250 мг/сут) с последующим снижением суточной дозы препарата до 1 500 мг при достижении клинического эффекта )) и др.

Муколитические препараты следует назначать с оценкой потенциальной пользы и вреда, контролем эффективности  и с осторожностью, особенно детям до 2 лет и пациентамс тяжелыми нервно-мышечными заболеваниями в связи с возможностью «эффекта заболачивания» - нарушения эвакуации мокроты из нижних дыхательных путей. Данный эффект может потребовать проведения дренажных мероприятий.

Муколитические препараты не следует комбинировать с препаратами, обладающими противокашлевыми свойствами, затрудняющими выведение мокроты.

Несмотря на широкое применение фитопрепаратов в настоящее время нет доказательств высокого качества, подтверждающих их эффективность у детей с ОБ - как вследствие отсутствия хорошо спланированных раномизированных клинических исследований, наблюдений сравнительной эффективности, так и по причине лишь единичных данных о стандаризированном подходе к призводству субстанций [80,81].

Обзор имеющихся исследований  изучения эффективности альтернативной медицины при остром бронхите у детей показал, что назначение фитопрепаратов в виде монотерапии улучшало течение заболевания, уменьшало выраженность симптомов при достаточно хорошей переносимости.

Учитывая имеющиеся данные о безопасности и вероятной эффективности, а также высокой приверженности к фитотерапии при ОБ, детям с признаками острого бронхита и наличием продуктивного кашля, в случае отсутствия противопоказаний, возможно селективное назначение фитопрепаратов с целью активации мукоцилиарного клиренса [80,81].

При остром бронхите у детей в качестве терапии возможно селективное назначение:

препарата на основе пеларгонии сидовидной корней экстракта. Показан детям с 1 года. Детям с 1 г до 6 лет по 5 – 10 кап х 3 раза в день, с 6 до 12 лет – 10-20 капель х 3 раза в день, детям старше 12 лет – 20-30 кап х 3 раза в день

препаратов Плюща обыкновенного листьев экстракт, который обладает отхаркивающим, муколитическим и спазмолитическим действием. Вв виде капель (для детей с 2-х летнего возраста: дети от 2 до 4 лет – 16 кап х 3 раза в день, от 4 до 10 лет - 21 кап х 3 раза в день, дети от 10 лет – по 31 кап х 3 раза в день) и в виде сиропа (применяется у детей с грудного возраста: от 0 до 1 года – по 2,5 мл в сутки, от 1  до 4 лет по 2,5 мл х 3 раза в сутки, от 4 до 10 лет – по 2,5 мл х 4 раза в сутки, дети старше 10 лет по 5 мл х 3 раза в сутки).

препарата на основе комбинации Первоцвета корней экстракт+Тимьяна травы экстракт. Препарат выпускается в таблетках и предназначен для детей с 12-летнего возраста в дозе по 1 таб х 3 раза в день.

препарата на основе комбинации Плюща обыкновенного листьев экстракт+Тимьяна травы экстракт. Выпускается в виде сиропа. Показан детям начиная с 1 года (дети от 1 до 2 лет – 2,2 мл х 3 раза в день; от 2 до 6 лет – 3,2 мл х 3 раза в день, от 6 до 12 лет – 4,3 мл х 3 раза в день; старше 12 лет – 5,4 мл х 3 раза в сутки).

И других препаратов на растительной основе, предназначенных для лечения острого бронхита.

• Не рекомендуется применение при ОБ у детей антигистаминных средств системного действия в связи с отсутствием доказательств их эффективности [3, 31, 76].

(УУР - А; УДД - 2).

• Не рекомендуются электрофорез, терапия с применением ультравысокочастотного воздействия, ультрафиолетовое излучение в связи с отсутствием доказательств их эффективности [3,  31, 76].

(УУР - C; УДД - 5).

• Детям с ОБ не рекомендуются паровые ингаляции ввиду их неэффективности и риска ожогов  [57].

(УУР - В; УДД- 2).

• Детям с ОБ не рекомендуется применение горчичников, перцовых  пластырей, банок в связи с тем, что потенциальный вред от их применения существенно превышает возможную пользу [3, 31].

(УУР - C; УДД - 5).

• Детям с ОБ рекомендуются дыхательные упражнения дренирующие (дренаж грудной клетки), стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции [3, 31].

(УУР - C; УДД - 5).

• Рекомендуется селективное назначение ингибиторов нейраминидаз детям с ОБ при гриппе (осельтамивир**, занамивир) (см. соответствующие КР) [82].

(УУР - A; УДД - 2).

3.1.2 Консервативное лечение при хроническом бронхите у детей

• Рекомендовано детям с хроническим бронхитом проводить лечение в соответствии с нозологической формой, являющейся причиной хронического бронхита [17]. Хронический бронхит целесообразно рассматривать, прежде всего, не как самостоятельное заболевание, а как синдром при бронхолегочной патологии.

(УУР - C; УДД - 5).

3.1.3 Консервативное лечение затяжного бактериального бронхита у детей

• При затяжном бактериальном бронхите рекомендуется назначение антибактериального препарата системного действия, активного в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis, например: [8, 25, 9, 10, 26, 27, 33, 34, 83].

Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** (дети от 3 мес до 12 лет: 20-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) или 90 мг/кг/сутки в зависимости от лекарственного препарата или лекарственной формы (в 2-3 приема)., дети старше 12 лет: 625 мг (500 мг + 125 мг) 3 раза в сутки или 1000 мг (875 мг + 125 мг) 2 раза в сутки [84] внутрь в течение 14 дней [85].

(УУР - А; УДД - 1).

Комментарий: Так как диагноз затяжного бактериального бронхита, в большинстве случаев, клинический, перед назначением АБТ необходимо исключить другие причины длительного влажного кашля у детей. Для этого нужно обратить внимание на следующие признаки: синусит, аденоидит, кашель/поперхивание во время еды/питья, деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанные пальцы» и ногтевых пластин по типу «часовые стекла и др. – см. Приложение Г1. Затяжной бактериальный бронхит встречается у детей нечасто и применение антибактериальных препаратов системного действия даже в случае подозрения на бактериальную этиологию ОБ, должно быть обосновано тяжестью состояния и/или лабораторными маркерами бактериального воспаления. Выбор антибактериального препарата системного действия осуществляют в соответствии с выделенным патогеном и данными о локальной чувствительности возбудителя к антибиотикам.  

Пациента с подозрением на затяжной бактериальный бронхит, особенно при неоднократных эпизодах, следует направить на консультацию к врачу-пульмонологу для исключения (подтверждения) других нозологических форм и назначения соответствующей терапии.

• При затяжном бактериальном бронхите в связи с наличием продуктивного компонента и признаков трахео(бронхо)маляции у многих пациентов, рекомендуется селективное проведение кинезитерапии, в т.ч. дренажных мероприятий для улучшения эвакуации мокроты [3].

(УУР - C; УДД - 5).

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется.