Бронхолегочная дисплазия

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Респираторная терапия /оксигенотерапия

• Детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД рекомендуется проведение респираторной терапии под контролем КОС и газов крови с целью купирования дыхательной недостаточности и ликвидации гипоксемии [102].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Выбор метода респираторной терапии осуществляется индивидуально в зависимости от показаний. С целью снижения вентилятор-ассоциированного повреждения легких у детей с БЛД допустимые показатели рН и PaСО₂ на любом из видов респираторной терапии могут находиться в диапазоне умеренного (пермиссивного) ацидоза и пермиссивной гиперкапнии [103–105]. Примерным диапазоном пермиссивного ацидоза считается рН крови в пределах 7,25 -7,35, пермиссивной гиперкапнии – PaСО₂ в пределах 45-60 мм рт. ст. Eсли ребенок с БЛД нуждается в инвазивной ИВЛ, режим и параметры ИВЛ определяются индивидуально в зависимости от клинической, рентгенологической картины и стадии заболевания.  При стабильном снижении потребности в кислороде ниже 40% у ребенка на ИВЛ, целесообразен переход на неинвазивную респираторную терапию – неинвазивная ИВЛ, CPAP[4,106,107].

 Критерии экстубации:

- отсутствие аномалий строения дыхательных путей, трахео-, ларинго- и бронхомаляции;

- FiO₂  ≤0,4 на протяжении как минимум 48 часов;

- стабильная оксигенация при манипуляциях и кормлении;

- стабильная прибавка массы тела в течение 5-7 дней перед экстубацией;

- полное энтеральное питание;

- отсутствие признаков активно текущего инфекционного процесса и неудачных попыток экстубации в течение предыдущих 48 часов.

• Рекомендуется проводить оксигенотерапию пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при невозможности поддержания целевых значений SpO₂ 91-95%, для купирования гипоксемии [4,48,49,72,74,75,99,100,108].  

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Пациенту с БЛД рекомендуется  поддержание целевого насыщения гемоглобина кислородом в пределах 91-95%  для предотвращения развития легочной гипертензии и легочного сердца [74,75]. Рекомендуется проводить длительную оксигенотерапию детям с тяжелой БЛД, осложненной ДН II-III степени (приложение А3.3) и/или легочной гипертензией. У детей с ЛГ с потребностью в оксигенотерапии рекомендуется поддерживать более высокие целевые значения предуктальной SpO₂ - в пределах 92-96%. При снижении потребности в кислороде менее 25-30% целесообразно переходить на подачу О₂ через низкопоточные носовые канюли с последующей постепенной отменой [72,100,108].

Длительная оксигенотерапия у детей с хронической гипоксемией на фоне БЛД проводится в домашних условиях с использованием концентратора кислорода под контролем пульсоксиметрии в течение суток через назальные канюли при SpO₂ <90-92% (при наличии ЛГ при SpO₂ <92-94%). Данные показатели SpO₂, расцениваемые в качестве показаний для пролонгированной оксигенотерапии, должны определяться на указанном уровне в течение не менее 5% от всего времени пролонгированной пульсокиметрии (см. раздел 2.4 «Инструментальные диагностические исследования»). При решении вопроса о проведении оксигенотерапии измерения SpO₂ должны проводить по крайней мере в течение 6–12 ч, обязательно как во время сна, так и во время бодрствования и кормления. Нижняя граница SpO₂ должна быть зарегистрирована как минимум в течение 95% времени всей продолжительности записи показателей [109,110].

Если кислородозависимые дети без ЛГ могут поддерживать SpO₂ в пределах более 92% при дыхании комнатным воздухом в течение 2 ч, а скорость потока кислорода через носовые канюли составляет менее 0,1–0,2 л/мин, то их можно постепенно начинать отлучать от дополнительного кислорода во время бодрствования, а затем и во время сна [4].

• Детям с БЛД  и с подозрением на развитие БЛД при длительном нахождении на инвазивной ИВЛ рекомендуется адаптация режимов и параметров ИВЛ соответственно патофизиологическим изменениям легочной механики для предотвращения дальнейшего повреждения и обеспечения репарации легочной ткани [4,111,112].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Большинство случаев тяжелой БЛД характеризуется превалированием повышенной резистентности дыхательных путей при относительно нормальной растяжимости, что определяет функциональное сходство с бронхиальной астмой и тяжелым острым бронхиолитом. Высокая резистентность, в свою очередь, определяет относительно длинную константу времени. Анатомически и функционально легкие при БЛД неоднородны с чередованием функционально сохранных участков  легочной ткани с участками эмфизематозного вздутия, интерстициальной эмфиземы, и, с другой стороны, с участками консолидации, мигрирующими ателектазами.

Параметры традиционной ИВЛ, рекомендуемые у детей с тяжелой БЛД: пролонгированое время вдоха от 0,45 до 0,6-0,7с, низкую частоту аппаратных вдохов - от 30 до 17-20 в мин, высокие значения Vte от 8 до 12 мл/кг, для достижения адекватной минутной вентиляции и предотвращения формирования «воздушных ловушек», PEEP не менее 5-6 см вод. ст. (в отдельных случаях -до 6-8 см вод.ст).

При проведении ИВЛ важно учитывать длинную константу времени, необходимую для адекватной вентиляции пораженных участков легочной ткани и достижения оптимального соотношения вентиляции и перфузии. Применение стратегии ИВЛ с высоким дыхательным объемом,  низкой частотой циклов респиратора  и длинным выдохом способствует нормализации вентиляционно-перфузионных отношений, обеспечению опорожнения пораженных альвеол, предотвращению формирования «воздушных ловушек», репарации легочной ткани и достижению целей адекватного неврологического развития за счет достижения респираторного комфорта и уменьшения потребности в назначении седативной терапии. В настоящее время доказательная база стратегии вентиляции с низкой частотой  и большим дыхательным объемом недостаточна, но эта стратегия хорошо обоснована клиническим опытом и соответствует  текущему пониманию патофизиологии тяжелой БЛД[112].

Мониторинг кривых потока и петель «поток-объем» может помочь в определении того, был ли поток выдоха завершен до того, как делается следующий вдох, цель вентиляции – предоставить достаточное время для полного опорожнения легкого.

У небольшого количества пациентов стратегия большого дыхательного объема (ДО) и низкой частоты неэффективна. В этом случае, следует рассмотреть более редкие, но значимые причины гипоксемии и нарушения соотношения вентиляция/перфузия. При рестриктивном типе поражения легких (который может доминировать у незначительного количества детей), эффективна вентиляция низким ДО и/или повышение положительного давления в конце выдоха. Кроме того, у пациентов с трахеобронхомаляцией в качестве лидирующей патологии – также будет обоснованной повышенный уровень ПДКВ для стентирования дыхательных путей в фазу выдоха (до 6-8 см водного столба). Другой значимой причиной нарушенных вентиляционно-перфузионных отношений является легочная гипертензия. Таким образом, у тех пациентов, которые не реагируют на высокий ДО и низкую частоту снижением потребности в кислороде и для тех, кто не может быть длительно снят с ИВЛ, следует пробно применить другие подходы.

Отличия рентгенологической картины, легочной механики и респираторных стратегий при РДС и БЛД представлены приложении А3.4.

3.1.2. Лекарственная терапия

3.1.2.1 Глюкокортикоиды

• Рекомендуется селективное назначение глюкокортикоидов (код АТХ H02AB) -#дексаметазон** для улучшения газообмена, снижения потребности в кислороде и уменьшения длительности искусственной вентиляции легких пациентам с целью лечения БЛД [72,113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) с целью лечения БЛД следует рассмотреть у детей, продолжающих находиться на инвазивной ИВЛ в возрасте более 28 суток жизни и/или более 36 нед ПКВ (если ранее терапия глюкокортикоидами (код АТХ H02АВ) с целью профилактики БЛД не проводилась, либо была неэффективна),  а также при сохраняющейся потребности в неинвазивной респираторной поддержке в возрасте более 40 недель ПКВ [72,113]. В клинической практике трудно разделить между собой лечебное и профилактическое назначение #дексаметазона**(код АТХ H02AB). Ориентируясь на временной критерий установления диагноза, показания к назначению препарата с целью профилактики БЛД освещены отдельно в соответствующем разделе (раздел 5).

Важным фактором при принятии решения о назначении #дексаметазона** (код АТХ H02AB) является баланс риска и пользы. Среди значимых побочных эффектов - неврологические последствия, артериальная гипертензия, метаболические нарушения (гипергликемия), сепсис. Так как БЛД сама по себе является фактором риска неврологического дефицита, назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) оправдано для пациентов, имеющих риск развития заболевания более 60%, а оптимальным терапевтическим «окном» считается ирнтервал от 2 до 7 недель жизни.

Рекомендуется воздержаться от назначения #дексаметазона** (код АТХ H02AB) в острой фазе течения системных грибковых инфекций, а также в острой фазе течения некротизирующего энероколита. Применять с осторожностью при стойкой гипергликемии, гипертрофической кардиомиопатии, артериальной гипертензии, инфекционных заболеваниях бактериальной природы. При наличии гемодинамичеки значимого функционирующего ОАП следует перед назначением  #дексаметазона** (код АТХ H02AB)  рассмотреть возможность проведения терапии, направленой  на закрытие ОАП [4].

Наиболее часто применяется следующая схема назначения: курсовая доза #дексаметазона**(код АТХ H02AB)–0,89 мг/кг. Стартовая доза #дексаметазона**(код АТХ H02AB) 0,15 мг/сут (1-3 день), на 4-6 день 0,1 мг/кг/сут, 7-8 день 0,05 мг/кг/сут, 9-10 день 0,02 мг/кг/сут [4,114].

Оценку эффективности применения проводят на 3-и сутки от начала лечения. В случае снижения FiO₂, PIP введение продолжают по данной схеме. При отсутствии в течение первых 3 сут эффекта на 4-й день дозу препарата увеличивают до 0,3 мг/кг в сутки на 3 дня (4–6-й день). Далее проводят снижение дозы — 0,15 мг/кг в сутки (7–9-й день), 10–12-й день по 0,1 мг/кг в сутки,  13–14-й  день  — по 0,05 мг/кг  в сутки,  15–16-й день  — по 0,02 мг/кг в сутки [4,114].

При необходимости применяются повторные курсы с интервалом в 1-2 недели. Повторный курс #дексаметазона**(код АТХ H02AB) при БЛД менее эффективен по сравнению с профилактическим курсом [113].

При возникновении побочных эффектов может быть произведено изменение дозы, кратности введения, а также отмена препарата.

Если пацента, находившегося на инвазивной ИВЛ, удалось экстубировать на фоне терапии #дексаметазоном** (код АТХ H02AB) до завершения полного курса лечения, длительность курса может быть сокращена [115].

Лечение #дексаметазоном** (код АТХ H02AB) проводится под контролем АД, уровня глюкозы в крови, эхокардиографии, маркеров бактериальной инфекции.

3.1.2.2 Другие средства для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения.

• Рекомендуется пациентам с БЛД селективное применение других средств для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения (код АТХ R03B) - глюкокортикоидов #будесонид** (код АТХ R03BA) для купирования бронхообструктивного синдрома, улучшения газообмена, снижения потребности в кислороде [72,110].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Рутинное назначение глюкокортикоидов (код АТХ R03BA) для ингаляционного введения с целью лечения и профилактики БЛД не применяется.

Ингаляционное введение #будесонида** (код АТХ R03BA) показано:

- детям с БЛД, удовлетворяющим критериям назначения глюкокортикоидов (код АТХ H02АВ), при наличии противопоказаний; 

- при наличии симптомов бронхиальной обструкции;

- при рецидивах бронхиальной обструкции на первом-втором году жизни;

- при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы.

Для ингаляционного введения #будесонида**(код АТХ R03BA), применяют компрессионные или мембранные (предпочтительно) ингаляторы – небулайзеры.

В ингаляторах ультразвуковых суспензия разрушается.

Доза #будесонида**(код АТХ R03BA) 500 мкг/сутки однократно или разделенная на две (при наличии БОС) ингаляции [4].

Предиктором хорошего ответа на терапию #будесонидом**(код АТХ R03BA) может быть отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме. Обычная продолжительность курса при БЛД составляет 2 недели. При назначении #будесонида**(код АТХ R03BA) более длительным курсом необходима регулярная оценка эффективности его применения. Об эффективности терапии будет свидетельстовать снижение выраженности симптомов ДН, БОС [4].

• Рекомендовано селективное назначение адренергических средств для ингаляционного введения (код АТХ R03A) - селективных бета 2-адреномиметиков - #сальбутамол** (код АТХ R03AС) или адренергических средств в комбинации с антихолинергическими средствами - #ипратропия бромид + фенотерол** (код АТХ R03AL), или других средств для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения - антихолинергических средств - #ипратропия бромид** (код АТХ R03BB) детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при необходимости купирования бронхообструктивного синдрома [72,116–119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарий: назначение данного вида терапии может быть показано детям с клинически значимыми признаками бронхообструктивного синдрома, детям с тяжелым течением БЛД с непереносимостью физических нагрузок и потребностью в повторных госпитализациях для купирования бронхиальной обструкции [72,116]. При назначении ингаляционных препаратов с бронхолитическими свойствами необходима оценка эффективности их применения. Об эффективности терапии будет свидетельстовать снижение частоты дыхания, увеличение показателя SpO₂ после ингаляции [4,117]. #Ипратропия бромид + фенотерол** (код АТХ R03AL)  в разовой дозе 1 капля/кг массы тела ребенка на ингаляцию через небулайзер, растворяется в 2 мл натрия хлорида** (код АТХ В05ХА) – раствора для инфузий или инъекций 0,9% [117,118]. #Сальбутамол** (код АТХ R03AC02) 0,1-0,5 мг каждые 6 ч. (при применении небулайзера/меш-небулайзера), #ипратропия бромид** (код АТХ R03BB01) при применении дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером: 1 доза (20 мкг) х 3-4 р/сут[120]. При применении небулайзера/меш-небулайзера: 75-175 мкг каждые 6-8 ч [118]. Возможна комбинация #ипратропия бромида** и #сальбутамола** в разовой дозе 175 мкг и 0,04 мг, соответственно [121]. Следует отметить, что бронходилататорный эффект перчисленных выше препаратов длится, в среднем, 4-6 ч.

3.1.2.3 Диуретики

• Рекомендуется селективное назначение диуретиков (код АТХ С03) пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД для уменьшения интерстициального легочного отека, улучшения растяжимости легких, снижения потребности в кислороде [4,122,123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: диуретики (код АТХ С03) могут быть назначены при:

- наличии сердечной недостаточности;

- диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии, проявляющейся клинически рецидивирующим отеком легких;

- интерстициальном отеке легких на рентгенограммах органов грудной клетки;

- избыточной прибавке массы тела.

Применяют сульфонамиды – #фуросемид**(код АТХ С03СА), разовая доза для парентерального введения – 1 мг/кг, по возможности коротким курсом во избежание нежелательных явлений (нефрокальциноз, электролитные и метаболические нарушения)[4].

При необходимости длительной диуретической терапии рекомендуется применение #гидрохлоротиазида** (код АТХ С03AА) – 3-4 мг/кг в сутки и/или #спироналактона** (код АТХ С03DА) – 2-4 мг/кг в сутки [4,72].

3.2.1.4 Производные ксантина

• Рекомендуется  назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД – кофеина цитрат (код АТХ N06BC) для лечения первичного апноэ у недоношенных новорожденных, с целью стимуляции дыхательного центра, увеличения минутной вентиляции, снижения порога чувствительности  к гиперкапнии и усиления ответа на гиперкапнию [124–126].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: у детей с БЛД указанные выше и другие эффекты кофеина цитрата (код АТХ N06BC) способствуют сокращению длительности ИВЛ и респираторной поддержки в целом. Раннее назначение кофеина цитрата (код АТХ N06BC) ассоциировано с уменьшением частоты и тяжести БЛД. Дозы препарата см. раздел 5.1 «Профилактика». Оптимальная длительность лечения кофеина цитратом (код АТХ N06BC) не установлена, в клинической практике лечение может быть продолжено до 33-37 недель ПКВ, в отдельных случаях длительность курса определяется индивидуально в зависимости от реакции на лечение, наличия приступов апноэ и по другим соображениям. Наличие БЛД является фактором риска сохранения апноэ после 37 недель ПКВ.

3.2 Хирургическое лечение

Не применимо

3.3 Иное лечение

3.3.1. Диетотерапия (нутритивная поддержка)

• Рекомендуется умеренное ограничение дотации жидкости пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД для уменьшения задержки жидкости в интерстиции легких [49,127].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: рекомендуется умеренное ограничение долтации жидкости в пределах 130-150 мл/кг/сутки до достижения массы тела 2000 граммов. Однако, необходимо принимать во внимание необходимость адекватного нутритивного обеспечения для удовлетворения повышенных пластических и энергетических потребностей, возраст и состояние пациента [4,104].

• Рекомендуется недоношенным новорожденным с БЛД или подозрением на развитие БЛД в качестве субстрата энтерального питания отдавать предпочтение грудному молоку для обеспечения роста, развития, профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний [49,128–132].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Для обеспечения повышенной дотации белка и калорий глубоконедоношенным детям требуется мультикомпонентное обогащение грудного молока, или (при отсутствии грудного молока матери) – применение высококалорийных специализированных смесей для вскармливания недоношенных детей, а также лечебных смесей, назначаемых при белково-энергетической недостаточности.

• Рекомендуется повышенное белково-энергетическое обеспечение для адекватного роста и развития легочной ткани недоношенным новорожденным с БЛД или с подозрением на развитие БЛД [49,127,133,134].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: дети с тяжелой БЛД составляют группу высокого риска формирования недостаточности питания и остеопении недоношенных по причине высокой работы дыхания, низкой толерантности к физической нагрузке, хронической гипоксемии, необходимости ограничения суточного объема жидкости [127]. Для обеспечения линейного роста, роста легких и восстановления поврежденных тканей детям с БЛД необходимо относительно более высокое потребление белка (в верхнем диапазоне рекомендуемой возрастной нормы). Для нутритивной поддержки детей с БЛД используют высокобелковые и высококалорийные смеси для энтерального питания. Рекомендуемое суточное обеспечение калориями при БЛД должно составлять не менее 130-140 ккал/кг, следует стремиться обеспечить максимум калорий в минимальном объеме [99].

Низкая прибавка массы, несмотря на гиперкалорийную диету, указывает на хроническую гипоксемию и является одним из критериев необходимости продолжения оксигенотерапии [127,134,135].

При затруднениях энтерального питания рекомендуется дотация за счет парентерального питания (декстроза** (код АТХ B05CX), аминокислоты для парентерального питания**(код АТХ V06DD), жировые эмульсии для парентерального питания** (код АТХ B05BA) [4,127,134].

Продукты прикорма вводятся в соответствии со скорригированным возрастом с учетом сопутствующих состояний (дисфагии, желудочно-кишечные дисфункции, пищевая аллергия)[133].

3.3.2. Гемотрансфузия

• Недоношенным детям с БЛД, требующим проведения респираторной терапии и/или оксигенотерапии, рекомендуется избегать гемической гипоксии и поддерживать оптимальный уровень доставки кислорода, при необходимости путем гемотрансфузий эритроцитсодержащих компонентов крови [136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: В настоящее время имеются доказательства того, что системная доставка кислорода улучшается, а потребление кислорода снижается у кислородозависимых младенцев с бронхолегочной дисплазией при поддержании гематокрита выше 0,35-0,40 [136,137]. Из-за повышенных метаболических потребностей у младенцев с БЛД, связанных с низким напряжением кислорода в артериальной крови, важно поддерживать относительно высокую концентрацию гемоглобина в крови. Важно иметь в виду, что ограничение флеботомических потерь является эффективной и безопасной мерой профилактики анемии [138].

3.3.3. Лечение ЛГ на фоне БЛД (приложение Б2)

• Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется длительная оксигенотерапия для уменьшения легочного сосудистого сопротивления и устранения гипоксемии [4,139].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Кислород вызывает селективную легочную вазодилатацию посредством прямой активации кальций-активированных К+-каналов и усиленного образования NO после рождения. Гипоксемия, как периодическая, так и пролонгированная, остается важной причиной и фактором, усугубляющим ЛГ у больных БЛД [4]. У детей с ЛГ, требующих оксигенотерапии, рекомендуется поддерживать целевые значения SpO₂ в пределах 92-96%.

• Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется в качестве препаратов в вазодилятирующим эффектом первой линии терапии ЛГ селективное назначение препаратов, применяемых в урологии (код АТХ G04B) - #силденафил, для нормализации СДЛА и устранения гипоксемии [140–143].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Применение #силденафила (код АТХ G04B) показано при неэффективности оксигенотерапии в течение 4 недель для нормализации давления в легочной артерии. #Cилденафил (код АТХ G04B) селективно ингибирует цГМФ-специфическую фосфодиэстеразу-5, за счет чего реализуется выраженный вазодилятирующий эффект и снижение давления в ЛА. Согласно современным исследованиям, доза #силденафила (код АТХ G04B) 1-2 мг/кг/сутки в 3-4 введения перорально оказывает наилучший эффект в снижении систолического давления в легочной артерии  без возникновения выраженных побочных эффектов [142]. Максимально безопасная доза 5 мг/кг/сут в 4 приема в возрасте до 1 года и в 3 приема в сутки в возрасте с 1 до 2 лет. При отсутсвии возможности применения препараров 2-й и 3-ей линии терапии ЛГ максимально возможная доза #силденафила (код АТХ G04B) может быть увеличена до 8 мг/кг/сут [140].

При назначении данного препарата необходим постоянный контроль артериального давления и уровня оксигенации, оценить эффективность терапии позволяет ЭхоКГ (см. раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования).

#Силденафил (код АТХ G04B), как правило, хорошо переносится при применении в рекомендуемых дозах, при этом наиболее частым побочным эффектом является системная гипотензия. Дозировку #силденафила (код АТХ G04B) следует корректировать клинически, так как уровни в сыворотке изменяются из-за скорости клиренса, особое внимание следует уделять одновременному назначению флуконазола**(код АТХ J02AC) и других ингибиторов  CYP3A4, которые снижают клиренс #силденафила (код АТХ G04B) на 47–59% [143]. 

• Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется в качестве препаратов в вазодилятирующим эффектом второй линии терапии ЛГ селективное назначение антигипертензивных средств для лечения легочной артериальной гипертензии -#бозентан** (код АТХ C02KX) для нормализации СДЛА и купирования гипоксемии [4]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #Бозентан**(код АТХ C02KX) является пероральным двойным антагонистом рецепторов эндотелина, который используется для лечения детей с тяжелой легочной гипертензией с плохой реакцией на оксигенотерапию и  #силденафил (код АТХ G04B). #Бозентан**(код АТХ C02KX) может быть назначен при неэффективности оксигенотерапии и терапии #силденафилом (код АТХ G04B) (эффективность определяется на основании динамики ЭхоКГ и сывороточного уровня NT-proBNP) в максимальной терапевтической дозе через 4 недели от начала приема препарата или при развитии побочных эффектов силденафила или повышении сывороточного уровня NT-proBNP.

#Бозентан**(код АТХ C02KX) следует применять под контролем определения сывороточных печеночных трансаминаз и ультразвукового исследования печени, как перед началом курса, так и на фоне лечения. Терапевтическая доза #бозентана** (код АТХ C02KX) 4 мг/кг/сут перорально в два приема, препарат назначается минимум 4 недели в качестве монотерапии или в комбинации с #силденафилом (код АТХ G04B) [4].

Одновременное применение #силденафила (код АТХ G04B) и #бозентана**(код АТХ C02KX)   приводит к снижению концентрации #силденафила (код АТХ G04B) и повышению концентрации #бозентана**(код АТХ C02KX) [143].

• Рекомендуется в качестве препаратов в вазодилятирующим эффектом третьей линии терапии ЛГ селективное использование ингаляционного оксида азота (iNO) пациентам с ЛГ на фоне БЛД с целью снижения давления в легочной артерии и устранения гипоксемии [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: терапия оксидом азота (iNO) рекомендуется при острых кризах ЛГ, при ухудшении или отсутствии положительной динамики на фоне лекарственной терапии ЛГ, для купирования кризового течения хронической ЛГ.  У больных с тяжелой ЛГ ингаляции iNO начинают со стартовой дозы 10-20 ppm. Терапия оксидом азота назначается через 4-6 недель проведения монотерапии или комбинированной терапии #силденафила (код АТХ G04B) и #бозентана**(код АТХ C02KX) или ранее при ухудшении или отсутствии положительной динамики, что может подтверждаться при катеризации правых отделов сердца и проведении вазореактивного теста, и отменяется после стабилизации состояния. Отмена препарата осуществляется постепенно, на фоне стабильных показателей гемодинамики и после появления возможности снижения фракции вдыхаемого кислорода в газовой смеси. Следует уменьшать дозу iNO с интервалами 2-4 ч до значения 5 ppm, затем снижение дозы продолжается с шагом в 1 ppm через аналогичные интервалы времени. Осложнением терапии iNO является метгемоглобинемия (MetHb>2,5%), которая при использовании в рекомендуемых дозах встречается относительно редко [144].

Терапия оксидом азота iNO осуществляется двумя способами:

1. Из баллонов для монооксида азота перезаправляемых, содержащих газовую смесь NO в N2 с концентрацией до 1000 ppm через зарегистрированное медицинское оборудования для подачи, дозирования и мониторирования концентраций NO и NO2 в газовой смеси, подаваемой пациенту в контуре инвазивной и неинвазивной респираторной терапии.

2. Через медицинское оборудование – Блок доставки монооксида азота, системный, осуществляющий производство из окружающего воздуха и доставку газовой смеси, содержащей NO в респираторный контур пациента и мониторинга концентрации NO и NO2 в дыхательной смеси, подаваемой пациенту.

3.3.4. ИВЛ на дому

• Детям с тяжелой БЛД, длительно находящимся на инвазивной ИВЛ, в стабильном состоянии рекомендуется выписка из стационара и продолжение ИВЛ на дому (хроническая ИВЛ) для продолжения терапии, снижения рисков госпитального инфицирования, повышения качества жизни [107,145].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: основными задачами проведения длительной ИВЛ на дому при тяжелой БЛД являются: улучшение переносимости ухода и манипуляций, снижение необходимости в применении хронической седации, повышение качества жизни за счет поддержания социальных взаимодействий ребенка с семьей, стимуляции нервно-психического развития, снижение вероятности госпитального инфицирования [107]. Требуемый уровень стабильности состояния на момент перевода из ОРИТ будет отличаться дома и в стационарных отделениях (Приложение А3.5)[145].

Противопоказания к проведению ИВЛ на дому — нестабильное клиническое состояние пациента, требующее такого объема медицинской помощи, который не может быть оказан в домашних условиях: потребность пациента во фракции ингалируемого кислорода (FiO2)> 0,4; РЕЕР> 10 см водн. ст.; функциональная нестабильность трахеостомы; отказ законных представителей пациента; небезопасное окружение пациента (наличие пожароопасности, угрозы для здоровья или безопасности пациента, включая антисанитарные условия; неадекватные домашние удобства, такие как отопление, кондиционирование воздуха, электроснабжение); недостаточно ресурсов для помощи на дому (финансовых, в том числе для приобретения расходных материалов; связанных с персоналом (недостаточный для обеспечения режима ИВЛ уровень медицинского наблюдения пациента по месту жительства при значительной его территориальной удаленности от зоны обслуживания респираторной службы или выездной бригады паллиативной помощи); неадекватные возможности регулярного и полноценного личного отдыха для лиц, осуществляющих уход за ребенком; недостаточное количество компетентных лиц, осуществляющих уход за ребенком и прошедших соответствующее обучение [107].