Острый бронхиолит

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Основной задачей терапии бронхиолита является купирование дыхательной недостаточности.

• Рекомендуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей для улучшения общего состояния ребенка с помощью коротких курсов деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения (симпатомиметиков), возможно использование назальных аспираторов [15].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Очистка верхних дыхательных путей может несколько облегчить самочувствие ребенка. В то же время нет веских доказательств ее влияния на течение бронхиолита. Имеются данные о том, что не следует рутинно применять глубокое введение катетера аспирационного слизи из носоглотки [2].

• Антибиотики при остром бронхиолите не рекомендованы за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция, либо серьезные подозрения на нее [2,3,13,15,21].

Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальной терапии доказана как в России, так и за рубежом. Лечение проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям

• Не рекомендуется детям с острым бронхиолитом рутинное использование противовирусных препаратов системного действия в связи с отсутствием данных об их эффективности [2,13,15,22].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: в настоящее время недостаточно доказательств влияния противовирусных препаратов на течение бронхиолита [2].

• Рекомендовано обеспечить ребенку с бронхиолитом адекватную гидратацию. Основной путь – пероральный. В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно [2].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени необходима парентеральная регидратация. С этой целью следует использовать натрия хлорид** (0,9% раствор) (код АТХ: B05CB01) или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]** (код АТХ: B05BB01). Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки [23]. Объем введения должен рассчитываться соответственно степени эксикоза.

• Рекомендуется оксигенотерапия (стандартная терапия увлажненным кислородом) при SpО₂ ≤92-94%. [13, 15, 24].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: в настоящее время нет единого мнения о точном значении SpО₂, с которого следует начинать оксигенотерапию детям с острым бронхиолитом, однако большинством специалистов признается необходимость подачи кислорода до устойчивого достижения значений данного показателя 95% [2,3,24].

В случае отсутствия эффекта от оксигенотерапии (стандартной терапии увлажненным кислородом) применяется высокопоточная назальная оксигенация [46].

В случае отсутствия эффекта ребенку показано лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии [46]. (см. разделы 3.3. и 6)

• Не рекомендуется рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций препаратов групп «Адренергические средства для ингаляционного введения» (код АТХ – R03A) или «Адренергические средств в комбинации с антихолинергическими средствами» (код АТХ – R03AL) или   «Антихолинергические средства» (группа АТХ – R03BB) (бронхолитиков), так как в большинстве случаев ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия не влияет на длительность бронхиолита [2.25].

Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: У части детей с острым бронхиолитом возможно развитие бронхоспазма на фоне заболевания. В связи с этим, многие зарубежные  руководства допускают в качестве пробной терапии применение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в дозах, указанных в инструкции к препарату. Получение эффекта от ингаляции препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей через 20 минут (рост SpO₂, уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии [15]. При отсутствии эффекта – дальнейшее проведение ингаляций препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей не имеет смысла [44].

- например, #сальбутамол** (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мг/кг на ингаляцию (максимум 1,25 мг детям до 1 года и 2,5 мг – детям старше 1 года), разведенный в 2-3мл 0,9% р-ре #натрия хлорида** или в виде дозированного аэрозоля для ингаляций от 2 до 4 ингаляций через спейсер с маской [69,70]или #ипратропия бромид+фенотерол** в виде раствора для ингаляций 25 мг/кг веса (по фенотеролу) и 12,5 мг/кг веса (по ипратропия бромиду) + 2мл 0,9% раствора #натрия хлорида – на одну ингаляцию [70] или #ипратропия бромид** 125 мг (0,5мл) детям до 6 мес. или 250 мг (1 мл) детям старше 6 мес. [71].

Не следует рутинно использовать гипертонический (3%) раствор натрия хлорида** в виде ингаляций через небулайзер в связи с вероятностью развития бронхоспазма [26].

Эффективность данного вмешательства признается не всеми [26]. Положительное влияние ингаляционной терапии гипертоническим раствором натрия хлорида** при остром вирусном бронхиолите отмечается рядом исследователей [27,28] и рекомендуется AAP (The American Academy of Pediatrics – Американской академией педиатрии) для детей, госпитализированных по поводу бронхиолита [2]. У ряда детей при ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида** возможно развитие бронхоспазма, не применяется детям до 3 месяцев.

• Не рекомендуется рутинно использовать глюкокортикоиды (ингаляционные, группа АТХ – R03BA) (ИГК) при бронхиолите вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта [2,29].

(Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: препараты могут применяться в случае необходимости при проведении интенсивной терапии (не по прямому показанию Острый бронхиолит),  например, при наличии у ребенка бронхолегочной дисплазии [72].

• Не рекомендуется применять кортикостероиды системного действия при бронхиолите вследствие их неэффективности [2,29].

Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: препараты могут применяться в случае необходимости при проведении интенсивной терапии (не по прямому показанию Острый бронхиолит)

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

3.3 Иное лечение

• Не рекомендуется рутинное применение вибрационного и/или перкуссионного массажа, так как в большинстве случаев он также не оказывает выраженного эффекта у пациентов с бронхиолитом [2,30].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: традиционные методы и методы форсированного выдоха не приводят к различиям в тяжести бронхиолита или каких-либо других исходах, не улучшают состояние их здоровья и могут привести к тяжелым побочным эффектам. В настоящее время данные о новых методах физиотерапии недостаточно, и необходимы дальнейшие исследования для определения их эффектов и возможности использования у детей с нетяжелым бронхиолитом, также нуждаются в изучении эффективность сочетания физиотерапии грудной клетки с гипертоническим раствором натрия хлорида**.

Возможно селективное использование у пациентов с острым бронхиолитом легкой и средней степени тяжести метода высокочастотной осцилляции грудной клетки с целью снижения тяжести респираторных симптомов [46,49].

• Детям с острым бронхиолитом при наличии показаний рекомендуется проведение респираторной терапии под контролем Исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью купирования дыхательной недостаточности и ликвидации гипоксемии [46].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Выбор метода респираторной терапии осуществляется индивидуально в зависимости от показаний и возможностей (могут проводиться NCPAP (nCPAP), NIPPV, высокочастотная искусственная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [47]. Если ребенок нуждается в инвазивной ИВЛ, режим и параметры ИВЛ определяются индивидуально в зависимости от клинической ситуации.